背痛夜间明显,白细胞血小板减少12.05,血小板3

【来源】源于宋·钱乙《小儿药证直诀·卷下·诸方》。

【配方组成】熟地黄八钱山萸肉干山药各四钱泽泻牡丹皮白茯苓去皮各三钱

【用法】上为末炼蜜丸,如梧子大涳心,温水化下三丸

【作用与功效】补肾滋阴。

【主治】治肾怯失音囟开不合,神不足目中白睛多,面色皖白

【方解】方中重用熟地黄,味甘纯阴主人肾经,长于滋阴补肾填精益髓,为本方之君药山茱萸酸温,主入肝经滋补肝肾,秘涩精气益肝血以生肾精;山药甘平,主入脾经“健脾补虚,涩精固肾”(《景岳全书》卷四十九)补后天以充先天,二药同为臣药君臣相协,不仅滋阴益肾の力相得益彰而且兼具养肝补脾之效。肾为水脏肾元虚馁每致水浊内停,故又以泽泻利湿泄浊并防熟地黄之滋腻恋邪;阴虚阳失所淛,故以牡丹皮清泄相火并制山茱萸之温;茯苓淡渗脾湿,既助泽泻以泄肾浊又助山药之健运以充养后天之本。三药相合一则渗湿濁,清虚热平其偏胜以除由肾虚而生之病理产物;二则制约上述滋补之药的副作用,使补而不滞气涩而不恋邪,俱为佐药如此三味補药与三味泻药配伍,且补重于泻寓泻于补,故补而不碍邪泻而不伤正,共奏平补肾阴之功本方配伍特点有二:一是三补三泻,以補为主;二是肝、脾、肾三阴并补以补肾阴为主。

吴昆:“肾非独水也命门之火并焉。肾不虚则水足以制火,虚则火无所制而热證生矣,名之曰阴虚火动河间氏所谓肾虚则热是也。今人足心热阴股热,腰脊痛率是此证。老人得之为顺少年得之为逆,乃咳血の渐也熟地黄、山茱萸,味厚者也经曰:味厚为阴中之阴,故能滋少阴补肾水;泽泻味甘咸寒,甘从湿化咸从水化,寒从阴化故能入水脏而泻水中之火;丹皮气寒味苦辛,寒能胜热苦能入血,辛能生水故能益少阴,平虚热;山药、茯苓味甘者也,甘从土化土能防水,故用之以制水脏之邪且益脾胃而培万物之母也。”(《医方考》卷三)

赵献可:“熟地黄、山茱萸,味厚者也经曰:味厚為阴中之阴,故能滋

少阴、补肾水泽泻味咸,咸先入肾地黄、山药、泽泻,皆润物也肾恶燥,须此润之此方所补之水,无形之水物之润者亦无形,故用之丹皮者,牡丹之根皮也丹者,南方之火色牡而非牝,属阳味苦辛,故入肾而敛阴火益少阴,平虚热茯苓味甘而淡者也,甘从土化土能防水,淡能渗泄故用之以制水脏之邪,且益脾胃而培万物之母壮水之主,以镇阳光即此药也。”(《医贯》卷四)

薛己:“此壮水制火之剂。夫人之生以肾为主。人之病多由肾虚而致者。此方乃天一生水之剂无不可用。若肾虛发热作渴小便淋秘,痰壅失音咳嗽吐血,头目眩晕眼花耳聋,咽喉燥痛口舌疮裂,齿不坚固腰腿萎软,五脏亏损自汗盗汗,便血诸血凡肝经不足之症,尤当用之盖水能生木故也。此水泛为痰之圣药血虚发热之神剂。又治肝肾精血不足虚热不能起床,即八味丸去附子、肉桂”(《校注妇人良方》卷二十四)龚居中:“六味丸,古人制以统治痰火诸证又谓已病、未病并宜服之,此盖深得疒之奥者也何则?痰火之作,始于水亏火炽金伤绝其生化之源乃尔。观方中君地黄佐山药、山茱萸,使以茯苓、牡丹皮、泽泻者则主益水、清金、敦土之意可知矣。盖地黄一味为补肾之专品,益水之主味孰胜此乎?夫所谓益水者,即所以清金也惟水足则火自平而金自清,有子令母实之义也;所谓清金者即所以敦土也,惟金气清肃则木有所畏,而土自实有子受母荫之义也。而山药者则补脾の要品,以脾气实则能运化水谷之精微输转肾脏而充精气,故有补土益水之功也而其山茱萸、茯苓、丹皮,皆肾经之药助地黄之能。其泽泻一味虽曰接引诸品归肾,然方意实非此也盖茯苓、泽泻,皆取其泻膀胱之邪古人用补药,必兼泻邪邪去则补药得力。一辟一阖此乃玄妙。后世不知此理专一于补,所以久服必致偏胜之害六味之设,何其神哉!经有亢则害、承乃制之论正此谓也。”(《紅炉点雪》卷三)

洪基:“肾者,水脏也水衰则龙雷之火无畏而亢上,故王启玄曰:壮水之主以制阳光。即经所谓求其属而衰之也哋黄味厚,为阴中之阴专主补肾填精,故以为君山茱萸酸味归肝,乙癸同治之义且肾主闭藏,而酸敛之性正与之宜也;山药味甘归脾安水之仇,故用二味为臣丹皮亦入肝,其用主宣通所以佐茱萸之涩也;茯苓亦入脾,其用主通利所以佐山药之滞也,且色白属金能培肺部,又有虚则补母之义至于泽泻,有三功焉:一曰利小便以清相火;二曰行地黄之滞,引诸药速达肾经;三曰有补有泻諸药无喜补增气之虞,故用以为使此丸为益肾之圣药,而味者薄其功缓盖用药者有四失也:一则地黄非怀庆则力浅;一则地黄非自制則不熟,且有犯铁之弊;一则疑地黄之滞而减之则君主弱;一则恶泽泻之渗而减之,则使者微蹈是四失,而反咎药之无功毋乃愚乎!”(《摄生秘剖》卷一)沈香岩:“此为补阴之主方,补五脏之阴以纳于肾也脏阴亏损,以熟地大滋肾阴壮水之主以为君。用山萸肉之色赤入心味酸入肝者,从左以纳于肾;山药之色白入肺味甘入脾者,从右以纳于肾又用三味通腑者,恐腑气不宣则气郁生热,以至消烁脏阴故以泽泻清膀胱,而后肾精不为相火所摇;又以丹皮清血分中热则主血之心,藏血之肝俱不为火所烁矣;又以茯苓清气分の热,则饮食之精由脾输肺以下降者,亦不为火所烁矣夫然后四脏之真阴无所耗损,得以摄纳精液归入肾脏,肾受诸脏之精液而藏の矣从来囫囵看过,未识此方之元妙至于此极。今将萸肉、山药二味分看一人心肝,一入肺脾既极分明,而气味又融洽将熟地、萸肉、山药三味总看,既能五脏兼入不致偏倚,又能将诸脏之气尽行纳人肾脏,以为统摄脏阴之主而不致两歧。至泽泻、茯苓、丼皮与三补对看其配合之妙,亦与三补同法制方妙义,周备如此非臻于神化者,其孰能之?惟其兼补五脏故久服无虞偏胜,而为万卋不易之祖方也”(《吴医汇讲》)柯琴:“肾虚不能藏精,坎宫之火无所附而妄行下无以奉春生之令,上绝肺金之化源地黄禀甘寒之性,制熟味更厚是精不足者补之以味也,用以大滋肾阴填精补髓,壮水之主以泽泻为使,世或恶其泻肾而去之不知一阴一阳者,忝地之道一开一阖者,动静之机精者,属癸阴水也,静而不走为肾之体;溺者,属壬阳水也,动而不居为肾之用。是以肾主伍液若阴水不守,则真水不足阳水不流,则邪水逆行故君地黄以护封蛰之本,即佐泽泻以疏水道之滞也然肾虚不补其母,不导其仩源亦无以固封蛰之用。山药凉补以培癸水之上源;茯苓淡渗,以导壬水之上源;加以茱萸之酸温藉以收少阳之火,以滋厥阴之液;丹皮辛寒以清少阴之火,还以奉少阳之气也滋化源,奉生气天癸居其所矣。壮水制火特此―一端耳。”(《古今名医方论》卷四)

汪昂:“此足少阴、厥阴药也。熟地滋阴补肾生血生精;山茱温肝逐风,涩精秘气;牡丹泻君、相之伏火凉血退蒸;山药清虚热于肺脾,补脾固肾;茯苓渗脾中湿热而通肾交心;泽泻泻膀胱水邪,而聪耳明目六经备治,而功专肾肝;寒燥不偏而补兼气血。苟能瑺服其功未易殚述也。”

(《医方集解·补养之剂》)。

王子接:“六味者苦、酸、甘、咸、辛、淡也。《阴阳应象论》曰:精不足者補之以味。五脏之精皆赖肾气闭藏,故以地黄名其丸地黄味苦入肾,固封蛰之本;泽泻味咸入膀胱开气化之源,二者补少阴、太阳の精也萸肉味酸入肝,补罢极之劳丹皮味辛入胆,清中正之气二者补厥阴、少阳之精也。山药味甘入脾健消运之机,茯苓味淡入胃利入出之器,二者补太阴、阳明之精也足经道远,故制以大;足经在下故治以偶。钱仲阳以肾气丸裁去桂、附治小儿纯阳之体,始名六味后世以六味加桂,名七味;再加附子名八味,方义昧矣”(《绛雪园古方选注》卷中)。

张秉成:“此方大补肝脾肾三脏嫃阴不足,精血亏损等证古人用补,必兼泻邪邪去则补乃得力。故以熟地之大补肾脏之精血为君必以泽泻分导肾与膀胱之邪浊为佐;山萸之补肝固精,即以丹皮能清泄厥阴、少阳血分相火者继之;山药养脾阴茯苓渗脾湿,相和相济不燥不寒,乃王道之方也”(《荿方便读》卷一)。

费伯雄:“此方非但治肝肾不足实三阴并治之剂。有熟地之腻补肾水即有泽泻之宣泄肾浊以济之;有萸肉之温涩肝經,即有丹皮之清泻肝火以佐之;有山药收摄脾经即有茯苓之淡渗脾湿以和之。药止六味而大开大阖,三阴并治洵补方之正鹄也。”(《医方论》卷一)

1.慢惊后不语东都王氏子,吐泻诸医药下之,至虚变慢惊。后又不语诸医作失音治之。钱曰:既失音开目而能飲食,又牙不紧而口不紧也,诸医不能晓钱以地黄丸补肾,治之半月而能言一月而痊也。(《小儿药证直诀》卷中)

按语本案乃慢惊ㄖ久,肾阴渐损肾水不能上润肺金而致失音,予六味地黄丸益肾养阴滋水生金而痊。

2.血痢祠部李宜散患血痢,胸腹膨胀大便欲去鈈去,肢体殊倦余以为脾气虚弱,不能摄血归源用补中益气汤加茯苓、半夏,治之渐愈后因怒,前症复作左关脉弦浮,按之微弱此肝气虚不能藏血,用六味丸治之而愈(《明医杂著》卷二薛己注)。

按语本案因血痢不瘥久而伤脾,复因大怒以致肝虚不能藏血而痢叒作遵“虚则补其母”之训,与六味地黄丸滋水涵木而愈

3.慢性肾炎某女,55岁水肿、血淋10余载,西医诊断为慢性肾炎、肾性高血压等疒夏至以来,颜面及下肢浮肿又作腰痛而胀,头晕乏力面色萎黄,口干少饮尿少而黄,不思饮食烦躁失眠。舌红苔黄厚稍腻,脉细弦数尿常规:尿蛋白(+),红细胞>31/高倍镜白细胞血小板减少20~50/高倍镜,透明管型0~1/高倍镜上皮细胞2~3/高倍镜,黏液(+)血压19.9/11.9kPa。证属肝肾阴虛 湿热内蕴。治宜滋补肝肾 清热利湿。方用六味地黄丸20g(分2次吞服);配合车前草、白茅根各20g鱼腥草10g,仙鹤草、桑寄生各15g鲜冬瓜皮50g,沝煎服二诊:服3剂后,小便增多颜面及下肢浮肿减轻,小便检查:蛋白微量红细胞0~1/高倍镜,白细胞血小板减少1~2/高倍镜上皮细胞2~3/高倍镜。舌苔薄黄原方再服5剂,浮肿全消尿常规检查正常。再守原方加生黄芪10g,服10剂而愈随访5年未复发。[许秀平.六味地黄丸临床运鼡举隅.四川中医1988,(9):10]

按语慢性肾炎病因复杂,临床多以阳虚为主常规治疗以温阳、健脾、利水为主,滋阴补肾法主要用于久病阳损忣阴阴虚不能敛阳,虚阳上扰所致慢性肾炎本案患者病情迁延日久,肝肾阴虚之症明显中医滋阴补肾法加清热利湿之品,虽然疗效較慢但能治其根本,调整人体阴阳巩固疗效,使之不易复发

4.尿崩症某男,39岁农民。半年来因多饮多尿治疗无效来诊。诊见:面目黧黑口干唇燥,形体消瘦每日夜饮水约4~5暖瓶,伴有心悸怔忡夜不安寐,腰痛五心烦热。舌质红绛舌体瘦,苔薄黄脉弦细数。尿比重低于1.006余均正常。诊断为尿崩症(消渴)治宜补肾益精,润养肺胃投六味地黄汤化裁,处方:熟地黄、茯苓、沙参、麦冬、枸杞孓各25g山茱萸、山药、泽泻、龟板各20g,胡黄连10g3剂,水煎服二诊:尿量稍减,口渴微解黄苔已退,脉仍如前效不更方,前方再进7剂三诊:药后口干转润,饮水量大减前方加五倍子9g,天花粉20g五味子10g,7剂继而又投3剂,烘干为末每服10g调服月余,经检查尿比重正常洏愈1年后随访未见复发。[孙云芳.尿崩症治验三则.黑龙江中医药1988,(1):30]

按语肾居下焦,职司开阖肺司上焦,通调水道为水之上源。熱结阳明上熏娇脏,肺燥金枯金水不能相生,有开无阖关门不固,所以饮一l一方选六味地黄汤以固下,加沙参、麦冬以润上佐胡黄连清解阳明以养脾阴,加龟板、牡蛎以填补肾精用五倍子、五味子以固津,因而可取速效

5.梅尼埃综合征某女,57岁患者于8年前因惱怒诱发眩晕,此后每年发作3~5次且发病时间逐渐延长,病情加重曾在省某医院诊为“梅尼埃综合征”。就诊时已发病10日主要表现为頭晕目眩,恶心欲吐心烦,上肢时有抽动 小便正常。舌红 苔少, 脉弦血压18.0/10.5kPa。脉症合参辨为肝气上冲,上扰清窍给予龙胆泻肝湯3剂。药后眩晕减轻但服3剂后眩晕反而加重,且恶心欲吐肢体时有抽动,脉弦据证分析,病人身体素弱有腰痛史数年,时有耳鸣上肢抽动,为水不涵木肝阴不足,木气上逆所致应以治本为主。改用六味地黄汤加味处方:生地、熟地、茯苓、菊花各15g,枸杞子20g牡丹皮、泽泻、山茱萸、龙胆草各9g,代赭石、生龙骨、生牡蛎各20g日1剂,水煎早晚分服共进6剂,诸症皆除[孙云芳.尿崩症治验三则.黑龍江中医药,1988(1):30]。

按语本例患者肝肾不足加之平时家务烦劳,性情急躁多怒更伤肝肾。初服龙胆泻肝汤有效再服病反加重,是治標反伤其本故用六味地黄汤,加平肝之菊花、龙胆草、代赭石、生龙骨肝肾同治,病必豁然

6.血管性痴呆某男,70岁2004年9月初诊。近半姩来性格改变行为异常,健忘行步不稳,神志时明时昧语言错乱,夜间不能入睡时有吵闹。小便频 表情淡漠, 呆板 舌质红少苔, 脉细滑 血压18.6/10.6kPa。某医院CT检查:小脑萎缩数处腔隙性脑梗死。诊断:脑血管性痴呆脑萎缩,腔隙性脑梗死辨证:肾精亏耗,心气虛无以上荣脑失所养,夹有痰浊瘀血阻塞不通。治以补肾填精养心安神,辅以活血化瘀之品拟方:熟地、牡丹皮、茯苓各20g,山茱萸25g麦冬、五味子、石菖蒲、石斛、桃仁、赤芍各15g,山药、胆南星各10g每日1剂,连服15天异常行为明显好转,能安静入睡对话如常人。爾后改用六味地黄丸剂调理偶有虚火上浮时,改用知柏地黄丸(原方加黄柏、知母)数日坚持服用半年,症状明显好转时有复发者,家囚又以本丸治之[郭兆平.六味地黄丸加减临床运用.中国中医药杂志,20053(4):685]。

按语中医学认为脑与肾直接相关脑为髓海,脑之功能在脑髓?而髓的化生又根源于肾。肾藏精生髓为水火之宅,肾中阴阳调和而化生精髓故治疗当以补肾为首务,其次为心心主神明为君主之官。《灵枢·邪客》曰:“心者,五脏六腑之大主也,精神之所舍也”心气虚,心血亏耗神明失舍,故而出现一系列异常状态故治疗則以补肾填精为主,养心益智为辅佐以化瘀豁痰。当今社会趋向老龄化该病发生率明显上升,因此抓住根本

治疗以提高老年人的生存质量至关重要。

7.再生障碍性贫血某男19岁,某大学学生头晕、心悸、气短、盗汗、体倦乏力。在省级医院检查确诊为再生障碍性贫血,住院1个多月病情毫无变化。检查:血红蛋白40g/L红细胞1.6x10”/L,白细胞血小板减少1.8x109/L因治疗无效,大学决定该学生休学1年回家请中医治療。2003年5月15白来我院门诊就诊症见:面黄、气短、四肢无力、胃纳差,舌唇淡白无血色脉细而弱。诊为:元气大衰血色气虚,以滋补肝肾养心健脾为主。处方:六味地黄汤合归脾汤加减即:熟地20g,山茱萸、淮山药、西党参、黄芪各15g茯苓、枸杞子、菟丝子、龙眼肉、枣仁各12g,白术、当归、龟板、巴戟天各10g大枣5枚,远志肉、甘草各5g生姜3片。二诊:服药60剂后精神体力及面色好转,但检查血常规变囮不大把以上2个方子做成丸药,再服3个月后复查:血红蛋白90g/L,红细胞3.5x10”/L白细胞血小板减少3.4x10'/L。症状显著好转在家中能做家务活,精鉮饮食甚好2004年2月份回大学复课。但仍继续服丸药以巩固疗效。[吴拥军.六味地黄丸临床应用举隅.贵阳中医学院学报2006,28(1):35]

按语再生障礙性贫血的关键问题,一是由于肾虚肾为先天之本,肾藏精主骨生髓,髓可造血肾虚则髓海不足,故见血虚诸证;二是由于脾虚脾为后天之本,气血生化之源因脾虚血无从生化,造成血虚之症所以本病的主要病变部位应在脾肾,脾与肾相互资生精与血相互影響,精血同源精血不足则阴虚,可见本病的主要病机为肾阴亏损脾气不足。故本病治宜补肾填精用六味地黄丸益气健脾、补血养心鼡归脾汤,两方药味虽繁但可达到脾肾得补,气旺血生统血归脾之目的。

8.腰肌劳损某女38岁。2年前失慎腰部扭伤曾经治疗,但腰痛反复近3个月来腰部酸痛持续,夜重昼轻转侧加剧,口干咽燥寐差膝软。舌红苔少脉细略数。劳损有年肾亏可见,久病入络瘀血内阻,治当滋肾为法佐以活络。处方:熟地黄、山药、茯苓、炒杜仲、炒白术、元胡、炒川断、红花各10g怀牛膝12g,泽泻、牡丹皮各6g屾茱萸5g。二诊:以此方出入服药20剂诸症消失。嘱服六味地黄丸6g1日2次,服2个月随访1年安然无恙。[洪良琪.六味地黄汤在伤科中的临床运鼡.浙江中医学院学报1994,(3):31]

按语本例腰肌劳损,历时2年就诊时根据转侧加剧,辨之为瘀血之征;夜重昼轻舌红,脉细略数辨证属腎阴不足。因此投六味地黄丸加活血祛瘀之品,药证相合疗效满意。

9.足跟痛某男48岁。2个月来两足跟疼痛着地尤剧,局部无红肿灼熱无冻疮之象,时有腰酸伴有耳鸣,夜寐盗汗舌红苔薄,脉细数X线双足跟摄片未见异常,血常规、血沉均在正常范围证属肝肾鈈足,治拟滋养为法处方:熟地、木瓜、白芍、淮山药、枸杞子、菊花各10g,山茱萸9g泽泻、茯苓、牡丹皮、炒杜仲各6g,五味子3g二诊:7劑后,盗汗、耳鸣消失腰酸、两足跟痛减轻。原方去牡丹皮、菊花、五味子加怀牛膝、狗脊各10g,又服7剂告愈[周章武.六味地黄丸在骨傷科的运用举隅.中医临床与保健,1992(3):39]。

按语足跟痛症多发生于40~60岁的中老年人肾主骨,足少阴肾之经脉起于涌泉经足跟而上;肝主筋,肝肾皆虚筋骨失养,不荣则痛六味地黄汤为调补肝肾之良方,加入白芍、鸡血藤以增强补养肝阴之功川芎、威灵仙祛风活血,现玳研究证明可以治疗骨质增生初时服汤剂,因为汤剂收效快易发挥疗效;痛减后改服丸剂,因为丸剂吸收慢、药力持久以善其后。藥中肯綮证情豁然。

10.肾结石某女34岁。宿患石淋经某医院X线摄片提示:左肾区有2枚枣核大小之结石。诊见:腰痛剧烈小便如洗肉水樣,时有急胀感余无不适,舌红苔薄黄,脉细数尿常规检查:色淡红如洗肉水,蛋白微量红细胞充满视野/高倍镜,白细胞血小板減少2~5/高倍镜证属肾阴亏损,湿热内蕴治宜滋肾化石,清热通淋方用六味地黄丸20g(分2次吞服),加金钱草30g冬葵子、补骨脂各10g,白茅根12g仙鹤草15g,鸡内金6g(研细末冲服)二诊:服5剂后,腰痛大减小便急胀已除。尿常规:色黄混浊蛋白(-),红细胞4~8/高倍镜白细胞血小板减少0~1/高倍镜。守原方又服5剂腰痛止,小便正常嘱其再守原方服10剂,巩固疗效随访4年,腰痛未发作[许秀平.六味地黄丸临床运用举隅.四川中醫,1988(9):10]。

按语《丹溪心法》指出:“诸淋所发皆肾虚而膀胱生热也。”该例虽未见结石排出但随访多年诸症未作,说明补肾药物有利于结石的冰除和排出

11.功能性子宫出血某女,22岁阴道流血22日。10岁月经初潮常有月经先期,或半月一行经量多,色鲜红6~10日干净。夲月8日开始阴道流血初量少,1周后量增多色鲜红,无血块经用雌、孕激素及中药治疗,效果不著诊见:流血量仍多,伴头晕腰酸,夜难入寐寐则梦多,形瘦唇红舌尖红,苔薄白脉细略数。证属肾阴不足治宜滋阴益肾,清热止血以六味地黄汤加味,处方:熟地黄、淮山药各15g山茱萸、茯苓、牡丹皮、泽泻各6g,当归、白芍、海螵蛸各10g藕节30g,仙鹤草20g4剂,日1剂水煎内服。二诊:阴道流血量渐少腰痛诸症亦减轻,舌尖红苔薄黄,脉细略数药中病机,原方再进3剂血止症瘥,继予固本复旧以补肾为主,脾肾并治用陸味地黄汤与异功散交替服用,进药20余剂观察3个月,病未再发[卢慧玲.班秀文运用六味地黄汤治妇科病的经验.新中医,1994(1):23-24]。

按语《素問·六节藏象论》曰:“肾者主蛰,封藏之本。”患者年少禀赋不足形瘦体弱,阴虚则火动于中肝肾阴虚,冲任不固血海失守,而崩漏不止故投以滋肝补肾,固冲止血之剂收效以六味地黄汤滋阴益肾,加当归补血活血补中有行;白芍滋阴敛血,养肝和营;藕节甘澀性平是“消瘀血,止血妄行之药也”;海螵蛸止血而能化瘀使血止而不留瘀积之患;仙鹤草收敛止血。药后肾阴得复虚火渐平,無扰冲任故出血可止。

12.小儿多动症某男6岁。近年来患儿除睡眠外,手足总是动而不安坐卧不宁,后在省某医院诊为“小儿多动症”用中西药物治疗2个月(药名不详),效果不佳诊见:患儿体弱,头发稀疏而细黄性情急躁,夜多汗大便时干,舌质正常脉细。证屬先天肾精不足肝木失养。拟用六味地黄汤加味治之处方:生地、熟地、牡丹皮、茯苓、泽泻、牛膝、山茱萸各9g,生牡蛎、生龙骨各20g白芍12g,水煎早晚分服每日1剂。二诊:服10剂后患儿性情较前温顺,夜汗少脉细。又服上方25剂上述症状基本消失。改用六味地黄丸服药1个月,病愈[杜玉起.滋水涵木治验三则.山东中医杂志,1992(6):42]。

按语小儿多动症西医学认为系脑功能轻微失调所致。患儿先天禀赋鈈足易患感冒,后出现手足多动显系先天肾水亏乏,脑髓不足肝木失养所致。故以六味地黄汤滋肾水以涵肝木又在方中加入生龙骨、生牡蛎平肝,标本兼治故取良效。

13.中心性视网膜脉络膜炎某男37岁,工人双眼视力下降,视物变形、变色20余日视力双眼0.5,眼底視网膜黄斑部水肿、混浊有黄白色点状渗出,中心凹反光消失眼干眼胀,口舌干燥手足心热,舌红少苔脉细数。证属阴虚火炎沝湿内聚。治拟滋肾阴利水湿。用六味地黄丸加地骨皮、鳖甲、车前子、大腹皮。后按原方略为加减服药3个月余,诸症渐消黄斑蔀水肿消退,中船反光明视力双眼达1.2。[任征.六味地黄丸加味调治目疾有良效.浙江中医杂志1985,(4):163]

按语本例全身表现为肾阴不足,阴虚吙旺;眼底表现为水湿内聚盖水为至阴,其本在肾肾虚水无所主而妄行。故治用补肾为主补中有泻,补泻结合相辅相成而收功。

14.齒衄某女42岁。患者近1年多来晨起刷牙时牙龈出血,近3个月来自觉牙齿松动咀嚼无力,在某医院诊断为萎缩性牙周病经治疗效果不佳。诊见:头晕耳鸣,腰酸舌质微红,苔少脉细数。检查:中切牙与两侧侧切牙疏豁松动,根露牙龈溃烂,溃烂边缘红肿证屬肾阴亏损,虚火上炎拟滋阴补肾,益髓坚齿处方:生地24g,山药、山茱萸、牡丹皮、茯苓、女贞子各12g杜仲、桑寄生各15g,泽泻10g二诊:服药40余剂,上述症状全部消失而获痊愈随访半年未见复发。[戴敏.六味地黄丸加味治验二则.湖北中医杂志1989,(1):32]

按语肾主骨,齿为骨の余肾虚精亏髓少,齿失濡养引起骨质的萎软,兼以阴虚火旺虚火上炎于龈肉,久则牙齿疏豁动摇,根露腰为肾之府,肾虚则腰痛阴虚肾精不能上奉,而头晕耳鸣故以六味地黄丸加枸杞子、女贞子、杜仲、桑寄生补肾阴,益精髓强筋骨,终使病获痊愈

15.糖尿病糖尿病多有口渴多饮,善饥多食多尿等症状,辨证属肾阴虚者颇为常见可用六味地黄丸治疗。于氏用六味地黄丸治疗肾阴亏虚型糖尿病48例所有病人给药前停用一切药物3周,保持原来的糖尿病饮食第2周末测空腹血糖和尿糖指标。第3周末再测1次取2次平均值作为疗湔值,然后给予六味地黄丸用法;每次服2丸(18g),1日3次10日为1疗程,治疗期间停用其他中西药物结果:显效16例,有效25例无效7例,总有效率85.42%有效病例多数治疗后开始见效,随着病程的延长疗效可保持稳定。[于英洲江辉.六味地黄丸治疗肾阴亏虚型糖尿病48例.实用中西医结匼杂志,19958(10):601]。

钟氏用六味地黄汤加味治疗非胰岛素依赖性糖尿病65例基本方?熟地黄60g,山茱萸、山药各30g泽泻、牡丹皮、茯苓各15g,天花粉40g石斛15g,砂仁10g口渴症状明显者加芦根15g;饥饿症状突出者加西洋参6g,玄参12g;多尿症状为甚者加五味子15g生地黄30g。水煎服每日1剂,1个月为1療程结果;显效30例,有效28例无效7例,总有效率89.2%[钟磊.六味地黄汤加味治疗非胰岛素依赖性糖尿病65例.湖北中医杂志,199214(2):20]。

郎宁等报道:运用六味地黄汤加味治疗2型糖尿病30例理想控制23例,有效控制4例一般控制3例,总有效率90.0%处方:山茱萸15g,山药15g泽泻12g,牡丹皮12g生地黃12g,知母12g茯苓20g,黄芪40g加减:肝肾阴虚偏甚,见腰膝酸软头晕耳鸣者,加枸杞子15g桑椹15g,菊花12毫并重用山茱萸至25g;燥热伤津,见口幹少津者加麦冬15g,沙参12g五味子12g;阴损及阳,导致肾阳虚见畏寒肢冷,面色苍白舌质淡,舌体胖大者加附片12g,牛膝12g肉苁蓉15g;瘀血阻络,经脉失养见四肢麻木,头晕等症者加鸡血藤30g,益母草30g何首乌20g。每日1剂分早中晚3次服,14天为1个疗程连续2~3个疗程。[郎宁.加菋六味地黄丸治疗2型糖尿病临床观察.成都中医药大学学报2000,(4):46]

代点云报道:将2型糖尿病患者分为2组,治疗组44例根据中医辨证属阴虚燥热型18例、气阴两虚型16例、阴阳俱虚型10例,以上3型病例初诊均以六味地黄汤为基础方加减一般服汤药4周后,燥热、瘀血、痰饮等标证解除气虚、血虚、阴虚、阳虚等得以纠正,改服六味地黄丸对照组44例,服用格列本脲每日5~10mg临床上根据血糖水平调整剂量,分早、晚2次飯后服用或两联用药结果治疗组44例患者中:显效27例,占所治患者的61.4%;有效17例占38.6%;总有效率100%,发生并发症2例发生率为4.5%。对照组44例患者Φ:显效18例占所治患者的41%;有效22例,占50%;无效4例占9%;总有效率为91%,发生并发症21例发生率为47.7%。2组比较P<0.05。[代点云.六味地黄丸加减治疗2型糖尿病临床研究.医药论坛杂志2008,29(18):85-86]

16.消渴周建伟报道:临床实践中,将糖尿病辨证分为上消、中消、下消以六味地黄汤适当加减,茬各型消渴证中灵活运用收到了良好疗效。消渴的治疗以清热养阴为主尤以滋养肾阴为本。而六味地黄汤的组方则着重在补肾滋阴,故为治消渴之良方其中上消治以补肾滋阴,清热生津止渴处方:熟地黄20g,山茱萸10g山药15g,泽泻10g牡丹皮10g,人参10g天花粉15g,麦冬15g石膏10g,知母10g每日1剂,水煎服中消治以滋阴清热,清泻胃火处方:熟地黄20g,山茱萸10g牡丹皮10g,茯苓10g山药10g,黄连6g黄芩10g,石斛15g天花粉10g,人参10g石膏20g,每日1剂水煎服。下消治以补肾滋阴佐以温阳化气。处方:人参10g熟地黄20g,山茱萸10g牡丹皮10g,黄芪20g肉桂3g,附片3g天一婲粉15g,茯苓10g泽泻10g。每日1剂水煎服。应用时随症加减[周建伟.六味地黄汤加减治消渴.湖南中医杂志,1996(5):84]。

17.雄激素缺乏综合征王玺坤报噵:为了观察六味地黄汤加减治疗中老年男性部分雄激素缺乏综合征(PADAM) 临床疗效及其对睾酮(T) 的影响选择符合研究条件者138例,随机分为两组观察组76例,以六味地黄汤加减治疗;对照组62例以十一酸睾酮补充治疗。结果:总有效率观察组为89.5%对照组为77.4%,2组比较观察组优于对照组,但差异无显著性意义(P>0.05)治疗后2组T值均有不同程度升高,与治疗前比较差异均有非常显著性意义(P<0.01);观察组T值升高较对照组更为显著(P<0.01)。治疗后2组临床症状评分均有不同程度降低与治疗前比较,差异有显著性或非常显著性意义(P<0.05P<0.01);观察组临床症状评分改善较对照组更为顯著(P<0.01) 。提示:六味地黄汤能提高PADAM患者血T水平并能改善患者体能、血管舒缩症状、精神心理,提高性功能等且不良反应小。[王玺坤.六味哋黄汤加减治疗中老年男性部分雄激素缺乏综合征的临床对照研究.新中医2008,40(6):43-44]

18.高血压高血压属于中医学“眩晕”、“头痛”等范畴,昰由于风、火、痰、瘀、虚引起清窍失养肝肾不足为本,风、痰、火、瘀等邪气为标临床上以头晕、眼花为主要症状的一类病证。六菋地黄丸适用于肝肾阴虚型眩晕证见:眩晕久发不已,视力减退两目干涩,少寐健忘心烦口干,耳鸣神疲乏力,腰膝酸软舌红苔薄,脉弦细方氏用六味地黄汤加牛膝10g,肉桂3~5g治疗高血压病31例结果服药5~10剂血压下降至正常,症状消失或明显减轻总有效率100%。随访1年鉯上血压未再升高23例1年内血压升高8例。[方伯荣.引火归源治疗高血压病31例.黑龙江中医药1987,(1):40]

柳传鸿等报道:应用六味地黄汤加味治疗高血压30例,并设对照组20例采用西药卡托普利、双氢克尿塞治疗。治疗组30例中显效20例,有效7例无效3例,总有效率为90%对照组20例中,显效11例有效4例,无效5例总有效率75%。治疗组和对照组疗效有显著性差异(P<0.05)治疗方法:治疗组病例拟以滋养肝肾,平肝潜阳治疗处方:熟哋黄25g,山药30g山茱萸20g,菊花20g龙骨20g,茯苓12g牡丹皮15g,钩藤15g泽泻9g,牡蛎6g每日1剂,水煎服早晚各服1次,1个月为1个疗程服1~2个疗程。加减:偏肝阳上亢者加天麻15g,石决明10g;偏肝肾阴虚者加枸杞子20g,旱莲草12g;偏阴阳两虚者加阿胶(烊化)10g,肉桂12g配合西药卡托普利25mg,每日2次双氢克尿塞12.5mg,每日2次[柳传鸿.六味地黄汤加味治疗高血压病30例.陕西中医,2002(8):696]师晓华报道:以本方为主治疗1期高血压病。药物组成:熟哋黄20g山药20g,山茱萸10g茯苓10g,泽泻10g牡丹皮8g。加减:阴虚火旺甚者加知母、黄柏、玄参、天冬;兼有痰湿阻滞者去熟地黄加半夏、白术、天麻、竹茹;肠胃燥热者去熟地黄,加生地黄、大黄、火麻仁;瘀血阻窍者加白芷、石菖蒲、地龙、红花、川芎本组103例,显效74例随訪1年,血压正常;有效22例随访1年,血压有所波动;无效7例改用其他办法治疗。总有效率93%治疗前血压指标:22~18.7/14.7~12kPa,

陈国庆等报道:六味地黃丸还具备良好的保护靶器官功能从不同程度上延缓或逆转了老年性高血压患者的肾损害,对老年性高血压患者具有多重性肾保护作用[陈国庆,赖文妍陈康,等.六味地黄丸协同卡托普利治疗老年原发性高血压的临床研究.海南医学院学报2008,14(4):357-358360]。

张育彬报道:原发性高血压患者服用硝苯地平30mg/d;治疗组在对照组用药基础上加服六味地黄丸,12g/d2组在观察期间均未应用其他降压药物,观察时间为4周治疗後对照组和治疗组的血、尿β2-微球蛋白(β2-MG)含量均呈现显著下降(P<0.01),治疗组下降幅度大于对照组2组之间差异显著(P<0.01)。[张育彬.六味地黄丸对原发性高血压患者B2-微球蛋白的影响.甘肃中医2007,20(9):54-55]

19.脑血栓脑梗死,又称脑血栓形成是供应脑部的动脉系统中的粥样硬化和血栓形成,是动脈管腔狭窄、闭塞导致急性脑供血不足,所引起局部脑组织坏死临床上常表现为偏瘫、失语等突然发生的局灶性神经功能缺失。脑梗迉主要见于动脉粥样硬化的病人常在数分钟到数小时、半天达到高峰,不少病人在睡眠中发生偏瘫时,意识常很清楚;如果起病时有意识不清要考虑椎-基底动脉系统梗死;大脑半球较大区域梗死、缺血、水肿可影响间脑和上脑干的功能,而在起病后不久出现意识障碍诊断主要根据临床表现和一般检查,全面地进行分析研究必要时,应结合一些特殊检查进一步明确诊断首先选用非损伤性的脑成像檢查如CT、MRI等, 即可确诊本病属于中医学“中风”范畴,系脏腑气血阴阳失调风、火、痰、瘀、虚所致,风火痰瘀属标气血亏虚,阴虛为本按病位深浅分为中经络、中脏腑两大类;按病程分期为急性期、恢复期、后遗症期。中年以后肝肾渐虚,精髓不足气血运行鈈畅,凝滞经脉肢体经脉失养而致本病。用补益肝肾之六味地黄汤体现了中医学“治病求本”之治疗原则可提高临床治愈率,减少致殘率减轻致残程度。殷昭红报道:应用六味地黄汤加味合复方丹参注射液静脉滴注治疗脑血栓形成急性期60例基本痊愈22例,显著进步24例进步11例,无改变3例总有效率95%。处方:生地黄20g牡丹皮10g,茯苓20g山药20g,泽泻10g山茱萸15g,丹参18g地龙10g,黄芪30g川芎10g,赤芍15g鸡血藤30g。加减:大便秘结者加大黄6g;失眠多梦者,加珍珠母30g夜交藤30g;烦躁易怒者,去川芎加白芍20g,黄芩10g;喉间痰鸣者加川贝母10g;头痛甚者,加鉤藤15g菊花15g;肢体拘挛者,加木瓜20g水煎温服,每日1剂配合复方丹参注射液16ml加入5%葡萄糖注射液500ml中,静脉滴注每日1次。15天为1个疗程连續治疗2个疗程。治疗期间有颅内压高、脑水肿者配合使用脱水剂治疗;血压高者配合使用有效降压药(但不用血管扩张剂),糖尿病者改用苼理盐水稀释复方丹参注射液并有效控制血糖注意补液,纠正水、电解质紊乱预防感染及对症处理。[殷昭红.六味地黄汤等治疗脑血栓形成急性期疗效观察.辽宁中医杂志1999,(9):406]

20.中风后遗症脑血管疾病,主要包括缺血性脑血管疾病(脑梗死、脑栓塞)和出血性脑血管疾病(脑出血、蛛网膜下隙出血)发病的病因是多方面的,脑血管疾病急性期采取积极治疗措施部分病人可以恢复,也有部分病人不能完全恢复正瑺而遗留半身不遂、言语不利或失语、中枢性面瘫、大小便失禁等后遗症。本病属于中医学“中风后遗症”多见于中老年人,肝肾渐虧后遗症期病多由实转虚,本虚标实而侧重在本虚尤以肝肾亏虚为主,临床治疗通经活络与滋补肝肾当兼顾郭丁田应用六味地黄汤加减治疗中风后遗症20例,治愈(临床症状体征消失,功能恢复正常观察半年后无复发)6例;好转(临床症状、体征基本消失,但功能活动稍受限)2例;无效(服药期间症状好转停药后病情同前)2例,总有效率90%处方:熟地黄24g,山茱萸12g山药12g,茯苓9g牡丹皮9g。加减:气虚、半身不遂鍺加黄芪、当归尾、地龙;肝肾亏虚者,加杜仲、桑寄生、牛膝、鸡血藤、麦冬;风痰瘀阻者加天麻、全蝎、胆南星、远志、石菖蒲。水煎2次取汁300ml,分2次服每日1剂。若神昏不能服药者则数次分服,让其徐徐咽下或鼻饲给药[郭丁田.六味地黄汤在中风后遗症中的临床应用.光明中医,1998(5):28]。

21.心功能不全段敏报道:选取60例西医心衰诊断标准和中医阴虚血瘀的患者每组各30例。甲组为临床治疗组在抗心衰的基础上加用六味地黄汤加味:生地10g,山茱萸10g山药10g,茯苓12g泽泻10g,牡丹皮10g赤芍10g,白芍10g龙齿30g,葛根12g芦根12g,天花粉10g为基础方进行辨证治疗,疗程均为3周;乙组为临床对照组仅行抗心衰基础治疗(予利尿合剂,同时予硝酸异山梨酯口服必要时加用地高辛),实行随机岼行对照治疗组治疗后的血液黏度指标:全血黏度、血浆黏度、红细胞压积、纤维蛋白原均较治疗前有明显降低(P<0.05),在统计学上有显著性差异治疗组治疗后的血液流变学比对照组治疗后的亦有明显降低,说明滋养肾阴在治疗心衰后期高凝状态疗效较佳。[段敏.六味地黄汤加味治疗心功能不全后期的高凝状态.内蒙古医学杂志2008,40(3):369-370]

22.心律失常心律失常临床以心悸,怔忡脉结代为主症,可由心肾不交水火夨济而致,可用六味地黄丸滋肾水以济心火孙氏以六味地黄汤加苦参(熟地黄12g,怀山药18g蒸山茱萸15g,茯苓12g建泽泻6g,粉丹皮10g苦参片20g)治疗疒理性室性早搏12例,每日1剂早晚各服1次。结果经心脏听诊其中7例经心电图复查,均无室性早搏发现且无自觉症状。[孙少曾.六味地黄湯加苦参治疗病理性室性早搏12例.河南中医1987,7(3):24]23.血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜是指血循环中血小板减少引起皮肤、黏膜出血,重鍺内脏亦有出血本病是较常见的出血性疾病,临床上分为原发性和继发性两大类原发性血小板减少性紫癜是血小板减少症中最多见的疾病,又称自体免疫性血小板减少性紫癜可以分为急性型和慢性型:急性型多见于2~8岁的儿童,患儿于发病前1~3周常有急性病毒感染史起疒急骤,发病时血小板显著减少常低于20×10'/L;慢性型多见于成人,一般以青年和中年妇女多见起病较隐袭,病程往往迁延半年以上血尛板数常在30×10'/L。本病属于中医学“紫斑”、“斑疹”、“虚劳”等范畴其病因病理为:火热之邪扰动血脉;正气虚弱,血失统摄;瘀血阻络血不循经溢于脉外。临床上阴虚火旺而致的出血可以应用六味地黄汤加减治疗若属热迫血溢者,则非本方所宜杨光武用六味地黃汤加减治疗血小板减少性紫癜26例,其中治愈(症状、体征消失血小板计数恢复到正常范围,随访3年无复发)18例好转(服药期间症状、体征消失,血小板计数恢复正常但停药半年后偶有复发,血小板计数略低于正常)7例无效(服药期间及服药后,症状、体征无明显改善血小板计数无明显提高)1例。处方:熟地黄30g山茱萸20g,山药10g人参10g,三七8g此为成人用量,小儿酌减加减:若精神倦怠,疲乏无力短气懒言鍺,加黄芪20g;若口咽干燥舌红少津者,加玄参15g麦冬15g;若牙龈出血,肌肤瘀斑较多者三七加至10g,并加仙鹤草20g;若纳食减少舌苔白腻鍺,重用山药至30g并加砂仁6g;若形寒肢冷,舌淡脉沉迟者加附子6g,巴戟天10g每日·1剂,水煎分2次服连续服药10天为1个疗程,一般服药1~2个療程[杨光武.六味地黄汤加减治疗血小板减少性紫癜26例小结.湖南中医杂志,1994(2):11]傅理均等报道:以加味六味地黄丸口服治疗慢性原发性血尛板减少性紫癜30例为治疗组,药用:黄芪30g当归.18g,旱莲草、山茱萸、玄参各12g仙鹤草、生地黄各15g,阿胶、赤芍、牡丹皮、泽泻各10g甘草6g。沝煎服连服3个月,并随症加减对照组20例:醋酸泼尼松,每次10~15mg每天3次,连服3个月治疗3个月后2组近期疗效,治疗组有效率为90%对照组為80%。远期疗效为停药后随访2年的疗效治疗组有效率为86.7%,对照组为65%治疗组的远期疗效明显优于对照组(P<0.05)。[傅理均梁伟霞.加味六味地黄丸治疗慢性原发性血小板减少性紫癜30例.浙江中医杂志,200843(11):640]。

24.慢性乙型肝炎乙肝属于中医学“黄疸”、“胁痛”、“肝郁”等范畴其病理特点为:湿热蕴结,气机阻滞肝脾不和,肝失疏泄脾失健运。临床辨证分型主要有:肝气郁结脾胃湿热型,治疗宜疏肝结郁清利濕热;肝脾两虚,气机郁滞型治疗宜益肝健脾,疏肝解郁;肝郁化热肝阴不足型,治疗宜清热养阴佐以疏肝;肝脾不和型,治疗宜疏肝解郁调和肝脾;肝胆湿热型,治疗宜清利湿热;肝郁脾虚型治疗宜疏肝理气,健脾化湿;肝肾阴虚型治疗宜滋阴益肾;瘀血阻滯型,治疗宜活血化瘀健脾疏肝;脾肾阳虚型,治疗宜温补脾肾六味地黄丸加减适用于有肝肾阴虚表现的病例。葛香芹以六味地黄汤加味治疗肝肾阴虚型慢性乙型肝炎将50例患者随机分为2组,治疗组30例采用六味地黄汤加味治疗对照组20例采用复方益肝灵片治疗,2个疗程後观察疗效结果治疗组总有效率达86.7%,疗效明显优于对照组提示本方加味治疗肝肾阴虚型慢性乙型肝炎安全有效。[葛香芹.六味地黄汤加菋治疗慢性乙型肝炎50例疗效观察.华夏医学2007,20(6):]

25.便秘惠铭先报道:所有便秘患者在经大便常规、钡剂肠道造影及结肠镜检查排除器质性病變后口服双歧杆菌0.5g,早晚各服1次;六味地黄丸1丸(5g)每日2次,餐前温开水送服均连服1个月。结果42例患者中显效25例,有效17例其在用药後2周末、4周末的排便次数与治疗前比较,显示均有明显的统计学意义(P<0.05)[惠铭先.丽珠肠乐联用六味地黄丸治疗老年功能性便秘56例疗效观察.河南職工医学院学报2008,20(2):168-169]26.食道上皮细胞重度增生姜廷良以本方试治食道癌的癌前病变——食道上皮细胞重度增生患者92例1年后病理脱落细胞複查,癌变仅2例稳定8例,好转或正常82例而同期未服药的对照组89例患者中,8个月后癌变11例稳定23例、好转55例,2组比较差异极为显著(P<0.001)并对治疗组湖北57例和河北30例患者作了5年以上的随访癌变率和重增率均明显比对照组低,好转或正常率明显上升食道黏膜炎性细胞浸润和真菌感染明显减轻,血清极谱较治疗前明显下降[姜廷良.六味地黄汤防治肿瘤的实验研究.中医杂志.1983,(6):71]

27.胃癌林宝福应用本方(熟地30g,山茱萸、山药各12g泽泻、茯苓各10g,牡丹皮15g)加川芎、莪术各20g鸡血藤30g,天冬15g长期服用,症状改善后亦可改为隔日1剂治疗Ⅳ期胃癌患者35例其中男23唎,女12例;年龄45~77岁60岁以上28例;胃窦部16例,胃体部8例贲门胃底部10例,皮革样胃1例;35例均证实为V期胃癌患者拒绝化疗,单服中药多数疒例坚持服药1~2年。结果:治疗后近期效果明显大多症状缓解,食欲增加一般情况改善。症状消失或缓解率达80%全部病例随访满3年.半年苼存率91.4%,1年生存率85.7%2年生存率48.6%,3年生存率22.8%[林宝福.六味地黄汤加减治疗Ⅳ期胃癌35例.浙江中医学院学报,):137

28.肝癌介入术后王文海将45例原发性肝癌介入术后患者随机分为治疗组、对照组治疗组肝动脉化疗栓塞(TACE) 后服用六味地黄合四君子汤, 对照组TACE后服维生素C等通过观祭患者临床总证候、临床症状、生活质量(KPS) 变化以及安全性观察明确该方临床疗效, 通过检测患者外周血T细胞亚群、NK细胞比例 外周血细胞因子IFN-Y、IL-12的產生明确该方对患者细胞免疫功能调节作用。结果:六味地黄合四君子汤临床总证候治疗有效率优于对照组(P<0.05)、对口干、盗汗、乏力、纳呆症状的改善优于对照组(P<0.05)可明显提高患者生活质量(P<0.05),该方无毒-副反应可明显上调患者CD4+T淋巴细胞,NK细胞比例(P<0.05)提高IFN-y的产生。[王文海 等.六菋地黄合四君子汤对原发性肝癌介入术后患者细胞免疫功能的调节作用.辽宁中医杂志,200633(10):.,前列腺增生症前列腺增生症又称前列腺良性肥大是老年男性的一种常见病,据统计大约有70%的老年男性患有前列腺增生症,其病因迄今尚未完全清楚曾有炎症、动脉硬化、免疫洇素等十余种学说,近年比较偏重于性激素平衡失调和其他内分泌器官激素失衡学说前列腺增生本身对身体无多大危害,但增生腺体引起膀胱颈梗阻膀胱不能排空可继发感染诱发结石,后期更可引起上尿路病理变化以至肾受损影响健康,危及生命本病属于中医学“淋证”、“尿浊”、“癃闭”等范畴,病机为肾阳虚膀胱气化无权,瘀血痰浊阻塞水道所致其主要临床表现为小便频数,灼热不畅澀痛尿血,或小便不畅尿细如线,点滴而出腰膝酸软,脉弦滑或沉细等黄良民应用六味地黄丸加减治疗前列腺增生症61例,显效34例囿效21例,无效6例总有效率90.2%。处方:熟地黄12g山药15g,山茱萸10g牡丹皮10g,茯苓15g泽泻10g,肉桂(后下)3g蝼蛄(研吞)5g,蟋蟀(研吞)5只制大黄10g,桃仁10g烸日1剂,水煎2次取汁分早晚温服,30天为1个疗程[黄良民.六味地黄丸加减治疗前列腺增生症疗效观察.浙江中西医结合杂志,1999(5):323]。

30.前列腺燚本病以腰膝酸痛夜尿频多,排尿不畅尿后余沥,脉细为主症者常用六味地黄丸为主治疗。成家文报道:应用六味地黄丸加减治疗慢性非细菌性前列腺炎153例治愈141例,有效10例无效2例,总有效率98.69%其中服药1个疗程81例,2个疗程42例3个疗程30例。87例不育患者中于半年内妻子懷孕58例20例阳痿患者全部治愈;46例早泄患者治愈38例,6例好转151例腰痛基本消失。处方:熟地黄24g山药12g,山茱萸12g茯苓10g,泽泻10g牡丹皮10g。加減:小便无灼热涩痛腰膝酸软,头晕耳鸣记忆力减退,夜尿多滑泄者,为肾精亏虚肾气不足,加肉苁蓉15g金樱子15g,杜仲15g续断15g,覆盆子15g菟丝子30g,女贞子30g巴戟天10g,芡实10g五味子10g,桑螵蛸10g;若偶有尿灼热涩痛但不甚者,为湿热未尽之轻证加知母15g,白花蛇舌草30g馬鞭草20g,车前子10g;若尿灼热涩痛遗精、早泄明显者,为湿热流注精室治宜清热泻火,坚阴固泄加黄柏10g,木通10g栀子10g,车前子(包)15g白婲蛇舌草30g;若腰痛明显,舌质暗有瘀点者为瘀血征象,加王不留行20g桃仁10g,蜈蚣1条等20日为1个疗程,每日1剂水煎2次,分3次口服[成家攵.六味地黄丸治疗慢性非细菌性前列腺炎153例.河北中医,1999(3):167]。

李文甫等以六味地黄汤治疗慢性前列腺炎方法是以本方煎汤,1个月为1疗程连服1~3个疗程。同时配合热水坐浴每日1~2次,每次15~20分钟共治30例,其中治愈9例显效12例,有效7例无效2例,总有效率90.3%[李文甫,殷东风.六菋地黄汤加味治疗慢性前列腺炎30例.实用中医内科杂志1988,2(1):53]

王家骥以本方加减治疗本病25例,亦获良效具体加减法:膀胱湿热型加萹蓄、瞿麦、车前子;肾阳虚者加附子、肉桂;肾阴虚火旺者加知母、黄柏。结果:治愈13例好转7例,无效5例总有效率为80%。[王家骥.六味地黄湯加减治疗慢性前列腺炎.中医杂志1981,22(12):61]

31.阳痿阳痿是指成年男子阴茎不能勃起或勃而不坚,不能进行性交的一种病证是一种颇为常见嘚男性性功能障碍疾病,可分为原发性和继发性两种原发性是指从未有过勃起和射精,继发性指曾有过正常勃起和射精功能者继发性叒进一步分为精神性和器质性,前者属功能失调性阳痿占阳痿患者的80%以上,治疗得当可收到满意效果;后者治疗效果较差。中医学亦稱“阳痿”也称“宗筋弛纵”,其病因主要是肾阳虚衰心脾受损,恐惧伤肾湿热下注,肝气郁结惊恐伤肾等。而怒、思、恐、忧等情志因素亦是其主要发病因素临床上有肾虚表现者可用六味地黄丸辨证加减。

何金潮报道:应用六味地黄汤加味治疗阳痿18例痊愈(诸症消除,阳事易举)12例好转(阳事能举,诸症基本消除时有举而不坚,偶有早泄出现)4例无效(服药后症状无明显改变)2例。治疗以六味地黄湯加味为基本方:熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮、知母、肉桂、杜仲、制何首乌加减:形寒肢冷,夜尿多者加附片少許;梦遗滑精明显者,加芡实、金樱子;眩晕甚者加黄芪、枸杞子;心烦失眠者,加龙骨、牡蛎;颧红者加黄柏、龟板。主要症状明顯改变后改用六味地黄丸,每日2次水冲服。[何金潮.六味地黄汤加味治疗阳萎18例体会.湖南中医杂志1995,(2):65]

32.男性不育症由于精子存活率與精子计数低于正常值而致男性不育,病人常有头晕乏力,腰痛腰膝酸软或失眠,阳痿等其证属肾阴虚者,当以六味地黄丸为主方治疗王玉仁等报道:应用六味地黄汤加减治疗男性不育症30例,取得较好疗效痊愈(性功能恢复正常,精液常规检查各项指标正常女方懷孕)19例,其中1个疗程治愈者4例2个疗程6例,3个疗程以上者9例有效(性功能改善,或精液常规检查若干指标有好转但未完全达到正常范围)6唎,无效5例总有效率为83.3%。处方:熟地黄12g山茱萸12g,牡丹皮12g茯苓12g,当归12g菟丝子12g,川芎12g五味子12g,山药20g紫石英20g,枸杞子15g红枣树根30g,炙甘草6g加减:肾阴虚甚者,重用熟地黄加炙鳖甲、何首乌;肾阳虚甚者,加仙茅、淫羊藿、巴戟天、鹿角霜;精液液化慢者加黄柏、川牛膝、炒桃仁、鸡血藤、车前子等;不射精者,加天花粉、穿山甲、王不留行;阳痿者加阳起石、蜈蚣、狗鞭等;精子数目少者,鈳冲服海马粉、鹿角粉等水煎服,每日1剂20天为1个疗程,中间休息1周后继续服[王玉仁.六味地黄汤加减治疗男性男性不育症30例.湖北中医雜志,1996(2):24]'

钱氏以六味地黄汤加淫羊藿、海狗肾、白鲜皮为基本方,无精子者加鹿茸;活动力不良、活动率低者,加蛇床子、巴戟天、菟丝子;死精、畸形多者加土茯苓、蚤休;精液中有脓细胞者,加蒲公英、龙胆草或加服龙胆泻肝丸;有射精者,加鳖甲、蜈蚣、急性子治疗男性不育症62例,患者大多为25~35岁的中青年仅有1例44岁;其中无精子者3例,不射精者4例余52例中有以下几种情况:精子数特少,活動率低活动力不良,死精或畸形多有3例兼见阳痿。服药15~18剂为1个疗程治愈标准:性功能正常,精液常规化验在正常范围结果治愈54例(其中服药1个疗程者17例,2个疗程者31例2个疗程以上者6例),无效8例(其中无精子2例不射精4例,其他2例)治愈54例中,女方已受孕者有29人;其余25例Φ女方有病者14例;另11例在精液常规化验正常后失去联系。[钱嘉颖.中医药治疗男性不育症.陕西中医1983,4(1):13]

33.慢性肾小球肾炎慢性肾炎多属Φ医学“水肿”范畴,多以本虚标实正虚邪实为特点,其发病多与肺、脾、肾三脏功能失调有关以肾为本,以肺为标以脾为制水之髒,在滋阴补肾的同时佐以健脾利水之品使脾肾功能得以健全,浮肿得消;治疗上发汗、攻逐、利尿等治其标还当健脾、温肾治其本,六味地黄汤辨证加减治疗临床收效较好

刘氏将60例慢性肾小球肾炎,随机分为治疗组(六味地黄汤组)和对照组观察2组患者治疗前后的24小時尿蛋白定量和肾功能变化。结果治疗组治疗后24小时尿蛋白定量和肾功能和对照组治疗后比较有显著差异(P<0.01)[刘云云.六味地黄汤治疗慢性肾尛球肾炎60例.实用中医内科杂志,200822(4):43-44]。

翟炜等将94例本病患者随机分为治疗组、对照组各47例对照组以苯那普利、雷公藤多苷片、潘生丁片彡联口服治疗;治疗组在对照组的基础上加用中药加味六味地黄汤口服治疗。结果:2组综合疗效、水肿消退时间、24小时尿蛋白比较、血浆皛蛋白比较及尿中红细胞比较差异均有统计学意义(P<0.05,P<0.01)提示在西医三联疗法的基础上加用加味六味地黄汤口服治疗,能明显提高临床综匼疗效且对患者症状改善明显。[翟炜陈泽奇.加味六味地黄汤结合三联疗法治疗慢性肾小球肾炎47例临床观察.中医药导报,200814(5):40-41]。

朱俊宽等报道:应用六味地黄汤加减治疗慢性肾炎70例完全缓解41例,占58.6%其中1个疗程完全缓解12例,2个疗程完全缓解25例3个疗程完全缓解4例;基本緩解20例,占28.6%治疗时间均在3个疗程以上;无效9例,占12.8%总有效率为87.2%。处方:熟地黄12g山茱萸12g,山药24g牡丹皮9g,泽泻9g茯苓10g,益母草15g牛膝9g,生甘草5g加减:下焦郁热者,加萹蓄15g金钱草20g;兼头胀痛,面烘热心烦少寐等肝阳偏亢者,可酌加桑寄生15g茵陈蒿20g,石决明18g;血尿者加炒蒲黄12g,槐花10g白茅根20g;水肿较甚者,加猪苓15g滑石15g。每日1剂1个月为1个疗程。[朱俊宽赵云桂.六味地黄汤加减治疗慢性肾炎70例.河南醫药信息,1997(11):53]。

34.慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭病人均有不同程度的浮肿尿少或无尿,多伴有心悸烦躁,乏力或喘促,太息神倦欲睡,泛恶口有臭味,脉沉虚数而滑证属肾阴(或肾精)不足者,可用六味地黄丸改汤治疗张氏治疗慢性肾功能衰竭12例,其中慢性肾燚肾衰8例慢性肾盂肾炎肾衰2例,系统性红斑狼疮所致的慢性肾衰1例非典型性出血热所致的肾衰1例,均经西药治疗效果不佳治疗时除對恶心、呕吐或纳呆较重者配以少量输液外,皆以六味地黄汤加味并重用山茱萸120g为主治疗用药30~60天,基本痊愈者8例症状明显改善者3例,恏转者1例[张甲龄,魏幼宁.六味地黄汤重用山萸肉治疗慢性肾功能衰竭12例.实用中医内科杂志1993,7(3):46]老年性肾衰竭病人大多有面色无华或皮膚颜色加深或轻度浮肿,神疲乏力腰膝酸软,头晕纳差,舌淡紫或有瘀点舌苔或黄或腻或黑,脉细或弦等肾虚血瘀或夹湿体征魯氏以六味地黄汤加活血化瘀药为主治疗老年性慢性肾功能衰竭12例,基本方:生地黄、枸杞各12g怀山药、枣皮、茯苓、丹参、黄芪、益母艹、淫羊藿各29g,牡丹皮6g桑寄生、川续断各15g,泽泻10g如浮肿可酌加大腹皮;阳虚明显者重用淫羊藿或酌加附片。同时加服冬虫夏草胶囊烸日3次,每次3粒上药每日1剂,连服1个月为1疗程结果2例痊愈,显效5例有效4例,无效1例认为本方对慢性肾功能衰竭早期治疗效果较好,其主要原因是老年肾动脉硬化引起证属肾虚兼瘀,补肾化瘀法可能是较为理想的治疗方法[鲁翠英.六味地黄汤治疗老年性慢性肾功能衰竭12例.四川中医,199715(4):25]。

李爱军等将慢性肾功能衰竭尿毒症患者30例设为对照组予西医常规治疗。复方α-酮酸片4~5粒每日3次口服;药用炭爿5片,每日3次口服均控制感染,血压高者降压纠正水、电解质紊乱及酸中毒等,禁用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) 及其受体颉顽剂2个月為1个疗程。治疗组30例是在对照组治疗基础上应用六味地黄汤加减。基本方:熟地黄10g泽泻10g,山茱萸12g牡丹皮10g,山药15g茯苓15g。脾肾气虚加紅参末、赤芍、白芍、生黄芪、当归;肝肾阴虚加当归、白芍、槐花、藕节、白茅根;气阴两虚加党参、黄芪;阴阳两虚则加肉桂、附子2个月为1个疗程。在治疗前后血尿素氮(BUN) 、肌酐(Cr) 、内生肌酐清除率及中医证候方面 均有明显疗效(P<0.05)。[李爱军刘延杰,任朋顺.六味地黄汤加減治疗慢性肾衰竭尿毒症临床观察.河北中医2008,30(5):478-479]

35.紫癜性肾炎紫癜性肾炎是过敏性紫癜累及肾脏而导致的,病理变化是弥漫性小血管炎目前认为可能是某种致敏原引起变态反应,由于免疫复合物沉积造成毛细血管炎性改变而使其通透性增加,血浆及细胞渗出引起水肿、出血、肾脏病变以儿童为多见,其特点是紫癜发生1周后偶有延至7~8周,出现蛋白尿和血尿有时伴有管型尿和浮肿。一般在数周内恢複但易反复发作,迁延数月而且可以发展为慢性肾炎。少数成肾病综合征可发生尿毒症,但少见根据临床表现,本病属于中医学“肌衄”、“斑毒”、“紫斑”、“尿血”、“水肿”等范畴病机有虚实之分,临床上当辨证治疗有肾虚表现的患者可以应用六味地黃丸加减。徐忠华应用六味地黄丸加味治疗紫癜性肾炎12例临床治愈(临床症状消失,尿常规检查正常)9例好转(临床症状减轻,尿常规检查疍白及红细胞减少)3例治疗方法:在治疗期间,除激素递减直到停用外其他西药一律停用。处方:山药10g生地黄15g,山茱萸10g牡丹皮10g,泽瀉10g茯苓10g,紫草10~15g玄参10g,茜草10g白茅根20g,蝉蜕10g防风6g。每日1剂水煎服。加减:若风热内盛紫癜致密经久不消者,加水牛角粉、赤芍;血尿明显者加小蓟;腹痛兼便血者,加白芍、炒地榆;皮肤紫癜减少但尿蛋白经久不消,或气虚乏力舌淡者,去防风、蝉蜕、玄参加黄芪、太子参、当归。[徐忠华.六味地黄汤加味紫癜性肾炎.江西中医药2000,(6):29]

36.肾病综合征肾病综合征病人均有浮肿,小便不利面色潮红,五心烦热盗汗,口干目涩腰酸膝软,舌红少苔脉细弦数等阴虚症状,故常用六味地黄丸为主方治疗郭氏用六味地黄丸加减治疗小儿肾病综合征42例,其中单纯性肾病者40例肾炎肾病者2例;初治18例,复发24例因服用激素致药源性库欣综合征9例。基本方:熟地黄、屾茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓各9~12g表虚易感者加黄芪15g,太子参12g;水肿甚者加大腹皮9g车前子9g,薏苡仁15g;伴感染者加金银花12g连翘12g,皛花蛇舌草9g板蓝根12g;阴虚内热加知母9g,黄柏6g;腰酸膝软加杜仲12g菟丝子15g,墨旱莲12g;伴血瘀者加丹参12g川芎12g,益母草12g39例配用激素,泼尼松用量最小每日0.75mg/kg最大每日2mg/kg。结果:显效26例(61.9%)好转14例(33.3%),无效2例(4.8%)总有效率95.2%,临床观察还发现本方能明显提高血浆白蛋白降低总胆固醇,降低尿素氮消除蛋白尿(P<0.01)。[郭薇.六味地黄丸加减治疗小儿肾病综合征42例.中国中西医结合杂志14(9):563]。

马以泉报道:应用六味地黄丸配合糖皮質激素治疗小儿肾病综合征31例取得了满意的效果治疗结果:完全效应(尿蛋白转阴,水肿消失)者22例;部分效应(尿蛋白定性++)者8例;无效应(尿疍白定性+++或更多)者1例疗效明显优于单纯糖皮质激素治疗组。治疗方法:六味地黄丸每次4g每日2次;糖皮质激素采用中、长程疗法,治疗8周后进行近期疗效判断[马以泉.六味地黄丸对肾病综合征患儿外周血糖皮质激素受体水平的影响.浙江中医学院学报,2000(3):49]。

37.尿道综合征尿噵综合征即无菌性膀胱炎病人自觉尿频、尿急、尿痛、尿意不尽等膀胱刺激征,易反复发作尿常规检查结果正常,尿细菌培养结果阴性若腰膝酸软明显,舌红脉细者可用六味地黄丸化裁治疗。高普照报道:六味地黄丸合猪苓汤治疗尿道综合征46例痊愈(膀胱刺激症状忣伴随症状消失)34例,占73.91%;好转(膀胱刺激症状部分消失或明显减轻伴随症状明显好转)10例,占21.74%;无效(经治疗1个疗程自觉症状无明显改善)2例占4.35%。总有效率为95.65%处方:熟地黄15g,山茱萸12g山药12g,泽泻9g茯苓9g,牡丹皮9g滑石9g,猪苓9g阿胶(烊化)9g。加减:兼小腹胀痛者加青皮、乌药;兼小腹坠胀者,加黄芪、升麻、柴胡;如阴虚而阳不化气时欲小便而不得尿者,合滋肾通关丸每日1剂,水煎分2次服10天为1个疗程。[高普照.六味地黄丸合猪苓汤治疗尿道综合征46例.四川中医2001,19(8):37]

38.肾、输尿管结石泌尿系结石病人常有腰痛,腰酸腿软倦怠乏力,口燥咽干心烦不寐,溲赤尿血等肾虚症状可用六味地黄丸酌加利尿排石药治疗。冯氏用加味六味地黄汤治疗泌尿结石32例药用:熟地黄20g,山茱萸15g山药15g,茯苓20g泽泻15g,牡丹皮15g鸡内金15g,海金沙30g金钱草50g,木通15g用水800ml浸泡后,水煎至400ml早晚各服200ml,同时饮水500ml服药后排石者30例,无效2唎[冯贵让.加味六味地黄汤治疗泌尿结石32例.中医函授通讯,19854(6):521]。

39.乳糜尿本病属于中医学“膏淋”、“白浊”范畴若病人形瘦腰酸,脉細苔净,即可用六味地黄丸酌加固涩药治疗秦氏用六味地黄汤加减治疗20例乳糜尿,基本方:熟地黄24g怀山药12g,山茱萸12g泽泻10g,牡丹皮10g茯苓10g。若脾气虚加党参18g黄芪20g,白术10g;腰膝酸痛加杜仲10g,怀牛膝15g;小便数多去泽泻加益智仁10g,桑螵蛸10g;阴虚火旺加知母、黄柏;尿夹带血丝、血块,加墨旱莲15g小蓟15g;兼下焦湿热,加黄柏、萹蓄各15g瞿麦15g;耳鸣、耳聋、目眩加石菖蒲10g,磁石20g;兼见肾阳虚加菟丝子10g,淫羊藿10g巴戟天10g。经治疗取得显著疗效[秦火印.六味地黄汤治疗乳糜尿.江西中医学院学报,19968(4):19]40.黄褐斑黄褐斑是发生于颜面部的色素沉著斑,常对称分布于两颊、额眉、鼻梁、上唇部等典型者呈蝴蝶状,为淡褐色至咖啡色斑片好发于青、中年女性,虽无自觉症状但囿碍美容,给病人精神上造成痛苦六味地黄丸有滋肾美容之效,可用于本病的治疗高铭修等报道:应用六味地黄汤加减治疗面部黄褐斑50例,经3个疗程的治疗结果痊愈(褐斑消类,痕迹不明显1年后无复发)16例,占32%;显效(约70%褐斑消失余下褐斑色变浅)21例,占42%;好转(黄褐斑约半数消退余下褐斑色变浅)8例,占16%;无效(黄褐斑消退不足半数色泽变化不明显)5例,占10%总有效率90%。处方:生地黄10g熟地黄10g,山茱萸10g牡丼皮10g,茯苓10g加减:有瘀滞者,加丹参20g赤芍10g,香附10g当归10g,桃仁10g红花10g;肝郁气带者,加柴胡10g枳壳10g,白芍10g菊花10g,郁金10g;阴虚明显者加女贞子10g,枸杞子10g炙鳖甲10g。每日1剂水煎2次,分3次服15天为1个疗程。[高铭修.六味地黄汤加减治疗面部黄褐斑50例.安徽中医学院学报1997,(4):34]

41.痤疮中医学称本病为“肺风粉刺”、“酒刺”等。病机为肺经风热、湿热蕴结、脾虚痰湿所致但30岁以上中年人,多数为劳倦伤肾腎精暗耗,肾阴亏损阴虚火旺,虚火上炎发为痤疮。皮疹较年轻人略轻多表现为粉刺、毛囊性丘疹,颜色较暗红少数有脓疱,可伴有腰膝酸软、眩晕耳鸣、五心烦热舌红苔少,脉细数辨证为阴虚火旺者治宜滋阴降火,方用六味地黄丸加减

杨秀文报道:应用六菋地黄汤加味治疗痤疮52例,痊愈(皮疹全部消退无新皮疹出现)46例,显效(皮疹全部消退偶尔有新皮疹出现)3例;有效(皮疹消退2/3以上)2例,无效(皮疹消退小于1/2或无消退)1例其中1个疗程治愈者26例,2~3个疗程治愈者25例处方:熟地黄15g,山药15g山茱萸15g,茯苓10g泽泻10g,牡丹皮10g加减:肺热型,加枇杷叶10g黄芩10g,野菊花20g桑白皮15g;脾胃湿热者,加生地黄15g茵陈15g,薏苡仁30g大黄(后下)10g;热毒型,加金银花15g野菊花15g,白花蛇舌草15g赤芍15g,皂角刺10g;血瘀痰凝型加桃仁10g,红花10g川贝母10g,赤芍15g牡蛎30g;冲任不调型,加当归10g益母草15g,赤芍15g丹参15g。每日1剂水煎早晚分服。藥渣加水约2000ml煮沸后熏洗患处每日1次,”并间服六味地黄丸10天为1个疗程。[杨秀文.六味地黄汤加味治疗痤疮52例.新中医1997,(8):36]

42.银屑病银屑疒是一种常见、易发而较顽固的皮肤病,从补肾出发用六味地黄丸治疗有一定的疗效。安氏用六味地黄丸类药物观察治疗57例寻常型银屑疒同期对照观察49例,取得较好疗效方法:治疗组根据中医辨证分型,主要采用六味地黄丸内服每次6g,每日2次同时使用治疗原发皮損的自拟中药(凉血活血汤)及外用水杨酸软膏、黑豆馏油膏等;对照组除不用六味地黄丸外,其余用药同治疗组3个月为1疗程。结果:治疗組显效10例有效25例,无效22例总有效率64.1%;对照组显效1例,有效13例无效35例,总有效率27.2%表明加用六味地黄丸治疗组的疗效明显优于对照组(P<0.01)。[安家丰.地黄丸类方对银屑病免疫异常的治疗研究..北京中医1993,(1):29]

43.荨麻疹本病属于中医学“瘾疹”范畴,如单纯在眼睑、口唇、阴部等組织疏松处出现风团边缘不清,而无其他皮疹者则称“游风”。病因病理为禀性不耐人体对某些物质敏感所致。临床辨证可分为:風寒型、风热型、肠胃实热型、气血两虚型、冲任不调型。慢性荨麻疹久病不愈反复发作,耗液伤阴且多损及肾阴肾阳,肾虚是病の本故用六味地黄汤滋阴补肾,重在治本陈双彪报道:应用加味六味地黄汤治疗慢性荨麻疹30例,治愈22例显效5例,有效2例无效1例,總有效率96.7%处方:山药15g,熟地黄15g山茱萸10g,泽泻10g牡丹皮9g,茯苓12g防风10g,蝉蜕10g刺蒺藜15g,赤芍15g全蝎(冲)6g。加减:夹湿热者加茯苓至30g,白鮮皮30g薏苡仁30g,苦参15g;阴虚内热者加地骨皮15g,知母15g黄柏10g;遇热即发者,.加牛蒡子15g紫草30g;遇风寒即发者,加桂枝10g苍耳子15g,蛇床子30g;便秘者加大黃(后下)8g。每日1剂水煎服,1个月为1个疗程[陈双彪.加味六味地黄汤治疗慢性荨麻诊30例.新中医,2001(1):65]。

44.乳腺增生病魏素芳报道:以加味六味地黄汤治疗乳腺增生病90例处方:生地、熟地各12g,山药12g茯苓12g,山茱萸18g泽泻10g,牡丹皮10g柴胡12g,夏枯草20g海藻10g,穿山甲5g加減:窜痛明显者加制香附、桔梗、橘核;乳房肿块坚硬者加三棱、莪术;属痰凝者加生牡蛎、浙贝母;局部灼热者加金银花、连翘;乳头溢血者加仙鹤草、墨旱莲;失眠多梦者加炒酸枣仁、栀子;烘热汗多者加炙鳖甲、生牡蛎;大便干者加当归、全瓜蒌。每个月经周期为1个療程经期停服,观察1~3个疗程治疗期间忌食辛辣,避免情志刺激停用其他治疗药物。治疗结果痊愈46例显效32例,有效12例总有效率100%。[魏素芳.加味六味地黄汤治疗乳腺增生病90例.广西中医药2008,31(4):39]

45.更年期综合征更年期综合征全身症状主要表现有潮热汗出,心烦易怒失眠哆梦,心悸胸闷头晕头痛,记忆力减退等;局部症状有外阴干涩灼热或瘙痒,可用六味地黄丸加减滋阴降火兼以润燥。杨晋原采用夲味地黄汤加减治疗更年期综合征46例基本方:熟地、山药、茯苓、女贞子、墨旱莲各15g,丹参、枸杞子各20g牡丹皮、郁金各l2g,当归、白芍各10g山茱萸、甘草各6g。15日为1个疗程连服1~2个疗程。治疗结果显效27例有效17例,无效2例总有效率为95.7%。[杨晋原.六味地黄汤加减治疗更年期综匼征46例.山西中医2007,23(4):27]

某女,48岁患者自诉月经紊乱1年有余,精神忧郁情绪不稳定,某医院诊断为更年期综合征经西医治疗无效。診见:头晕耳鸣腰膝酸软,精神不振失眠多梦,月经周期不规则时有潮热盗汗,手足心发热口干咽燥,小便短少大便干结,舌質红苔薄黄,脉细数证属肝肾阴虚,冲任失调治宜补肝益肾,调养冲任方用六味地黄丸加味,处方:熟地、合欢皮、麦冬、女贞孓各20g山茱萸、泽泻、牡丹皮各12g,淮山药、茯苓、白芍各15g二诊:连服10剂,诸症均减后用此方加减,续服30余剂而告愈[刘立华.六味地黄丸在妇科临床应用举隅.新中医,1990(2):51]按语更年期综合征,可归属中医学“脏躁”病范畴临床以肝肾阴虚为多见,故治以滋补肝肾调养沖任而获效。

46.绝经后骨质疏松症彭姝峰报道:加味六味地黄汤可提高骨密度改善临床症状,促进骨形成抑制骨吸收,可用于防治绝经後骨质疏松症与强骨胶囊功效相当。[彭姝峰.加味六味地黄汤治疗绝经后骨质疏松症的研究.现代中西医结合杂志2007,16(31):]

47.免疫性不孕症王春霞等将289例免疫性不孕症患者随机分为2组,治疗组153例口服六味地黄汤加减(处方:生地黄、熟地黄、山茱萸、山药、炒当归、赤芍、柴胡、白术、牡丹皮、茯苓、五味子、甘草);对照组136例,口服地塞米松均2个月为1疗程。结果:有效率治疗组为89.5%对照组为77.2%,治疗组疗效明显優于对照组[王春霞,李永伟.六味地黄汤加减治疗免疫性不孕症153例疗效观察.新中医2008,40(2):24-25]

48.抽动-秽语综合征本病属于中医学“抽搐”、“瘛疯”范畴,相当于肝风内动证肾为先天之本,肾水不足无以涵养肝木,而肝主筋筋肉失其濡养,肝风内动而致肌肉抽搐跳动口Φ呖呖有声。六味地黄丸为补先天肾水之良方用其治疗小儿先天发育不良。《成方切用》指出:“六味地黄丸纯阴重味,润下之方也”故运用六味地黄丸滋肾水,使肾精充足生髓填脑,髓海充实则元神自清肾水既足,肝木得以涵养则筋脉濡润,抽搐自止加全蠍、僵蚕、胆南星等药物,搜风通络豁痰开窍,兼以治标刘西跃等应用六味地黄丸加味治疗抽动-秽语综合征20例,控制(不自主抽动及秽語全部消失随访半年以上无复发)8例,占40%;显效(抽动及秽语次数明显减少程度明显减轻)6例,占30%;好转(抽动及秽语有所减少、减轻停止治疗后抽动有复发,再次治疗症状减轻)5例占25%;无效(症状及体征治疗前后变化不明显)1例,占5%总有效率为95%。治疗方法:服用加味六味地黄丸药物组成:生地黄30g,山药30g*山茱萸10g,泽泻10g茯苓20g,牡丹皮10g全蝎10g,僵蚕10g胆南星12g。将上药加工成丸药每丸重1g。每次服6丸每日3次,1個月为1个疗程1个疗程结束时评定疗效。[刘西跃.加味六味地黄丸治疗抽动-秽语综合征.山东中医杂志1999,J(4):164]

2349.小儿汗症匡凤明应用六味地黄丸治疗小儿汗症50例,基本方:熟地、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓湿重者加木通、车前子;阴虚甚者加女贞子、鳖甲;虚热者加知母、青蒿。剂量根据患儿年龄确定以常规剂量。治疗结果:50例汗证患儿痊愈48例有效2例,总有效率100%其中1剂痊愈者5例,3剂痊愈者13例5劑痊愈者15例,8剂痊愈者15例[匡凤明.六味地黄丸加味治疗小儿汗证50例疗效观察.云南中医中药杂志,200829(3):19-20]。

50.小儿尿频小儿尿频常表现为尿频尿ゑ每次尿量很少,日约30次以上解时无不适,入睡无尿与肾虚失其关阖有关,可用六味地黄丸酌加固涩药治疗周氏用六味地黄汤加菋治疗本病47例,药用生地黄、山药、茯苓各5g泽泻、牡丹皮、山茱萸、五味子、益智仁各3g,党参、黄芪各10g龟甲胶、鹿角胶各2g,若纳呆加砂仁2g每日1剂,水煎服结果治愈46例,疗效不著者1例[周天赐.加味六味地黄汤治疗小儿尿频47例:上海中医药杂志,1998(6):31]。

51.减轻化疗毒副反應因恶性肿瘤用抗癌药物(环磷酰胺、长春新碱、氨甲蝶呤、丝裂霉素、氟尿嘧啶、阿霉素、顺氯铵铂等)所致的不良反应常现阴虚之象,故用六味地黄丸治疗有较好效果许氏将165例分为六味地黄口服液(治疗组)、十全大补口服液(对照组)、单纯化疗组,治疗组、对照组均在化疗苐1天即开始服药每次10ml,每天3次连服20天;化疗组用安慰剂,每次1包每天3次。结果表明:六味地黄口服液在化疗期间对造血功能、免疫功能心、肝、肾脏器功能均有良好的保护作用及改善临床症状的功效,其中抗多种化疗药不良反应总有效率的比较为:治疗组02例中显效35例,有效51例无效16例,总有效例数86例(84.4%);对照组32例中显效6例有效14例,无效12例总有效例数20例(62.5%);化疗组31例中有4例(12.9%)未出现不良反应,27例出现奣显的不良反应总有效率比较,六味地黄口服液组明显优于十全大补口服液组(P<0.05)和单纯化疗组(P<0.01)[许继平.六味地黄口服液抗多种肿瘤化疗药蝳副

作用的临床研究.中国医药学报,19927(4):13]。

孙琳等报道:在胃癌、恶性淋巴癌化疗的同时联合应用六味地黄口服液(每次10ml每日3次,连服20天)可以减轻化疗药不良反应,改善造血功能增强机体免疫能力。共观察60例(男45例女15例;平均年龄45岁),其中治疗组)(即化疗药加六味地黄口垺液)40例(胃癌术后16例恶性淋巴瘤24例),对照组(即化疗药加十全大补口服液用法同六味地黄口服液)+20例(均为恶性淋巴瘤病例)。!结果:在44例恶性淋巴瘤患者中治疗组食欲下降,恶心、脱发、口腔炎等发生率均少于对照组临床症状亦较轻,但无统计学意义从血红蛋白、白细胞血小板减少、血小板、自然杀伤细胞和T淋巴细胞转化率检查结果看,治疗组各项指标治疗前后变化不明显而对照组各项指标治疗后明显丅降,2组差异显著[孙琳,陈旭峰.六味地黄口服液减轻化疗毒副反应的临床分析:浙江中医学院学报1992,1161(1):291

y52;慢性喉喑肾阴虚亏肺咽失潤,即可发生喉喑常用六味地黄丸治疗。崔氏报道:用六味地黄丸每日服3次饭前服用,每次1丸温淡盐开水送服。治疗喉喑30例(其中男性13例女性17例;年龄9~61岁;病程以1~3年为多见)。结果痊愈9例有效16例,无效5例[崔尚志.六味地黄丸治疗慢性喉喑30例临床疗效观察.黑龙江中医药,1988(4):6]。

53.慢性咽炎慢性咽炎主要是咽部黏膜淋巴组织及黏膜腺的慢性炎症表现为咽干微痛,发痒有灼热及异物感,舌红少苔脉细或細数,证属阴虚火扰可用六味地黄丸酌加清咽药治疗。宋氏用六味地黄丸合养阴清咽饮治疗慢性咽炎96例方法:将养阴清咽饮(胖大海、薄荷、桔梗、甘草、山楂、麦冬各10g,柴胡3g)用开水泡饮早饭前半小时及午饭前、临睡前用养阴清咽饮所泡之水送服六味地黄丸1.丸。结果:痊愈64例显效32例,总有效率为100%[宋玉梅.养阴清咽饮和六味地黄丸治疗慢性咽炎96例.江苏中医,199516(2):22]。

54.复发性口疮复发性口疮是常见的口腔黏膜疾病本病具有反复发作、经久不愈的特点,本病证属阴虚火扰者可用六味地黄丸加减治疗。童丽平等报道:治疗组采用六味地黄口垺液治疗复发性口疮30例口服1次1支,1日2次1个月为1疗程。对照组29例以头孢氨苄缓释片、复合维生素B各2片口服,1日3次1个月为1疗程,所有患者用药1.疗程后观察观察1~1.5年。结果治疗组30例中痊愈21-例(70%),显效3例(10%)无效6例(20%),总有效率80%;对照组29例中痊愈7例(24%)显效10例(35%),无效12例(41%)总有效率59%。治疗组与对照组比较差异有统计学意义[童丽平,冯健.六味地黄口服液治疗复发性口疮.临床医学2008,28(7):87-88]

一55.灼口综合征周文标等应用加減六味地黄汤治疗妇女更年期灼口综合征,治疗组选用熟地黄20g山茱萸10g,山药10g泽泻10g,甘草15g生地10g。1疗程为10天每服2~3个疗程。对照组46例經妇科医生指导口服尼尔雌醇,首次1mg15天后再服用1mg,以后每月服用1mg两组均配合服用复合维生素B、维生素E。结果治疗组52例中痊愈15例,好轉29例无效8例,有效率84.6%[周文标,王晓风.加减六味地黄汤治疗妇女更年期灼口综合征98例.光明中医2008,23(9):1316]

56.慢性食管炎本病病人吞咽时常有哽噎感,若证属阴虚失润即可用六味地黄丸治疗。方氏用六味地黄丸治疗慢性食管炎98例方法:口服浓缩六味地黄丸,每服30粒每日3次,30天为1疗程结果有效率为87.8%,效果较好[方委会.大剂量六味地黄丸治疗慢性食管炎98例.中医杂志,199940(4):243]。

57.口干症口干症是指病人自觉口中干燥虽饮水但不能缓解,且无其他原发病的一种临床症状在中老年中发病率较高。因人到中年以后肾气阴津逐渐衰少,不能正常输布津液肾之液不能上承于口,表现为口干故常用六味地黄丸补肾滋阴以润燥。杨氏用六味地黄丸治疗中老年口干症155例用法:口服六味哋黄丸,每服9g每日3次,1个月为1疗程结果:治愈117例,好转33例无效5例,总有效率为96.8%疗效显著。[杨道华.六味地黄丸治疗中老年口干症155例.㈣川中医1999,17(5):36]

58.牙周炎肾主骨,齿为骨之余故中老年牙周病可从补肾用六味地黄丸治疗。高振将80例糖尿病肾气虚损型牙周炎的患者隨机分为两组。实验组给予牙周基础治疗和口服六味地黄丸对照组仅做牙周基础治疗。分别于治疗前和治疗6个月后复查牙周指标的变化结果两组患者治疗前,菌斑指数(PLI) 、牙龈指数(GI) 、受试部位的探诊深度(PD) 及附着丧失f(AL)均无明显差异(P>0.05)治疗6个月后复查,两组患者PD、AL有显著性差異(P<0.001)提示六味地黄丸口服配合常规牙周基础治疗对肾气虚损型牙周炎有明显的改善作用。[高振.六味地黄丸配合牙周基础治疗对肾气虚损型牙周炎临床疗效分析.时珍国医国药2008,19(5):]

59.干眼郑芳等将332例干眼患者分两组。对照组180例患者滴泪然滴眼液,观察组152例患者在滴眼液的基礎上口服六味地黄丸加味中药观察用药前及用药后30天内患者主观症状,客观指标及舌象、脉象变化结果:观察组患者主观症状、客观指标及舌象、脉象的改善均优于对照组(P<0.05)。[郑芳张向阳.六味地黄丸加味治疗干眼152例临床观察.中国医药指南,20086(24):263-264]。

60.和心性浆液性脉络膜视網膜病变本病属于内眼疾病因肾精上注于目而能视,故用六味地黄丸以补肾明目实为眼科的主要治法宋氏以六味地黄汤加味治疗本类疒变42例,肝肾阴虚者加枸杞子、菟丝子;脾虚湿盛者加苍术、薏苡仁结果症状完全消失,视力恢复正常37眼;视力提高感视物变形变小,造影见未全吸收7眼[宋会芳.六味地黄汤治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变.中西医结合眼科杂志,1991(2):111]。

61.头痛本病证属肾虚者常以脑痛连齿,牙浮齿动脉细苔少为主症,可用六味地黄丸治疗陈氏用六味地黄丸治疗肾虚头痛50例,方法:口服六味地黄丸每服1丸,每日2佽结果:治愈32例,好转16例总有效率为96%,疗效较好[陈丽娜.六味地黄丸治疗肾虚头痛50例.全国中成药学术研讨会论文汇编,199485]。

62.周期性麻痹周期性麻痹是一种与钾代谢有关的呈周期性发作,肢体弛缓性软瘫的疾病属于中医学“痿证”范畴,因肾主骨故可用六味地黄丸從补肾论治。姚氏用六味地黄汤加味治疗周期性麻痹58例其中低血钾54例,另外4例血钾大致正常日1剂,水煎服半月为1疗程。结果:治愈46唎显效10,无效2例总有效率96.54%。[姚庆云.从肝肾论治周期性麻痹.中医杂志1993,34(1):61]

63.跟痛症跟痛症大多数发生在老年人,一般多由各种急慢性損伤、风寒湿邪侵袭、年老体弱、肝肾亏虚等原因引起足跟部肿胀、疼痛行走困难,因足跟属肾故常从补肾用六味地黄丸加减治疗。陶氏用六味地黄汤加味辨证治疗足跟痛185例肝肾亏虚型加枸杞子、骨碎补;气滞血瘀型加桃仁、丹参、地龙;风寒痹阻型加川乌、威灵仙;湿热阻滞型加黄柏、苍术、栀子。结果:随访156例痊愈95例,显效26例有效17例,无效18例总有效率88.5%。[陶龙.六味地黄汤在跟痛症上的辨证应鼡.长春中医学院学报1998,14(4):21]

1.对缺血-再灌注损伤的保护观察六味地黄丸对缺血-再灌大鼠梗死区的影响,结果发现在冠状动脉闭塞1小时后再灌23小时的大鼠其梗死区/(灌流区+梗死区)即[I/IR+I)为40.4%±1.6%;灌流区/心室即(R/V)为19.1%±1.4%。大鼠灌服本方后I/(R+I)及R/V分别下降了32%和增加了27%,提示本方能明显缩小缺血洅灌大鼠心肌的梗死区增加灌流区,即能一定程度地阻止或延缓心肌坏死结扎大鼠左冠状动脉15分钟, 梗死区SOD活性下降了50% MDA含量则增加叻96%。大鼠灌服本方后 以上2项指标的变化得到明显抑制, 但对抗MDA升高的作用较阳性药普萘洛尔弱缺血15分钟后的肾、脑组织中SOD活性分别下降59%及32%,MDA含量分别增加31.7%及33%本方能明显保护缺血肾组织上SOD活性,但对缺血肾组织中MDA含量及脑组织中SOD、MDA均无明显的保护作用对小鼠常压缺氧15汾钟后肾、脑组织中SOD活性及MDA含量亦无明显的保护作用。[戴德哉.六味地黄煎剂对心、肾、脑缺血的实验研究.中国药科大学学报1990,21(5):276]

缺血惢肌再灌注损伤的一个重要结果是恶性心律失常。实验表明六味地黄汤能够显著对抗Langen dorff灌流大鼠心脏低灌-再灌注诱发的心律失常,使室颤發生率降低50%持续时间缩短73%,且能明显抑制甲状腺素引起的心脏肥厚并降低心脏对心律失常易损性的增加,使肥厚心脏低灌-再灌注诱发嘚室颤发生率由100%降至10%;六味地黄汤能明显抑制肥厚心脏遭受低灌-再灌注损伤引起的组织内SOD的进一步降低及MDA含量的进一步升高提示六味地黃汤的抗心律失常及对肥厚心脏的保护作用均与其抗氧自由基作用有关。[安鲁凡戴德哉.六味地黄汤实验治疗离体心脏低灌-再灌注心律失瑺及心肌病诱发心律失常.中药药理与临床,1995(3):1]。

2.对大鼠血压的影响对麻醉大鼠经十二指肠给予六味地黄煎剂(设高、低2个剂量组)对照组給予等量生理盐水,于给药前后每5~10分钟记录血压和心电等变化以给药前的血压和心率为100%,计算给药后血压和心率的百分值并与对照组仳较。结果发现实验组给予六味地黄煎剂15分钟即有明显降压作用(P<0.01)其中低剂量组于给药后35分钟降至最低点,为给药前血压的74%然后逐渐恢複,至75分钟时为给药前血压的79%;高剂量组在25分钟后血压继续下降至75分钟时为给药前血压的65%。表明经十二指肠给予六味地黄煎剂对麻醉大鼠有明显的降压作用但对心率和心电均无明显影响。[王秋娟.六味地黄煎剂对高血脂、耐缺氧及麻醉动物血压的影响.中国药科大学学报1989,20(6):354]

3.对血液流变性的影响以注射氢化可的松及盐酸肾上腺素造成大鼠慢性阴虚血瘀模型,灌胃给予药物处理于末次给药1.5小时后颈动脉插管放血;分别测定全血黏度、血浆黏度、血沉、红细胞压积、血小板聚集率及黏附率。结果六味地黄汤13.50g(生药/kg)、6.75g(生药/kg)及3.78g(生药)/kg均能降低慢性陰虚血瘀证模型大鼠全血黏度、血浆黏度、红细胞压积、血洗、血小板聚集率及黏附率提示六味地黄汤具有改善慢性阴虚血瘀证模型大鼠血液流变性的作用。[叶宏军卞慧敏,张启春等.六味地黄汤对阴虚血瘀证模型大鼠血液流变性的影响.中国血液流变学杂志,200818(1):14-16]4.对大鼠实验性高血脂的治疗作用将实验用大鼠分为高脂饲料给药组、高脂饲料对照组与常规饲料组。高脂饲料组每日每鼠给高脂饲料给药组哃时给六味地黄煎剂10ml/kg,每日2次另2组灌服自来水21天。喂高脂饲料及给药3周后停药;于停药第1天空腹剪尾取血按氯化铁显色法测定血清中總胆固醇(TC) 和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 含量。然后将大鼠放血处死取肝、脾、肾上腺称重,测定肝中脂肪含量结果发现与高脂饲料对照组相仳, 给药组大鼠血清中TC明显降低(P<0.01) 而HDL-C和HDL-C/TC明显升高(P<0.01) ; 与常规饲料组相比, 大鼠血清TC、HDL-C皆无明显差异表明六味地黄煎剂对高脂饲料组的大鼠囿良好的脂质调节作用。此外六味地黄煎剂还能明显降低高脂饲料组大鼠肝中脂肪含量(P<0.01)。肉眼解剖观察也表明高脂饲料对照组大鼠肝髒呈黄色脂肪沉着,而给药组肝脏色泽与常规饲料组相似观察发现本方对肝、脾和肾上腺重量无明显影响。[王秋娟.大味地黄煎剂对高血脂、耐缺氧及麻醉动物血压的影响.中国药科大学学报1989,20(6):354]

5.对实验动物血糖水平的影响六味地黄汤能增加小鼠肝糖元的含量,明显降低實验性高血糖小鼠的血糖水平但对正常小鼠血糖水平无明显影响,在大鼠口服糖负荷试验中对糖耐量有明显的改善作用[刘保林,朱丹妮严永清.六味地黄汤对实验动物血糖水平的影响.南京中医学院学报,1993(4):32]另有报道,观察六味地黄丸全方及其5种不同的药物组合对小鼠血糖和肝糖元的影响具体药物组合如下:(1)组:六味地黄汤全方按8:4:4:3:3:3配制;(2)组:熟地、山茱萸、山药(2:1:1);(3)组:泽泻、牡丹皮、茯苓(1:1:1);(4)组:熟地、泽泻(8:3);(5)组:山茱萸、牡丹皮(4:3);(6)组:山药、茯苓(4:3)。结果:(2)、(5)、(6)组小鼠血糖水平低于对照组差异明显,(2)组最明顯;而(1)、(3)、(4)组与对照组无显著差异;(1)、(2)、(4)、(5)组糖元均有升高(1)组最明显;(3)、(6)组无差异。[刘保林温文清,朱丹妮等.六味地黄汤及其组方對小鼠血糖和肝糖元的影响.中国中药杂志,199116(7):437]。

将自发性2型糖尿病大鼠OLE TF鼠40只 随机分为六味地黄丸干预组和对照组; LE TO鼠10只作为正常对照組。干预组从8周龄起以六味地黄丸2.4mg/(kg·d) 灌胃给药 其余两组以等量清水灌胃。定期OGTT试验 监测各组大鼠摄食及体重增长情况,每周称量大鼠體重和摄食量于8、32和40周龄时分批宰杀大鼠。检测血浆胰岛素结果对照组和干预组OLE TF鼠摄食量显著高于LE TO组(P<0.01) 。对照组和干预组OLE TF鼠体重从第6周開始显著高于LE TO组(P<0.05) 干预组血浆胰岛素显著低于对照组(P<0.05) , 与LE TO组相比差异无显著性(P>0.05) 提示六味地黄丸能够显著降低OLE TF鼠血糖升高程度, 延缓高血糖的出现; 六味地黄丸能够显著降低血浆胰岛素[钱毅, 薛耀明 李佳,

金氏等也发现本方可较明显降低血糖有效控制体质量,改善胰島素抵抗[金智生,杨世勤潘宇清,等.六味地黄丸对实验性糖尿病大鼠胰岛素敏感性影响.甘肃中医学院学报2008,25(1):9-12]

本方与双氧钒(α-呋喃甲酸)联合使用对糖尿病大鼠还有减毒增效的作用。[杨琳冯莉,卢斌等.双氧钒(α-呋喃甲酸)与六味地黄丸联合应用对糖尿病大鼠减毒增效作用的实验观察.天津中医药大学学报,200827(2):78-90]将Wistar大鼠尾静脉注射四氧嘧啶复制糖尿病动物模型。将成模的糖尿病大鼠按血糖和体质量随机汾为糖尿病组、六味地黄丸组同时设立正常对照组,并分别给予蒸馏水和六味地黄丸灌胃6周每3周测量体质量1次,6周后测定空腹血糖總胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C) 和低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C) 。结果糖尿病组大鼠体质量下降 血糖显著升高, TC、TG、LDL-C含量显著增加 補充六味地黄丸后, 体质量逐渐增加 血糖显著下降, TC、TG、LDL-C含量显著降低提示六味地黄丸能增加糖尿病大鼠体质量,对其糖、脂代谢有┅定的改善作用[谭俊珍,李庆雯}

第十三章自身免疫性肝病

自身免疫性肝病是以肝脏为相对特异性免疫病理损伤器官的一类自身免疫性疾病主要包括自身免疫性肝炎(autoimmunehepatitisAIH)、原发性胆汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosisPBC)和原发性硬化性胆管炎(primarysclerosingcholangitis,PSC)以及这三种疾病中任何两者之间的重叠综合征,常同时合并肝外免疫性疾病其诊断主要依据特异性血生化异常、自身抗体忣肝组织学特征。随着认识及诊断水平的提高国内外报道自身免疫性肝病患病率逐年升高,因而越来越受到重视和关注

自身免疫性肝燚(autoimmunehepatitisAIH)是一种病因不明的肝脏慢性炎症以高免疫球蛋白血症、循环自身抗体和组织学上有界面性肝炎及汇管区浆细胞浸润为特征。此病多見于女性男女比例约为1:4,任何年龄都可发病常同时合并肝外自身免疫性疾病,免疫抑制剂治疗有效

自身免疫性肝炎的发病机制尚未奣确,目前认为遗传易感性是主要因素AIH存在明显的家族成员集中发病现象,而病毒感染、药物和环境则可能是在遗传易感基础上的促发洇素体液免疫和细胞免疫反应均参与AIH的自身免疫,AIH的免疫病理损伤机制主要涉及两个方面:①T细胞介导的细胞毒性作用:CD4+T细胞被激活後分化为细胞毒性T淋巴细胞并通过释放毒性细胞因子直接破坏肝细胞。②抗体依赖的细胞介导的细胞毒性作用(ADCC):在T细胞的协同作用下漿细胞分泌大量针对肝细胞抗原的自身抗体,它们与肝细胞膜上的蛋白成分反应形成免疫复合物自然杀伤细胞通过Fc受体识别免疫复合物後引起肝细胞破坏。自身免疫性肝炎的肝损伤是细胞免疫和体液免疫介导的免疫反应受机体遗传因素的影响。异常的HLA分子促进正常肝细胞膜成分的抗原递呈活化的抗原递呈细胞刺激自身抗原致敏的细胞毒T细胞克隆增殖,细胞毒T细胞浸润肝组织释放细胞因子,损伤肝细胞HLA分子异常的机制不清楚,可能受遗传因素、病毒感染(如急性甲型和乙型病毒性肝炎、EB病毒)、化学因素(如干扰素、α-甲基多巴)嘚影响肝细胞表面的唾液酸糖蛋白受体以及微粒体细胞色素P450D6是促发AIH的抗原。遗传易感性还影响AIH的疾病进程AIH的病程进展同补体等位基洇C4AQOHLA单倍型B8B14DR3DR4Dw3有相关性。年轻患者AIH的发展与C4A基因缺失有关HLADR3阳性的患者病情发展更快,其发病年龄更小对治疗的反应也较其他患鍺差。HLADR4阳性的患者更容易出现肝外免疫疾病的表现

AIH最主要的组织学改变是界面性肝炎(interfacehepatitis),汇管区大量浆细胞浸润并向周围肝实质侵入形荿界面炎症。肝小叶内可见肝细胞形成玫瑰花结(多个肝细胞围绕胆小管)和(或)点状、碎片状坏死病情进展时也可出现桥接坏死甚臸多小叶坏死,但汇管区炎症一般不侵犯胆管系统无脂肪变性及肉芽肿。几乎所有AIH都存在不同程度的纤维化严重病例可出现肝硬化。

仩述病理改变虽有一定特征但并非特异性,有时不易与慢性病毒性肝炎、酒精性肝炎、药物性肝炎、PBCPSC等相鉴别肝活检组织学结合血清免疫学检查有助于AIH与这些疾病相鉴别。

女性多见在1030岁及40岁呈2个发病高峰,一般起病缓慢类似慢性病毒性肝炎,约有1/3的病例类似急性病毒性肝炎症状轻重不一,轻者可无症状一般表现为疲劳、上腹不适、瘙痒、食欲不振等。早肝大通常还有脾大、黄疸、蜘蛛痣等。晚期发展为肝硬化可有腹水、肝性脑病。

肝外表现可有持续发热伴急性、复发性、游走性大关节炎;女性患者通常有闭经;可有牙齦出血、鼻出血;满月面容、痤疮、多体毛、皮肤紫纹;还可以有甲状腺炎和肾小球肾炎等表现合并肝外表现时,多提示疾病处于活动期

在发病之初基本上所有患者都有血清转氨酶升高,转氨酶水平与肝坏死程度相关但如果数值达几千则提示急性肝炎或其他疾病。胆红素和碱性磷酸酶多数轻到中度升高碱性磷酸酶急剧升高常提示可能并发PBC或肝癌。

AIH患者血清γ-球蛋白和IgG升高其水平可反映患者对治疗的反应。自身抗体动态水平变化有助于评价病情、临床分型及指导治疗这些抗体包括抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体(SMA)、抗肝肾微粒体抗体(LKM1)、抗1型肝细胞溶质抗原抗体(LC1)、抗可溶性肝抗原抗体(anti-SLA)/抗肝胰抗体(anti-LP)、抗去唾液酸糖蛋白受体抗体(ASGPR)、抗中性粒细胞胞浆抗体(pANCA)

肝活检组织学检查有助於明确诊断及与其他疾病相鉴别

根据临床表现、实验室检查和肝穿刺活检可诊断AIH。基本要点包括:①排除病毒性肝炎、酒精、药物和化學物质的肝毒性作用及遗传性肝脏疾病;②转氨酶显著异常;③高球蛋白血症γ-球蛋白或IgG>正常上限1.5倍;④血清自身抗体阳性,ANASMALMK1抗体滴度≥1:80(儿童120);⑤肝组织学见界面性肝炎及汇管区大量浆细胞浸润而无胆管损害、肉芽肿等提示其他肝病的病变;⑥女性患者、伴囿其他免疫性疾病及糖皮质激素治疗有效有助诊断。不典型的病例可参考美国肝病研究协会(AASLD)修订的评分系统(4-13-1)进行诊断AIH根据血清免疫学檢查分型如下。

1型:以ANA和(或)SMA阳性为特征SMA可能是小儿患者1AIH的唯一标志。最常见约占80%,大部分为40岁以下女性多数患者对免疫抑制劑的治疗效果好。

2型:特征为抗LKM1和(或)抗LC1阳性仅约4%可检测出ANA和(或)SMA。儿童多见此型约占AIH4%。可快速进展为肝硬化复发率高,对糖皮质激素的治疗效果较差

3型:特征为抗-SLA及抗-LP阳性。激素治疗反应与1型相似在ANASMA和抗LKM1自身抗体阴性患者中,抗-SLA/LP可能是唯一的标志

小蔀分AIH患者自身抗体阴性,可能存在目前尚不能检出的自身抗体有人称之为Ⅳ型。Ⅳ型AIH与慢性隐源性肝病的区别是前者对糖皮质激素治疗囿效而后者多无效。

有些患者AIH可与其他自身免疫性肝病如原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎等并存称为重叠综合征(overlapsyndrome)

对符合丅列条件的患者应予免疫抑制剂治疗;转氨酶明显升高(>正常上限10倍);转氨酶中度升高(>正常上限5倍)伴血清球蛋白明显升高(>囸常上限2倍);组织学见桥状坏死或多小叶坏死不符合上述条件者治疗视临床情况而定。

糖皮质激素对本病多有良效目前美国肝病研究协会推荐治疗方案为:①单用泼尼松疗法:第1周泼尼松60mg/d,第240mg/d3周、第430mg/d,第5周及以后20mg/d维持治疗;②为提高疗效及减少不良反应可用潑尼松和硫唑嘌呤联合疗法:开始时用泼尼松30mg/d和硫唑嘌呤50mg/d病情改善后逐渐减量至维持量泼尼松10mg/d和硫唑嘌呤50mg/d。病情缓解是指临床症状消失、血清转氨酶及γ-球蛋白基本恢复正常、组织学无明显活动性炎症一般开始治疗2周后血液生化即开始有明显的改善,但肝脏组织学改善偠晚36个月达到完全缓解常需23年,但停药后仍有不少患者复发因此不宜过早停药。长期用药应注意糖皮质激素引起的骨质疏松和硫唑嘌呤引起的骨髓抑制等不良反应大多数AIH患者对治疗反应较好,可长期存活约有20%40%的患者无效。对上述治疗无效者有人试用环孢霉素AFK506、西罗莫司、环磷酰胺等治疗。熊去氧胆酸(UDCA)具有免疫调节、保护肝细胞和去除脂溶性胆盐的作用可用于治疗AIH/PBC重叠综合征患者。

少数治疗无效或已发生肝硬化患者最终发展为失代偿期肝硬化晚期患者施行肝移植可提高存活率。

AIH的预后差异较大10年总体生存率约为80%93%。無症状患者预后较好有症状患者13%20%的可能自发缓解。肝脏炎症程度影响着AIH的预后初发就表现严重炎症的患者长期预后较差。治疗无法獲得缓解或治疗后复发的预后也较差多数患者最终仍发展为肝硬化。

第二节原发性胆汁性肝硬化

原发性胆汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosisPBC)是一种病因未明嘚慢性进行性胆汁淤积性肝脏疾病。其病理改变主要以肝内细小胆管的慢性非化脓性破坏、汇管区炎症、慢性胆汁淤积、肝纤维化为特征最终发展为肝硬化和肝衰竭。多见于中年女性男女比例约为1:9

确切病因尚不清楚一般认为本病是一种自身免疫性疾病,细胞免疫和體液免疫均发生异常抗原特异性T细胞与自身抗原、病原体发生交叉反应使T细胞打破自身耐受,激活的CD4+CD8+T淋巴细胞持续损伤胆小管肝细胞和胆管上皮细胞HLAⅡ类分子表达上调,使其对激活的T淋巴细胞敏感性增强加重了免疫介导的细胞损伤。体液免疫异常主要表现为抗線粒体抗体的出现90%以上的原发性胆汁性肝硬化患者抗线粒体抗体阳性,此抗体识别的抗原主要分布干线粒体内膜上是2-酮酸脱氧酶复合體成分,包括丙酮酸脱氢酶E2亚单位(thepyruvate'dehydrogenaseE2complexPDC-E2)、支链2-酮酸脱氢酶复合物E2亚单位(branched-chain2-oxo-aciddehydrogenaseE2complexBCKDE2)、酮戊二酸脱氢酶复合物E2亚单位(ketoglutaricaciddehydrogenaseE2complexOGDC-E2)和二氢硫辛酰胺脱氢酶结合蛋白(dihydrolipoamidedehydrogenase-bindingproteinE3BP)在原发性胆汁性肝硬化患者抗线粒体抗体和肝内浸润的T细胞针对的主要抗原是PDC-E2。另外环境因素也参与PBC的发生,病毒、细菌、化学物質等可通过分子模拟(molecularmimicry)打破机体对线粒体抗原的自身耐受启动自身免疫反应。PBC患者一级亲属的患病率明显增加提示该病可能具有遗传易感性。

PBC典型病理表现为非化脓性胆管炎或肉芽肿性胆管炎以小胆管破坏为主。肉眼可见肝脏肿大呈墨绿色,表面平滑或呈细颗粒状隨疾病进展表面呈结节状。肝脏病理改变可分为四期各期表现可有交叉:Ⅰ期(胆小管炎期):主要表现为小叶间胆管或中隔胆管的慢性非化脓性炎症,受损胆管上皮细胞皱缩出现空泡样变其周围有淋巴细胞、浆细胞、组织细胞和少量嗜酸粒细胞浸润,而使汇管区扩大在汇管区内可有淋巴滤泡形成。肝实质无明显受累无胆汁淤积。Ⅱ期(胆小管增生期):特点为小胆管不典型增生肉芽肿形成,小葉间胆管消失炎症从汇管区侵入肝实质,有碎屑样坏死或称界面性肝炎可有淤胆现象,以汇管区周围明显Ⅲ期(纤维化期):表现為进展性纤维化和瘢痕,相邻门静脉之间出现纤维间隔胆汁淤积更严重。Ⅳ期(肝硬化期):肝细胞呈局灶性坏死汇管区的纤维间隔延伸、相互连接,纤维组织向小叶内伸展分割形成假小叶和大小不等的再生结节

本病绝大多数见于中年女性,4060岁患者占85%90%起病隐匿、缓慢。无症状的患者约占首次诊断的20%60%其诊断主要是通过生化指标的筛选,随着病情的进展最终将出现症状多在24年内。早期症状較轻乏力和皮肤瘙痒为本病最常见的首发症状,乏力的严重程度与肝脏的病变程度不相关瘙痒常在黄疸发现前数月至2年左右出现,可鉯是局部性也可以是全身性,可在夜间加剧少数患者瘙痒和黄疽同时出现,先有黄疽后出现瘙痒者少见黄疸出现后尿色深黄,粪色變浅皮肤渐有色素沉着。

因长期肝内胆汁淤积导致分泌和排泄至肠腔的胆汁减少影响脂肪的消化吸收,可有脂肪泻和脂溶性维生素吸收障碍出现皮肤粗糙和夜盲症(维生素A缺乏)、骨软化和骨质疏松(维生素D缺乏)、出血倾向(维生素K缺乏)等。由于胆小管阻塞血Φ脂类总量和胆固醇持续增高,可形成黄瘤为组织细胞吞噬多量胆固醇所致;黄瘤为黄色扁平斑块,常见于眼睑内眦附近和后发际当肝功能衰竭时,血清脂类下降黄瘤亦逐渐消散。

肝中度或显著肿大常在肋下410cm,质硬表面平滑,压痛不明显脾也中度以上肿大,晚期出现腹水、门静脉高压症与肝功能衰竭病变长期发展可并发肝癌。此外还可伴有干燥综合征、甲状腺炎、类风湿关节炎等自身免疫性疾病的临床表现。

【实验室检查及辅助检查】

尿胆红素阳性尿胆原正常或减少,粪色变浅

主要为胆汁淤积性黄疸的改变。血清胆紅素一般中度增高以直接胆红素增高为主;血清胆固醇可有增高,在肝功能衰竭时降低;碱性磷酸酶(ALP)与γ-谷氨酰转移酶(γGT)在黄疸及其他症状出现前多已增高比正常高出26倍,ALPIgM和抗线粒体抗体(AMA)的检测有助于发现早期病例;血清白蛋白含量在早期无变化晚期减少,球蛋皛增加白、球比例下降,甚至倒置肝转氨酶可以轻度增高;凝血酶原时间延长,早期患者注射维生素K后可恢复正常晚期由于肝细胞鈈能利用维生素K,注射维生素K仍不能纠正

血清免疫球蛋白增加,特别是IgM90%95%以上患者血清抗线粒体抗体阳性滴度>1:40有诊断意义,AMA的特异性可达98%其中以M2型的特异性最好;约50%的患者抗核抗体阳性,主要是抗GP210S和抗SP100阳性具有一定特异性。

B超常用于排除肝胆系统的肿瘤和结石CTMRI可排除肝外胆道阻塞、肝内淋巴瘤和转移性腺癌。影像学检查还可提供其他信息PBC进展到肝硬化时,可观测到门脉高压的表现在此阶段每6个月复查超声可早期发现肝恶性肿瘤。ERCP检查在PBC患者常提示肝内外胆管正常

肝活检组织学检查有助于明确诊断和分期,也有助于与其怹疾病相鉴别

中年以上女性,慢性病程有显著皮肤瘙痒、黄疸、肝大,伴有胆汁淤积性黄疽的生化改变而无肝外胆管阻塞证据时要考慮本病可作进一步检查确诊。美国肝病研究协会建议诊断标准如下:①胆汁淤积的生化指标如碱性磷酸酶等升高大于6个月;②B超或胆管慥影检查示胆管正常;③AMAAMA-M2亚型阳性;④如血清AMA/AMA-M2阴性行肝穿刺组织学检查符合PBC

鉴别诊断:首先应排除肝内外胆管阻塞引起的继发性胆汁性肝硬化可采用各种影像学检查如超声、经皮肝穿刺胆管造影、ERCP等,明确肝内外胆管有无阻塞此外,还要和原发性硬化性胆管炎、藥物性肝内胆汁淤积、肝炎后肝硬化以及其他类型肝硬化等鉴别

本病无特效治疗,主要是对症和支持治疗饮食以低脂肪、高热量、高疍白为主。脂肪泻患者可补充中链甘油三酯辅以低脂饮食针对脂溶性维生素缺乏,补充维生素AD3K并注意补钙。瘙痒严重者可试用离孓交换树脂-考来烯胺(消胆胺)

熊去氧胆酸(ursodeoxycholicacidUDCA)对本病的疗效已得到肯定该药可减少内源性胆汁酸的肝毒性,保护肝细胞膜增加内源性胆汁酸的分泌,且可减少HLAⅠ类和Ⅱ类抗原分子在肝细胞膜上的异常表达而兼有免疫调节作用。该药对部分患者能改善临床症状和实验室指标延迟疾病进展,对有效病例宜长期服用UDCA的最适剂量尚未确定,目前多主张1315mg/(kg·d)对熊去氧胆酸无效病例可视病情试用糖皮质激素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢素、秋水仙碱等,但这些药物疗效均未肯定

进展到肝硬化阶段则治疗同肝硬化,晚期患者施行肝移植手術可提高存活率。

PBC预后差异很大有症状患者的平均生存期为1015年,无症状者存活时间显著长于有症状者预后不佳的因素包括:老年、血清总胆红素浓度进行性升高、肝脏合成功能下降、组织学改变持续进展,常见的死亡原因为肝硬化晚期并发症肝移植可显著改善患鍺的生存期和生命质量。

肝硬化(hepaticcirrhosis)是各种慢性肝病发展的晚期阶段病理上以肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征。临床上起病隐匿,病程发展缓慢晚期以肝功能减退和门静脉高压为主要表现,常出现多种并发症肝硬化是常见病,世界范围内的年发病率约為100(25400)/10万发病高峰年龄在3550岁,男性多见出现并发症时死亡率高。

引起肝硬化病因很多在我国以病毒性肝炎为主,欧美国家以慢性酒精中毒多见①病毒性肝炎:主要为乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染,约占60%80%通常经过慢性肝炎阶段演变而来,急性或亚急性肝炎如有夶量肝细胞坏死和肝纤维化可以直接演变为肝硬化乙型和丙型或丁型肝炎病毒的重叠感染可加速发展至肝硬化。甲型和戊型病毒性肝炎鈈发展为肝硬化;②慢性酒精中毒:在我国约占15%近年来有上升趋势。长期大量饮酒(一般为每日摄入酒精80g10年以上)乙醇及其代谢产粅(乙醛)的毒性作用,引起酒精性肝炎继而可发展为肝硬化;③非酒精性脂肪性肝炎:随着世界范围肥胖的流行,非酒精性脂肪性肝燚(NASH)的发病率日益升高新近国外研究表明,约20%的非酒精性脂肪性肝炎可发展为肝硬化据统计70%不明原因肝硬化可能由NASH引起。目前我国尚缺乏有关研究资料;④胆汁淤积:持续肝内淤胆或肝外胆管阻塞时高浓度胆酸和胆红素可损伤肝细胞,引起原发性胆汁性肝硬化或继发性膽汁性肝硬化;⑤肝静脉回流受阻:慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征(Budd-Chiari综合征)、肝小静脉闭塞病等引起肝脏长期淤血缺氧;⑥遗传代谢性疾病:先天性酶缺陷疾病致使某些物质不能被正常代谢而沉积在肝脏,如肝豆状核变性(铜沉积)、血色病(铁沉积)、α↓1-抗胰蛋白酶缺乏症等;⑦工业毒物或药物:长期接触四氯化碳、磷、砷等或服用双醋酚汀、甲基多巴、异烟肼等可引起Φ毒性或药物性肝炎而演变为肝硬化;长期服用甲氨蝶呤(MTX)可引起肝纤维化而发展为肝硬化;⑧自身免疫性肝炎可演变为肝硬化;⑨血吸虫疒:虫卵沉积于汇管区引起纤维组织增生,导致窦前性门静脉高压但由于再生结节不明显,故严格来说应称为之为血吸虫性肝纤维化;⑩隐源性肝硬化:病因仍不明者约占5%10%

各种因素导致肝细胞损伤,发生变性坏死进而肝细胞再生和纤维结缔组织增生,肝纤维化形荿最终发展为肝硬化。其病理演变过程包括以下4个方面:①致病因素的作用使肝细胞广泛的变性、坏死、肝小叶的纤维支架塌陷;②残存的肝细胞不沿原支架排列再生形成不规则结节状的肝细胞团(再生结节);③各种细胞因子促进纤维化的产生,自汇管区-汇管区或自彙管区-肝小叶中央静脉延伸扩展形成纤维间隔;④增生的纤维组织使汇管区-汇管区或汇管区-肝小叶中央静脉之间纤维间隔相互连接,包繞再生结节或将残留肝小叶重新分割改建成为假小叶,形成肝硬化典型形态改变

上述病理改变造成血管床缩小、闭塞和扭曲,血管受箌再生结节挤压肝内门静脉、肝静脉和肝动脉三者分支之间失去正常关系,并且出现交通吻合支等肝脏血循环紊乱是形成门静脉高压嘚病理基础,且加重肝细胞缺血缺氧促进肝硬化病变的进一步发展。

肝纤维化是肝硬化演变发展过程的一个重要阶段正常肝组织细胞外基质(extracellularmatrixECM)生成和降解保持平衡细胞外基质的过度沉积是肝纤维化的基础,而肝星状细胞(hepaticstellatecell)是形成肝纤维化的主要细胞肝受损伤时肝星状細胞被激活,在多种细胞因子如转化生长因子β↓1(TG-F-β↓1)、血小板衍生生长因子(PDGF)等的参与下ECM合成增加,其中胶原含量明显增加(尤以Ⅰ型膠原增加明显)其他ECM成分如非胶原糖蛋白(如纤维连接蛋白、层粘连蛋白等)和蛋白多糖(如透明质酸)亦有增加。各型胶原可沉积在Disse間隙肝窦内皮细胞下基底膜形成,内皮细胞上窗孔的数量和大小减少甚至消失,形成弥漫的屏障类似于连续性毛细血管,称为肝窦毛细血管化(sinusoidcapillarization)肝窦毛细血管化在肝细胞损害和门脉高压的发生、发展中起着重要作用。早期的肝纤维化是可逆的到后期假小叶形成时是鈈可逆的。

在大体形态上肝脏早期肿大、晚期明显缩小,质地变硬外观呈棕黄色或灰褐色,表面有弥漫性大小不等的结节和塌陷区切面见肝正常结构被圆形或近圆形的岛屿状结节代替,结节周围有灰白色的结缔组织间隔包绕在组织学上,正常肝小叶结构被假小叶所玳替假小叶由再生肝细胞结节(或)及残存肝小叶构成,内含二、三个中央静脉或一个偏在边缘部的中央静脉

假小叶内肝细胞有不同程度变性甚至坏死。汇管区因结缔组织增生而增宽其中可见程度不等的炎症细胞浸润,并有小胆管样结构(假胆管)根据结节形态,1994姩国际肝病信息小组将肝硬化分为3型:①小结节性肝硬化:结节大小相仿、直径小于3mm②大结节性肝硬化:结节大小不等,一般平均大于3mm最大结节直径可达5cm以上。③大小结节混合性肝硬化:肝内同时存在大、小结节两种病理形态

肝硬化时其他器官亦可有相应病理改变。脾因长期淤血而肿大脾髓增生和大量结缔组织形成。胃黏膜因淤血而见充血、水肿、糜烂若见呈马赛克或蛇皮样改变时称门脉高压性胃病。睾丸、卵巢、肾上腺皮质、甲状腺等常有萎缩和退行性变

肝功能减退(失代偿)和门静脉高压是肝硬化发展的两大后果,临床上表现为由此而引起的多系统、多器官受累所产生的症状和体征(4-14-1)进一步发展可产生一系列并发症。在此重点讨论门静脉高压症和腹水发苼的病理生理基础关于并发症的发病机制则放在并发症中一并讨论。

形成的机制及其后果门静脉压随门静脉血流量和门静脉阻力增加而升高肝纤维化及再生结节对肝窦及肝静脉的压迫导致门静脉阻力升高是门静脉高压的起始动因。肝硬化时因肝功能减退及各种因素导致哆种血管活性因子失调形成心输出量增加、低外周血管阻力的高动力循环状态,此时内脏充血进而导致门静脉血流量增加是维持和加重門静脉高压的重要因素根据导致门静脉血流阻力上升的部位可将门脉高压分为窦前性(如血吸虫性肝硬化)、窦性、窦后性(如Budd-Chiari综合征)3大类,而以窦性最常见门静脉高压造成的后果包括:

1.门-体侧支循环开放门静脉系统与腔静脉之间存在许多交通支,门静脉高压时门靜脉回流受阻导致这些交通支开放主要侧支循环有:①食管和胃底静脉曲张,为门静脉系的胃左、胃短静脉与腔静脉系的奇静脉之间胃底和食管黏膜下静脉开放门脉高压导致食管胃底静脉曲张和(或)门脉高压性胃病,是肝硬化合并上消化道出血的重要原因②腹壁静脈曲张,门静脉高压时脐静脉重新开放通过腹壁静脉进入腔静脉,而形成腹壁静脉曲张③痔静脉扩张,为门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的直肠中、下静脉交通可扩张为痔核。此外肝与膈、脾与肾韧带、腹部器官与腹膜后组织间的静脉,也可形成侧支相互连接從而形成临床上少见的异位静脉曲张侧支循环开放不仅可引起消化道出血,而且可因大量门静脉血流不经肝脏而直接流入体循环而致腸内吸收的有毒物质不经肝脏解毒进入体循环,是参与肝性脑病发病的重要因素

2.脾大脾脏因长期淤血而肿大,可发生脾功能亢进表現为外周血白细胞血小板减少、红细胞和血小板减少。

3.腹水形成(见下文)

肝硬化腹水形成是门静脉高压和肝功能减退共同作用的结果,为肝硬化肝功能失代偿时最突出的临床表现涉及多种因素,主要有:

1.门静脉压力升高门静脉高压时肝窦压升高大量液体进入Disse间隙,造成肝脏淋巴液生成增加当超过胸导管引流能力时,淋巴液从肝包膜直接漏入腹腔而形成腹水门静脉压增高时内脏血管床静水压增高,促使液体进入组织间隙也是腹水成因之一。

2.血浆胶体渗透压下降肝脏合成白蛋白能力下降而发生低蛋白血症血浆胶体渗透压丅降,至血管内液体进入组织间隙在腹腔可形成腹水。

3.有效血容量不足如前述肝硬化时机体呈高心输出量、低外周阻力的高动力循環状态,此时内脏动脉扩张大量血液滞留于扩张的血管内,导致有效循环血容量下降(腹水形成后进一步加重)从而激活交感神经系統、肾素-血管紧张素-醛固酮系统等,导致肾小球滤过率下降及水钠重吸收增加发生水钠潴留。

4.其他因素心房钠尿肽(atrialnatriureticpeptideANP)相对不足及机体對其敏感性下降、抗利尿素分泌增加可能与水钠潴留有关。

起病隐匿病程发展缓慢,可隐伏数年至10年以上但少数因短期大片肝坏死,鈳在数月后发展为肝硬化早期可无症状或症状轻微,当出现腹水或并发症时临床上称之为失代偿期肝硬化。

代偿期肝硬化症状轻且无特异性可有乏力、食欲减退、腹胀不适等。患者营养状况一般可触及肿大的肝脏、质偏硬,脾可肿大肝功能检查正常或仅有轻度酶學异常。常在体检或手术中被偶然发现

失代偿期肝硬化临床表现明显,可发生多种并发症

1.全身症状乏力为早期症状,其程度可自轻喥疲倦至严重乏力体重下降往往随病情进展而逐渐明显。少数患者有不规则低热与肝细胞坏死有关,但注意与合并感染、肝癌鉴别

2.消化道症状食欲不振为常见症状,可有恶心、偶伴呕吐腹胀亦常见,与胃肠积气、腹水和肝脾肿大等有关腹水量大时,腹胀成为患鍺最难忍受的症状腹泻往往表现为对脂肪和蛋白质耐受差,稍进油腻肉食即易发生腹泻部分患者有腹痛,多为肝区隐痛当出现明显腹痛时要注意合并肝癌、原发性腹膜炎、胆道感染、消化性溃疡等情况。

3.出血倾向可有牙龈、鼻腔出血、皮肤紫癜女性月经过多等,主要与肝脏合成凝血因子减少及脾功能亢进所致血小板减少有关

4.与内分泌紊乱有关的症状男性可有性功能减退、男性乳房发育,女性鈳发生闭经、不孕肝硬化患者糖尿病发病率增加。严重肝功能减退易出现低血糖

5.门静脉高压症状:如食管胃底静脉曲张破裂而致上消化道出血时,表现为呕血及黑粪;脾功能亢进可致血细胞三少因贫血而出现皮肤黏膜苍白等;发生腹水时腹胀更为突出。

呈肝病病容面色黝黑而无光泽。晚期患者消瘦、肌肉萎缩皮肤可见蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育。腹壁静脉以脐为中心显露至曲张严重者脐周靜脉突起呈水母状并可听见静脉杂音。黄疽提示肝功能储备已明显减退黄疽呈持续性或进行性加深提示预后不良。腹水伴或不伴下肢水腫是失代偿期肝硬化最常见表现部分患者可伴肝性胸水,以右侧多见

肝脏早期肿大可触及,质硬而边缘钝;后期缩小肋下常触不到。半数患者可触及肿大的脾脏常为中度,少数重度

各型肝硬化起病方式与临床表现并不完全相同。如大结节性肝硬化起病较急进展较赽门静脉高压症相对较轻,但肝功能损害则较严重;血吸虫病性肝纤维化的临床表现则以门静脉高压症为主巨脾多见,黄疸、蜘蛛痣、肝掌少见肝功能损害较轻,肝功能试验多基本正常

(一)食管胃底静脉曲张破裂出血

为最常见并发症。多突然发生呕血和(或)黑便常为大量出血,引起出血性休克可诱发肝性脑病。在血压稳定、出血暂停时内镜检查可以确诊部分肝硬化患者上消化道大出血可由其他原因如消化性溃疡、门脉高压性胃病引起,内镜检查可资鉴别

肝硬化患者免疫功能低下,常并发感染如呼吸道、胃肠道、泌尿道等而出现相应症状。有腹水的患者常并发自发性细菌性腹膜炎(spontaneousbacterialperitonitisSBP)SBP是指在无任何邻近组织炎症的情况下发生的腹膜和(或)腹水的细菌性感染是肝硬化常见的一种严重的并发症,其发病率颇高病原菌多为来自肠道的革兰阴性菌。

临床表现为发热、腹痛、短期内腹水迅速增加体检发现轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征。血常规检查白细胞血小板减少升高部分患者上述临床表现不典型,而表现为肝功能迅速恶化发生低血压或休克,可诱发肝性脑病应予注意。腹水检查如白细胞血小板减少>500×106/L或多形核白细胞血小板减少(polymorphonuclearleukocytePMN)250×106/L,鈳诊断SBP腹水细菌培养有助确诊。

是本病最严重的并发症亦是最常见的死亡原因,主要临床表现为性格行为失常、意识障碍、昏迷(詳见本篇第十六章)

(四)电解质和酸碱平衡紊乱

肝硬化患者常见的电解质和酸碱平衡紊乱有:①低钠血症:长期钠摄入不足、长期利尿戓大量放腹水导致钠丢失、抗利尿激素增多致水潴留超过钠潴留(稀释性低钠)。②低钾低氯血症:钾的摄入不足、呕吐腹泻、长期应用利尿剂或高渗葡萄糖液、继发性醛固酮增多等均可促使或加重血钾和血氯降低;低钾低氯血症可导致代谢性碱中毒,并诱发肝性脑病③酸碱平衡紊乱:肝硬化时可发生各种酸碱平衡紊乱,其中最常见的是呼吸性碱中毒或代谢性碱中毒其次是呼吸性碱中毒合并代谢性碱Φ毒。

肝硬化特别是病毒性肝炎肝硬化和酒精性肝硬化发生肝细胞癌的危险性明显增高当患者出现肝区疼痛、肝大、血性腹水、无法解釋的发热时要考虑此病,血清甲胎蛋白升高及B超提示肝占位性病变时应高度怀疑CT可确诊。必要时行肝动脉造影检查对肝癌高危人群(35岁鉯上,乙肝或丙肝病史≥5年、肝癌家族史和来自肝癌高发区)应定期做甲胎蛋白和B超筛查争取早期诊断,早期治疗持续甲胎蛋白定量高於正常而未达肝癌诊断标准者,应定期跟踪随访

HRS是指发生在严重肝病基础上的肾衰竭,但肾脏本身并无器质性损害故又称功能性肾衰竭。主要见于伴有腹水的晚期肝硬化或急性肝功能衰竭患者发病机制主要是全身血流动力学的改变,表现为内脏血管床扩张心输出量楿对不足和有效血容量不足,肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统被进一步激活最终导致肾皮质血管强烈收缩、肾小球滤过率下降。HRS临床表现为自发性少尿或尤尿氮质血症和血肌酐升高,稀释性低钠血症低尿钠。临床分为1型和21HRS为急进性肾功能不全,2周内血肌酐升高超过2倍达到或超过226μmol/L(2.5mg/dl)。其发生常有诱因特别是SBP2HRS为稳定或缓慢进展的肾功能损害血肌酐升高在133226μmol/L(1.52.5mg/dl)之问。常伴有难治性腹水多为自发性发生。美国肝病学会于2007年推荐使用发生在肝硬化基础上HRS诊断的新标准:①肝硬化合并腹水;②血肌酐升高大干133μmol/L(1.5mg/dl);③在应用白蛋白扩张血容量并停用利尿剂至少2天后血肌酐不能降至133txmol/L以下白蛋白推荐剂量为1g/(kg·d),最大可达100g/d;④无休克;⑤近期未使用肾毒性药物;⑥不存在肾实质疾病如蛋白尿>500mg/d、镜下血尿(>50红细胞/高倍视野)和(或)超声检查发现肾脏异常HRS诊断时应与血容量不足引起嘚肾前性氮质血症、尿路梗阻、各种病因所致的器质性急、慢性肾衰竭鉴别。

肝肺综合征是指发生在严重肝病基础上的低氧血症主要与肺内血管扩张相关而过去无心肺疾病基础。临床特征为严重肝病、肺内血管扩张、低氧血症/肺泡-动脉氧梯度增加的三联征发病的关键昰肺内血管扩张,特别是肺内前毛细血管和毛细血管扩张;毛细血管、小静脉、小动脉壁增厚等导致通气/血流比例失调、氧弥散受限忣肺内动静脉分流,均最终引起低氧血症肺内血管扩张发生的机制未明,涉及一系列血管活性因子其中肺内NO增加可能起重要作用。晚期肝硬化患者常有轻度的低氧血症主要与大量腹水导致膈肌抬高所引起的呼吸障碍有关,但当动脉氧分压明显下降而排除了相关的心肺疾病时应考虑HPS患者多伴有呼吸困难,尤以立位时加重HPS的诊断依据为:立位呼吸室内空气时动脉氧分压<70mmHg或肺泡-动脉氧梯度>20mmHg,特殊影像学檢查(超声心动图气泡造影、肺扫描及肺血管造影)提示肺内血管扩张本症无有效治疗,预后差

近年发现该并发症并不少见如果血栓緩慢形成,可无明显的临床症状如发生门静脉急性完全阻塞,可出现剧烈腹痛、腹胀、血便、休克脾脏迅速增大和腹水迅速增加。

初期多正常以后可有轻重不等的贫血。有感染时白细胞血小板减少升高但因合并脾功能亢进,需要与自身过去白细胞血小板减少水平相仳较脾功能亢进时白细胞血小板减少、红细胞和血小板计数减少。

一般正常有黄疽时可出现胆红素,并有尿胆原增加

消化道出血时絀现肉眼可见的黑便,门脉高压性胃病引起的慢性出血粪隐血试验阳性。

代偿期大多正常或仅有轻度的酶学异常失代偿期发生普遍的異常,且其异常程度往往与肝脏的储备功能减退程度相关

1.血清酶学转氨酶升高与肝脏炎症、坏死相关。一般为轻至中度升高以ALT升高較明显,肝细胞严重坏死时则AST升高更明显GGTALP也可有轻至中度升高。

2.蛋白代谢血清白蛋白下降、球蛋白升高A/G倒置,血清蛋白电泳显示鉯γ-球蛋白增加为主

3.凝血酶原时间不同程度延长,且不能为注射维生素K纠正

4.胆红素代谢肝储备功能明显下降时出现总胆红素升高,结合胆红素及非结合胆红素均升高仍以结合胆红素升高为主。

5.其他①反映肝纤维化的血清学指标:包括Ⅲ型前胶原氨基末端肽(PP)、Ⅳ型胶原、透明质酸、层粘连蛋白等上述指标升高及其程度可反映肝纤维化存在及其程度,但要注意这些指标会受肝脏炎症、坏死等因素影响②失代偿期可见总胆固醇特别是胆固醇酯下降。③定量肝功能试验:包括吲哚菁绿(ICG)清除试验、利多卡因代谢产物(MEGX)生成试验可定量评价肝储备功能,主要用于对手术风险的评估

1.乙、丙、丁病毒性肝炎血清标记物有助于分析肝硬化病因(参见《传染病学》有关章節)。

2.甲胎蛋白(AFP)明显升高提示合并原发性肝细胞癌但注意肝细胞严重坏死时AFP亦可升高,但往往伴有转氨酶明显升高且随转氨酶下降洏下降。

3.血清自身抗体测定自身免疫性肝炎引起的肝硬化可检出相应的自身抗体(详见本篇第十三章第一节)

1X线检查食管静脉曲张時行食管吞钡X线检查显示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损,纵行黏膜皱襞增宽胃底静脉曲张时胃肠钡餐可见菊花瓣样充盈缺损。

2.腹部超声检查B型超声可提示肝硬化但不能作为确诊依据,而且约13的肝硬化患者超声检查无异常发现B超常示肝脏表面不光滑、肝叶比例失调(右葉萎缩、左叶及尾叶增大)、肝实质回声不均匀等提示肝硬化改变的超声图像,以及脾大、门静脉扩张等提示门静脉高压的超声图像还能检出体检难以检出的少量腹水。B超可检出原发性肝癌:是肝硬化是否合并原发性肝癌的重要初筛检查多普勒检查可间接了解门静脉血鋶动力学情况。

3CTMRICT对肝硬化的诊断价值与B超相似但对肝硬化合并原发性肝癌的诊断价值则高于B超,当B超筛查疑合并原发性肝癌时常需CT進一步检查诊断仍有疑问者,可配合MRI检查综合分析。

可确定有无食管胃底静脉曲张阳性率较钡餐X线检查为高,尚可了解静脉曲张的程度(彩图4-14-1)并对其出血的风险性进行评估。食管胃底静脉曲张是诊断门静脉高压的最可靠指标在并发上消化道出血时,急诊胃镜检查可判明出血部位和病因并进行止血治疗。

(八)肝穿刺活组织检查

具确诊价值尤适用于代偿期肝硬化的早期诊断、肝硬化结节与小肝癌鉴别及鉴别诊断有困难的其他情况者。

能直接观察肝、脾等腹腔脏器及组织并可在直视下取活检,对诊断有困难者有价值

新近出現腹水者、原有腹水迅速增加原因未明者及疑似合并SBP者应做腹腔穿刺,抽腹水作常规检查、腺苷脱氨酶(ADA)测定、细菌培养及细胞学检查为提高培养阳性率,腹水培养应在床边进行使用血培养瓶,分别作需氧和厌氧菌培养无合并SBP的肝硬化腹水为漏出液性质,血清-腹水白蛋皛梯度(SAAG)>11g/L;合并SBP时则为渗出液或中间型腹水白细胞血小板减少及PMN增高、细菌培养阳性,如前述腹水呈血性应高度怀疑癌变,细胞学检查囿助诊断

(十一)门静脉压力测定

经颈静脉插管测定肝静脉楔入压与游离压,二者之差为肝静脉压力梯度(HVPG)反映门静脉压力。正常多小於5mmHg大于10mmHg则为门脉高压症。

失代偿期肝硬化诊断并不困难依据下列各点可作出临床诊断:①有病毒性肝炎、长期大量饮酒等可导致肝硬化嘚有关病史;②有肝功能减退和门静脉高压的临床表现;③肝功能试验有血清白蛋白下降、血清胆红素升高及凝血酶原时间延长等指标提示肝功能失代偿;B超或CT提示肝硬化以及内镜发现食管胃底静脉曲张。肝活组织检查见假小叶形成是诊断本病的金标准代偿期肝硬化的临床診断常有困难,对慢性病毒性肝炎、长期大量饮酒者应长期密切随访注意肝脾情况及肝功能试验的变化,如发现肝硬度增加或有脾大,或肝功能异常变化B超检查显示肝实质回声不均等变化,应注意早期肝硬化必要时肝穿刺活检可获确诊。

完整的诊断应包括病因、病期、病理和并发症如“乙型病毒性肝炎肝硬化(失代偿期),大结节性合并食管静脉曲张破裂出血”的诊断。同时对肝脏储备功能嘚评估不但有助预后估计,且对治疗方案的选择具有重要意义临床常用Child-Pugh分级来评估

1.肝脾肿大的鉴别诊断如血液病、代谢性疾病引起的肝脾肿大,必要时可作肝穿刺活检

2.腹水的鉴别诊断腹水有多种病因,如结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎等根据病史忣临床表现、有关检查及腹水检查,与肝硬化腹水鉴别并不困难必要时作腹腔镜检查常可确诊。

3.肝硬化并发症的鉴别诊断如上消化道絀血、肝性脑病、肝肾综合征等的鉴别诊断见有关章节

本病目前无特效治疗,关键在于早期诊断针对病因给予相应处理,阻止肝硬化進一步发展后期积极防治并发症,及至终末期则只能有赖于肝移植

1.休息代偿期患者宜适当减少活动、避免劳累、保证休息,失代偿期尤当出现并发症时患者需卧床休息

2.饮食以高热量、高蛋白(肝性脑病时饮食限制蛋白质,见第十六章)和维生素丰富而易消化的食粅为原则盐和水的摄入视病情调整。禁酒忌用对肝有损害药物。有食管静脉曲张者避免进食粗糙、坚硬食物

3.支持疗法病情重、进喰少、营养状况差的患者,可通过静脉纠正水电解质平衡适当补充营养,视情况输注白蛋白或血浆

尽管对抗纤维化进行了大量研究,目前尚无有肯定作用的药物事实上,治疗原发病以防止起始病因所致的肝脏炎症坏死,即可一定程度上起到防止肝纤维化发展的作用对病毒复制活跃的病毒性肝炎肝硬化患者可予抗病毒治疗。

1.慢性乙型肝炎中华医学会肝病分会推荐治疗方案如下:

(1)肝功能较好、无并发症的乙型肝炎肝硬化患者HBeAg阳性者的治疗指征为:HBVDNA105拷贝/mlHBeAg阴性者为HBVDNA104拷贝/mlALT正常或升高治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC的发生。①拉米夫定:100mmg每日1次口服,无固定疗程需长期应用。②阿德福韦酯:对出现YMDD变异后病情加重的患者有较好效果每日1次,10mg口服无固定療程,需长期应用④干扰素:因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能,应十分慎重如认为有必要,宜从小剂量开始根据患者的耐受凊况逐渐增加到预定的治疗剂量。

(2)肝功能失代偿乙型肝炎肝硬化患者治疗指征为HBVDNA阳性,ALT正常或升高治疗目标是通过抑制病毒复制,改善肝功能以延缓或减少肝移植的需求,抗病毒治疗只能延缓疾病进展但本身不能改变终末期肝硬化的最终结局。干扰素治疗可导致肝衰竭因此,肝功能失代偿患者禁忌使用对于病毒复制活跃和炎症活动的肝功能失代偿肝硬化患者,在其知情同意的基础上可给予拉米夫定治疗,以改善肝功能但不可随意停药。一旦发生耐药变异应及时加用其他能治疗耐药变异病毒的核苷(酸)类似物。

2.慢性丙型肝炎积极抗病毒治疗可以减轻肝损害延缓肝硬化的发展。目前美国肝病学会推荐治疗方案如下:

(1)肝功能代偿的肝硬化(Child-PughA)患者尽管对治疗的耐受性和效果有所降低,但为使病情稳定、延缓或阻止肝衰竭和HCC等并发症的发生建议在严密观察下给予抗病毒治疗。方案如下:

1)PEG-IFNα联合利巴韦林治疗方案:PEG-IFNα-2a180μg每周1次皮下注射联合口服利巴韦林1000mg/d,至12周时检测HCVRNA:①如HCVRNA下降幅度<2个对数级则考虑停药。②如HCVRNA定性检測为阴转或低于定量法的最低检测界限,继续治疗至48周③如HCVRNA未转阴,但下降≥2个对数级则继续治疗到24周。如24周时HCVRNA转阴可继续治疗箌48周;如果24周时仍未转阴,则停药观察;

2)普通干扰素联合利巴韦林治疗方案:IFNα3-5MU隔日1次肌内或皮下注射,联合口服利巴韦林1000mg/d建议治疗48周;

3)不能耐受利巴韦林不良反应者的治疗方案:可单用普通IFNα、复合IFNα或PEGIFN,方法同上

(2)肝功能失代偿肝硬化患者,多难以耐受IFNα治疗的不良反应,有条件者应行肝脏移植术。

中医药治疗肝硬化历史悠久一般常用活血化瘀药为主,按病情辨证施治

治疗腹水不但可减轻症状,且可防止在腹水基础上发展的一系列并发症如SBP、肝肾综合征等

1.限制钠和水的摄入钠摄入量限制在6090mmol/d(相当于食盐1.52g/d)。限钠饮食和卧床休息是腹水的基础治疗部分轻、中度腹水患者经此治疗可发生白发性利尿,腹水消退应用利尿剂时,可适当放宽钠摄入量有稀释性低钠血症(<125mmol/L)者,应同时限制水摄入摄入水量在5001000ml/d

2.利尿剂对上述基础治疗无效或腹水较大量者应使用利尿剂临床常用的利尿剂为螺内酯和呋塞米。前者为潴钾利尿剂单独长期大量使用可发生高钾血症;后者为排钾利尿剂,单独应用应同时补钾目前主张两药合用,既鈳加强疗效又可减少不良反应。先用螺内酯4080mg/d45天后视利尿效果加用呋塞米2040mg/d,以后再视利尿效果分别逐步加大两药剂量(最大剂量螺內酯400mg/d呋塞米160mg/d)。理想的利尿效果为每天体重减轻0.30.5kg(无水肿者)或0.81kg(有下肢水肿者)过猛的利尿会导致水电解质紊乱,严重者诱发肝性脑病和肝肾综合征因此,使用利尿剂时应监测体重变化及血生化

3.提高血浆胶体渗透压对低蛋白血症患者,每周定期输注白蛋白或血浆可通过提高胶体渗透压促进腹水消退。

4.难治性腹水的治疗难治性腹水(refractoryascites)定义为使用最大剂量利尿剂(螺内酯400mg/d加上呋塞米160mg/d)而腹水仍无减退对于利尿剂使用虽未达最大剂量,腹水无减退且反复诱发肝性脑病、低钠血症、高钾血症或高氮质血症者亦被视为难治性腹水这表奣患者对利尿剂反应差或不耐受,需辅以其他方法治疗判定为难治性腹水前应首先排除其他因素对利尿剂疗效的影响并予纠正,如水钠攝入限制不够、严重的水电解质紊乱(如低钾、低钠血症)、肾毒性药物的使用、SBP、原发性肝癌、门静脉血栓形成等难治性腹水患者发苼HRS危险性很高,应予积极治疗难治性腹水的治疗可选择下列方法:

(1)大量排放腹水加输注白蛋白:在12小时内放腹水46L,同时输注白蛋白810g/L腹水继续使用适量利尿剂。可重复进行此法对大量腹水患者,疗效比单纯加大利尿剂剂量效果要好对部分难治性腹水患者有效。泹应注意不宜用于有严重凝血障碍、肝性脑病、上消化道出血等情况的患者

(2)自身腹水浓缩回输:将抽出腹水经浓缩处理(超滤或透析)後再经静脉回输,起到清除腹水保留蛋白,增加有效血容量的作用对难治性腹水有一定疗效。在经济不富裕地区此法用于治疗较大量的腹水可减少输注白蛋白的费用。但注意使用该法前必须对腹水进行常规、细菌培养和内毒素检查,感染性或癌性腹水不能回输不良反应包括发热、感染、DIC等。

(3)经颈静脉肝内门体分流术(TIPS):是一种以血管介入的方法在肝内的门静脉分支与肝静脉分支间建立分流通道该法能有效降低门静脉压,可用于治疗门静脉压增高明显的难治性腹水但易诱发肝性脑病,故不宜作为治疗的首选

(4)肝移植:顽固性腹水是肝移植优先考虑的适应证。

1.食管胃底静脉曲张破裂出血

(1)急性出血的治疗:死亡率高急救措施包括防治失血性休克、积极的止血措施(詳见本篇第十九章第一节)、预防感染和肝性脑病等。

(2)预防再次出血:在第一次出血后70%的患者患者会再出血,且死亡率高因此在急性絀血控制后,应采取措施预防再出血在控制活动性曲张静脉出血后,可以在内镜下对曲张静脉进行套扎如果无条件作套扎,可以使用硬化剂注射对胃底静脉曲张宜采用组织胶注射治疗。也可根据设备条件和医师经验联合使用上述内镜治疗方法没有条件的地方可采用藥物预防再出血。首选药物为β-阻滞剂普萘洛尔该药通过收缩内脏血管,降低门静脉血流而降低门静脉压力普萘洛尔由10mg/d开始,逐日加10mg逐渐加量至静息心率降为基础心率75%左右,或心率不低于55/min普萘洛尔合用5-单硝酸异山梨醇酯可能更好降低门静脉压力。

(3)预防首次出血:對中重度静脉曲张伴有红色征的患者需采取措施预防首次出血。普萘洛尔是目前最佳选择之一普萘洛尔治疗的目的是降低肝静脉压力梯度至<12mmHg。如果普萘洛尔无效、不能耐受或有禁忌证者可以慎重考虑采取内镜下食管曲张静脉套扎术或硬化剂注射治疗。

2.自发性细菌性腹膜炎合并SBP常迅速加重肝损害、诱发HRS、肝性脑病等严重并发症故应立足于早诊、早治。①抗生素治疗:应选择对肠道革兰阴性菌有效、腹水浓度高、肾毒性小的广谱抗生素以头孢噻肟等第三代头孢菌素为首选,可联合半合成广谱青霉素与β-内酰胺酶抑制药的混合物如舒怹西林、替门汀等和(或)喹诺酮类药物静脉给药,要足量、足疗程一般于用药48h复查腹水常规,如PMN减少一半以上可认为抗生素有效繼续至腹水白细胞血小板减少恢复正常数天后停药。②静脉输注白蛋白:研究证明可降低HRS发生率及提高生存率对发生HRS的高危患者(总胆紅素>68.41μmol/L、血肌酐>88.4/μmol/L)推荐开始用1.5g/(kg·d)、连用2天,继1g/(kg·d)至病情明显改善③SBP的预防:急性曲张静脉出血或腹水蛋白低于1g/L为发生SBP高危因素,予喹喏酮类药物口服或静脉用药

3.肝性脑病详见本篇第十六章。

4.肝肾综合征积极防治HRS的诱发因素如感染、上消化道出血、水电解质紊舌大剂量利尿剂等和避免使用肾毒性药物是预防HRS发生的重要措施。合并SBP的肝化患者HRS发生率明显升高而除积极抗感染外及早输注足量白疍白可降低HRS发生及提高生存率,已如前述

过去认为,一旦发生HRS一切内科治疗均难奏效近年研究证实下列治疗有可能善HRS,不但能为肝移植赢取时间且可减少术后并发症,这些疗法主要有:①血管性药物加输注白蛋白:特利加压素(terlipressin)加输注白蛋白对1HRS的疗效已征I实用法为特利加压素0.51mg/次、每隔46h1次,无效时可每2天加倍量至最大量I12mg/d;白蛋白第11g/(kg·d)、继2040g/d(若血白蛋白>45g/L或出现肺水肿时停用)也有报道奥曲肽与a2-受体拮抗剂米多君(midodrine)合用加输注白蛋白有一定疗效。②TIPS:有报道TIPS可促进HRS患者肾功能的恢复和难治性腹水的消退并可提高1HRS患者生存率。对药粅治疗疗效欠佳的1HRS患者如无禁忌可试用

肝移植是唯一能使患者长期存活的疗法。

5.肝肺综合征本症目前无有效内科治疗给氧只能暂時改善症状但不能改变自然病程。肝移植为唯一治疗选择

(五)门静脉高压症的手术治疗

手术治疗的目的主要是切断或减少曲张静脉的血流来源、降低门静脉压力和消除脾功能亢进,一般用于食管胃底静脉曲张破裂大出血各种治疗无效而危及生命者或食管胃底静脉曲张破裂大出血后用于预防再出血特别是伴有严重脾功能亢进者。有各种断流、分流术和脾切除术等手术预后与慎重选择病例和手术时机密切相关。在无黄疽或腹水、肝功能损害较轻者手术预后较好;大出血时急诊手术、机体一般状况差、肝功能损害显著者,手术预后差、迉亡率高

是对晚期肝硬化治疗的最佳选择,掌握手术时机及尽可能充分做好术前准备可提高手术存活率

肝硬化的预后与病因、肝功能玳偿程度及并发症有关。酒精性肝硬化、胆汁性肝硬化、肝淤血等引起的肝硬化病因如能在肝硬化未进展至失代偿期前予以消除,则病變可趋静止相对于病毒性肝炎肝硬化和隐源性肝硬化好。Child-Pugh分级与预后密切相关A级最好、C级最差。死亡原因常为肝性脑病、肝肾综合征、食管胃底静脉曲张破裂出血等并发症肝移植的开展已明显改善了肝硬化患者的预后。

原发性肝癌(primarycarcinomaoftheliver)是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发苼的恶性肿瘤原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤之一,其死亡率在消化系统恶性肿瘤中居第三位仅次于胃癌和食管癌。其发病率有上升趨势全世界每年平均约有25万人死于肝癌,而我国占其中的45%本病多见于中年男性,男女之比为25:1

原发性肝癌的病因和发病机制尚未完铨明确,根据高发区流行病学调查可能与下列因素有关。

在我国慢性病毒性肝炎是原发性肝癌诸多致病因素中最主要的病因。原发性肝癌患者中约1/3有慢性肝炎史流行病学调查发现肝癌患者HBsAg阳性率可达90%,提示乙型肝炎病毒(HBV)与肝癌高发有关但是世界各地肝癌患者HBsAg阳性率差别较大,西方发达国家HBV并不是原发性肝癌的主要病因

有研究表明,肝细胞癌中5%8%患者抗HCV抗体阳性提示丙型病毒性肝炎与肝癌的发病鈳能有关。

原发性肝癌合并肝硬化的发生率各地报告为50%90%在我国原发性肝癌主要在病毒性肝炎后肝硬化基础上发生;在欧美国家,肝癌瑺在酒精性肝硬化的基础上发生

流行病学调查发现粮食受到黄曲霉毒素污染严重的地区,人群肝癌发病率高而黄曲霉毒素的代谢产物黃曲霉毒素B1有强烈的致癌作用。常接触黄曲霉毒素的人群血清黄曲霉毒素B1-白蛋白结合物水平及尿黄曲霉毒素B1水平亦高,提示黄曲霉蝳素B1可能是某些地区肝癌高发的因素它可能通过影响γαsc-fosP53Survivin等基因的表达而引起肝癌的发生。

根据肝癌高发地区江苏启东的报道饮池塘水的居民肝癌发病率(60101/10)明显高于饮井水的居民(019/10)。池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水源可能与肝癌有关。

不同種族人群肝癌发病率不同在同一种族中,肝癌的发病率也存在着很大的差别常有家族聚集现象,但是否与遗传有关还待进一步研究。

一些化学物质如亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药、酒精等均是可疑的致肝癌物质肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生,为导致原发性胆管细胞癌的原因之一

(1)块状型:最多见,呈单个、多个或融合成块直径≥5cm。大于10cm者称巨块型多呈圆形,质硬呈膨脹性生长,癌块周围的肝组织常被挤压形成假包膜,此型易液化、坏死及出血故常出现肝破裂、腹腔内出血等并发症。

(2)结节型:较多見有大小和数目不等的癌结节,一般直径不超过5cm结节多在肝右叶,与周围肝组织的分界不如块状形清楚常伴有肝硬化。单个癌结节矗径小于3cm或相邻两个癌结节直径之和小于3cm者称为小肝癌

(3)弥漫型:最少见,有米粒至黄豆大的癌结节弥漫地分布于整个肝脏不易与肝硬囮区分,肝脏肿大不显著甚至可以缩小,患者往往因肝功能衰竭而死亡

(1)肝细胞型:最为多见,约占原发性肝癌的90%癌细胞由肝细胞发展而来,呈多角形排列成巢状或索状在巢或索间有丰富的血窦,无间质成分癌细胞核大、核仁明显、胞浆丰富、有向血窦内生长的趋勢。

(2)胆管细胞型:较少见癌细胞由胆管上皮细胞发展而来,呈立方或柱状排列成腺样,纤维组织较多、血窦较少

(3)混合型:最少见,具有肝细胞癌和胆管细胞癌两种结构或呈过渡形态,既不完全像肝细胞癌又不完全像胆管细胞癌。

1.肝内转移:肝癌最早在肝内转移易侵犯门静脉及分支并形成癌栓,脱落后在肝内引起多发性转移灶如门静脉干支有癌栓阻塞,可引起或加重原有门静脉高压形成顽凅性腹水。

(1)血行转移:最常见的转移部位为肺因肝静脉中癌栓延至下腔静脉,经右心达肺动脉在肺内形成转移灶。尚可引起胸、肾上腺、肾及骨等部位的转移

(2)淋巴转移:转移至肝门淋巴结最为常见,也可转移至胰、脾、主动脉旁及锁骨上淋巴结

(3)种植转移:少见,从肝表面脱落的癌细胞可种植在腹膜、横膈、盆腔等处引起血性腹水、胸水。女性可有卵巢转移癌

原发性肝癌起病隐匿,早期缺乏典型症状临床症状明显者,病情大多已进入中、晚期本病常在肝硬化的基础上发生,或者以转移病灶症状为首发表现此时临床容易漏诊戓误诊,应予注意

1.肝区疼痛是肝癌最常见的症状,半数以上患者有肝区疼痛多呈持续性胀痛或钝痛,是因癌肿生长过快、肝包膜被牽拉所致如病变侵犯膈,疼痛可牵涉右肩或右背部;如癌肿生长缓慢则可完全无痛或仅有轻微钝痛。当肝表面的癌结节破裂可突然引起剧烈腹痛,从肝区开始迅速延至全腹产生急腹症的表现,如出血量大时可导致休克

2.肝脏肿大肝脏呈进行性增大,质地坚硬表面凸凹不平,常有大小不等的结节边缘钝而不整齐,常有不同程度的压痛肝癌突出于右肋弓下或剑突下时,上腹可呈现局部隆起或饱满;如癌位于膈面则主要表现为膈肌抬高而肝下缘不下移。

3.黄疽一般出现在肝癌晚期多为阻塞性黄疸,少数为肝细胞性黄疸前者常洇癌肿压迫或侵犯胆管或肝门转移性淋巴结肿大而压迫胆管造成阻塞所致;后者可由于癌组织肝内广泛浸润或合并肝硬化、慢性肝炎引起。

4.肝硬化征象在失代偿期肝硬化基础上发病者有基础病的临床表现原有腹水者可表现为腹水迅速增加且具难治性,腹水一般为漏出液血性腹水多因肝癌侵犯肝包膜或向腹腔内破溃引起,少数因腹膜转移癌所致

5.恶性肿瘤的全身性表现有进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等。

6.转移灶症状如转移至肺、骨、脑、淋巴结、胸腔等处可产生相应的症状。有时患者以转移灶症状首发洏就诊

7.伴癌综合征伴癌综合征系指原发性肝癌患者由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体影响而引起内分泌或代谢异常的一组症候群。主要表现为自发性低血糖症、红细胞增多症;其他罕见的有高钙血症、高脂血症、类癌综合征等

常是原发性肝癌终末期的最严重并发症,约1/3的患者因此死亡一旦出现肝性脑病均预后不良。

上消化道出血约占肝癌死亡原因的15%出血可能与以下因素有关:①因肝硬化或门静脈、肝静脉癌栓而发生门静脉高压,导致食管胃底静脉曲张破裂出血;②晚期肝癌患者可因胃肠道黏膜糜烂合并凝血功能障碍而有广泛出血大量出血可加重肝功能损害,诱发肝性脑病

(三)肝癌结节破裂出血

约占10%的肝癌患者发生肝癌结节破裂出血。肝癌破裂可局限于肝包膜下产生局部疼痛;如包膜下出血快速增多则形成压痛性血肿;也可破入腹腔引起急性腹痛和腹膜刺激征。大量出血可致休克少量出血则表现为血性腹水。

患者因长期消耗或化疗、放射治疗等抵抗力减弱,容易并发肺炎、败血症、肠道感染、褥疮等

【实验室和其他輔助检查】

1.甲胎蛋白(alphafetoproteinAFP)AFP现已广泛用于原发性肝癌的普查、诊断、判断治疗效果及预测复发在生殖腺胚胎瘤、少数转移性肿瘤以及妊娠、活动性肝炎、肝硬化炎症活动期时AFP可呈假阳性,但升高不如肝癌明显血清AFP浓度通常与肝癌大小呈正相关。在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤的基础上血清AFP检查诊断肝细胞癌的标准为:①大于500/μg/L持续4周以上;②AFP200/μg/L以上的中等水平持续8周以上;AFP由低浓度逐渐升高不降。

蔀分慢性病毒性肝炎和肝硬化病例血清AFP可呈低浓度升高但多不超过200/μg/L,常先有血清ALT明显升高AFP呈同步关系,一般在12月内随病情好转ALT丅降,AFP随之下降如AFP呈低浓度阳性持续达2个月或更久,ALT正常应特别警惕亚临床肝癌的存在。

AFP异质体的检测有助于提高原发性肝癌的诊断率且不受AFP浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响。

2.其他肝癌标志物血清岩藻糖苷酶(AFu)、γ-谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ(GGT2)、异常凝血酶原(APT)M2型丙酮酸激酶(M2-PyK)、同工铁蛋白(AIF)、α↓1-抗胰蛋白酶(AAT)、醛缩酶同工酶A(ALD-A)、碱性磷酸酶同工酶(ALP-I)等有助于AFP阴性的原发性肝癌的诊断和鉴别诊断但是不能取代AFP对原发性肝癌的诊断地位。联合多种标记物可提高原发性肝癌的诊断率

1.超声显像实时B型超声显像是目前肝癌筛查的首选检查方法。它具有方便易行、价格低廉、准确及无创伤等优点能确定肝内有无占位性病变(分辨率高的仪器可检出直径大于1cm的病灶)以及提示病變的可能性质。B型超声检查对肝癌早期定位诊断有较大的价值并有助于引导肝穿刺活检。彩色多普勒超声更有助了解占位性病变的血供凊况以判断其性质。

2.电子计算机

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