经肝静脉与肝外门静脉建立分流道:可行性与安全性研究
作者：[1]&[1]&[1]&[2]&[2]&[1]&[1]&单位：解放军白求恩国际和平医院[1]&[2]&&
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目的：研究经肝静脉与门外门静脉建立分流的可行性及安全性。
材料和方法：回顾分析年所行的TIPSS术，对其中经肝静脉（或肝段腔静脉）与门外门静脉建立分流的病例的临床资料进行分析。
结果：年间，我科共对310例肝硬化门脉高压合并上消化道出血的病人实施了经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS），其中7例的门脉穿刺点位于肝外，对其中的3例，经肝静脉（或肝段腔静脉）与肝外门静脉建立了分流。3例病人全部获得技术成功，分流道通畅，分流量适中，无血管破裂、大出血等并发症发生。随访3月食道胃底静脉曲张均消失，12个月内无再狭窄发生。
结论：经肝静脉或肝段腔静脉与肝外门静脉建立分流是可行的，安全的。但因病例数目偏少，缺乏大宗病例的支持，所以，它仅仅是在某些特定情况下的特定选择，尚不能作为此类病人的常规技术。
关键词：经颈静脉肝内门体分流术；穿刺点；肝外门静脉。
摘要：目的：研究经肝静脉与门外门静脉建立分流的可行性及安全性。材料和方法：回顾分析年所行的TIPSS术，对其中经肝静脉（或肝段腔静脉）与门外门静脉建立分流的病例的临床资料进行分析。结果：年间，我科共对310例肝硬化门脉高压合并上消化道出血的病人实施了经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS），其中7例的门脉穿刺点位于肝外，对其中的3例，经肝静脉（或肝段腔静脉）与肝外门静脉建立了分流。3例病人全部获得技术成功，分流道通畅，分流量适中，无血管破裂、大出血等并发症发生。随访3月食道胃底静脉曲张均消失，12个月内无再狭窄发生。结论：经肝静脉或肝段腔静脉与肝外门静脉建立分流是可行的，安全的。但因病例数目偏少，缺乏大宗病例的支持，所以，它仅仅是在某些特定情况下的特定选择，尚不能作为此类病人的常规技术。关键词：经颈静脉肝内门体分流术；穿刺点；肝外门静脉。经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）目前已成为治疗肝硬化门脉高压合并消化道出血的一种有效治疗技术。一般认为，分流道的门脉穿入点应该位于肝内门脉分叉或左右分支近端，如位于肝外，则容易发生血管破裂、出血等并发症。但是，在一些特殊病人，如肝硬化严重，肝脏体积重度缩小，或者血管走行变异，肝静脉与门静脉的空间关系发生了变化，很难穿中肝内门静脉，而穿中点位于肝外。这时，也可以尝试行肝静脉与肝外门静脉之间建立分流通道。我院自年间，对3例病人进行了肝静脉（或肝段腔静脉）与肝外门静脉建立分流道，技术全部成功，无并发症发生。现报告如下。临床资料和方法1、一般临床资料：年间，我们共对310例肝硬化门脉高压合并消化道出血的病人进行了TIPSS术，其中，3例门脉穿刺点位于门静脉分叉以下1cm处，我们应用覆膜支架成功经肝静脉与肝外门静脉建立了分流。3例病人中，男性2人，女性1人，平均年龄45.3岁，均为重度肝硬化病人，肝脏体积重度缩小。2、主要器材：5Fcobra导管，0.035inch超滑导丝及加硬导丝，Rups-100穿刺套管针，8mm*4cm球囊，10mm*8cm覆膜内支架（Fluency，美国巴德公司）。3、操作方法：穿刺右侧颈内静脉，置入Rups-100穿刺套管针，在导丝导引下选择肝右静脉，依据肝脏增强CT和经肠系膜上动脉造影所见确定穿刺门静脉的位置和角度。穿刺门脉成功后注入造影剂，如门静脉主干先显示，应考虑到穿刺点位于肝外门静脉的可能，此时应进行多角度造影确定穿刺门静脉的进针点。如位于肝外门静脉主干（图1,2），不应先进行球囊扩张，否则将导致腹腔大出血。首先测量门静脉压力，之后应沿导丝、导管将Rups-100硬质导管送入门静脉主干（图3），然后撤出硬质导管，置入覆膜支架（直径一般选择8mm，长度为6cm或8cm），一边缓慢回撤长鞘，一边释放支架，如果造影显示支架扩张不良，可进行球囊后扩张。之后将导管送入脾静脉或肠系膜上静脉，造影证实无造影剂外溢后（图4），再次测量门静脉压力。最后将导管选择到胃冠状静脉，以不锈钢圈进行栓塞，结束操作。4、术后处理：常规心电、血压、脉搏氧监护1-2天。低分子肝素钠5000单位，皮下注射,1/12小时以抗凝，连续7天，抗感染三天，术后第三天开始口服华法令2.5mg，每日一次，根据凝血四项调整剂量，将凝血酶原时间调整至24-28s之间。5、随访情况：术后3、7、14天复查血常规及肝功能。术后一周复查上消化道造影，了解食道胃底静脉曲张缓解情况。之后每3个月行一次上消化道造影及肝脏彩超了解分流道通畅情况及血流速度。结果1、本组3例穿入肝外门静脉的病例均成功置入覆膜内支架、建立分流道，并对胃冠状静脉进行了栓塞。技术成功率100％，无出血等并发症的发生。2、TIPSS术前病人的门静脉压力为40.7±12.6cmH2O，术后降到17.2±3.4cmH2O。经卡方检验，p&0.01，有显著性差异。无发生肝性脑病者。3、术后一周复查消化道造影食道胃底静脉曲张情况明显好转，术后1月为轻度静脉曲张，术后3月转为正常。4、术后每三个月行肝脏彩超检查，随访时间均为12个月。3例患者分流道均未发生再狭窄，血流通畅。讨论TIPSS术即经颈静脉肝内门体分流术，自其问世以来，已经成为治疗肝硬化门静脉高压合并上消化道出血的一线治疗手段。它的常规操作方法是：经右侧颈内静脉穿刺进针，置入Rups-100穿刺套管针，选择肝静脉，造影证实肝静脉无狭窄及阻塞后，根据术前增强CT及肠系膜动脉间接门脉造影结果，向门静脉方向穿刺。穿刺成功后将导管送入脾静脉或肠系膜上静脉，进一步造影确定穿刺点位置、胃冠状静脉开口及增粗情况，并测量门静脉压力。首先建立分流道，引入球囊对穿刺道进行扩张，之后置入内支架，建立分流道并再次测量门静脉压力。之后对胃冠状静脉进行选择性栓塞。由此可见，成功穿刺门静脉是本技术的关键，而需要把握的就是穿刺门静脉的进针点应位于肝内，这样在进行球囊扩张及置入内支架后不会引起腹腔出血等严重并发症的发生。在严重肝硬化病人，肝脏体积严重缩小，肝静脉和门静脉的空间解剖位置发生变化，因此常规穿刺门静脉的方法难以成功。尤其是在门静脉靠近中线，需提高穿刺定点位置（在右肝静脉开口部分或直接经下腔静脉肝段穿刺门静脉）时，穿中肝外门静脉难以完全避免。为提高穿刺门静脉成功率，减少并发症，很多学者详细研究了门静脉的解剖和其与肝静脉的空间关系 [1-3]。正确的门静脉进针部位应位于门静脉分叉或门脉左右分支近端2cm以内。如果穿刺点位于肝外，行球囊扩张及置入裸支架时，将会导致腹腔出血的严重并发症发生。覆膜支架的问世则有助于打破此禁区。1995年Nishimine[4]首次将覆膜内支架应用于TIPSS，之后由于它可以明显降低再狭窄率而得到公认[5，6]。覆膜内支架是由金属支架及其表面覆盖的一层生物性聚合物或人造血管移植物构成，不但具有普通支架的支撑作用，还通过膜的机械性阻隔和膜表面的特殊物质起到防止血栓形成、胆汁瘘和内膜增生的作用[7]。我们的临床实践表明，通过覆膜内支架的应用，不仅提高了分流道的通畅率，而且使肝静脉与肝外门脉之间建立分流道成为了可能。本项技术的关键点：1、对穿刺门静脉进针点的准确判断非常重要，如穿刺门静脉后注入造影剂见门静脉主干先显影，要进行多角度造影以证实穿刺门静脉的进针点是否在肝外门静脉；2、当确认穿刺点位于肝外门静脉后，不应拔管，否则由于门静脉压力过大会导致腹腔大出血，发生严重并发症，这时应沿导丝、导管将Rups-100硬质导管和长鞘直接跟进，拔出硬质导管后，首先释放覆膜内支架，之后如支架膨胀不良可行球囊后扩张。释放支架时不可一下将长鞘全部后撤，应该一边缓慢后撤，一边缓慢释放支架，这样会避免出血的风险。造影确认无造影剂向腹腔内外溢后，再进行胃冠状静脉的选择性栓塞。我们的实践证明，随着覆膜内支架的临床应用和技术操作的改进，经肝静脉与肝外门静脉建立分流是可行的，安全的。但通过TIPSS技术建立肝外门静脉分流必然风险是大的，在操作上稍有不慎就有可能造成腹腔大出血的并发症。本项技术只能在行TIPSS术时不慎穿入了肝外门静脉的特定情况下为我们提供一种可供选择的技术操作和治疗。参考文献1、崔进国，张书田，冯艳皎，等。88例门静脉造影解剖分析。中华放射学杂志，19960, 30（1）：28-32.2、梁惠民，冯敢生，杨建勇，等。与TIPSS相关的影像学解剖关系研究。 中华放射学杂志，1998, 32（4）：243-247. 3、金武男，杨香，车成日。门静脉的解剖与变异。中国临床解剖学杂志，2006， 24（2）：157-159.4、, , , et al. The first decade of the transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS): state of the art. Liver. ):73-89. Review.5、Tripathi D, Redhead D.
Eur J Gastroenterol Hepatol. ):1127-33. Review.6、Saad WE, Darwish WM, Davies MG, Waldman DL.
J Vasc Interv Radiol. ):1512-20.7、，。。介入放射学杂志，2008,17（9）：670-674。
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作者简介单位：解放军白求恩国际和平医院简介：　　北京军区白求恩国际和平医院放射科主任、全军介入放射诊疗中心主任，主任医师、博士研究生导师，是国内
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