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精神病能治好吗——关于精神分裂症的对话
健康世界 1998年第1期第0卷 临诊随笔
作者：姚贵忠
精神分裂症能不能治好
　　每当我向人介绍说自己是一名精神科医生时，很多人就会面带疑虑地问：“精神病……能治好吗?”一般人所说的精神病，多数是指精神分裂症。这时，我就会很有信心地回答：“多数病人都能治好。”
　　的确，在住院的精神分裂症病人中，有六成以上的病人能够达到临床治愈。对于首次发作的病人，治疗效果更好。那么，为什么人们还会产生这样的疑问呢?这主要是由于医生和普通人判断病人好没好的标准不一样。医生是从医疗的角度判断疗效，症状消失了，自知力恢复了，病就算好了。而普通人则认为，精神病人只有像正常人一样地生活、工作，才算病好了。精神病的治疗效果之所以受到怀疑，原因就在于：药物的副作用使病人显得呆板、迟钝；病情容易复发，而且事实上精神病的复发率也确实相当高；由于各种因素的影响，病人虽然已经达到临床痊愈，却仍然不能参加正常的人际交往和学习、工作。所以，虽然医生认为很多病人已经治好了，但其他人仍然觉得他们有毛病。
　　不可否认，精神分裂症的治疗效果目前确实不尽如人意，而且抗精神病药物的副作用已成为妨碍病人康复的一大难题。但是，也应该看到精神病治疗复杂的一面，影响疗效的因素决不单纯是医生和药物，还包括家属和各种社会因素，有很多药物治疗以外的因素是医生们所不能左右的。因此，不能因为对眼前的治疗效果不满意，就否定精神病学的成绩，更不能妄言“精神病”治不好。近三四十年来，许多治疗精神病的新药已应用于临床，收到了较好的效果。事物总是一分为二的，精神病治疗学也终将是不断发展的。可以相信，精神病的治疗手段会越来越多，效果会越来越好。在医护人员为此目标不懈努力的同时，也衷心希望病人家属和社会各界都来关心和帮助精神病的治疗，共同为精神病人尽一份力。
精神分裂症能“去根儿”吗?
　　常听人说：“精神病治疗了半天，也去不了根儿。”精神病容易复发，从这个角度说它去不了根儿，我完全同意，但是这种说法应该具体分析。
　　首先，什么叫“去根儿”?“去根儿”是不是说病了一次之后，就一辈子不再犯?如果按照这种说法，又有几种疾病能够“去根儿”呢?高血压、糖尿病能“去根儿”吗?感冒能“去根儿”吗?人人都希望所有的病能够“去根儿”，但就目前的医疗水平而言，这只是一个可望而不可及的理想而已。
　　其次，精神分裂症为什么难“去根儿”?前面已经谈到，精神分裂症发病的影响因素很多，其中包括病人的个体素质、性格特点、家庭社会环境、治疗情况、遗传因素等等。医生的药物治疗只是这诸多因素中的一个。也就是说，不可能单纯指望医生的治疗来解决精神分裂症的“去根儿”问题，家属和社会都要为病情的复发承担责任。这就好比体质弱的人容易感冒一样，如果缺乏周围人的照料，缺少营养物品的滋补，只等到感冒复发了，再请医生来治疗，那是无济于事的。
　　第三，怎样为“去根儿”而努力?不要把眼光只盯在治病上，而应该做长远的打算。在维持用药的同时，全面地促进病人的心理、社会康复才是“去根儿”的根本出路。这就相当于为体弱多病者强身健体，俗话说：“邪不压正”，有了强健的身体，才能抵御病魔的侵袭，才能从根本上消除疾病“扎根”的土壤。
精神分裂症病人何时需要住院?
　　住院治疗有“三利”：1.便于观察病情；2.对于具有攻击他人、自伤自杀危险的病人，居住在医院这个封闭的环境中，可以有效地保证病人的自身安全，也保证病人的家人及周围人的安全；3.便于治疗。对于门诊病人，医生用药时往往比较谨慎，因为他无法看到和及时处理病人服药后所出现的各种反应。病人住院后，医生就敢于加大药量，并根据情况及时调整，以加快治疗的进程。
　　住院治疗还有“三弊”：1.病人病重时，往往对医院有强烈的抵触情绪，坚决拒绝就诊、住院。因此，常常需要哄骗，甚至强制病人住院。这样就可能使病人产生强烈的敌对情绪，引起病人与家属和医护人员之间的激烈冲突；2.住院期间，病人的人身自由被剥夺，家庭生活被剥夺，这些对于一个人精神活动的完整性有很大的侵害；3.精神病人的住院时间较长(一般为3个月，病情顽固者可长达一年半载)，环境单调，这对病人的人际交往技能、学习工作能力都有很大影响，出院以后需要很长时间去重新适应社会。为此，国外用日间住院(病人白天来医院接受治疗、参加各种活动，晚上回去与家人团聚)、家庭住院(家属陪同病人住在医院里)等方式来弥补以上弊端，但我国目前尚无此条件。
　　现在多数专家的观点是，精神病人尽量不住院，只有到病情异常严重，或者在家里无法维持药物治疗的情况下，才不得已而为之。需要住院的情况有以下几种：1.极度兴奋、冲动伤人；2.有自杀企图；3.拒绝治疗，家属又无计可施；4.诊断不明，需要住院观察以明确诊断；5.严重的药物反应；6.多种药物治疗均效果不佳，需要住院系统调药。
精神分裂症病人住院多长时间合适?
　　有人说，精神分裂症病人的住院治疗是3个月一个疗程。其实，精神科的药物治疗并无固定的疗程，所谓“3个月一个疗程”，只是说精神分裂症病人一般的住院时间是3个月。
　　这3个月的治疗分为3个阶段，称为“住院三部曲”。第一部是急性治疗期。病人住院之后，首先要了解和熟悉病房环境，消除其恐惧或敌对心理，还要使用较大剂量的药物，使那些过度兴奋、躁动的病人尽快安静下来。此期一般需要2～4周；第二部是完全治愈期。病人在相对安静、合作的前提下，系统地接受治疗，直至精神症状完全消失、自知力完全恢复。这是最主要的治疗阶段，根据病人的病情轻重以及对药物的反应不同，此期可长可短，一般为6～8周；第三部是调药巩固期。病情达到临床痊愈之后，需要在医院里巩固2～4周，然后酌情调整药量，准备出院。在治疗阶段，药量比较大，病人可能会出现各种副作用，因此在出院之前，要尽量摸索出既能巩固疗效又能降低副作用的最佳剂量。
　　以上所说的，是多数病人的住院治疗过程。三期之间并无严格界限，只是笼统的划分。住院时间超过3个月的病人，多数是由于在第二期里，有些症状比较顽固，长时间不能祛除，或者症状消失了，自知力却总是不恢复。
　　国外有一种观点，主张精神病人住院的时间越短越好，只要病人冲动或者自伤的危险性不是很大，能够配合治疗了，就让他回家去服药。这种观点是很有道理的，它主要是为了避免住院的“三弊”，特别是为了避免住院对病人社会功能的损害。在这种观点的影响下，美国的精神病院已日趋减少，人们正在将有限的医疗资源从医院转向社区，即按照一定的区域将精神病人组织起来，督促他们服药，并定期组织他们参加社会活动，培养他们的职业技能。但是，这样做就需要强有力的家庭支持和社会管理，而我国的家庭支持和社会保障体系都很不健全。在这种情况下，多数家属还是希望既然病人已经严重到住院的程度，住一次院就要尽量把病治彻底之后，再接病人回家。这种心情是完全可以理解的，目前国内的大部分精神病医院也是这样做的。如果您家里的看护条件较好，也可以同医生商量，尽量缩短住院时间。
是不是住院时间越长，治疗就越彻底?
　　这句话要具体分析。如果病人住了3个月医院，病情仍然没有好转，仍然不承认自己有病，回家就有可能拒绝接受治疗，此时就不能让病人出院，继续换用其它药物治疗，还是有可能进一步提高疗效的。但是，有20%左右的顽固性精神分裂症病人，目前所使用的任何一种药物都不能把他们治愈，这样的病人继续住院的价值就不大了。医生怎样才能知道谁是顽固性的病人呢?这就需要一种药一种药地去“试”，然后再两种药三种药地合并应用，倘若病情仍无起色，医生就会无奈地把这些病人归入那可悲的20%之中。
　　由此可见，病人的预后如何、继续住院有多大意义，这些全靠医生的综合判断。现在有一种令人担忧的现象，有些精神病医院床位收不满，考虑到医院的经济效益，医生就尽量延长病人的住院时间，这是很不合理的。医生在给病人治病的时候，只能考虑病情，而不应该把其它因素掺杂进来。作为病人家属，就需要尽可能多地了解这方面的知识，既要尊重医生的判断，又要有自己的思考。
　　还必须考虑到，住院治疗毕竟是有局限性的。在精神病医院这个单调、封闭的环境中，要让病人“脱胎换骨”，通过住院治疗使精神状态完全焕然一新，能够像正常人一样应付各种事情，这恐怕也不太现实。有时，家属和医生恰恰在这个问题上出现争议。医生认为病人已经临床痊愈可以出院了，家属却认为病人仍然双眼发直、待人不主动、生活懒散等，住院时间还应该再长一点、治疗再彻底一点。家属说的这些情况可能是药物的副作用，也可能是病人在住院期间无所事事，呆懒了，还有可能就是病人得病以前的性格表现。这些都不
　　一定要在医院里调整，况且有的情况在医院里也无法彻底调整，需要回家以后慢慢适应。
　　总之，延长住院时间，在有些情况下可能提高疗效，而在有些情况下则不能，家属要对住院能解决的问题、解决的程度以及不能解决的问题有个清醒的认识。
医生如何判断精神病人的疗效?
　　每一位住院病人出院的时候，医生都要给他开一张诊断书，上面除注明住院时间、住院诊断以外，还要写上住院疗效。因此，家属应对医生作出的疗效判定有所了解。
　　精神病人的疗效共分为4级：
　　痊愈：精神症状全部消失，自知力完全恢复；
　　显好：主要症状消失，自知力大部分恢复；
　　好转：症状较住院前减少或减轻，自动力未恢复；
　　无效或恶化：病情无变化或加重。
　　由此可以看出，疗效评定的内容主要包括两个方面：精神症状和自知力。对于门诊治疗的病人，家属也应该用此方法定期为病人评定疗效，以掌握病情、指导下一步的治疗。
　　住院的最佳疗效当然是“痊愈”，稍差一些是“显好”。以这两种疗效出院的病人就是病好了，或者基本好了。如果出院疗效只是“好转”，说明治疗不太满意，病人的症状比较顽固，病情比较难治。一般讲，以“无效”或“恶化”出院者几乎没有，但有时会遇到某种特殊情况，比如病人出现严重的躯体疾病需要转到其它医院治疗，或者家属主动放弃治疗，拒绝继续住院等，此时医生会在诊断书上注明“自动出院”，即：不是医生认为病人该出院了，而是家属自己接病人出院的。(待续)
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第03版：维 权
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职工患精神病后有啥相关政策？
&&&&近日，仁寿一读者来本报咨询台咨询，他女儿在某单位工作了8年，现患了精神疾病，他想弄明白他女儿患了精神病后有那些相关政策？本报政策咨询台现回复如下：&&职工患精神病，应按劳动部《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》第三条“企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作医疗时，根据本人实际参加工作年限和在本单位工作年限，给予三个月到二十四个月的医疗期：（一）实际工作年限十年以下的，在本单位工作年限五年以下的为三个月；五年以上的为六个月。&（二）实际工作年限十年以上的，在本单位工作年限五年以下的为六个月；五年以上十年以下的为九个月；十年以上十五年以下的为十二个月；十五年以上二十年以下的为十八个月；二十年以上的为二十四个月。”的规定来处理医疗期。劳动部《关于贯彻〈企业职工患病或非因工负伤医疗期规定〉的通知》“二、关于特殊疾病的医疗期问题根据目前的实际情况，对A类患特殊疾病（如癌症、精神病、瘫痪等）的职工，在24个月内尚不能痊愈的，经企业和劳动主管部门批准，可以适当延长医疗期。”本规定是可以延长医疗期。医疗期的延长，可以申请由当地的劳动鉴定委员会确定。&&在员工医疗期内，除应同意员工休息治疗外，还应该给予员工病假工资，同时给予的病假工资不能低于最低工资标准的80%。&&依据《劳动合同法》第三十九条、《劳动合同法实施条例》第十九条“劳动者在试用期间被证明不符合录用条件的，用人单位可以解除劳动合同。”的规定，对于患了精神病而处于试用期的职工，企业可以解除劳动关系。&&按照《劳动合同法》第40条、第42条的规定，在员工医疗期内，单位是不能解除与劳动者的劳动合同，但是对是否可以终止，法律只规定，如劳动合同期限届满，而医疗期还未届满的，可以将劳动合同的期限延长到医疗期届满之日，同时，既然法律没有禁止可以终止，终止应该是合法的，但是对于在医疗期满的员工，劳动合同期限并没有届满，按照《劳动合同法》第40条第（一）项的规定，“劳动者患病或者非因工负伤，在规定的医疗期满后不能从事原工作，也不能从事由用人单位另行安排的工作的；”单位只要提前30日通知员工的情况下，可以解除与劳动者劳动合同。用人单位对此并非简单的作出解除，而应按照《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》第6条、第7条规定，需要单位对员工申请劳动能力鉴定，确定是否构成伤残等级，如被鉴定为一至四级的，应当退出劳动岗位，终止劳动关系，办理退休、退职手续，享受退休、退职待遇；被鉴定为五至十级的，医疗期满后如可以安排较为轻适合的工作给员工，如仍不完成，可以解除劳动合同。如不构成伤残等级的，单位可以按照《劳动合同法》第40条规定处理。&&在日实施的《劳动合同法》的规定，在医疗期满后，单位解除与劳动者的劳动合同，是需要支付经济补偿金的，在日前入职的员工，应按照《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》规定，给予经济补偿金，并同时也应该支付医疗补助金（本人6个月的标准工资）。
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> 抗精神病药能吃傻吗?——关于精神分裂症的对话
抗精神病药能吃傻吗?——关于精神分裂症的对话
健康世界 1998年第2期第0卷 临诊随笔
作者：姚贵忠
抗精神病药物会成瘾吗?
　　一般在精神科应用的药物被称作“精神药物”。精神药物共分为4大类：抗精神病药、抗抑郁药、抗躁狂药和抗焦虑药。治疗精神分裂症用的是抗精神病药，治疗情感性精神障碍(或称躁狂抑郁性精神病)用抗抑郁药和抗躁狂药，稳定情绪、控制焦虑、改善睡眠用抗焦虑药。这4类药物都不是固定针对某一种疾病的，而是针对症状的。比如，精神分裂症病人出现抑郁情绪，也可以用抗抑郁药；躁狂病人高度兴奋时，也可以用抗精神病药；而任何一种精神病都有可能出现睡眠障碍，所以都可以用抗焦虑药。
　　所谓“成瘾”(术语叫做“依赖”)，是指一个人对某种物质的需求不断增加，服用以后就感到舒服，长时间不用就会全身难受，比如烟瘾、酒瘾、毒瘾、药瘾等。在精神药物中，只有抗焦虑药(安眠药)可以成瘾，抗精神病药等其它3类药物是不会成瘾的。
医生是通过让病人睡觉来治疗精神病吗?
　　前面已经提到，抗精神病药和安眠药是两类不同的精神药物，如果让病人多睡觉就能治疗精神病，那么，何不把这两类药合成一类，或者只用安眠药不就够了吗?精神病的治疗显然不只是让病人多睡觉。
　　人脑内有很多神经递质，抗精神病药物是通过调节这些神经递质量的多少以及相互间的比例，来消除幻觉、妄想等精神病性症状的。绝大部分抗精神病药都有不同程度的镇静作用，病人吃药之后就想睡觉，因此才会给人以“睡觉能治精神病”的假象。而有些药物几乎没有镇静作用，甚至还有激活作用，却也能治疗精神病。
　　在精神病学的教科书里，镇静作用是作为抗精神病药的副作用介绍的，但这应该从两方面来评价。如果病人的病情较轻，可以边治疗、边学习、边工作，此时镇静作用就是副作用；如果病人有明显的行为紊乱、躁动不安，镇静作用就恰好起到了治疗作用。因此，在临床工作中，医生需要根据病人的情况选择具有不同镇静作用的药物。
抗精神病药可引起哪些副作用?
　　1.锥体外系统反应(锥外反应)　这是抗精神病药最常见、最突出的副作用，也是专家们正在力图攻克的一个难题。它有4种表现形式：
　　类帕金森氏综合征：表现为震颤、肌肉僵直、动作缓慢、表情呆板(面具脸)、碎步等。
　　急性肌张力障碍：病人突然出现双眼上翻，或颈部歪向一侧，或下颌张开不能闭合等情况，多见于年轻的男病人。
　　静坐不能：表现为焦虑、坐立不安、来回踱步。
　　以上情况均可以用安坦对抗，一般用2毫克(1片)每天3次，最多可加至4毫克(2片)每天3次。特别是急性肌张力障碍，发作突然，病人痛苦难忍，此时家属不必惊慌，立即给病人口服2片安坦，十几分钟即可缓解。
　　迟发性运动障碍：多见于长期服药者，表现为口腔周围或四肢的不自主运动，如面部肌肉抽动、下颌颤动、 四肢的舞蹈样动作、捻丸样动作等，在紧张时加重、睡眠时消失。此种副作用常与类帕金森综合征并存，且往往被其掩盖，在减药或停药时，才显露出现。处理方法是缓慢减药或停药，停用安坦，同时口服安定、非那根或小剂量氟哌啶醇，也可以静脉输液。总体来说，目前对迟发性运动障碍的治疗效果不甚满意，也就是说，迟发性运动障碍一旦出现，很难完全缓解，因此要注意预防，即在治疗中尽量避免频繁换药、剂量过大或快速增减药等。
　　对安坦的使用，医生们有不同的看法。由于大多数抗精神病药都有锥外反应，会给病人带来很多痛苦，增加病人对服药的抵触心理，很多医生习惯于预防性使用安坦，即在病人开始服用抗精神病药时就同时服用安坦，目的是防止锥外反应的出现，以减轻病人的不适感，增强病人服药的依从性。而有的医生则主张，安坦本身也有副作用，它可以加重病人的口干、视物模糊等副作用，更重要的是，安坦会加重迟发性运动障碍。因此，应该只在锥外反应已经出现，且病人对此不能耐受的情况下，才使用安坦。
　　综合上述两种意见，笔者认为，使用安坦应注意以下问题：
　　(1)根据抗精神病药的品种来选择。对于锥外反应轻微的抗精神病药，加氯氮平、舒必利等，可以不必预防性使用安坦。
　　(2)根据治疗的不同阶段来选择。在急性治疗期，抗精神病药的剂量较大，出现锥外反应的可能性也大，此时可以短期预防性使用安坦。而在维持治疗期，抗精神病药已减至维持量时，就要及时减少或停用安坦。
　　(3)根据病人的躯体情况选择。对于老年、躯体情况较差、对药物较敏感的病人，可以预防性使用安坦，而对于其他病人，则应酌情使用安坦。
　　(4)减少安坦的用量。应尽可能地摸索出能预防锥外反应的安坦最低剂量，从2毫克每日2次开始，如果不够，再一片一片地加量，直到找出适宜剂量为止。有的病人出现锥外反应是有时间规律的。比如，有的用长效针剂治疗的病人，只在打针后的第2、3天出现锥外反应，对这样的病人，就可以有的放矢地在这两三天内预防性服用安坦，而其它时间则不用。
　　(5)用其它药物替代安坦。安定、非那根等药也有治疗锥外反应的作用，可以用它们与安坦交替服用，来防止锥外反应的出现。
　　2.过度镇静　多数抗精神病药都会使病人产生不同程度的困倦、乏力等症状，即使病人服药之后睡眠增多，对身体也没有多大伤害，但如果病人边服药边工作，则要千万注意安全，避免出现事故，特别是不要操作机器、驾驶车辆等。
　　3.药源性焦虑、抑郁　少数病人在服药治疗期间，出现烦躁、无故发脾气、坐立不安、情绪低落等表现，请家属注意，这不一定是病情所致，而有可能是药物的副作用造成的。这两种情况在临床上很难鉴别，家属最好及时把情况告诉医生，以便对症处理。
　　4.体位性低血压　有些病人在突然站立，特别是睡醒觉刚刚起床的时候，出现头晕、眼前发黑，这种现象叫做“体位性低血压”——由于身体的位置变化而导致的低血压。出现这种副作用时，一定要嘱咐病人缓慢起床、缓慢站立，特别是夜间起床去厕所时，应打开灯，扶着墙或家具行走，以免摔伤。
　　5.肝脏损害　多表现为单项转氨酶升高，病人多无不适感，可给予肝泰乐、维生素C等保肝药物，并每月化验肝功能。这种副作用在减药或停药后大多可以消除。
　　6.血液系统损害　多数抗精神病药，特别是氯氮平，可能造成血液白细胞下降，因此应每月化验血常规(服用氯氮平时，应1～2周化验一次)，如果发现白细胞低于4 000/立方毫米，应立即停药，给予升白细胞的药物，如利血生、维生素B4等。
　　7.内分泌系统损害　可出现体重增加、泌乳、月经紊乱、性欲减退、阳痿等，这些副作用也是可逆的，必要时减药或换药。
　　8.抗胆碱能副作用　表现为口干、便秘、排尿困难、视力模糊等，可用舒雅乐、通便灵或针灸等对症治疗。
　　9.皮肤过敏反应　皮肤散在性丘疹，以面部、手部等暴露部位多见，可给予扑尔敏、维生素C等抗过敏药。一旦确定为药物过敏，应立即停药，并且以后禁用此种药物。
如何看待抗精神病药的副作用?
　　应当承认，精神病的治疗现状还是很落后的。它表现在，治疗的机理还不完全清楚，治疗的手段也不够多样，药物的副作用很多，而且有些是很严重的副作用。从家属的角度讲，谁也不愿意自已的家人患精神病。但既然已经被医生确诊为精神病了，就必须正视这样一种治疗的现状，任何怨天尤人、讳疾忌医、犹豫不决的态度都是不可取的。
　　由于害怕西医治疗的副作用，家属们就千方百计去寻找其它治疗方法。各种宣传媒介也时有报导用中药、针灸、气功等方法治疗精神病，但对这些方法，目前尚缺乏科学的评价，只有电针、生物反馈治疗等对稳定情绪、改善睡眠有所帮助，却难以治疗幻觉、妄想等精神病性症状。对那些街头广告上宣称的“祖传秘方”、“一次包好”等把戏，更不可轻易相信，否则，时间、金钱的损失是小，延误了病情是大。
　　治疗中出现各种副作用，这确实是令人担心和头疼的事情，但是在没有更好的治疗方法的时候，也只好接受它。这就好比外科手术一样，在人身上开一刀，用人为的创伤来治疗疾病，这本身就是一种不高明的、也是很残酷的方法。既然人们能够普遍接受外科手术这种治疗方法，那么，药物引起的副作用还有什么不能接受的呢?
　　在具体的治疗当中，首先，要选择既有效、副作用又轻的药物，并摸索出最低的有效剂量；其次，在服用某种药物治疗时，家属应尽可能全面地了解该药各种可能的副作用，密切观察，尽早发现，及时处理；最后，要区别副作用的轻重，既不要让轻型的副作用影响治疗，更不能忽视严重的副作用。
　　总之，在使用抗精神病药的过程中，完全不出现副作用几乎是不可能的。我们能做的只能是，在思想上接受，在行动上小心，力求把副作用降低到最小。
吃药，会吃傻吗?
　　很多病人服用抗精神病药以后，出现表情呆板、脖子发硬、四肢发僵、动作迟缓，给家属造成这样一种印象：病人吃药吃“傻”了。
　　普通人说的“傻”有两种意思：一种是智力低下的傻，病人的理解力、计算力、判断力等智力水平全面低下，这是真正的“傻”；另一种是智力水平正常，但脑子反应慢，考虑事情不周全，这是假“傻”。
　　精神病人服药时出现的上述反应，是一种药物的副作用(锥外反应)，病人表面上发呆发愣，面部表情缺乏，但智力水平没有下降，减药或停药后可以消失， 因此是假“傻”。假如病人吃了医生给的药，真的变傻了，医生岂不成了千古罪人?(待续)
本文作者为北京医科大学精神卫生研究所博士生
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