儿科常见病诊疗常规
一、急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是小儿时期最常见的疾病,主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，因此常用&急性鼻咽炎&（感冒）、&急性咽炎&&急性扁桃体炎&等诊断名词，也可统称为上呼吸道感染、简称&上感&。急性上呼吸道感染，全年都可发生，冬春季较多。每人每年常有数次，一般通过飞沫传播及直接接触，偶可通过肠道。常见病原体以病毒为主占原发上呼吸道感染的90%以上，细菌约占10%，另外还有肺炎支原体。【诊断】（一）普通型感冒& 以呼吸道合胞病毒、副流感病毒和腺病毒感染居多，临床最多见。早期主要症状为咽部不适、咽痛、鼻塞、喷嚏、咳嗽。可有球结膜充血等症状，同时可伴有不同程度的发热、乏力、头痛、食欲不振、腹泻、呕吐等。如兵变侵犯到咽喉部可有声音嘶哑。病程3-7天，但也可更长或甚至持续数周。（二）咽炎型& 除有流涕、鼻塞、咳嗽和全身不适外，咽部症状更为突出，局部红肿，扁桃体淋巴增生，有时有粘液或脓性分泌物，颌下淋巴结可肿大、触痛。病程3-5天。（三）流感综合征& 为突然发热、头痛、全身肌肉酸痛、乏力、咽喉痛、咳嗽等。多数病人可于3-5天缓解，但咳嗽、乏力可持续较长时间，两周或更长。另外，约10%病人可有合并症出现：气管炎、支气管炎、心肌炎、蛋白尿、脑炎等。【治疗】（一）一般治疗& 卧床休息，多饮水，食易消化食物，增加维生素，保持室内通风，适宜的温湿度。（二）对症治疗& 如解热镇痛剂，鼻堵严重给滴鼻剂等。（三）病因治疗& 因上感多为病毒所致，目前尚无较特效的抗病毒药物，现常用有病毒唑口服液或静点；双黄连对病毒也有效。早期有条件时可先用干扰素。二、急性气管--支气管炎急性气管支气管炎在婴幼儿时期发病较多、较重，多继发于上呼吸道感染，并为麻疹、百日咳、伤寒及其他急性传染病的一种临床表现。一年四季均可患病，但以冬春季为高发。病原体是病毒、细菌、支原体或为其混合感染。病程7-10天，有时延续2-3周，或反复发作。【诊断】（一）临床表现& 1．症状& 全身症状有不同程度的发热、畏寒、头痛、乏力、食欲不振及腹泻、呕吐等，但较轻微。呼吸道症状& 可有上感症状，另外咳嗽较重，并咳粘液痰，白色或黄色，偶有痰中带血丝，也可干咳为主。咳重时影响学习与休息，有时可伴有喘憋发作。2．体征& 病情严重时出现呼吸困难或发绀，听诊双肺可散在干啰音、痰鸣音及不固定大水泡音。（二）实验室检查& 白细胞正常或增多，血沉稍快，C-反应蛋白正常或增加。胸部X线检查可正常或显示肺纹理增多，也可有肺气肿表现。有条件可做痰涂片或培养以明确病原菌。【治疗】（一）一般治疗& 保持室内通风，适宜温湿度，适当休息，多饮水，保证入量。（二）对症治疗& 如发热可用退热剂，咳嗽用止咳祛痰剂，痰多时可雾化、拍背、吸痰等。（三）病因治疗& 有细菌感染者选用抗生素，如青霉素、头孢菌素、红霉素等；如为病毒感染可应用病毒唑或中草药治疗。当气道梗阻影响通气功能时则应及时气管插管人工呼吸。三、毛细支气管炎毛细支气管炎是一种婴幼儿较常见的下呼吸道感染，仅见于2岁以下婴幼儿，多数是1-6个月的小婴儿。发病与该年龄支气管的解剖学特点有关，因微小的管腔易由粘性分泌物、水肿及肌收缩而发生梗阻，并可引起肺气肿或肺不张，故临床症状似肺炎且喘憋更著。病原体由不同病毒引起，最常见的是呼吸道合胞病毒。此外，副流感病毒、腺病毒等也可引起，亦可是病毒细菌混合感染。发病季节以冬春为主。【诊断】（一）年龄& 多见于1岁以下的小儿，尤以6个月以下婴儿多见。（二）季节& 一年四季均可发病，但以冬春季较多见。（三）临床表现& 起病较急，有感冒前期症状，如咳嗽、喷嚏，1-2天后咳嗽加重，出现发作性呼吸困难、喘憋、面色苍白、口唇发绀、三凹症（+），肺部体征早期喘鸣音为主，继之出现细湿啰音。症状严重时可伴充血性心力衰竭、呼吸衰竭、缺氧性脑病以及水和电解质紊乱。一般体温不超过38.5℃，病程1-2周。（四）辅助检查& 血白细胞多正常或轻度增加。血气分析可见低氧血症以及脉血二氧化碳分压降低或升高。胸部X线片以肺纹理增粗、双肺透亮度增强或有小片阴影和肺不张。有条件可做呼吸道分泌物病毒快速诊断以明确病毒种类。【治疗】（一）一般处理& 保护气道畅通，加强湿化，保持室内温湿度、通风、吸氧、吸痰、翻身拍背、加强超声雾化吸入。（二）补液& 补液量根据脱水程度而定，一般以每日100ml/kg为宜，有水电解质紊乱时应及时纠正，注意热卡的维持。（三）对症治疗& 镇静、祛痰、止喘，对喘憋者可短期应用激素治疗。有何病症时也应及时处理，例如出现心力衰竭时积极控制心衰。（四）病因治疗& 应用抗病毒药物：三氮唑核苷、双黄连等。交叉细菌感染时应用相应的抗生素。四、肺炎肺炎是小儿时期常见病，是婴幼儿死亡的主要原因。肺炎的诊断分类至今尚无统一的方法，常用的方法有三种：①按病理形态分类，在临床沿用已久，如大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎；②按病原分类，如病毒性肺炎（呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒等）、细菌性肺炎（肺炎球菌、肺炎杆菌、大肠杆菌）、支原体肺炎等；③根据病程长短还可分为：急性肺炎（病程在一个月以内）；迁延性肺炎（病程在1-3个月）；慢性肺炎（病程在3个月以上）。临床一般采用以病原分类为主，结合病理、病程的分类方法。因支气管肺炎最为常见，故多以支气管肺炎为重点讲解小儿肺炎的诊断治疗。支气管肺炎支气管肺炎多由细菌引起，尤以肺炎球菌多见，其次为金黄色葡萄球菌、流感杆菌、大肠杆菌。病毒如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等也可引起。起病多急骤，新生儿或小婴儿有时发病迟缓。【诊断】（一）临床表现1．发病前可先有上呼吸道感染，起病一般较急，有发热咳嗽和气促等症状。2．体征& 鼻翼扇动、三凹征、口唇和鼻唇沟及指趾端发绀。3．肺部体征早期往往不明显，或仅有呼吸音变粗或稍减低。以后可听到中、粗湿啰音；细小湿啰音或捻发音。4．重症患者常有其他系统症状或体征，如呕吐、腹泻、抽搐、心音低钝、心率快等。5．并发症& 常见的并发症为肺气肿或肺不张、心力衰竭、呼吸衰歇及中毒性脑病。（二）辅助检查1．胸部X线检查& 可见非特异性小斑片状肺实质浸润阴影，中内带较多，少数可融合成大片浸润阴影。2．血象及细菌培养有助于病原学诊断& 细菌性肺炎白细胞总数大多数增高，病毒性肺炎白细胞总数多数减低或正常。【治疗】（一）一般治疗& 保持室内一定湿度，保证病儿休息。保证热卡供给，保证液体入量。（二）对因治疗1．细菌感染或混合细菌感染者可用适当抗生素，如青霉素、红霉素、头孢菌素等。2．病毒性肺炎，可选用抗病毒药：三氮唑核苷、双黄连等。（三）对症治疗1．氧气疗法& 根据病儿缺氧程度决定输氧大小及持续时间。注意湿化气道，保持呼吸道通畅。2．退热及镇静。3．止咳平喘。4．合并症的治疗& 对合并呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性脑病的患儿应及时对症处理。五、支原体肺炎【诊断】（一）临床表现& 支原体肺炎是儿童和青少年时期最常见的肺炎。1．起病可急可缓，呼吸道症状突出，表现为剧烈阵咳、痰少。2．肺部体征少，大部分病人仅呼吸音粗或减低。3．部分病人有肺外损害，例如神经系统损害，包括无菌性脑膜炎和脑膜脑炎、心肌炎、溶血性贫血、血小板减少等。此外还可并发皮疹和肌肉、关节病变。4．本病病情一般较轻，发热持续1-3周，咳嗽可延长至4周或更长。严重肺外并发症可能危及生命。（二）肺部X线表现1．大片阴影，以右肺中、下野为多见。2．弥漫或局限性纹理增多为间质型。3．间质病变基础上并有斑片影为混合型。（三）实验室检查1．血清冷凝集素测定大部分病人＞1∶64。2．支原体抗体（IgM）阳性可协助诊断。【治疗】治疗原则与一般肺炎大致相同，控制感染常选用大环内酯类抗生素，如红霉素、柔红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。重症病人红霉素疗效不满意者可加用利福平。六、腺病毒肺炎多见于6个月-2岁的婴幼儿，为我国北方地区病毒性肺炎中最严重的一种类型。3、7型腺病毒为主要病原。【诊断】（一）临床表现1．症状& 潜伏期3-8天，起病多急骤，先有上感样症状或咽结膜热，3-4天后出现高热，呈稽留热或弛张热，同时面色苍白、精神萎靡或烦躁。咳嗽初为干咳，3-5日后出现呼吸困难，鼻翼扇动、三凹征、发绀等。2．体征& 初期肺部体征不明显，3-5日后可听到湿啰音，病灶融合者可听到管状呼吸音。3．合并症& 腺病毒肺炎患儿一般病情重，易合心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病急弥漫性血管内凝血等，病死率高。4．易继发细菌感染& 以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌多见。重症多遗留慢性肺炎、支气管扩张、肺气肿、肺不张等。（二）X线检查& 早期肺纹理增粗模糊，伴肺气肿改变，发病3-5天出现片状模糊阴影并形成融合病灶。（三）实验室检查& 有条件者可做咽、鼻分泌物的腺病毒抗原或病毒分离。【治疗】目前尚无特殊治疗方法，主要是综合治疗，同支气管肺炎治疗。抗病毒可选用病毒唑。活血化淤中药有较好疗效。七、金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌感染所致。可以是原发的，也可继发于败血症之后。多见于婴幼儿及新生儿，年长儿也可发病。【诊断】（一）临床表现1．症状& 起病急骤，进展快，呈弛张热型，但新生儿、早产儿可低热或无热。可伴有猩红热样皮疹。中毒性肠麻痹，中毒症状严重者可有惊厥及休克发生。呼吸道症状与其他肺炎相同。2．体征& 肺部体征出现早，呼吸音低，散在湿啰音，合并脓气胸时叩诊浊音，呼吸音及语颤减低及纵隔移位。3．并发症& 易合并肺脓肿、肺大泡、脓胸、脓气胸、心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性休克、脑病、DIC等。（二）X线检查& 多合并小脓肿、脓气胸、肺大泡及小泡型肺气肿。（三）实验室检查1．白细胞增多，中性粒细胞比例增大，有核左移及中毒颗粒。2．细菌培养、痰培养及涂片可发现金黄色葡萄球菌，合并胸腔积液时，脓液培养出金黄色葡萄球菌。【治疗】（一）抗生素& 常根据药敏选用抗生素，对耐甲氧西林葡肺炎，目前临床多选用万古霉素，或头孢菌素类加氨基糖苷类。（二）对症治疗& 同支气管肺炎。（三）合并胸腔积液的处理& 可据液量多少，行穿刺或施胸腔闭式引流术予持续引流排脓。八、支气管哮喘【诊断】（一）婴幼儿哮喘的诊断标准1．年龄＜3岁，喘息发作&3次。2．发作时双肺闻及呼气相哮喘音，呼气相延长。3．具有特异性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等。4．父母有哮喘病等过敏史。5．除外其他引起喘息的疾病。凡具有以上第1、2、5条即可诊断哮喘。如喘息发作2次，并具有2、5条，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎。如同时具有第3和（或）第4条，可考虑给予哮喘治疗性诊断。（二）儿童哮喘诊断标准1．年龄&3岁，喘息呈反复发作者（或可追溯与某种变应原或刺激因素有关）。2．发作时闻及以呼气相为主的哮明音，呼气相延长。3．支气管舒张剂有明显疗效。4．除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。对各年龄组疑似哮喘同时肺部有哮明音，可作以下任何一项支气管舒张试验：①用&2受体激动剂的气雾剂或雾化溶液雾化吸入；②0.1&肾上腺素0.01ml/kg皮下注射，每次最大量不超过0.3ml。在作以上任何一项试验后5分钟，如果喘息明显缓解及肺部哮明音明显减少，或1秒钟用力呼气容量（FEV1）上升率&15%，支气管舒张试验阳性，可作哮喘诊断。（三）咳嗽变异性哮喘诊断标准（儿童年龄不分大小）1．咳嗽持续或反复发作＞1个月，常在夜间或清晨发作、运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效。2．支气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）。3．有个人过敏史或家庭过敏史，变应原试验阳性可作辅助诊断。4．气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断。5．除外其他原因引起的慢性咳嗽。【治疗】（一）哮喘危重状态的治疗& 首先要吸氧，同时雾化吸入&2激动剂，注意维持水和电解质平衡，纠正酸碱紊乱，如同时发生下呼吸道感染，使用抗生素，有指征时进行机械辅助通气。哮喘严重发作时由于气道阻塞，吸入用药效果较差，除了静脉滴注氨茶碱及皮质激素外，也可用肾上腺素皮下注射。（二）缓解期的治疗& 缓解期应坚持吸入激素治疗，根据患儿平素病情轻重程度的分级选择激素的用量，之后根据病情变化及治疗反应随时进行调整，每1-3个月审核1次治疗方案，如哮喘控制至少达3个月时，就可以逐步降级治疗。如果哮喘没有控制，要立即升级治疗。缓解期应监测病情，一旦出现哮喘先兆，应及时用药缓解症状，吸入糖皮质激素，至少6个月-2年或更长。九、急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎（acule glomerular nephritis，AGN）,简称急性肾炎，是指一组起病急，以水肿、血尿、高血压为主症的肾小球疾病；常伴肾小球滤过率降低，重症表现少尿，甚至无尿。其中多数（约60%-70%）属链球菌感染后急性肾小球肾炎（Poststreptococcal AGN，PSAGN）；少数病人（30%-40%）表现为上述急性肾炎综合征，但缺少链球菌感染的证据，被称之为非链球菌感染后急性肾小球肾炎。本病是一种常见的儿科肾脏疾病，以学龄儿童最常见，1982年中国105所医院的调查表明，急性肾炎占同期住院泌尿系统疾病的53.7%；钽北京儿童医院自1955年建院至1992年底的统计资料表明，急性肾炎明显的下降趋势。本病常发生在冬季，多呈散发起病，亦可流行。【诊断】（一）临床表现1．典型症状& 多为学龄儿童。（1）水肿& 轻-中度水肿，非可凹性。有并发症的重症可有明显水肿伴少尿。（2）血尿& 为全程均一的血尿，多数患者为肉眼血尿，色如茶水或洗肉水；少部分患者为镜下血尿。（3）高血压& 在发病初1-2周急性期，约80%-90%患者可有程度不等的高压。随病情好转，尿量增多，水肿消退，血压逐渐恢复正常。2．并发症（1）急性循环充血及充血性心力衰竭。（2）高血压脑病 头痛、呕吐、视力模糊，重症者抽搐、昏迷。（3）急性肾功能衰竭（见第十一节）。3．前驱感染 典型病例在发病前1-2周多有呼吸道感染症状病史。有部分患者发病前有链球菌感染或皮肤感染病史。4．较少见的临床类型（1）肾外症状性肾炎 发病前可有前驱感染史，临床症状可轻可重，但尿改变轻微；可有血清补体C3下降。（2）有大量蛋白尿的肾炎 其中部分患者表现为肾病综合征；此型提示病情严重。（二）实验室检查1．尿常规 肉眼血尿（多呈茶色）或镜下血尿，尿蛋白+ ～ &+ + +，镜检可见红细胞管型和颗粒管型，少数白细胞和上皮细胞。2．尿红细胞形态学检查 符合肾小球性血尿（尿红细胞严重变形＞30%）。3．血常规 白细胞总数正常或稍高，部分患者有轻度贫血（正细胞、正色素性贫血）、部分可有血小板计数偏高。4、X线胸片 肺纹粗重，重症呈肺水肿表现；心影正常或丰满。5、心电图 多数正常；部分可有ST & T 改变。6、血沉 中度增快。7、抗链球菌溶血素&O& 约70%-80%滴度升高，20%-30%正常。8、血清补体 急性期（发病初2-3周）总补体（CH50）及C3 多降低。9、血清电解质 多数正常。少尿者可有高血钾、高血磷、低血钠、低血钙等。10、本症少尿可有血尿素氮及血清肌酐升高。11、部分患者可有血浆纤维蛋白原升高。12、B超 双肾稍增大或正常，回声有不同程度增强。13、肾活肾 PSAGN典型病理改变光镜为毛细血管内增生性病理改变；免疫荧光见到IgG和C3沿毛细血管壁、系膜区沉积；电镜可见驼峰关电子致密物沉积在基底膜外侧或上皮下。【治疗】（一）一般治疗1．急性期应卧床休息，记出入量。低盐（&1-2g/d）、适当低蛋白饮食。2．尿少且水肿重者，应限制液体入量。3．注意保证摄取足够热卡和维生素B及C。（二）针对感染灶治疗1．抗感染（针对病灶）& 一般选用青霉素。对青霉素过敏者选用其他链球菌敏感的抗生素。2．对病程＜6月的急性肾炎患者或尿检异常者，一般不主张做扁桃腺摘除术。（三）对症治疗1．利尿剂& 用于水肿严重、高血容量的患者。（1）速尿& 1mg/kg，一日2次肌注，或口服2-5mg/(kg?d)。静脉输注仅用于少尿重症。（2）噻嗪类利尿剂& 常用双氢克尿噻口服，剂量是1-2mg/(kg?d)，分2-3次。2．降压药& 经休息和限盐、限液量及利尿治疗后血压仍高者，应给予降压药物。（1）利血平 首剂按每次0.07mg/kg（最大剂量每次&1mg）肌注，每日1-2次。（2）钙拮抗剂 ①硝苯吡啶（心痛定）：口服每次5-10mg[0.25-5mg/(kg?d)]，间隔6-8小时需重复给药；②尼群地平：口服每日1次，5-10mg；③络活喜：每晚口服1次，2.5-5mg。（3）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 如开搏通，剂量每次6.25-12.5mg，间隔6-8小时口服。（4）酚妥拉明 每次0.5-1mg，溶于10%葡萄糖溶液中，iv，q4h-q8h可重复。（四）并发症的治疗1．急性肾功能衰竭& 详见急性肾衰节。2．急性循环充血及充血性心力衰竭。（1）重症监护（包括心电及血压检测）。（2）严格限制液量及盐，记录出入量。（3）给予强力利尿剂如速尿，静脉途径（以常规剂量开始，无效者逐渐增加剂量）。（4）&-受体阻滞剂& 酚妥拉明静脉滴注。（5）洋地黄制剂& 病人出现充血性心力衰歇时应给予快速洋地黄制剂，常用西地兰，也可用地高辛制剂。3．高血压脑病（1）重症监护（监测血压、心电、眼底检查等）。备好吸氧、吸痰等抢救措施。（2）严格限制水盐，保证足够热卡和入量。（3）控制血压①降压药物联合使用，如利尿剂加转换酶抑制剂，利尿剂加钙拮抗剂等。②重症高血压经上述治疗仍不能控制者，可在监测血压的情况下静脉滴注硝普钠。（4）镇静剂的应用& 选用有效的镇静剂控制惊厥，惊厥时禁用口服镇静剂。常用药有安定、鲁米那（苯巴比妥钠）、冬眠Ⅱ号（冬眠灵、非那更）和10%水合氯醛。【注意】用镇静剂后保持患者头后仰体位，使气道通畅，防止舌根后倒堵塞气道。（5）降颅压& 对有惊厥的高血压脑病并发的患者，还应给予降颅压的治疗。常用20%甘露醇每次1g/kg，静脉滴注。十、肾病综合征肾病综合征是一组多种病因所引起的肾小球基底膜（GBM）通透性增加，导致大量蛋白从尿中丢失的综合征。现多认为NS的发病是免疫学发病机制。本病的临床特点是严重水肿、大量蛋白质、低白蛋白血症、高脂血症；常并有高凝状态，且易并发感染。大量蛋白尿系指尿蛋白每天排出量＞100mg/kg（国际标准＞40mg/m2?h）或超过3.5g/d。据北京儿童医院年统计资料表明NS呈逐年增多之趋势。【诊断】（一）临床表现1．多见于1-5岁的小儿，男性明显多于女性。2．起病可急可缓，发病前可有发热、呼吸道或肠道感染等诱因。3．全身性高度水肿，可有腹水及男童阴囊水肿，尿量减少。4．肾炎性肾病患儿可有血尿和/或高血压等。5．并发症&& 感染、低血容量性休克、急性肾衰、高凝状态、血栓栓塞、肾小管功能紊乱、蛋白质和热卡不足性营养不良及微量元素缺乏；少数患者可有甲状腺功能低下。（二）临床分型1．先天性肾病&& 生后3-6个月起病，符合四大临床特点（高度水肿、大量蛋白质、低白蛋白血症、高胆固醇血症），即&三高一低&。预后差。2．单纯性肾病& 符合四大临床特点。3．肾炎性肾病& 除上述四大临床特点外，还有以下临床表现之一：（1）高血压& 学龄前儿童＞16/10.7kPa(＞120/80mmHg)；学龄儿童＞17.3/12kPa(＞130/90mmHg)。（2）氮质血症& 血尿素氮（BUN）＞10.7mmol/L(＞30mg/dl)。（3）血尿& 尿RBC＞10/HP（2周内&3次以上离心尿检查）。（4）持续性低补体血症&& 血清总补体或C3持续降低。（三）实验室检查1．大量蛋白尿&& 尿蛋白定量＞0.1g/(kg?d)或＞40mg/(m2?h)。2．低白蛋白血症& 血白蛋白＜30 g/L(＜3g/dl）。3．高胆固醇血症& 血胆固醇＞5.7mmol/L(＞220mg/dl)。4．合并肾衰的肾病患者可有氮质血症及水电解质平衡紊乱。5．血沉快，可有免疫异常等表现。6．X线胸片& 胸腔积液。7．心电图& 可有低电压等改变。8．肾活检& ISKDC（国际儿科肾脏病研究小组）将其分以下病理类型：（1）微小病变型（MCNS）。（2）局灶节段性肾小球硬化（FSGS）。（3）膜增生性肾炎（MPGN）。（4）系膜增生性肾炎（MsPGN）。（5）膜性肾病（MNS）。【治疗】（一）饮食疗法&& 原则：低盐（＜2g/d）、低蛋白、低蛋白、低脂肪、热量充足的饮食。有合理的饮食构成比，饮食中应含充足的维生素及微量元素等。（二）药物治疗1．糖皮质激素&& 至今仍为诱导肾病缓解的首选药物，一般多选用中效制剂如，强的松或强的松龙。常用治疗方案有以下四种：（1）短程疗法&& 强的松足量2mg/(kg?d)& (总量&60mg/d)，总疗程8-12周。（2）中-长程疗法&& 强的松足量2mg/(kg?d)& (总量&60mg/d)，分2-3次口服，4-8周后，逐渐减量，总疗程6-12月。（3）甲基强的松龙冲击疗法&& 此疗法可选择性地应用于部分难治性肾病的患者。用药前需将高血压控制，矫正低钾血症，心电图基本正常；治疗需用心电监测。2．免疫抑制剂（1）环磷酰胺&& 多用于激素耐药，激素依赖或勤反复的肾病患者。有口服和静脉两种方法给药。静脉法：现有多种治疗方案，有实施10-15mg/kg，每周2次；另报道给予0.5g/m2,每月1次（累积总剂量&200mg/kg）。（2）环孢素A&& 主要用于激素耐药的肾病患者，可使肾病达完全缓解，但停药仍可复发。给药剂量3-5mg/(kg?d)，疗程一般3-6月或更长；需监测血药浓度。（3）雷公藤多苷& 口服剂量为1-1.5 mg/(kg?d)，8-10周后减半量再服8-10周。需监测肝功能及血象。（4）骁悉（霉酚酸酯）& 用于难治性肾病的治疗。成人初始剂量：1.0-1.5g/d，3-6个月减量：0.5-0.75g/d分二次服，儿童酌减。3．抗凝治疗（1）针对高凝状态给予抗凝剂如：肝素、华法令等。[注]：给药监测指标为凝血酶原时间（PT）。（2）纤溶药物& 针对高纤维蛋白原血症，常用有尿激酶：给药首次负荷量为60000U，次日给予维持量，一般给予负荷量的1/2。（3）保肾康（阿魏酸哌嗪）& 给药剂量10-15 ，一般最大量为600mg/d，口服给药，分2-3次服用。mg/(kg?d)[注]：给药监测指标为血浆纤维蛋白原（正常值为2-4g/L）。（4）抑制血小板粘附和聚集& 针对血小板计数升高，常给予潘生丁口服，剂量为3-5 mg/(kg?d)，分2-3次服用；其他降血小板的药物还有阿司匹林等。[注]：给药监测指标为血小板计数。4．高脂血症的治疗& 一般主张饮食控制为主，给予低脂、低胆固醇的饮食。适当应用降脂药物，如鱼油制剂、月见草油、烟酸类。5．对症、支持治疗（1）只有当严重低白蛋白血症（＜20g/L）伴顽固水肿时，才予静脉输注少量白蛋白。（2）静脉输注低分子右旋糖酐[5ml/(kg?d)&200ml/次]。（3）顽固水肿者，可给予速尿（1-1.5mg/kg），静脉输注。（4）反复感染& 辨证施治，包括活血化淤、温阳利水、滋阴补肾、淡肾利湿。[注]：&难治性肾病&：①激素耐药：对足量激素8周无效应（尿蛋白&3+）或部分效应（尿蛋白+ - + +）；②频繁复发：退半年&2次或1年&3次；③激素依赖（足量激素有效，减量或停药即复发）。十一、过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜是侵犯皮肤和/或其他器官的毛细血管及细小动脉的一种过敏性血管炎。除皮肤紫癜外，还可并发肾脏损害、胃肠道症状和关节疼痛，其临床表现多种多样且病情轻重不一，主要取决于肾脏损害的严重程度，肾脏损害可表现为血尿、血尿加蛋白尿、大量蛋白尿。据北京儿童医院2355例次资料（年）表明肾脏损害占28.58%，本病有逐年增多之趋势，自1986年至今每年住院病例数均超过200例次。【诊断】（一）临床表现1．过敏性紫癜可见于各年龄组，尤多见于4岁以上儿童。2．肾外症状（1）皮肤损害& 典型皮疹为出血性、略高出于皮面的斑点状皮疹；重者融成大片，甚至表现为出血性坏死。皮疹分布以双下肢为主，呈对称性，尤以膝、踝及小腿部位最多；皮疹成批出现，有的反复发作，可持续数周-数月之久。部分患者伴有血管-神经性水肿，部位不定，形式多样。（2）胃肠道症状& 多表现以阵发性腹痛为主，部分患者伴有呕吐及消化道出血（便血多见）。偶见肠套叠、肠梗阻、甚至肠坏死穿孔。（3）关节症状& 表现为关节肿痛、活动受阻、多累及膝、踝、腕、肘等大关节；关节腔内有浆液渗出，但一般无出血，关节肿痛数日内消失，不遗留关节畸形。（4）其他症状& 包括发热、乏力、食欲减退等全身症状。中枢神经系统及系统心脏受累症状罕见；偶见面神经瘫痪、神经炎、一过性偏瘫、头痛、抽搐、昏迷、肺出血、蛛网膜下腔出血、高血压、心肌炎等合并症。3．肾脏病变& 轻重不一。多在发病后1-3周或在皮肤紫癜消退后才出现肾脏症状，肾脏受累的严重程度是决定本病预后的重要因素。分为以下五种临床类型。（1）急性肾炎型。（2）迁延性肾炎型。（3）慢性肾炎型。（4）肾病型。（5）急进性肾炎型。（二）实验室检查1．血常规& 白细胞数可升高或正常，嗜睡细胞计数可升高，血小板计数正常。2．尿常规& 血尿、蛋白尿、管型尿。3．便常规& 潜血可为强阳性（见于胃肠型）。4．其他& 肾病型可有低白蛋白血症及高胆固醇血症，重症患者肾功能可减退。循环免疫复合物（CIC，CIC-IgA）可阳性。5．肾B超& 肾脏大小及回声变化与肾脏病变严重程度相关。6．肾活检（1）光镜：病理基本改变是系膜增生性肾炎，重症有新月体形成；国际小儿肾脏病研究小组（ISKDC）将过敏性紫癜肾炎病变分为以下6型（光镜）。Ⅰ型：轻微肾小球异常；Ⅱ型：单纯系膜增生病变：①局灶性；②弥漫性；Ⅲ型：局灶和弥漫系膜增生伴新月体形成（＜50%肾小球受累）；Ⅳ型：局灶和弥漫系膜增生伴新月体形成（50%、75%肾小球受累）；Ⅴ型：局灶和弥漫系膜增生伴新月体形成（＞７５％肾小球受累）；Ⅵ型：假性系膜毛细血管性肾小球炎。（2）免疫荧光& 主要是系膜区IgA沉积；同时有C3和IgC沉积。（3）电镜检查& 除系膜细胞增生、系膜基质增多外，可见团块状电子致密物沉积。【治疗】（一）一般治疗& 过敏性紫癜肾炎急性期应注意休息。查找过敏原并予以去除。防治感染；清除病灶等。（二）对症治疗& 如退热、禁食、输液（胃肠道出血者）、输血、降压、利尿等。（三）糖皮质激素及免疫抑制剂的应用& 糖皮质激素主要用于肾病型及急进性肾炎者。1．肾病型患者& 糖皮质激素及免疫抑制剂的应用与原发性肾病综合征相似。2．急进性肾炎患者& 治疗见急进性肾炎节。（四）中药治疗& 辩证施治原则是清热解毒凉血止血。（五）透析疗法和肾移植& 对肾衰患者还保守治疗无效时，应采用透析治疗（腹膜透析或血液透析）。对终末期肾衰患者除透析治疗外，如有条件还可进行肾移植。十二、营养性缺铁性贫血本病是由于出生时铁贮存不足，多见于早产儿、饮食缺铁，如6个月不添加辅食或年长儿挑食、长期少量失血（如胃肠道畸形、鼻出血、少女月经过多等原因）所致体内贮铁减少，血红蛋白合成减少所致小细胞低色素性贫血。【诊断】（一）临床表现& 起病缓慢，多见于6个月-2岁婴幼儿。1．贫血症状& 轻者仅见皮肤、唇及粘膜苍白、厌食、体重不增，常因并发感染而发现贫血；重者气促、乏力，甚至心脏扩大，心前区闻收缩杂音、充血性心力衰竭。2．髓外造血反应& 肝、脾、淋巴结轻、中度肿大，年龄愈小，病程愈久，贫血愈重则愈明显。3．消化系统症状& 口腔炎、萎缩性舌炎，有时有呕吐、腹泻，因牛奶过敏者可有胃肠道出血。4．神经系统症状& 淡漠、易激惹、注意力不集中，可有精神、行为方面异常和异食癖。5．其他& 皮肤干燥、毛发干枯、反甲等。（二）辅助检查1．血象（1）血红蛋白量降低为主，红细胞形态呈小细胞低色素改变，MCV＜80&m3,MCH＜29pg，MCHC＜0.30。血涂片红细胞大小不等，以小细胞为主，中心染色过浅，网织红细胞正常或轻度升高。（2）白细胞数正常或偏低，形态正常。（3）血小板多在正常范围内。2．骨髓象& 红细胞系统增生活跃，以中、晚幼红细胞增加为主，各期红细胞胞体小，胞质少，核质发育不平衡，细胞外铁明显减少或消失（0 - +），铁粒幼细胞＜15%。3．血液生化& 血清铁＜8.95&mol/L，转铁蛋白饱和度＜0.15，总铁结合力＞62.7&mol/L，血清铁蛋白＜16&g/L，各含铁酶类活性降低，红细胞内游离原卟啉（FEP）＞0.9&mol/L；及FEP/Hb＞3&g/g。【治疗】（一）铁剂治疗& 一般以口服铁剂为主，剂量按元素铁4.5-6mg/（kg?d）于两餐间分3次服为宜。在服铁剂的同时应服用维生素C以利铁的吸收。常用铁剂有硫酸亚铁、富马酸铁等。对不能耐受铁剂，严重腹泻、贫血严重的患儿可予铁剂注射，常用右旋糖酐铁，每毫升含铁50mg。铁剂治疗一般用至红细胞和血红蛋白达到正常水平后至少6-8周。（二）病因治疗& 如改善饮食，合理喂养，纠正偏食，对肠道畸形、钩虫病等在纠正贫血后行外科手术或驱虫。（三） 输血& 一般不需要，重度贫血或合并严重感染或急需外科手术时可适量输成分红细胞。十三、营养性巨幼红细胞性贫血这是维生素B12或叶酸缺乏所致，以外周红细胞体积变大，中性分叶核粒细胞增多和骨髓粒、红系统巨幼变为特点。多见原因为长期母乳喂养而未添加辅食；以羊乳喂养；极少数为内因子缺乏，偏食或维生素B12吸收或运转障碍所致。【诊断】（一）临床表现1．具有一般贫血的症状，少数见黄疸及出血点。2．叶酸缺乏时常伴有消化道症状如食欲不振、恶心、腹胀、腹泻、舌红，舌痛及舌面光滑。3．维生素B12缺乏时除有叶酸缺乏的症状外尚可出现神经系统症状和体征，如脊髓后侧束变性，表现为下肢对称性深感及震动感消失，腱发射减弱或消失。严重者可有步态障碍，手足振颤。亦可出现智力倒退，表情呆滞，对周围无反应，少哭、不笑、嗜睡等。（二）辅助检查1．血象& 贫血呈大细胞正色素性，红细胞体积大，MCV＞94fl，MCH＞32pg，MCHC＞0.36，多呈大卵圆形，白细胞、血小板常减少，中性分叶核粒细胞过多，5叶者＞5%或6叶者＞1%，可见巨形变的中性杆状核粒细胞，血小板体积大。2．骨髓象& 有核细胞明显增生，粒红系统各期细胞均可见巨幼变，胞体大，核染色质疏松，巨核细胞核分叶过多，血小板大。3．血清叶酸测定＜3&g/L或血清维生素B12测定＜74ng/L。【治疗】（一）叶酸缺乏者，口服叶酸5-15mg/d，最好同时服用维生素C。（二）维生素B12缺乏者，肌注维生素B12100&g每周一次，连续2-4周，或500&g一次肌肉注射。（三）改善饮食，及时加辅食，纠正偏食。（四）对症治疗，如严重贫血者可输红细胞，震颤者可给少量镇静剂，预防和积极治疗继发感染。十四、病毒性心肌炎【诊断要点】（一）主要指标：1．急慢性心功能不全或心脑综合征。2．有奔马律或心包炎表现。3．心脏扩大。4．ECG示严重心律失常，或有明显的ST-T改变，连续3天以上，或运动试验阳性。（二）次要指标1．发病同时或1-3周前有上呼吸道感染或腹泻等病毒感染史。2．有明显的苍白、多汗、心悸、气短、胸闷、头晕、心前区疼痛、手足凉、肌痛等症状至少两种。3．心尖部第一心音低钝，或安静时心动过速。4．ECG有轻度异常。5．病情早期有CPK、GOT、LDH增高，病程中多有抗心肌抗体增高。凡符合以上主要指标两项，或主要指标一项加次要指标两项(都要求有ECG指标)，可临床诊断为心肌炎，若具有病毒学证据可确认为病毒性心肌炎，无病毒学证据，结合病毒感染史可考虑为病毒性心肌炎。
【治疗要点】1．休息与营养。2．抗生素与抗病毒药物，水青5-10万u/kg/d用10-14天。3．Vitc每次0．1-0．2/kg静注，急性期每日一次，疗程一个月。4．辅酶Q10每次5mg肌注，qd2-3w为一疗程。5．能量合剂及极化液。6．肾上腺皮质激素，氢化可的松5-10mg/kg/d，静滴，强的松1-2mg/kg/d，口服，视病情于用药2个月后开始减量，疗程半年左右。7．控制心衰。8．纠正心律失常，抢救心原性休克。9．其他十五、先天性心脏病先天性心脏病是小儿在胎儿时期心脏血管发育异常所引起的畸形，常分为左向右分流型和右向左分流型。前者常见房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭。后者常见法鲁四联症。１〉房间隔缺损（继发孔型）【诊断】（一）临床表现1．症状& 依年龄及缺损大小而异。出生后及婴儿期大多无症状，年龄稍大可有发育迟缓、体格瘦小、易感疲乏、反复呼吸道感染及心力衰歇的表现。2．查体& 典型者胸骨左缘第2、3肋间闻及Ⅱ-Ⅲ/Ⅳ级柔和喷射性杂音，可有震颤。（二）实验室检查1．心电图& 电轴右偏，第一度房室传导阻滞，不完全右束支传导阻滞，右房扩大，右室肥厚。2．X线& 右心室轻度或中度扩大，肺动脉段突出，肺血增多。3．超声心动图& 右心房、右心室内经增大，房间隔连续中断。4．心导管检查& 右房平均血氧饱和度高于上、下腔静脉，平均血氧饱和度7%以上，导管常可通过缺损进入左房。【治疗】预防及治疗上呼吸道感染及心力衰竭，定期检查以决定手术时间。２〉室间隔缺损【诊断】（一）临床表现1．症状& 分流小者无任何症状，分流大者可影响生长发育。喂养困难，活动后气促、乏力、反复呼吸道感染。晚期合并肺动脉高压时有发绀。2．查体& 胸骨左缘3-4肋间可触及收缩期震颤及Ⅱ-Ⅴ/Ⅵ级全收缩期杂音，合并肺动脉高压时，肺动脉第2音亢进。（二）实验室检查1．心电图& 左室肥厚或双室肥厚。2．X线& 左心室扩大，肺动脉段凸出，肺血增多。3．超声心动& 左房、左室增大，室间隔回声中断，中断处有左向右分流频谱。4．右心导管检查& 右心室平均血氧饱和度高于右心房平均血氧饱和度5%以上，部分病例心导管可通过缺损进入左心室。【治疗】预防和及时治疗呼吸道感染及心力衰竭，择期手术。３&动脉导管未闭【诊断】（一）临床表现1．症状& 取决于分流量的大小，分流量大者生长发育落后，活动后气促，严重者有心力衰竭，可反复发生呼吸道感染。2．查体& 胸骨左缘第2、3肋间可闻及连续性杂音伴震颤。（二）实验室检查1．心电图& 左室肥厚，合并肺动脉高压时双室肥厚。2．X线& 心脏扩大，肺动脉段凸出，肺血增多。3．超声心动& 左房、左室扩大，可见未闭合的导管或肺动脉内可探及分流频谱。4．心导管检查& 肺动脉平均血氧饱和度高于右心室平均血氧饱和度3%以上。【治疗】确诊本病者均应手术治疗，分流量较大者应尽早手术。4 &法鲁四联症【诊断】（一）临床表现1．症状& 生后数周或数月逐渐出现青紫，可有缺氧发作，表现为阵发性呼吸急促、深长、发绀加剧、烦躁不安、意识不清，重者抽搐。年长儿可有活动气促，乏力及蹲踞现象。2．查体& 发育营养差、发绀、杵状指（趾），胸骨左缘2-4肋间有Ⅲ-Ⅳ/Ⅵ级喷射性杂音，肺动脉瓣关闭减低。（二）实验室检查1．心电图& 电轴右偏，右室肥厚。2．X线& 心影呈靴型，肺动脉段下陷，心尖上翘，肺血减少。3．超声心动& 主动脉内径增大、前壁前移，与室间隔连续中断形成室间隔缺损及主动脉骑跨，肺动脉狭窄。右室前壁增厚。4．心导管检查& 右室压力增高与左室相似，右室与肺动脉有压力阶差及过度区，心导管可经过室间隔缺损至升主动脉。【治疗】1．合理喂养，保证入量。2．预防及治疗缺氧发作，吸氧。3．择期手术。十六、窦性心律失常１&窦性心动过速【诊断】（一）病因：1．交感神经兴奋；2．应用拟交感神经药物3．疾病发热、感染、出血、贫血、休克等。（二）临床表现：大多数无症状，年长儿可诉心悸、心率加快或恢复是逐渐发生的，或有原发病的表现。&&& （三）CG& P波按顺序出现，P-R间期正常，心率快，婴儿＞140次/分，1-6岁＞120次/分，6岁以上＞100次/分才有诊断价值。【治疗】病因治疗：治疗原发病或去除引起心动过速的病因。（一）按压颈静脉窦、眼球。（二）酌情服用下列药物1．安定0．2-0．3mg/kg/d分3次。2．鲁米那2-3mg/kg/d分3次。3．心得安1-2mg/kg/d分3次。2&窦性心动过缓【诊断】病因：（一）心外因素1．迷走神经功能亢进。2．使用拟副交感神经药物。3．急性感染恢复期，甲状腺功能低下、阻塞性黄疸、高血钾、体温过低，长期体育锻炼的运动员。（二）心内因素：心肌疾患，病态窦房结综合征等。临床表现：若心率不太慢，可无症状，当每分钟心率低于50次/分时，有心悸、胸闷、头晕和乏力，甚至发生阿一斯综合征。ECG& P波按顺序出现，P-R问期正常，心率慢，婴儿＜100次／分，l-6岁＜80次/分，6岁以上＜60次/分，节律多规则，可伴窦性心律不齐。【治疗】（一）治疗原发病。（二）若心率＜50次/分，伴有症状者可选服下列药物：1．阿托品0．01-0．03mg/kg/次，3/日。2．麻黄素0．5-1mg/kg/次，3/日。3．异丙肾上腺素每次5-10mg，舌下含服，每日3-4次。十七、肠套叠肠套叠是肠管的一部分连同相应得肠系膜套入邻近肠腔内的一种特殊类型的肠梗阻。它是最常见的婴幼儿急腹症，居婴幼儿肠梗阻原因之首位。发病年龄1岁以下占半数以上，2岁以下占80%，4个月-10个月为发病年龄高峰。男儿发病占明显多数。健康肥胖儿多见。发病季节与胃肠道病毒感染流行相一致，以春末夏初最为集中。根据病因不同，分为原发性肠套叠与继发性肠套叠两种。又根据年龄的不同，分为婴儿肠套叠与儿童肠套叠两类。【诊断标准】（一）临床表现1．婴儿肠套叠（1）腹痛& 哭闹为婴儿腹痛的表现，特点是突发、剧烈、有节律性。婴儿表现为哭闹不安、面色苍白、紧握双拳、屈膝缩腹、手足乱动、拒食拒奶。发作持续3-5分钟而后自行缓解，患儿安静。间隔10-20分钟，重新发作。缓解期逐渐缩短，患儿渐渐地精神萎靡、嗜睡，严重者可休克。（2）呕吐& 是早期症状之一，腹痛发作后不久开始呕吐，初为乳汁乳块或食物残渣，以后带有胆汁，晚期为粪便样液体。（3）血便& 为肠套叠特征性表现，血便多发生在病初8-12小时。典型的血便是红果酱样粘液血球便，也可有鲜血便或脓血便。一部分患儿来院就诊时经肛门指检方可发现血便。（4）腹部肿物& 肿块多位于右上腹或中上腹，实性、光滑、球形或卵圆形，稍可移动，并有压痛。右下腹空虚感。随病情进展，肿块变长，沿结肠框分布，呈腊肠状。严重者套入部达直肠，肛门指检可触及子宫样物，偶见肿块从肛门脱出。肠管有坏死倾向时，腹胀加重，腹肌紧张，肿块常触诊不清。（5）全身情况& 病程早期，病儿一般情况良好，体温正常，仅表现为面色苍白，精神欠佳。晚期精神萎靡、表情呆钝、嗜睡、脱水、发热，甚至有休克、腹膜炎征象。2．儿童肠套叠& 常为继发性，病程较缓慢，呈亚急性不全性肠梗阻。主要表现为阵发性腹痛，偶有呕吐，很少有血便，多可触及腹部肿块。发生严重脱水和休克者少见。（二）辅助检查1．X线检查（1）腹部平片& 腹平片见结肠内均匀致密的肿物阴影。腹立位片见小肠扩张，有张力性气液面，显示肠梗阻征象。（2）对比剂造影& 对比剂造影可见对比剂在结肠的套入部受阻，套入部所致充盈缺损呈杯状或钳状阴影。对比剂采用钡、水溶性碘剂、空气及氧气均可。国内以空气造影最为常用。2．B超检查& 超声扫描显示肠套叠的横断面呈&同心圆&征或&靶环&征，纵断面呈&套筒&征或&假肾&征。【治疗原则】（一）灌肠疗法1．气体灌肠复位法& 气体采用空气或氧气均可。将气囊肛管置入直肠内，用自动控制压力仪，将压力从80kPa（60mmHg）逐渐调高，透视下见到套叠影逆行推进，大量气体进入回肠，提示复位成功。（1）气灌肠适应症①病程不超过8小时，便血不超过24小时者。②全身状况好，无严重脱水、酸中毒及休克表现，无高热及呼吸困难者。③腹不胀，无压痛及肌紧张等腹膜刺激征象者。（2）气灌肠禁忌症①病程超过48小时，便血超过24小时者。②全身情况不良，高热、脱水、精神萎靡不振及休克等中毒症状者。③腹胀明显，立位透视下肠腔内示多个巨大液平面者。④已有腹膜刺激症状或疑有肠坏死者。（3）气灌肠前准备①解痉镇静& 肌注阿托品、苯巴比妥钠，使患儿镇静并减轻肠痉挛。必要时在麻醉下进行。②脱水明显者，应予以纠正，改善全身情况。③麻醉下灌肠复位，应保证禁食6小时，禁水4小时，必要时插胃管吸出胃内容物。④X线透视室内应备有吸引器、氧气、注射器等抢救设施。（4）气灌肠压力①诊断性气体灌肠压力为6.6kPa-8kPa（50mmHg-60mmHg）。②复位治疗压力为12kPa-13.3kPa（90mmHg-10mmHg）,不超过16kPa（120mmHg）。（5）气灌肠终止指征①注气后见肿物巨大，套入部呈分叶状，提示复套存在，复位可能性较小。②注气过程中见鞘部扩张而套入部退缩不明显或见套入部退而复进，表示套叠颈部过紧，复位困难。③注气后肿物渐次后退，通过回盲瓣后，肿物消失，但小肠迟迟不进气，提示仍存在小肠套叠，复位困难。④复位过程中，肿物消失，但荧光屏上突然有闪光改变，旋即见膈下游离气体，表明发生肠穿孔，即刻停止注气。（6）气灌肠复位征象①X线透视下见肿块逐渐变小消失，气体突然进入回肠，继之中腹部小肠迅速充气。②拔出气囊肛管，大量气体和暗红色粘液便血排出。③患儿安然入睡，不再哭闹，腹胀减轻，肿块消失。④炭剂试验& 口服1g活性炭，约6小时后由肛门排出黑色炭末。2．钡剂灌肠复位法& 其适应症、禁忌症基本与气体灌肠复位法相同，钡剂浓度为20%-25%，钡柱高度不超过患儿水平体位90cm，维持液体静压在5分钟之内，套叠影逆行推进，变小，渐至消失，钡剂进入回肠，提示复位成功。3．B超监视下水压灌肠复位法& 采用生理盐水B超观察下灌肠。满意的复位是见套入部消失，液体逆流进入小肠。（二）手术疗法1．手术指征（1）凡不具备灌肠复位条件者。（2）灌肠复位失败者。（3）肠套叠复发达3次以上，疑有器质性病变者。（4）疑为小肠套叠者。2．手术方式多数患儿采用手法复位，若肠管坏死则行切除肠吻合术，患儿情况危重则可先行肠外置或肠造瘘术，平衡后再择期行肠吻合术。十八、心力衰竭【诊断】（一）具备以下四项考虑心力衰竭1．呼吸急促婴儿＞60次/分，幼儿＞50次/分，儿童＞40次/分；2．心动过速婴儿&＞160次/分，幼儿＞140次/分，儿童＞120次/分；3．心脏扩大（体检、X线或超声心动图证实）；4．烦燥、喂养困难、体重增加、尿少、水肿、多汗、青紫、呛咳或阵发性呼吸困难等二项以上。（二）具备以上四项加以下一项或以上两项加以下两项即可确诊为心力衰竭。1．肝脏肿大，婴幼儿在肋下&3cm，儿童&1cm，有进行性肝肿大或伴有压痛者更有意义。2．肺水肿。3．舒张期奔马律。（三）周围循环衰竭& 严重心力衰竭可出现周围循环衰竭、血压下降、周围厥冷。【治疗】（一）吸氧。（二）镇静。（三）利尿。速尿：1-2mg/kg/次静脉注射。（四）强心。地高辛或西地兰。（五）血管扩张剂，酚妥拉明0.1-0.3mg/kg/次，静脉注射；阿拉明0.02-0.1mg/kg/次与酚妥拉明联合应用。（六）将患儿置于半卧位，必要时使用皮质激素，并注意治疗原发病。十九、呼吸衰竭【诊断】（一）临床特点：1．呼吸频率的改变、节律紊乱或严重吸入性凹陷。2．呼吸音降低或消失。3．吸入40%氧后，紫绀无改善。4．意识障碍、惊厥、反应差、肌张力低下。5．心率增快、心音低钝或心律失常。（二）血气分析婴儿和儿童PaO2＜8.0KPa(60mmHg)，PaCO2＞6.0KPa(45mmHg)，Sa02＜9l%为呼吸功能不全；Pa02&26．67KPa(50mmHg)，PaCO2＞6．67KPa(50mmHg)，Sa02＜85%确诊为呼吸衰竭。凡具有上述二项临床指标和一项血气分析指标即可诊断。【治疗】（一）病因治疗。（二）防治感染。（三）改善通气功能，保持呼吸道通畅。1．保持室温在18℃-20℃，相对湿度60-65%为宜。2．保持输液、输液量60-80u/kg/d，1/5张。3．超声雾化吸入。（四）氧疗。（五）纠正电解质紊乱和酸碱平衡。（六）呼吸兴奋剂的应用问题。（七）强心、利尿、脱水剂的应用。用毒K或西地兰时用量宜偏小，速尿1mg/kg/次，20%甘露醇1-2g/kg/次。（八）肾上腺皮质激素：地塞米松0.5mg/kg/d或氢化可的松5-10mg/kg/d静点，疗程一般3-5天。二十、感染性休克　　感染性休克是发生在严重感染的基础上，致病微生物及其产物引起的急性微循环障碍，有效循环血量不足，组织器官低灌流而致的复杂综合征。由于小儿心血管解剖生理特点，以及机体免疫力低下，感染性休克在儿科较多见且病死率较高。【诊断】（一）临床表现１．皮肤四肢循环不良。表现为皮肤苍白、发花、肢端凉、唇及指、趾发绀、四肢厥冷等。２．心率快、脉弱。３．血压改变。早期轻度下降，脉压差变小，严重时测不出。４．呼吸加快加深，通气过度，节律不律以至呼吸衰竭。【治疗原则】（一）病因治疗：抗感染、抗内毒素等治疗，应用足量有效抗生素及加用激素治疗。（二）扩容纠酸复苏：１．快速扩容：20ml/kg　0.5～1h输入选用5％SB　2：1液低分子右旋糖酐。２．继续输液：10ml/kg?h，直至血压平稳4～6h，一般需40～60ml/kg，严重病儿需80～120ml/kg。液体选择：①胶体液（新鲜血、红细胞、白蛋白、血浆、低右等）。②晶体液。３．血管活性药物：多巴胺5～10ug/kg?min开始逐渐增加剂量20ug/kg?min。４．吸氧等。
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