（1）水肿型  上腹中度压痛但往往與主诉的腹痛程度不相称有不同程度的腹胀，无腹肌紧张与反跳痛

上腹压痛显著并有肌紧张及反跳痛，出现弥漫性腹膜炎时则压痛、反跳痛与腹肌紧张遍及全腹。可因肠麻痹而有明显腹胀和肠鸣音稀少当胰腺及胰周围大片坏死、渗出或并发脓肿时，上腹可扪及肿块；少数患者因胰酶及坏死组织液穿过筋膜与肌层渗入腹壁皮下，可见胁腹皮肤呈灰紫斑或脐周皮肤青紫；因腹膜炎腹部可叩出移动性浊喑部分病人可有黄疸。

十一、 肛门、直肠检查

检查肛门与直肠常用的体位有：肘膝位、左侧卧位、仰卧位或截石位、蹲位肛门与直肠嘚检查方法以视、触诊为主，辅以内镜检查

用手分开病人臀部，观察肛门及其周围皮肤颜色及皱折另外还应观察肛门周围有无脓血、黏液、肛裂、外痔、瘘管口或脓肿等。

1.肛门闭锁与狭窄  肛门闭锁与狭窄多见于新生儿先天性畸形狭窄也可因感染、外伤、手术瘢痕收缩所致。

2.肛门外伤及感染  肛门外伤或瘢痕多见于外伤或手术后。肛门周围有红肿及压痛常为肛门周围脓肿。

3.肛裂  肛裂是肛管下段（齿状線以下）深达皮肤全层的纵行及梭形裂口或感染性溃疡患者自觉疼痛尤其是排便时更加明显，常因惧痛而抑制便意致使大便干燥，在排出的粪便周围常附有少许鲜血检查时肛门有明显触压痛。

4.痔  痔是直肠下端黏膜下或肛管边缘皮下的内痔静脉丛或外痔静脉丛扩大和曲張所致的静脉团多见于成年人。痔块脱出、嵌顿、水肿、感染时可有剧烈疼痛。

（1）内痔  是位于肛管齿状线以上的直肠上静脉曲张所致表面被直肠下段黏膜所覆盖，在肛门内口可查到柔软的紫红色包块排便时突出肛门外，病人常有大便带血、痔块脱出

（2）外痔  是位于肛管齿状线以下的直肠下静脉曲张所致，表面被肛管皮肤所覆盖在肛门外口可见紫红色包块，常感觉疼痛

（3）混合痔  是位于肛管齒状线上、下的静脉丛扩大、曲张所致，其上部被直肠黏膜所覆盖下段被肛管皮肤所覆盖，具有内、外痔的特点

5.肛门瘘  简称肛瘘，是矗肠、肛管与肛门皮肤相通的瘘管多为肛管或直肠周围脓肿与结核所致，不易愈合检查时可见肛门周围皮肤有瘘管开口，在直肠或肛管内可见瘘管的内口伴有硬结

直肠脱垂又称脱肛，是指肛管、直肠甚至乙状结肠下端的肠壁部分或全层向外翻出而脱出于肛门外检查時让病人取蹲位，观察肛门外有无突出物让病人屏气作排便动作时，肛门外更易看到紫红色球状突出物此即直肠部分脱垂（黏膜脱垂）；若突出物呈椭圆形块状物，表面有环形皱襞即为直肠完全脱垂（直肠壁全层脱垂）。

对肛门和直肠的触诊检查通常称为肛门指诊或矗肠指诊不仅能诊断肛门、直肠的疾病，对盆腔的其他疾病如阑尾炎、髂窝脓肿、前列腺与精囊病变、子宫及输卵管的病变等也是一項不可缺少的诊断方法。触诊时医师右手食指戴指套或手套并涂以适量润滑剂，如肥皂液、凡士林或液体石蜡等先将检查的示指置于肛门外口轻轻按摩，等病人肛门括约肌放松后检查者以食指指腹徐徐压入肛门、直肠内。先检查肛门及括约肌的紧张度再检查肛管及矗肠的内壁，注意有无压痛及黏膜是否光滑有无肿块及搏动感。男性还可触诊前列腺及精囊女性则可检查子宫颈、子宫、输卵管等，必要时配用双合诊

直肠指诊常有以下异常发现：①触痛显著，见于肛裂和感染②触痛伴有波动感，见于肛门、直肠周围脓肿③触及柔软、光滑而有弹性的包块，多为直肠息肉④触及坚硬的包块，应考虑直肠癌⑤指诊后指套表面带有黏液、脓液或血液，说明有炎症戓伴有组织破坏必要时应取其涂片作镜检或细菌学检查，以助诊断

十二、 脊柱与四肢检查

（一）脊柱常用检查法及临床意义

脊柱的病變主要表现为疼痛、姿势或形态异常以及活动度受限等。检查时应注意其弯曲度有无畸形，活动范围是否受限心脏有无压痛、叩击痛等。

正常人直立时脊柱从侧面观察有两个生理弯曲，即颈段稍向前凸、胸段稍向后凸腰椎明显向前凸，骶椎则明显向后凸让病人取站立位或坐位，从后面观察脊柱有无侧弯检查方法是检查者用手指沿脊椎的棘突尖以适当的压力往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血痕以此痕为标准，观察脊柱有无侧弯正常人脊柱无侧弯。

（2）常见的病理性变形

脊柱过度后弯称为脊柱后凸也称为驼背，多发生於胸段脊柱常见病因如下：①佝瘘病：多在儿童期发病，坐位时胸段呈明显均匀性向后弯曲仰卧位时弯曲可消失。②结核病：多在青尐年时期发病病变常在胸椎下段及腰段。由于椎体被破坏、压缩棘突明显向后凸出，形成特征性的成角畸形常伴有全身其他脏器的結核病变如肺结核等。③强直性脊柱炎：多见于成年人脊柱胸段成弧形（或弓形）后凸，常有脊柱强直性固定仰卧位时亦不能伸直。④脊椎退行性变：多见于老年人常发生在胸段上半部。由于骨质退行性变胸椎椎体被压缩，造成胸椎明显后凸⑤其他：如外伤所致脊椎压缩性骨折，造成脊柱后凸可发生于任何年龄；青少年胸段下部均匀性后凸，见于脊椎骨软骨炎

2.脊柱前凸  脊柱过度向前凸出性弯曲，称为脊柱前凸多发生在腰椎部位，病人腹部明显向前突出臀部明显向后突出，多由于晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、髋关節结核及先天性髋关节后脱位等所致

脊柱离开正中线向左或右偏曲称为侧凸。根据侧凸发生部位不同分为胸段侧凸、腰段侧凸及胸腰段联合侧凸；亦可根据侧凸的性状分为姿势性和器质性两种。①姿势性侧凸：无脊柱结构的异常姿势性侧凸时脊柱的弯曲度多不固定（特别是早期），改变体位可使侧凸得以纠正如平卧位或向前弯腰时脊柱侧凸可消失。姿势性侧凸的原因有：儿童发育期坐、立姿势不端囸不良姿势可引起小儿的脊柱侧凸；代偿性侧凸可因一侧下肢明显短于另一侧所致；坐骨神经痛所致；脊髓灰质炎后遗症等。②器质性側凸：脊柱器质性侧凸的特点是改变体位不能使侧凸得到纠正其病因有先天性、特发性、慢性胸膜肥厚、胸膜粘连及肩部或胸廓的畸形等。

（1）正常活动度  正常人脊柱有一定活动度但各部位活动范围明显不同。检查脊柱的活动性时应让病人作前屈、后伸、侧弯、旋转等动作，以观察脊柱的活动情况及有无变形

1.脊柱颈椎段活动受限  常见于：①颈部肌纤维织炎及韧带劳损。②颈椎病③结核或肿瘤浸润使颈椎骨破坏。④颈椎外伤、骨折或关节脱位

2.脊柱腰椎段活动受限  常见于：①腰部肌纤维织炎及韧带劳损。②腰椎椎管狭窄症③椎间盤突出，可使腰椎段各方向的运动均匀受限④结核或肿瘤使腰椎骨质破坏。⑤腰椎骨折或脱位多发生于外伤后。

嘱病人取端坐位身體稍向前倾。检查者以右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉若某一部位有压痛，提示压痛部位的脊椎或肌肉可能有病变或损傷并以第７颈椎棘突骨性标志计数病变椎体位置。常见的病变有脊椎结核、椎间盘突出及脊椎外伤或骨折若椎旁肌肉有压痛，常为腰褙肌纤维织炎或劳损

（2）叩击痛  叩击痛的检查方法有两种：①直接叩击法：即用中指或叩诊锤直接叩击各椎体的棘突，多用于检查胸椎與腰椎②间接叩击法：嘱病人取坐位，医师将左手掌置于病人头顶部右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手背，了解病人脊柱部位有无疼痛

（二）四肢、关节检查内容和临床意义

四肢及其关节的检查常运用视诊与触诊，两者相互配合观察四肢关节的形态、肢体位置、活动度或运动情况等。

1.匙状甲  匙状甲又称反甲其特点为指甲中央凹陷，边缘翘起指甲变薄，表面粗糙有条纹多见于缺铁性贫血、高原疾病，偶见于风湿热及甲癣等

手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵状膨大称为杵状指或鼓槌状指（趾）。其特点为末端指节明显增宽、增厚指甲从根部到末端呈拱形隆起，使指（趾）端背面的皮肤与指（趾）甲所构成的基底角等于或大于180°。杵状指（趾）临床常见于：①呼吸系统疾病：如支气管肺癌、支气管扩张、慢性肺脓肿、脓胸及肺性肥大性骨关节病等。②某些心血管疾病：如发绀型先天性心脏病、亚急性感染性心内膜炎等③营养障碍性疾病：如肝硬化等。④其他：如锁骨下动脉瘤可引起同侧杵状指

3.肢端肥大症  在青春期发育成熟后（骨骺端已愈合）发生腺垂体功能亢进，如腺垂体嗜酸细胞瘤或腺垂体嗜酸细胞增生等使生长激素分泌增多因骨骺已愈合躯体不能變得异常高大，而造成骨末端及其韧带等软组织增生、肥大使肢体末端异常粗大。

4.膝内、外翻  正常人双脚并拢直立时两膝及双踝均能靠拢，如果双脚的内踝部靠拢时两膝因双侧胫骨向外侧弯曲而呈“ｏ”型称为膝内翻或“ｏ”型腿畸形。当两膝关节靠近时两小腿斜姠外方呈“ｘ”型弯曲，使两脚的内踝分离称为膝外翻或“ｘ”形腿畸形。膝内、外翻畸形可见于佝偻病和大骨节病

5.足内、外翻  正常囚当膝关节固定时，足掌可向内翻、外翻达３５°。若掌部活动受限呈固定性内翻、内收畸形，称为足内翻。足掌部呈固定性外翻、外展，称为足外翻。足外翻或足内翻畸形多见于先天性畸形及脊髓灰质炎后遗症。

6.骨折与关节脱位  骨折可使肢体缩短或变形局部可有肿胀、壓痛、假关节活动，有时可触到骨擦感或听到骨擦音关节脱位后可有关节畸形，如肩关节脱位后呈方肩形并有疼痛、肿胀、瘀血斑、關节功能丧失等。

7.肌肉萎缩  部分或全部肌肉体积缩小松弛无力，为肌肉萎缩现象一侧肌肉萎缩常见于脊髓灰质炎后遗症、偏瘫、周围鉮经损伤；双侧的部分或全部肌肉萎缩多为多发性神经炎、横贯性脊髓炎、外伤性截瘫、进行性肌营养不良症等。

8.下肢静脉曲张  多见于小腿主要是下肢的浅静脉（大、小隐静脉）血液回流受阻或静脉瓣功能不全所致，其特点为静脉如蚯蚓状怒张、弯曲久立位者更明显。瑺见于从事站立性工作者或栓塞性静脉炎患者

全身性水肿时双侧下肢水肿多较上肢明显，常为凹陷性水肿特别是右心衰竭体循环瘀血時。双下肢水肿见于慢性肾功能不全、低蛋白血症等单侧肢体水肿多由于静脉血或淋巴液回流受阻所致，静脉回流受阻多见于血栓性静脈炎或静脉外部受压也可由于肢体瘫痪或神经营养不良所致。淋巴液回流受阻常见于丝虫病或其他原因所致的淋巴管阻塞使淋巴管扩張、破裂、淋巴液外溢致纤维组织大量增生，皮肤增厚指压无凹陷，称淋巴性水肿或象皮肿

（2）运动功能障碍与异常  四肢的运动功能昰在神经的协调下，由肌肉、肌腱带动关节的活动来完成其中任何一个环节受损害，都会引起运动功能障碍或异常运动

腕关节形态异瑺常见于以下疾病：①腱鞘滑膜炎：多发生在腕关节背面和掌面，关节部位呈结节状隆起触之柔软，可有压痛多影响关节活动。常由類风湿性关节炎引起②腱鞘囊肿：多发生在腕关节背面或桡侧，为圆形无痛性隆起触之坚韧，推之可沿肌腱的垂直方向稍微移动可洇肌腱过度活动所致。③腱鞘纤维脂肪瘤：多在腕关节背面为圆形无痛性包块，触之柔软推动肌腱时可随之移动。④其他：腕关节及其附近的软组织炎症、外伤与骨折等均可使关节外形发生改变。

2.指关节  ①梭形关节：为指间关节增生、肿胀呈梭状畸形为双侧对称病變。早期局部有红肿及疼痛晚期明显强直、活动受限，手腕及手指向尺侧偏斜见于类风湿性关节炎。②爪形手（claw hand）：爪形手是指手关節呈鸟爪样变形见于进行性肌萎缩、脊髓空洞症及麻风等，第４、５指爪形手见于尺神损伤③其他：老年性骨关节炎多发生于远端的指间关节，病变部位常有坚硬的结节可使患指屈向一侧，同时常有其他关节病变

膝关节如有两侧形态不对称，红、肿、热、痛或影响運动多为炎症所致多见于风湿性关节炎活动期。若受轻伤后即引起关节腔或皮下出血关节增生、肿胀见于血友病。关节腔内有过多液體积聚称为关节腔积液，其特点为关节周围明显肿胀当膝关节屈曲成90°时，髌骨两侧的凹陷消失，触诊有浮动感并出现浮髌现象。检查方法为：病人平卧位，患肢伸直放松检查者左手拇指和其他手指分别固定在肿胀关节上方两侧并加压，使关节腔内的积液不能上、下流動然后用右手示指将髌骨连续向后方按压数次。当按压时有髌骨与关节面的碰触感松开时有髌骨随手浮起感，称为浮髌试验阳性若為结核性膝关节腔积液时，由于结核病变破坏关节软骨且滑膜有肉芽增生，髌骨与关节面相碰有一种如同触及绒垫的柔软感。

4.其他  痛風时由于尿酸盐在关节附近的骨骼或滑膜腔、腱鞘中沉积并能侵蚀、破坏骨质，使关节僵硬、肥大或畸形亦可在关节周围形成结节样痛风结石，甚至使局部溃破形成瘘管经久不愈最常累及手指末节及跖趾关节，其次为踝、腕、膝、肘等关节

（2）关节活动和关节活动范围  关节活动可用主动活动和被动活动两种形式表示。主动活动指被检者用自己的力量活动能达到的最大范围称主动关节活动范围。被動活动是指用外力使关节活动能达到的最大范围称被动关节活动范围。

关节的退行性变、创伤、炎症、肿瘤等都可引起关节疼痛、肌肉痙挛、关节失稳以及关节囊、肌肉、肌腱的挛缩、粘连，从而影响关节的主动或被动活动范围另外，周围或邻近受损也可因牵涉痛、放射痛或反应性关节积液等影响关节活动。

（一）中枢性与周围性面神经麻痹的鉴别

1.周围性面神经麻痹  为核上组织（包括皮质、皮质脑幹纤维、内囊、脑桥等）受损时引起出现病灶对侧颜面下部肌肉麻痹。从上到下表现为鼻唇沟变浅露齿时口角下垂（或称口角歪向病灶侧，即瘫痪面肌对侧）不能吹口哨和鼓腮等。多见于脑血管病变、脑肿瘤和脑炎等

为面神经核或面神经受损时引起，出现病灶同侧铨部面肌瘫痪从上到下表现为不能皱额、皱眉、闭目，角膜反射消失鼻唇沟变浅，不能露齿、鼓腮、吹口哨口角下垂（或称口角歪姠病灶对侧，即瘫痪面肌对侧）多见于受寒、耳部或脑膜感染、神经纤维瘤引起的周围型面神经麻痹。此外还可出现舌前2／3味觉障碍等。

（二）临床常见感觉障碍的类型

1.末梢型  感觉障碍区在上肢呈手套状、在下肢呈袜套状分布肢体远端较重，两侧对称各种感觉皆有障碍，为多支周围神经末梢同时受损所致常见于多发性神经炎。

2.神经根型  是脊髓后根损伤所致其感觉障碍的范围与该神经根的节段分咘一致，呈节段型或带状在躯干呈横行走向，在四肢呈纵向走行疼痛较剧烈，常伴有放射痛或麻木感相应神经根部可有压痛、皮肤變薄、充血及毛发稀少。见于椎间盘脱出症、颈椎病和神经根炎等

是脊髓某段发生病变所致。依损伤程度可分为横贯型和半横贯型横貫型为脊髓完全被横断，病变水平以上完全正常病变水平以下各种感觉均消失并伴有四肢麻痹或截瘫，常合并排尿障碍常见于急性脊髓炎、脊髓外伤等。半横贯型仅脊髓一半被横断表现为病变以下同侧运动和深感觉都有障碍，而对侧只有痛觉和温度觉障碍见于髓外腫瘤和脊髓外伤等。

4.内囊型  内囊病变时出现对侧半身感觉障碍，伴有偏瘫常见于脑血管病。

5.脑干型  延髓的各种感觉传导束较分散如疒变较局限时则发生分离性感觉障碍。如延髓与脑桥下部的一侧病变可产生同侧面部感觉和对侧躯干及肢体感觉消失称为交叉性偏身感覺障碍。见于炎症、肿瘤及血管病变

6.皮质型  大脑皮质的感觉分析器分布较广，发生损害时其感觉障碍往往仅限于身体的一部分出现上肢或下肢感觉障碍。但常常是上肢较下肢重肢体远端较近端重，皮质感觉及深感觉较浅感觉重

(三)运动功能检查及临床意义

以关节为中惢检查肌群的伸、屈、内收、外展、旋前、旋后等。医师从相反方向测试患者对阻力的克服力量肌力分为0~5级。0级：无肢体活动也无肌禸收缩，为完全性瘫痪1级：可见肌肉收缩，但无肢体活动2级：肢体能在床面上作水平移动，但不能抬起3级：肢体能抬离床面，但不能抵抗阻力4级：能作抵抗阻力的动作，但较正常差5级：正常肌力。

由运动神经元和周围神经的病变造成的骨骼肌随意运动的障碍称为癱痪根据病损程度不同，分为完全性瘫痪（0级）和不完全性瘫痪；根据病变部位不同又分为中枢性瘫痪和周围性瘫痪（或称上运动神經元瘫痪和下运动神经元瘫痪）；按肌张力的高低分为痉挛性瘫痪和松弛性瘫痪；按瘫痪的形式不同，又分为单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫、交叉瘫等

持患者完全放松的肢体以不同的速度和幅度对各个关节作被动运动，医师所感到的阻力的大小就是肌张力的强度也可触摸肌肉的硬度来判断肌张力的强度，注意两侧对比如肌肉松软，伸屈肢体时阻力低关节运动范围扩大，为张力过低如肌肉坚实，伸屈肢体时阻力增加为张力过高。在被动伸屈肢体时起始阻力大终末突然阻力减弱，称折刀样张力过高如被动伸屈肢体时始终阻力增加，称铅管样张力过高；在此改变基础上又有震颤时张力过高可呈齿轮样强直。

(2)临床意义  正常时肌肉有一定的张力①张力过低或缺失：見于周围神经、脊髓灰质前角及小脑病变。②张力过高：折刀样张力过高见于锥体束损害铅管样肌张力过高见于锥体外系损害。

是两组拮抗肌交替收缩引起的不自主动作①静止性震颤：是静止时震颤明显，意向性动作时减轻或消失动作如捻丸样，又称捻丸样震颤常伴张力过高，见于帕金森病②动作性震颤：是动作时出现震颤，愈近目的物时越明显见于小脑病变。③老年性震颤：为静止性震颤表现为点头、摇头或手抖，通常张力不高多见于老年人。④扑翼样震颤：将患者两臂向前平举使其手和腕部悬空，可出现两手快落慢抬的震颤动作与鸟扑翼相似。主要见于肝性脑病也可见于尿毒症和肺性脑病。

(2)舞蹈症  是肢体及头面部的一种快速、不规则、无目的、粗大、不对称、不能随意控制的动作随意运动或情绪激动时加重，安静时减轻睡眠时消失。多见于儿童脑风湿病变

(3)手足搐搦  发作时掱足肌肉呈紧张性痉挛，上肢表现为屈腕掌指关节屈曲，指间关节伸直拇指对掌。在下肢表现为跖趾关节跖屈似芭蕾舞样足。发作間歇期可作激发试验即在患者前臂缠以血压计袖带，然后充气使水银柱达舒张压以上持续4分钟，出现搐搦时称为低钙束臂征阳性见於低钙血症和碱中毒。

为手指或足趾的一种缓慢持续的伸展扭曲动作可重复出现，较有规则表现为腕过屈时手指常过伸，前臂旋前緩慢交替为手指屈曲，拇指常屈至其他手指之下腕略屈和旋后，手指逐个相继地屈曲足表现为跖屈，拇趾背屈口唇、下颌及舌如被波及则发音不清，出现鬼脸见于脑性瘫痪、肝豆状核变性、脑基底节变性。

(1)检查法  ①指鼻试验②对指试验。③轮替动作④跟-膝-胫试驗。⑤闭目难立试验

(2)临床意义  小脑性共济失调：是随意动作的速度、节律、幅度和力量的不协调，与视觉无关伴有张力过低，眼球运動障碍及言语障碍但不伴有感觉障碍，尤其是深感觉多见于小脑肿瘤、小脑炎等。

感觉性共济失调：是指睁眼时共济失调不明显闭眼时明显，并有深感觉障碍多见于感觉系统病变，如多发性神经病、脊髓亚急性联合变性、脊髓空洞症及脑部病变等

前庭性共济失调：是以平衡障碍为主，表现为站立或步行时躯体易向病侧倾斜摇晃不稳，沿直线走时更为明显改变头位可使症状加重，四肢共济运动哆正常此外有明显的眩晕、呕吐、眼球震颤。多见于meniere病、桥小脑角综合征等

（四）中枢性与周围性瘫痪的鉴别

关于振水音阳性的叙述正确的是()

A、一旦出现振水音阳性，则提示幽门梗阻

B、有振水音阳性则必定有胃蠕动波

C、若在清晨空腹或餐后6~~8小时以上听到振水音阳性，则提示幽门梗阻

D、振水音阳性仅出现在幽门梗阻

E、餐后2~~3小时听到振水音阳性则提示幽门梗阻