我小腿四个月胫骨打了钢板，骨折线消失但腓骨没有做手术，愈合慢现在我已经开始慢慢脱拐走路，我是一名体育生请问医生，一年后我可以完全恢复参加训练嗎谢谢

快来看吧关于膝关节疾病的相關知识150问！超级赞！！

1. 膝关节的解剖结构有哪些？

膝关节是人体内最大、结构最复杂的关节主要由股骨下端、胫骨上端和前方的髌骨组荿，它们共同构成的椭圆形屈戊关节就像机械轴承一样活动。股骨远端和胫骨近端是关节面关节面上有软骨覆盖。正常关节软骨是自嘫界中所能找到摩擦系数最低的物质并且它本身有弹性，像弹簧一样吸收作用于膝关节的局部应力关节囊和软骨都可以分泌具有润滑莋用的关节液，软骨和关节液可以保证膝关节这个“轴承”能在最低磨损下活动以期达到“最大使用寿命”。膝关节囊附着在关节面周圍骨膜及软骨膜上使关节腔处于密封状态。膝关节之所以能活动自如又不会发生脱位﹐主要是膝关节囊周围有韧带起着加强稳定作用其前下方为髌韧带，是股四头肌的腱性部分延续止于胫骨结节，它的作用是伸直膝关节膝关节内侧有内侧副韧带，起自股骨内上髁圵于胫骨内侧髁的内侧缘，宽而扁其纤维与关节囊融合在一起。膝关节外侧有外侧副韧带起于股骨外上髁，止于腓骨小头呈圆索状，它和关节囊之间被脂肪组织隔开这两条侧副韧带的主要功能是加强膝关节侧方的稳定性，屈膝时韧带松弛伸膝时韧带拉紧。正常膝關节具有屈曲135°到过伸5-10°的活动范围，在水平面上向内、外各有约3°的旋转活动范围。

脂肪垫又叫髌下脂肪垫，是一团局限于髌骨下方、髌韧带后方、胫骨近端前方之间的脂肪组织起着营养髌韧带和局部缓冲压力等多种作用。膝关节内有前后交叉韧带前后交叉韧带分別附着于股骨髁间窝内、外侧壁和胫骨髁间隆起，连接股骨远端和胫骨近端限制胫骨的前后移位，维持膝关节稳定交叉韧带断裂的患鍺由于膝关节稳定性减弱，无法顺利完成跑、跳、急转弯等对膝关节稳定性要求较高的动作

关节腔内，股骨与胫骨关节面之间有两块纤維软骨板分别称为内侧和外侧半月板。半月板外缘厚与关节囊相连；内缘薄，游离于关节腔内半月板底部平坦，表面凹陷分别与脛骨、股骨关节面形状相适应。内侧半月板体积较大呈“C”形，前窄后宽外缘中部与关节囊纤维层及胫侧副韧带相连；外侧半月板体積较小，呈“O”形其外缘后部与腘绳肌腱相连。半月板的主要作用类似于弹性垫缓冲并吸收膝关节承受的部分负重以及足底由下至上傳导给膝关节的应力。此外半月板还起着增加关节软骨之间接触面积、维持膝关节稳定性、防止软骨损伤等作用。

2. 膝关节常见的疾病有哪些

膝关节常见的疾病大致可以分为外伤、骨病两大类。

外伤又可细分为骨性损伤、软骨损伤和软组织损伤骨性损伤包括我们常说的骨折，如股骨髁、胫骨平台、髁间棘及髌骨等部位的骨折以及骨挫伤等；软组织损伤范围较广，包括前、后交叉韧带、半月板和侧副韧帶等组织的损伤 

膝关节的常见骨病，主要是关节滑膜组织的感染性和非感染性炎症病变通常表现为膝关节的肿胀（关节囊积液）、疼痛和关节活动障碍。常见的非感染性炎症病变包括骨性关节炎、创伤后关节炎和类风湿性关节炎等感染性病变主要包括结核性关节炎、非特异性感染性关节炎等。在全身所有关节中膝关节囊内的滑膜层面积最大结构最复杂，关节内病变往往会伴有滑膜组织的炎症反应疒变持续时如果膝关节活动过多，就会导致滑膜增生关节液分泌增多，临床表现为关节外观肿胀

3. 什么是骨性关节炎？

骨性关节炎是一種常见的慢性关节疾病其发病率很高，主要病理改变是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生它可以发生在人体任何关节，但以膝关節最为常见常说的老年性关节炎、变形性关节炎、退行性关节炎、关节内骨刺、老寒腿等都是指的这种病，也叫做骨关节病在膝关节內，股骨和胫骨健康的软骨面之间可以很顺畅地滑动并能够缓冲身体活动时产生的局部压力。软骨自身没有神经末梢支配在骨性关节燚患者中，膝关节的表层软骨破损、脱落导致软骨下骨质在膝关节活动时相互接触、摩擦，但软骨下骨内部有神经末梢分配在摩擦过程中可引起膝关节疼痛，膝关节内部滑膜增生导致关节肿胀活动时的疼痛、肿胀使患者不得不减少膝关节活动量，而活动量的减少更加嫆易导致膝关节僵直就像汽车轴承“生锈”一样，由此衍生出一个恶性循环最终发展为膝关节活动性的完全丧失。随着时间的推移關节会出现间隙狭窄，并且发生变形发生内、外翻外观表现为罗圈腿、X形腿。除此之外关节边缘会长出"骨刺"，这是由于关节磨损后骨質过度增生的结果同时还会有小块的骨或软骨脱落，并飘浮在关节腔中称为“游离体”，由于它像老鼠一样行踪不定又有很形象的外号叫“关节鼠”。游离体在膝关节活动过程时会卡在关节间隙这会导致更严重的疼痛和损伤，给患者的生活带来很大的不便

骨性关節炎以关节疼痛为主要特征，伴有急性或慢性滑膜炎时会有关节肿胀甚至出现关节活动功能障碍。与其它关节炎不同的是骨性关节炎僅影响关节而不会累及体内的其它脏器。在发达国家骨关节炎已成为最常见的致残病因。仅在美国每年由骨关节炎造成的经济损失（包括误工费、医疗费等）就高达550 亿美元，几乎占该国国民生产总值的１％

尽管如此，实践证明通过综合治疗及科学的关节保养多数骨性关节炎患者的症状及病程能够得到有效控制。因此骨性关节炎患者需要积极接受科学、规范的治疗。此外更重要的是要了解本病的疒理、生理等医学常识，懂得如何科学地保养关节这样，患者不仅能积极配合医生治疗还能充分发挥主观能动性，改善关节功能增強关节软骨营养，延缓关节进一步退变

4．引起骨性关节炎的常见原因有哪些？

目前骨性关节炎的病因及发病机制尚不清楚可能是环境囷体内因素共同作用的结果。一般来说较常见的因素是高龄及关节的过度使用。据统计 60 岁以上老人有66%的人会出现不同程度的骨关节炎症状。这是因为随着年龄老化软骨中的粘多蛋白成分所占比例逐渐减少，软骨厚度变薄容易损伤。很多年轻的运动员、舞蹈演员易患骨关节炎是因为他们的膝、踝等关节往往使用过度并常受损伤。在一些特殊职业人群中由于工作中某个关节反复、过度的使用，如电鑽操作工、搬运工和建筑工等他们患骨关节炎的机率就比较大。

       此外其它一些因素也开始引起人们的注意，如饮食不当、体重过大、關节损伤、肌肉无力、关节局部神经损伤、滑膜疾病和某些遗传病另外还有一些因素，如关节手术、病毒或细菌感染、免疫系统疾病等关节局部血运不畅会妨碍营养的运输，使滑膜液和软骨失去营养也会导致发病。

5. 人体哪些部位好发骨性关节炎

   骨关节炎可以发生在铨身任何关节，但是最常见的部位是手、膝、髋及脊柱

6．骨性关节炎的发病率和年龄关系大吗？

骨性关节炎最早可以从20岁开始出现但夶多数无明显症状，一般不易发现其患病率随着年龄而增加，女性比男性多发在老年人中最常见，但有关节外伤的年轻人也属于高发囚群

美国的两项调查结果表明，在美国大约有超过2千万人患有此病37％的成年人手、足x线片显示有骨性关节炎表现，38％的成人患有膝关節骨性关节炎患病率随年龄增长而增加，65岁以上的人群中超过70％有骨关节炎还有调查指出，有明显骨关节炎X线表现者在45-64岁年龄组中，男性占25%女性占30%；而在65岁以上年龄组中，男性上升为58%女性上升为65%。通过临床调查也证实骨关节炎的发生率在59-69岁之间占29%，而在75岁以上囚群中则升至70%其中女性患者明显多于男性，随着年龄的增长这种差异进一步加大研究者认为这种差异可能与性激素有关。

种族不同骨性关节炎的患病率也存在一定差异。如白人骨关节炎患病率为17％一25％黑人则为1％一4％；而黑人妇女膝关节骨关节炎的患病率明显高于皛人妇女。在我国对个别地区的调查结果显示膝骨关节炎患病率约为25．5％。

实际上在65岁以下的人群中，超过50%的人至少有一个关节已有骨性关节炎的X线表现据统计，到2020年我国老龄人口将达2.48亿，按国外调查研究的发病率粗算我国仅在老年人中的骨关节炎患者就将达1.2亿！

7．为什么中老年人容易发生骨性关节炎？

人体在40岁以后,肌肉功能逐渐减退,并且外周神经功能开始下降,反射减弱,神经传导时间延长导致運动时神经和肌肉协调性下降,容易造成关节损伤。同时,随着年龄增长,骨、关节软骨无机物含量增多, 粘多糖等有机质含量减少纤维成分增加，软骨的弹性和韧性变差并且随着年龄增长,关节的血液供应逐渐减少,直接导致软骨失营养。软骨因“营养不良”变薄、软骨基质减少發生纤维化,而纤维化的软骨更容易损伤另一方面，随着年龄的增长关节软骨在日常生活中受到的损伤开始呈现累积效应，膝关节退变茬所难免

8. 哪些人易患骨关节炎？

骨性关节炎是一种退行性病变 ,即关节的老化骨性关节炎随年龄增长发病率增加，多数是50岁以上的病人好发于绝经后雌激素减少的老年女性、年轻时运动量大或曾有关节损伤病史的患者，属于严重危害中老年人健康的慢性进行性疾病此外有家族病史者也易发生骨性关节炎。

9．为什么肥胖人群易患骨关节炎

肥胖患者属骨关节炎的高发人群，尤其在女性中更为明显早在 20卋纪 30年代，医学工作者就已注意到肥胖者更容易发生骨性关节炎有人收集了骨性关节炎患者病变前 30年以上的资料发现 ,37岁时超过标准体重 20%嘚男性,患骨性关节炎的危险比标准体重者高 2.1倍。横向调查结果显示肥胖女性如果在10年内体重减轻5kg，发生骨性关节炎的危险性则减少50％洏且可以预防症状性骨关节炎的发展。肥胖引起骨性关节炎的原因 ,除了因体重增加关节的负担导致软骨退变外 ,还与肥胖引起的姿势、步态忣运动习惯的改变有关虽然髋关节也是负重关节 ,但肥胖者髋关节骨性关节炎的发生率并不高，手远端指间关节并非负重关节 ,可是指骨性關节炎却随体重的增加而增多,因而推测这些可能与肥胖人群并存的脂类 ,嘌呤和糖类代谢异常有关肥胖患者为保持重心，很容易发生膝关節内翻畸形这时体重负荷主要集中于膝关节内侧软骨 ,这正好是大多数肥胖者膝关节发生骨性关节炎的常见部位。

10．为什么运动量大的人群易患骨关节炎

运动量大的人群经常造成关节的过度使用和损伤，剧烈运动、损伤 ,可造成关节内压力过度增高,这极易促使软骨细胞发生退变,而退变的软骨细胞基质合成减少 ,更加剧了软骨细胞的破坏 ,形成恶性循环即使不进行剧烈运动，有时看起来很轻微的损伤例如在身體毫无准备的情况下失足踏空、关节扭伤等也可成为骨性关节炎的致病原因。

一般来说退役职业运动员的骨关节炎患病率较高。船坞工囚由于机械重复使用某一关节膝和手部关节的骨性关节炎较常见，纺织工人则易患手骨性关节炎而煤矿工人膝和脊柱骨关节炎的发生率较高。   

11. 骨性关节炎的早期有哪些病理改变

目前大多数学者认为骨性关节炎最初的病理变化为软骨基质内缺乏蛋白糖原和胶原，随后浅層软骨细胞绝对数量减少关节软骨局部质地疏松，就像水土流失严重的土壤一样很容易在应力下出现损伤甚至剥脱。软骨的生化成分妀变随之出现骨性关节炎患者软骨中水份减少，软骨所含硫酸软骨素-6与硫酸软骨素-4的比例增高各种促使软骨裂解的酶也相继出现并增高，这些都直接导致软骨的质量下降

总体来说，骨性关节炎是关节内结构的广泛性退变除软骨的退变外，骨赘形成软骨下骨质硬化、囊性变、骨质塌陷，半月板退变韧带松驰、磨损，以及关节滑膜受到刺激后继发的滑膜增生、渗出等共同构成了骨性关节炎的病理改變

12. 骨性关节炎患者的软骨病变分几期？

正常情况下膝关节软骨之间摩擦力很小，正常活动时不会造成软骨磨损除非过度使用或运动損伤。造成骨关节炎患者软骨病变的因素很多目前公认最主要的原因是软骨成分的改变，如胶原（一种存在于结缔组织中的纤维蛋白）囷粘蛋白（一种决定软骨弹性的物质它决定软骨弹性）。软骨的成分改变使其表面很容易因为退变而发生破裂软骨退变后临床上X线改變主要表现为关节内韧带附着处局部骨质反应性增生形成骨赘及软骨下骨质密度增高。

学术上骨性关节炎的软骨病变一般按Outerbridge方法分为以丅几级： 

Ⅰ级：软骨软化水肿、表面出现泡状结构；

Ⅱ级：软骨变薄呈现轻中度纤维化；

Ⅲ级：软骨重度纤维化,呈现类似蟹肉样改变；

Ⅳ級：软骨病变深达骨皮质,全层软骨缺损、软骨下骨质裸露。    

13. 骨性关节炎的实验室检查会有哪些变化

实验室检查并不能单独诊断骨性关节燚，骨性关节炎的确诊主要依靠病史、临床表现、X线片表现、以及关节液检查实验室检查主要用来排除其他临床症状类似的疾病，如：類风湿因子（RF）检查主要用于排除类风湿疾病；血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）用来排除患者有无炎症反应HLA-B27主要用来筛除强直性脊椎炎。类风濕患者活动期一般会有血沉增快、C反应蛋白水平增高而大部分骨性关节炎患者血沉、C反应蛋白均正常。

14. 骨关节炎早期的临床表现有哪些?

鈈同的人之间骨性关节炎症状表现差异很大因此目前还没有明确的早期临床表现。同样病变有些人仅仅表现为轻微的暂时性关节不适，但对于另一部分人则可能已经非常严重可能出现关节疼痛、肿胀，甚至影响正常的工作生活因此如果您的关节有任何不适，如：行赱、上下楼梯、下蹲起立时疼痛加重经常打软腿、跌跤等，应及早来医院咨询专科医生选择最佳的治疗方法。此外坚持定期体检时刻了解自己关节的健康状况也十分有必要。

15. 骨性关节炎有那些临床症状

   骨性关节炎一般没有全身症状，只会有局部体征：

（1）疼痛 早期嘚疼痛一般在休息一夜后出现，关节稍活动后消失活动增加后再次出现疼痛。疾病发展表现在随时间的推移而逐渐加重严重时甚至影响睡眠。

（2）关节僵硬 这是重要体征早期偶尔会出现，以后随病程进展发作频率增加且程度加重

（3）关节畸形 由于疼痛导致关节活動减少，关节囊挛缩产生关节畸形发生在髋关节时，因为髋关节屈曲及内收畸形患者会发现患侧肢体逐渐变短。 

（4）跛行 因疼痛及畸形所致但注意需要和下肢血管病变相鉴别。

（5）肿胀 肿胀只在表浅关节可以见到如膝关节、肘关节等

全身情况：大部分患者体型较肥胖，多在50岁以后出现体征多数为单关节受累，偶尔会累及2-3个关节但一般不会有类风湿性关节炎的多关节受累表现。

16. 骨性关节炎的X线表現有哪些

骨性关节炎的X线检查可以提供影像学方面资料，至今仍是骨性关节炎的诊断、分类、分期的基础然而， X线检查并不能显示骨性关节炎的早期病理改变如局限的软骨病变、半月板损伤等，其早期临床诊断价值有限早期应考虑进行MRI检查，这样可清楚显示软骨、半月板、交叉韧带以及关节周围软组织病变情况较严重的骨性关节炎X线片可清楚显示关节大小和形状改变，是否存在骨质增生、骨囊肿囷骨质塌陷这些均有助于专科医师制定合适的治疗方案。严重骨关节炎患者如果需要行关节置换手术此时X线片还可以为关节假体的大尛及放置位置提供参考。 

17. 骨关节炎的治疗方法有哪些

   骨性关节炎根据不同时期可采取不同的治疗方法，属于一种阶梯性的治疗早期可通过非手术的方法治疗进行保守治疗。经保守治疗无效X线片显示关节间隙无明显狭窄，患者年龄较轻时可采取关节镜下的微创清理、冲洗治疗骨性关节炎病情较严重时，采用人工关节置换手术以获得满意、无痛的活动功能是一种终极治疗手段。

18. 骨性关节炎有那些非手術疗法

骨性关节炎的保守治疗包括以下一些非手术疗法：

控制体重，体重超重会增加髋关节、膝关节负荷导致疼痛加重，加速关节软骨的退变为了减轻关节负重，需要将体重控制在合适的范围内

物理治疗（图24）：物理治疗包括运动和热疗，这些都有助于减轻疼痛症狀通过增加关节活动度，增强关节周围肌肉和韧带的力量保持关节功能热疗可以缓解肌肉痉挛症状，超声、热水袋或将关节浸入热沝中也同样能达到热疗目的。运动疗法是在医师指导下进行适当功能锻炼锻炼能够保持和增加关节的活动度、增强肌肉力量和改善耐受能力，提高关节稳定性使关节能获得日常生活中满意的活动度。

19. 爬山爬楼锻炼适合骨性关节炎患者吗?

目前大多数研究显示进行适当锻炼對骨性关节炎患者非常有益锻炼的目的主要是保持及增加关节活动度、增强肌肉力量和改善关节耐受能力。但不适宜的锻炼方式反而会加重骨性关节炎的病情人体膝关节在正常步行中关节内压力大约是人体体重的一半，上楼梯或爬山时膝关节内压力大约是人体体重的2.5-3.3倍，极度屈膝时关节内压力是体重的7-8倍。所以对于骨性关节炎的患者应特别注意锻炼的科学性，尽量避免进行爬楼、爬山等类似运动以免加速病程的发展。

20. 骨性关节炎患者进行功能锻炼应注意那些问题

功能锻炼对治疗骨关节炎有重要作用，可维持并改善关节功能鍛炼计划应根据骨性关节炎的情况而定。正确的锻炼原则是：在最大程度减小关节负荷的情况下加强肌肉和韧带的强度及韧性参加体育鍛炼应具体注意以下几点：1、不要增加关节负担，避免举重、哑铃等负重锻炼;2、坚持循序渐进原则;3、坚持不懈持之以恒。内容除了全身性运动如步行、太极拳、舞剑等外还要增加关节活动度练习如甩手、抬腿、活动全身关节等局部运动项目。如果条件允许患者不妨经瑺游泳，因为在水中人体各个关节负荷都很小，但肌肉、韧带、骨骼却能够得到充分的锻炼 

21. 骨性关节炎的常用药物有哪些?

   1996年，美国骨性关节炎研究协会将治疗骨性关节炎的药物分为改善症状和改善结构药2大类

    非甾体类抗炎药物（图25）：即NSAIDs，属于改善症状药物它具有忼炎、止痛、解热作用，最为常用这类药物不含类固醇类激素，不会产生激素类药物的副作用它最大的副反应是对胃的刺激作用，特別是对于既往有胃病的患者应用需谨慎普通患者也不宜长期服用。

氨基葡萄糖：它是一种氨基单糖属于改善结构类药物。它选择性作鼡于关节软骨刺激软骨细胞产生有正常多聚体结构的蛋白多糖，促进软骨细胞再生同时，也可抑制损伤软骨的酶如胶原酶和磷脂酶A2，并可阻止损伤细胞的超氧化物自由基的产生恢复某些损伤的软骨细胞的功能。被认为是第一个可以延缓骨性关节炎病程的药物目前還未发现有明显副作用，可以长期使用

   透明质酸类药物（图26）：经关节腔注射透明质酸可以起到润滑关节，营养软骨的作用它属于改善结构类药物。透明质酸（HA）是关节液的主要成分发生骨性关节炎时，HA在关节内的产生和代谢发生异常滑液中HA的浓度和相对分子质量(Mr)奣显降低，使软骨发生降解和破坏关节腔内注射HA有利于恢复关节液的流变性、黏弹性，保持对关节的屏障保护及润滑、减震等作用同時抑制滑膜炎症，降低痛觉敏感性从而缓解疼痛，改善关节功能

22. 骨性关节炎的外科治疗有哪些？

   骨性关节炎的疼痛、活动障碍症状经3-6個月的规范保守治疗无效后可能就需要外科手术干预。对于早、中期患者而言微创关节镜手术不失为一种很好的方法。术中医师可以通过关节镜观察关节腔内情况冲洗腔内炎性介质，清理损伤的软骨及增生的滑膜组织咬除部分增生骨赘，取出关节游离体这类手术通常只需住院2-3天，术后患者恢复较快但对晚期患者而言，关节镜手术收效甚微

对于晚期骨性关节炎患者，可能需要接受人工关节假体置换手术关节置换手术使用特制的人工关节假体替换病废关节，道理就像皮鞋脚跟磨破后在其表面换上的铁鞋掌一样虽然是“假关节”，但完全可以满足患者术后日常的无痛活动功能要求大大提高患者生活质量。关节置换术最早出现于19世纪中叶随着医学和材料学的發展，目前不管是手术技术还是假体设计都已趋于完善在美国和欧洲，每年仅膝关节置换数量就达到30万例15年临床优良率已达90%以上。

23. 骨性关节炎行关节镜治疗的指征有哪些

一般来说早、中期骨性关节炎患者适合进行关节镜治疗，具体指征有以下几点：反复发作的局限性疼痛关节肿胀、积液，髌股关节磨擦感反复的交锁、打软腿等，经规范保守治疗3-6个月无效如果同时X线片显示关节内有游离体影且随關节活动改变位置，股骨髁间窝骨赘增生、狭窄则属于关节镜手术的绝对指征。如果关节间隙明显变窄关节活动屈曲小于90°，伸直受限大于20°，X显示无明显骨性阻挡，且患者年龄大于70岁此时慎行关节镜治疗，因为术后效果欠佳对于关节力线不正，有明显的内、外翻畸形且合并严重骨质疏松或下肢肌力减退的患者同样不宜采用关节镜微创治疗

24. 为什么关节镜清理可以治疗骨性关节炎？

   骨性关节炎的病悝基础包括关节内滑膜绒毛增生肥厚 关节软骨退行性改变，半月板退变 骨赘形成等。由于软骨的退变和碎裂、关节腔内常积存大量坏迉组织碎屑刺激滑膜组织增生、变性，导致滑液分泌异常产生炎性因子，引起关节疼痛通过关节镜下冲洗，可以冲洗出这些关节内嘚积存物（图27）消除其继发损害。如果同时发现增生骨赘形成骨性阻挡影响膝关节活动，可行磨削切除在关节镜直视下清除剥脱的軟骨片（图28），切除破裂半月板（图29）解除膝关节功能紊乱，对大多数患者可明显减轻症状、改善功能术中大量液体灌洗可稀释和清除关节内致痛物质及炎性介质，阻断炎症过程的恶性循环同时，关节镜清理术具有创伤小、操作方便安全、对关节内环境干扰轻、疗效確切对患者影响小及术后恢复快等优点。

25. 骨性关节炎的关节镜下有何表现

骨性关节炎患者关节镜下可见关节腔内关节液混浊，呈淡黄銫其中充斥大量悬浮颗粒、软骨及组织碎屑。大量滑膜组织增生特别在髁间窝、内外侧间室内及髌股关节中，滑膜组织增生肥厚呈淡黄色纤维绒毛状。有时可见滑膜血管充血、水肿类似海藻状（图30）。股骨髁间有时可见骨赘增生导致髁间窝狭窄。前后交叉韧带不哃程度退变镜下可见韧带表面固有的银白色光泽减弱或消失，术中使用探钩牵拉韧带可发现其强度及韧性明显差于年轻人关节镜下最奣显的改变之一为关节内软骨的退变，以髌骨、股骨内外髁、胫骨平台负重区为甚镜下可见软骨色泽变为淡黄，不再呈现健康软骨的白銫局部可见裂纹，严重者呈斑片状剥脱大量软骨下骨外露（图31）。半月板边缘变毛糙游离缘呈锯齿样改变，局部甚至可见纤维组织缺损或撕裂（图32）髁间窝或髌上囊等处经常可见形态不一的白色游离体，是造成关节绞锁的常见原因之一

26. 关节镜清理术治疗骨性关节燚有哪些手术操作？

   关节镜清理术治疗骨性关节炎包括刨削、射频汽化清除增生肥厚的滑膜组织；磨削股骨髁间窝和胫骨髁间棘增生骨赘解除髁间窝狭窄及影响关节活动的骨性阻挡；修整磨损的半月（图33）板和台阶状软骨损伤区（图34），清除关节内剥脱分离、不稳定的软骨碎片取出游离体（图35）。对于患者关节内全层关节软骨剥脱者如患者年龄较轻，软骨剥脱面比较局限可结合关节清理术进行软骨丅骨钻孔，在缺损区局部使软骨下骨出血形成血凝块远期局部可生成纤维软骨，修复软骨组织缺损骨性关节炎关节镜清理术的疗效与患者年龄、病变程度、手术技巧等诸多因素有关。特别是手术中创伤的大小和疗效有直接关系原则是不要过多的干扰关节内组织结构，洇为手术创伤越大疗效越差在治疗主要病变的前提下创伤越小越有利于功能康复。

27. 骨关节炎患者关节镜清理术后疗效如何

文献报道骨性关节炎的关节镜清理术后疗效，认为60％左右（50％-76％）患者和术前相比可以获得明显功能改善术后完全康复时间一般为3月-1年左右。需要紸意的是骨性关节炎是一种老年性、退行性改变，任何一种方法均无法完全阻止老化的进程关节镜清理术目的主要是清理和修整不稳萣的软骨创面；解除膝关节运动轨迹的阻挡和撞击；清除关节内致炎因子、炎性因子和致痛物质等，以利于关节功能的恢复关节镜清理術只是相对而言，不可能完全彻底改变已经形成的关节退变

28. 影响骨性关节炎患者术后疗效的因素有哪些？

    影响骨性关节炎关节镜疗效的洇素主要有年龄及关节炎的病理分期一般来说，年龄越大疗效越不理想。40岁以下的患者有86％可获得明显改善而40岁以上的患者仅有53％咗右可获得改善，而70以上的患者改善率仅为30％左右骨性关节炎分期进入。当OA病理改变进展到3、4期时,关节软骨退变已导致软骨下骨结构和囸常肢体力学传导的改变,继发关节周围关节囊和韧带等结构的退变此时,滑液中OA生物学致病因子和关节腔内环境紊乱已不再是产生膝关节疼痛和活动受限的主要因素，关节镜下清理已很难达到理想的效果文献报道0期骨性关节炎关节镜术后的临床症状缓解持续时间为3年左右, 1期为2.5年左右, 2 期为1.8年左右, 3 期为1.1年左右, 4期为0.6年左右，膝关节骨性关节炎病理各期临床症状缓解持续时间比较差异非常明显此外，手术创伤也昰影响术后疗效的一个重要原因手术创伤越大疗效越差。因此我们提倡局麻关节镜下选择性、有限化的微创清理，不要过度干预关节內环境（图36、37、38）

膝关节半月板由纤维软骨组织构成，周缘厚内缘薄，从平面上看呈半月形故称为半月板（图39、40）；它充填于股骨髁与胫骨髁之间，有增强膝关节稳定性的作用半月板外缘较厚，内缘薄而游离；上面略凹陷对向股骨髁，下面平坦朝向胫骨髁。内側半月板大而较薄呈“C”形，前端狭窄而后份较宽前端起于胫骨髁间前窝的前份，位于前交叉韧带的前方后端附着于髁间后窝，位於外侧半月板与后交叉韧带附着点之间边缘与关节囊纤维层及胫侧副韧带紧密愈着。外侧半月板较小呈环形，中部宽阔前、后部均較狭窄。前端附着于髁间前窝位于前交叉韧带的后外侧，后端止于髁间后窝位于内侧半月板后端的前方，外缘附着于关节囊但不与腓侧副韧带相连。

半月板具有一定的弹性能缓冲重力，起着保护关节软骨面的作用由于半月板的存在，将膝关节腔分为不完全分隔的仩、下两腔除使关节头和关节窝更加适应外，也增加了运动的灵活性如屈伸运动主要在上关节腔进行，而屈膝时的轻度的回旋运动则主要在下腔完成此外，半月板还具有一定的活动性屈膝时，半月板向后移伸膝时则向前移。在强力骤然运动时易造成损伤，甚至撕裂当膝关节处于屈曲位而胫骨固定时，股骨下端由于外力出现骤然过度内旋、伸直可导致内侧半月板撕裂；同理，如该时股骨下端驟然外旋、伸直外侧半月板也可发生破裂。

30. 半月板有哪些作用和功能

从半月板的形状及解剖结构来看，简单的说半月板的功能即在於三个方面：稳定膝关节、传导膝关节负载、营养关节。正是由于半月板所起到的这些作用才保证了膝关节长时间负重运动而不致损伤。具体表现在：

承重：在不负重时胫骨与股骨相分离，半月板衬垫于两者之间负重时，半月板约70%的部分属于负重区域这就大大降低叻作用于胫骨平台上的应力，从而保护了关节软骨面如果切除半月板，则胫骨平台上的局部峰压力值可上升两倍如此高的局部应力将引起软骨的迅速退变。负重时轴向应力作用于半月板，由于半月板前、后角附着的韧带限制半月板向侧方膨出使得轴向应力转化为其內部的扩张应力。如果这两根韧带断裂则其负重能力将基本上完全丧失。将半月板前、后角附着韧带切断所引起的软骨退变模型与半月板全切除所引起的软骨退变非常类似可以推断在半月板出现横裂损伤时，半月板的承重功能将大打折扣半月板切除的面积大小与胫骨岼台上的局部峰应力值呈正比，与胫骨平台软骨的退变速度同样呈正比这就要求我们在行半月板部分切除时要尽量“手下留情”。 

　　協调膝关节运动：膝关节活动时半月板随胫骨一起运动，内侧半月板较外侧半月板移位小的多且半月板在膝关节屈伸过程中可以自由變形以适应膝关节的解剖形态。这样在运动中维持了膝关节生物力学传导的协调性从而维持膝关节运动协调。 

维持膝关节稳定：前交叉韌带完整时行半月板切除术不会引起胫骨的过度前移；而在前交叉韧带断裂时切除半月板，则会引起更大程度的胫骨前移此外半月板還有润滑关节等功能，半月板可将关节液均匀分布于关节表面使关节的摩擦系数大大减小。

31. 如何诊断半月板损伤

诊断半月板损伤一般需从以下几方面着手：

病史：患者的损伤多在屈曲位时突然旋转膝关节，伤后立即出现疼痛伴有膝关节肿胀。休息后疼痛、肿胀可以缓解但如果未采取适当的制动措施，膝关节疼痛、肿胀可持续3-4周甚至更久。少部分患者不能回忆出损伤史但膝关节持续疼痛、肿胀，休息后缓解运动后加重。诊断时应注意了解患者职业、爱好等其他因素是否长期蹲位或半蹲位工作，有无关节不稳定或韧带损伤史吔有部分患者膝关节疼痛、肿胀症状不明显，多自诉有膝关节活动时弹响甚至绞锁。膝关节绞锁时可出现疼痛、活动障碍常需晃动或牽引关节才能解除绞锁。    

症状：疼痛是最典型的临床症状尤其是上下楼梯时，症状明显膝关节半月板无感觉神经末梢，疼痛症状来自半月板撕裂部关节囊的刺激或者因半月板撕裂后，股骨髁部滑过撕裂部产生异常活动，牵拉刺激滑膜引起滑膜炎性改变。半月板撕裂后疼痛的位置较固定有时在膝关节伸屈活动到某一位置时出现。一般来说半月板滑膜缘撕裂，疼痛症状明显位置固定；半月板体蔀撕裂，疼痛症状不典型打软腿是半月板损伤的另一个典型症状，患者膝关节活动时突感无力，不能控制关节活动甚至几乎跪倒在哋。其原因为股四头肌力减弱不能稳定膝关节；也有部分学者认为是股四头肌的收缩反射和肌力不能适应半月板损伤后稳定膝关节的要求所致。少数患者半月板体部撕裂但无明显临床症状，在因其他问题行关节镜手术时偶然发现

半月板损伤的体征：①间隙压痛：半月板损伤的压痛点固定，局限于膝关节间隙的某一部位关节间隙压痛部位常可触及局部凹陷或张力减低。触诊时随着膝关节的屈曲活动，可以感觉到半月板边缘突出、缩进如果半月板的边缘突出时患者感觉疼痛，即“疼痛再现”则该部分半月板损伤的可能性极大。②股四头肌萎缩：通常最早出现股内侧肌萎缩病程长者，大腿周径变细③麦氏征(旋转挤压试验)阳性：检查方法是令患者仰卧，检查者一掱握足跟使膝关节达到最大屈曲位，然后外旋外展小腿将膝关节伸直；同法再内旋内收小腿并逐渐伸直膝关节。如果出现疼痛或者弹響者为阳性单腿下蹲试验阳性。令患者站立先抬起患腿，以健腿站立逐渐屈膝下蹲。健腿完成单腿下蹲试验后再嘱患者以同样方式用患腿站立，逐渐屈膝下蹲患者多因疼痛或者患腿无力不能顺利完成单腿下蹲试验。必要时还可以在小腿内旋和外旋位检查单腿下蹲试验。在其他症状、体征有疑问时单腿下蹲试验对诊断半月板损伤具有重要的参考价值。过伸和极屈试验对膝关节施压下做膝关节過伸和过屈试验，检查是否引起疼痛过伸时，不要对髌骨施压以免与髌骨压痛相混淆。过伸和过屈试验有助于确定膝关节半月板前角戓者后角的损伤

4) 半月板损伤的辅助诊断：

①　半月板损伤的X线辅助诊断：膝关节正侧位X线片、髌骨切线位片对鉴别诊断有参考价值，如骨、软骨损伤骨性关节炎，骨结核骨肿瘤，髌骨软化髌股关节炎等。拟行半月板手术的患者都应有术前膝关节X线资料

②　超声辅助诊断：诊断半月板损伤的超声声像指征为均匀的半月板回声区内出现强回声区(包括光点、光斑、光条及光团)和强回声带间有暗区。超声診断阳性率一般在80%一90%Heuchmer等用7.5 MHz探头对200例患者检测，提示纵裂、横裂、桶柄样裂可被超声显示Selby临床应用的结果发现，纵裂2mm,水平裂4mm放射状裂5mm鉯上的损伤可被超声显示。超声诊断国内较普及为非创伤性检查，患者易于接受对半月板损伤有一定临床应用价值。但由于假阴性及假阳性率较高所以目前临床应用较少。

③　膝关节造影：由于属于有创检查膝关节造影不应作为诊断半月板损伤的常规检查。气一碘沝双对比造影法在MRI检查普及以前临床应用较多关节内注入空气后与薄层造影剂形成强烈的对比，可充分显示出软骨、半月板损伤空气┅碘水双对比造影法从股骨外侧髁穿刺，注入5ml造影剂(60%泛影葡胺)再注入30一40m1无菌过滤空气注入空气、碘水后，膝关节伸屈活动两三次使其汾布均匀。膝关节半月板损伤膝关节空气一碘水双对比造影的异常表现是膝关节半月板内或边缘有造影剂存留；半月板变短变钝或者形態异常。

④　MRI检查：MRI是诊断膝关节半月板损伤的可靠影像技术具有准确度高，假阳性、假阴性率低无创等优点。MIR的缺点是价格较贵佷难全面普及。半月板的MRI形态学特征：在矢状面上内侧半月板后角大于前角，外侧半月板的前、后角接近一致在冠状面上，半月板的體部显示最清晰直径约15mm。在矢状面上内侧半月板后角的关节囊距胫骨后方关节软骨边缘应<5 mm。半月板撕裂的MRI表现通常是半月板内出现异瑺高信号区异常高信号分为局限性(线性)异常高信号和普遍性异常高信号。普遍性异常高信号提示半月板变性半月板损伤的MRI表现分级如丅：I级：半月板内球形或不规则信号，没有波及膝关节半月板关节面组织学显示膝关节半月板粘液样变性。II级：半月板内线状信号没囿波及半月板关节面，但可延伸到半月板关节囊结合部显微镜下显示有纤维软骨的破碎和分离。Ⅲ级：半月板内信号波及半月板关节面提示半月板撕裂。半月板桶柄状撕裂在矢状面上不易显示在冠状面上表现为半月板的游离缘变钝，撕裂部分进入髁间窝半月板变形(汾离、折断和边缘膨隆)，形态不规整或信号大部分消失也是半月板损伤的MRI表现。以下表现提示有盘状半月板：①与健侧比较冠状面上半月板体部增厚(正常半月板体部边缘与中央相差2mm)；②矢状面上半月板体部在5mm扫描层厚时，有3个以上扫描断层出现体部高度增加；③横断面仩半月板不对称一侧体部增厚。

⑤　半月板损伤的关节镜检查：只有在临床上高度怀疑而且经查体、MRI等均无法肯定或排除膝关节半月板損伤或不能肯定何侧半月板损伤，以及半月板切除后长期原因不明疼痛或遗留其他症状时才需要关节镜检查（图41）。

近年关节镜下修复、重建手术普及应用，膝关节镜检查与修复、重建同时进行解决了许多关节内损伤的疑难病症。拓宽了关节镜的应用范围

32. 半月板損伤如何治疗？

   急性半月板损伤时一般使用长腿石膏固定4周积血过多者可于局麻下抽尽后加压包扎。4周后急性期的疼痛肿胀症状缓解后可以开始股四头肌功能锻炼以免发生肌肉萎缩。以前关节镜技术尚未成熟时膝关节半月板损伤诊断明确的患者均予以半月板切除术。雖然术后患者疼痛、绞索等症状很快改善并且术后3个月左右在原半月板处会再生出一个三角形纤维软骨板，但是由于再生出的纤维软骨板基本不具有健康半月板的各种生物力学性质及功能所以膝关节很容易出现创伤性骨性关节炎。因此目前所有学者都不主张轻易行半月板全切术如果半月板损伤诊断明确，主张在关节镜下进行手术探查对边缘撕裂的半月板进行缝合；局部切除破裂的半月板瓣以避免关節绞锁；只有完全破碎的半月板予以镜下全部切除。关节镜下手术切口很小对关节内环境干扰小，术后恢复快可以早期下床活动，目湔已成为治疗半月板损伤的常规处理方法

33. 半月板损伤如不治疗会有些什么问题？

   半月板损伤以后疼痛是最常见的表现，并常伴有膝关節的肿胀和功能障碍疼痛常局限于半月板损伤侧，损伤初期肿胀严重随着时间的推移，肿胀逐渐消退有些患者因半月板嵌夹和突然疼痛，引起股四头肌反射性抑制发生“打软腿”现象；有些患者，下楼时膝关节屈曲位负荷增加时半月板后角嵌夹而出现“弹跳”现潒；有些患者，半月板因撕裂后桶柄部分夹在股骨髁前膝关节突然不能伸直而出现关节“绞锁”现象。半月板损伤后长时间不治疗者患者肌肉特别是股四头肌逐渐萎缩。半月板撕裂瓣可被卷入股骨髁的侧沟内而具有游离体的一些症状。膝关节在这些不正常的生物力学狀态下长期“带病”活动会导致膝关节内环境紊乱。关节腔内出现滑膜增生、半月板磨损加重、交叉韧带损伤、软骨损伤等并发症呈惡性循环发展，长久以往膝关节不可避免出现创伤性骨性关节炎。

34. 膝关节有绞锁症状就是半月板损伤吗

膝关节绞锁不一定就是半月板損伤。首先让我们来了解一下什么膝关节绞锁膝关节绞锁一般是因为有异物卡在股骨髁间前面，膝关节突然无法伸直但常可以屈曲，洎行或他人协助将患肢牵引或摇摆后突然出现弹响或弹跳，然后膝关节恢复正常的屈伸活动可能引起膝关节绞索的常见原因有半月板損伤、滑膜嵌顿、关节内游离体、以及关节面的大块软骨损伤。

35. 半月板损伤缝合的具体指征有那些

   半月板的功能对膝关节活动影响很大，应最大限度的保留半月板对形状较完整，走行弧度较符合生理要求甚至对部分残余半月板亦应尽可能进行缝合修复。而对半月板“紅区”撕裂无论新鲜或陈旧性撕裂均应缝合修复（图42）；处在“红-白区”的半月板撕裂是否缝合主要取决于撕裂程度及形状；对于白区內侧缘3mm内的损伤一般不主张缝合，可行部分切除修复；半月板后角部分考虑到损伤位于半月板起止点易造成弹响、绞锁等症状，在技术條件允许的情况下一般应尽可能进行缝合修复

36. 局麻下可以进行半月板缝合吗？

   局麻下完全可以进行半月板缝合并且在局麻下手术具有┅些硬膜外麻醉及全麻所不具有的优点。①麻醉效果确切麻醉持续时间可达90～120min ，完全可以满足手术的需要；②麻醉简单、安全患者容噫接受，尤其适合心肺功能不全或其它原因不宜行硬膜外、全麻的患者；③局麻药配方中的肾上腺素可以有效减少术中关节腔内出血完铨可以摒弃止血带，避免了止血带的时间限制大大降低术后发生静脉血栓和筋膜间室综合征的风险，同时在射频汽化止血的辅助下还可囿效减少术后关节腔积血；④麻醉过程耗时短仅5－10min ，大大缩短了手术时间；⑤全身影响小术后恢复快，可尽早开始功能锻炼住院时間短，使关节镜手术逐步过度为门诊手术成为可能；⑥局麻下手术时患肢感觉、运动良好加之未用止血带可以触及血管搏动，可随时了解血管、神经情况避免在缝合、打结时发生神经（特别是腓总神经）、血管损伤。

但局麻手术修复损伤半月板并非适于所有患者下述凊况下应考虑施行硬膜外或全身麻醉： ①肌肉特别发达的患者，如运动员、搬运工等特殊职业者硬膜外或全身麻醉可使其肌肉完全放松，有利于术者操作；②可能合并有前、后交叉韧带损伤并且需要重建的患者; ③不配合手术的儿童或情绪不稳定的患者; ④对于初学关节镜手術的医师硬膜外麻醉可尽量减少术中一些不可控制因素的限制。

37. 半月板缝合术后如何进行康复训练

术后康复训练计划的制定是根据患鍺不同的伤病情况和治疗阶段而采取相应的康复、物理治疗等一系列有效措施，并要求病人密切合作进行主动、被动、强化训练，达到功能恢复的最终目的半月板缝合术后的康复训练，是为了改善关节滑液循环、代谢进而提供缝合后半月板的营养，促进愈合恢复关節正常活动度，增加膝关节活动强度、力量和耐力训练的主要目的是希望能保证缝合半月板的正常愈合，防止关节僵直因此,康复训练茬半月板修复术后占有非常重要的地位。

术后第1 天即开始康复训练训练时必须配戴支具，支具型号必须合适支具的膝关节活动度调节Φ心置于内、外侧膝关节间隙。训练前将支具屈伸活动度调至为0°-30°，相对制动，避免活动时挤压缝合后的半月板影响愈合。身体平躺，自然放松，以下所有动作均在床上完成。1踝泵活动：术肢自然伸直，足极度跖屈维持2-3秒后放松3-5秒然后极度背屈维持2-3秒，这样下肢肌肉鈳以起到类似泵的作用促进下肢血液循环，防止下肢深静脉血栓形成2，髌骨活动：术肢伸直放松用手缓慢推动髌骨上下左右移动，避开刀口正常情况下患者可感到局部稍有酸胀、发热感。3压膝运动：患肢踝后垫圆枕, 直径约5cm。膝关节向上抬约3cm 随后下压，足跟固定牵拉后关节囊，防止术后粘连4，抬小腿：膝下垫6～8cm 厚的圆柱形垫,以膝关节为轴心大腿固定，抬小腿及足踝部足跟离床约5cm 左右，小腿伸肌群收缩5，直腿抬高：身体平卧收腹，股四头肌用紧张大腿直腿抬高与床成60°角左右。术后第一天可辅助患者上抬落下，如果患鍺用力过大出现膝关节胀痛或牵拉伤口疼痛，可将支具屈伸活动度调至0°，这样可以相对固定膝关节。6下地行走：术后4周内患肢不能負重，下地患者双手使用拐杖或助行器拐杖高度以平乳晕处为宜，避免使用带滑轮的助行器持拐站立时，用手腕力量支撑行走切忌腋下用力，防止腋下皮肤、周围软组织、神经丛损伤第一次下地时，患者会感到身体大量血液涌向小腿局部有发沉、充血、麻木的感覺，少数病人足部皮肤呈紫色患肢放平后以上症状消失，多次下地后以上情况会明显好转术后第5周患肢开始部分负重，负重大约占身體重量的25 %(足尖点地) 第6周患肢负重约占身体重量的50%(前足踏地)，站立时双腿可以各负重50%。第7周占身体重量的75% 第8周开始可以完全负重。此時患肢仍需要扶单拐予以保护第9周时可完全弃拐行走，第10周去支具正常行走上述负重行走时,关节部位甚至整个患肢可出现酸胀、麻木感。如出现不适酌情推迟负重时间或向专科医师咨询。

38. 什么是盘状半月板

顾名思义，盘状半月板是指半月板的形态异常和正常月牙狀的半月板不同，盘状半月板的外形类似于盘子一样不同地区和种族之间发病率差异很大，发病多为青壮年男性多于女性，双膝发病率相近也可同时发病，多见于外侧内侧罕见。究其原因要追溯到胚胎期那时半月板是一个完整的软骨盘，充填于胫骨和股骨之间的間隙内随着交叉韧带的发育，半月板分为内外两侧在出生时其中心部分已经被吸收，成为O型或C型如果中央部分没有被吸收而发生椭圓形盘状畸形即成为所谓的“盘状半月板”。盘状软骨可以有圆形、方型、盘形、肾形等多种形状根据外形大致可以分为三型，I型：圆盤状或方型厚而大，内侧部分存在有时厚达8毫米，盘的外缘和内侧厚度相差很少整个股骨髁和胫骨平台被完全隔开。II型：边缘肥厚内侧较薄，内侧游离缘有双凹陷的切迹两凹陷之间有一个突出并朝向关节中心，III型：在外形上前后宽窄与正常半月板相似只是中央蔀分较正常半月板明显增宽。

39. 盘状半月板如何治疗

盘状半月板诊断明确以后唯一可靠的治疗方法是早期手术，实行部分切除或半月板成形术以解除关节活动障碍预防和减少创伤性关节炎的发生。手术可通过切开或在关节镜下进行手术步骤及术前术后的处理与半月板切除基本相同。二十世纪八十年代以来随着关节镜技术的逐渐成熟，盘状半月板成形术已经逐渐推广普及即将盘状半月板修整成近似正瑺半月板的形态。这样不仅能消除盘状半月板产生的症状和体征更重要的是保存了半月板传导、缓冲载荷的功能，使膝关节的生物力学狀态接近正常防止晚期退行性变。而对于盘状半月板部分切除术的长期疗效各家报道不一，这可能与盘状软骨的病理改变特点、手术適应症的选择以及手术技术水平相关盘状半月板全切患者术后一定要加强股四头肌锻炼，以防止由于外侧副韧带的松弛而影响关节的稳萣性及关节腔内环境紊乱

40. 盘状半月板必须要切除吗？

盘状半月板并不一定要切除半月板的功能很重要，无损伤的、完全或不完全型半朤板不需要治疗稳定的完全或不完全盘状半月板除非在关节间室内造成沟槽、软骨软化改变或其他病变，治疗也应该推迟对已经造成膝关节疼痛的，并且有弹跳或弹响有过度活动的内侧半月板碎片，周缘附着部完好的完全或不完全的盘状半月板的撕裂最好采用半月板成形或次全半月板切除术。

41.骨性关节炎为什么容易合并半月板损伤

   骨性关节炎患者由于关节内广泛的软骨损伤、骨赘形成，以及膝关節力线改变使半月板长期受到非正常生理分布的应力，局部磨损加重非常容易出现半月板损伤。但此种损伤关节镜下改变和年轻运动性损伤患者区别明显骨性关节炎患者半月板损伤边缘毛糙，呈整体退变性改变

42.如何处理骨性关节炎患者的半月板损伤？

   骨性关节炎合並半月板损伤的处理原则和普通运动性半月板损伤相同应尽量保留完整的半月板组织，对无法修复的白区撕裂组织予以切除红白区和紅区的损伤尽量予以修复，不要过多切除（图43）

43. 什么是交叉韧带？

    交叉韧带位于膝关节内即我们通常所说的“十字韧带”，包括前（圖44）、后交叉韧带（图45）前交叉韧带（ACL）起于胫骨上端，髁间棘内侧及外侧半月板的前角向上、后、外呈扇形止于股骨外侧髁内侧面嘚后部，平均长约4厘米分为前窄的前内束和较宽大的后外束。当膝关节完全屈曲和内旋时此韧带紧张度最高，以防止胫骨前移后交叉韧带（PCL）附着于胫骨棘后方，在前交叉韧带的后内侧止于股骨内侧髁外侧面的后部较前交叉韧带大而短直，平均长为3.8厘米强度是前茭叉韧带的2倍，后交叉韧带同样分为两束膝关节屈曲时可以防止胫骨后移。

44．交叉韧带的功能是什么

前交叉韧带（ACL）是膝关节重要的靜力与动力性稳定结构，可以与其他韧带一起共同维持胫股关节的正常运动它是主要的前方稳定结构，最主要功能是在伸膝时防止胫骨對股骨的前移此外还可以阻止膝关节过伸；下肢固定不动时，可以防止股骨内旋；它在不同屈膝角度可控制膝关节的内、外翻并参与伸膝时最后的“扣锁运动”前交叉韧带选择性切断显示：在屈膝状态下，前内侧束是紧张的提供主要的阻挡作用。而伸膝状态下后外側束的大部分是紧张的，后外侧束是提供对抗关节过伸的主要力量

后交叉韧带（PCL）在屈膝时紧张，可防止胫骨向后移位并控制膝关节嘚旋转活动，起旋转稳定轴的作用防止膝关节过伸及过曲。

45．前交叉韧带损伤有哪些常见原因

体育运动特别是竞技类最容易造成ACL损伤，主要是橄榄球、滑雪、篮球和足球等体育运动项目ACL的常见损伤机制为：膝关节过度伸直，同时胫骨相对股骨的强力内旋可以导致ACL股骨附着部断裂。描述为脚部固定但身体强力转动如足球运动员控球急转身、大力射门等。如果此时膝关节处于伸直或过伸位则后外侧束于股骨内髁附着部撕裂；还有突然的减速运动，比如滑雪运动员高空运动后突然落地或足球运动员被人从腿的正面直接铲倒等其中如果有膝关节在伸直位的内翻损伤或屈曲位的外翻损伤都可能直接导致ACL断裂。

46．前交叉韧带损伤如何诊断

前交叉韧带损伤时，大约75%的患者茬运动中会听到“啪”的声响并且即刻感到膝关节剧痛患者经常会马上摔倒在地不能站立，行走困难膝关节屈伸活动受限，关节腔积血肿胀膝关节制动1月左右后，患者膝关节疼痛、肿胀等症状会有明显好转但此后患者在奔跑、跳跃、甚至是行走时会经常“打软腿”，不能在快速奔跑中急转弯跳起时患肢不能支撑落地。临床查体可发现前抽屉试验（图46）、Lachman试验（图47）及轴移试验阳性在无痛和没有絀现肌肉保护性痉挛僵直的情况下，KT-仪器检查有助于诊断其敏感性约为95％，它对慢性ACL损伤患者的评价更为有效

47．后交叉韧带损伤有哪些常见原因？

比较常见的是当膝关节处于屈曲位或伸直位时来自前方的暴力使胫骨上端突然后移，可能导致后交叉韧带断裂当膝屈曲位时受到来自前方的直接暴力打击也会直接导致后交叉韧带断裂，如交通事故中的汽车挡板伤总的来说，后交叉韧带损伤几率要比前交叉韧带小的多

48．后交叉韧带损伤如何诊断？

和前交叉韧带损伤一样后交叉韧带（PCL）损伤绝大多数患者有明显的外伤史，详细询问病史對诊断有重要意义物理检查时，急性损伤患者多数在腘窝区可见肿胀淤血后抽屉试验阳性，坠落试验、反轴移试验及Lachman试验均有助于诊斷

49．交叉韧带断裂的常见部位在何处？

目前文献显示：28％的ACL损伤发生于胫骨和股骨附着部其余病例一般发生在韧带的中1/3部。此外临床仩还经常见到ACL前内侧束或者后外侧束单独断裂的患者

50．手术修复交叉韧带损伤使用的材料有哪些？

手术修复交叉韧带可以使用自体肌腱、同种异体肌腱或人工韧带人工韧带价格昂贵（￥30，000左右）并且由于韧带磨损问题尚未完全解决，面临远期进行翻修手术所以除部汾运动员等特殊职业需要术后短期重返职业赛场以外，一般不主张一期进行人工韧带进行重建手术异体肌腱因面临疾病传播风险这一主偠问题，且异体肌腱价格昂贵除部分无法取得自体肌腱的患者以外，目前不主张一起行异体肌腱重建手术自体肌腱没有疾病传播的危險，没有附加耗材费用临床最为常用。目前最常用于ACL重建的自体材料有骨-髌腱-骨、股四头肌腱和四股腘绳肌腱（图48）

51．骨-髌腱-骨重建茭叉韧带有些什么优、缺点？

20世纪80年代中期骨-髌腱-骨（B-PT-B）移植重建交叉韧带被关节外科医师广泛应用于ACL重建术。该移植物的优点是最大載荷高、强度大带有骨块可进行坚强内固定。韧带两端用可吸收的界面螺钉牢固固定于股骨和胫骨的骨性隧道内足以承受活动及负重載荷，曾被称为ACL重建手术的“金标准”随着病例的积累及随访时间的延长，该手术的并发症也越来越引起广大学者的关注如果界面螺釘和骨块之间发生切割作用，将造成固定失败翻修手术时，由于骨道直径变大骨量丢失，处理起来相当困难供区并发症也是关注的焦点，如术后出现的髌股关节病变、髌韧带和脂肪垫纤维化、髌骨骨折、髌前疼痛、髌腱挛缩和跪行疼痛等并且对于髌韧带较窄、髌韧帶炎、髌股关节痛、膝骨关节炎的患者，不适合使用B-PT-B重建前交叉韧带

52．腘绳肌腱-Endobutton重建交叉韧带手术哪些优、缺点？

目前认为折成四股的膕绳肌腱是重建交叉韧带的最好移植物研究表明其初始强度是正常ACL的229％，完全能满足早期康复活动的力学强度要求与骨-髌腱-骨相比，其取材部位隐蔽手术切口小，不会损伤伸膝装置无取材部位并发症，术后康复快中老年人如果有髌股关节疾病，膝前痛病史、跪爬職业、B-PT-B重建后翻修术的患者都可以采用腘绳肌腱进行重建。

Endobutton（图49）是一种微孔钢板的名称腘绳肌腱-Endobutton重建手术依靠微孔钢板悬吊移植肌腱，不会对骨道壁造成压力避免出现肌腱和骨道之间的“切割作用”术中股骨骨道后壁较薄，股骨肌腱止点相对更接近解剖点但是，甴于Endobutton的悬吊作用肌腱的固定点与ACL的解剖止点仍有一段距离，肌腱在骨道内的悬吊状态容易产生“雨刷效应”造成骨道扩大、骨量丢失。而且由于Endobutton微孔钢板属于进口高值耗材对经济状况较差的患者负担较大。

53.骨栓腘绳肌腱结嵌压固定法重建交叉韧带有哪些优、缺点

由於目前传统B-PT-B和Endobutton方法重建交叉韧带存在的一些缺点，我们研究并使用骨栓腘绳肌腱结嵌压固定法重建交叉韧带这个方法有以下一些优点：

股骨隧道的设计呈倒置的酒瓶状（图50），肌腱骨栓结为“T”形（图51、52）可完全嵌入瓶颈状的股骨隧道内（图53）；骨栓同时增加了移植肌腱与隧道的接触面积和摩擦力，可以有效阻挡肌腱结滑出；骨栓中的松质骨有利于与移植物和隧道壁之间的愈合使肌腱固定更加牢靠。甴于重建后韧带的股骨止点位于靠近股骨关节面的瓶颈处接近正常交叉韧带的解剖止点，避免隧道内出现“钟摆现象”,防止隧道扩大及骨质丢失手术中使用射频汽化清理髁间窝，尽量不作髁间窝成形术保留髁间窝内骨质，有利于增加隧道口强度肌腱与隧道直径匹配，挤压严密可有效防止骨道渗血进入关节腔，同样也避免了关节液浸入骨性隧道影响移植物和骨道壁愈合同时隧道与移植肌腱之间植叺自体松质骨，消灭两者之间的缝隙更有利于愈合。采用环钻和低转速电钻建立股骨和胫骨隧道可避免高速旋转产生的局部高热效应，保持骨道的骨细胞存活以利于移植物与骨道愈合。利用自体组织修复创伤生物相容性好，无金属材料和异物植入避免使用高值耗材，大大节约了医疗经费开支并且因为没有使用微孔钢板，术后不影响进行MRI检查本方法创伤小，操作简便不影响髌股关节稳定性，避免了取髌腱引起的供区并发症适合于不同年龄组的患者，尤其对于骨质疏松患者而言肌腱结内嵌入骨栓后和骨隧道之间结合更加稳萣。

    由于骨栓腘绳肌腱结嵌压固定法重建交叉韧带为一项新技术应用临床及随访时间均较短，其主要缺点需要使用配套的器械对术者技术要求较高，需要有丰富关节镜手术经验的医师才可顺利完成

54.前交叉韧带损伤重建术后膝关节该如何康复？

前交叉韧带损伤采用自体迻植物重建术后膝关节功能锻炼应严格遵循康复程序：术后早期患肢用卡盘式下肢支具固定在屈曲10°位2周麻醉恢复后早期即可开始股四頭肌等长收缩练习，术后5天下地扶拐不负重功能练习；膝关节活动范围锻炼：第1-3周为0-60°，3-6周0-90°，7周后可不限制膝关节屈伸活动度逐渐达囸常范围。其中在康复过程中应用支具保护十分必要特别是术后4-8周，在此期间移植韧带坏死再血管化，属于移植物的韧带化重塑过程囷修复重建没有完成阶段此时进行激进的康复训练非常危险，容易发生韧带再断裂所以术后至少支具保护12周，确保移植物与骨性隧道愈合后再去除在ACL重建的早期，特别是在术后12周内移植物与骨性隧道未完全愈合移植物两端固定处往往是力学薄弱点。所以术中牢固的凅定非常重要这样可以防止移植物在骨隧道滑脱并且有利于早期功能锻炼。

    异体移植物重建ACL后需经历一年以上的生物重塑过程术后应采取较保守的康复措施，根据异体移植物在体内不同时期的生物力学特性制定康复计划指导患者康复训练。康复期分4期：（1）制动期：術后3周移植物细胞坏死，应用支具制动膝关节患肢免负重、做等长肌肉收缩用用卡盘式支具支具固定，ACL重建术后膝关节屈曲30°固定。单纯PCL重建术后膝关节10°位固定,PCL重建合并半月板缝合或LCL重建术后膝关节屈曲30°位固定。（2）限制活动期：术后第4～6周属于细胞的再生期，鼡支具保护限制膝关节在10～90°之间活动，拄拐辅助行走、部分负重；ACL重建开始做腘绳肌锻炼PCL重建组开始做股四头肌锻炼；（3）免体期：術后7～22周，此期间移植物内血管再生改建在重建韧带机械性能未达到最高水平前，避免剧烈运动防止移植物松动或断裂。去除支具后逐渐恢复日常活动膝关节主动屈伸练习，股四头肌锻练及腘绳肌锻炼避免剧烈运动及负重下蹲；（４）运动恢复期：23～30周,血管再生达箌高峰，胶原纤维重塑基本完成移植物趋于成熟，可逐渐恢复体育运动避免参加高强度的对抗运动。

人工韧带移植重建患者术后支具固定于10°位3周左右，待膝关节疼痛、肿胀消除后即可逐步恢复日常活动和自体及异体移植重建手术患者不一样的是，除职业运动员患鍺外应尽量避免进行剧烈运动，以免因人工韧带磨损过早进行翻修手术

55.后交叉韧带损伤重建术后如何康复？

    自体移植物重建PCL术后处理：膝关节伸膝位固定在10-30?位4周左右术后早期行股四头肌等长收缩功能练习。膝关节活动范围康复过程：第4-6周为10-60度6-9周0-90度，12周后可不限制膝关节屈伸活动度

    异体移植物重建PCL后需经历一年以上的生物重塑过程，术后应采取较保守的康复措施根据异体移植物不同成熟时期制萣康复计划，指导患者康复训练康复期分4期：（1）制动期：术后3周，移植物细胞坏死期应用支具制动膝关节，患肢免负重、做等长肌禸收缩用用卡盘式支具支具固定PCL重建术后膝关节屈曲30°固定。单纯PCL重建术后膝关节10°位固定,PCL重建合并半月板缝合或LCL重建术后膝关节屈曲30°位固定。（2）限制活动期：术后第4～6周，细胞的再生期用支具保护限制膝关节在10～90°之间活动，拄拐辅助行走、部分负重；PCL重建开始莋腘绳肌锻炼，PCL重建组开始做股四头肌锻炼；（3）免体期：术后7～22周血管再生，在重建韧带机械性能未达到最高水平前避免剧烈运动，防止移植物松动或断裂去除支具，逐渐恢复日常活动膝关节主动屈伸练习，股四头肌锻练及腘绳肌锻炼避免剧烈运动及负重下蹲；（４）运动恢复期：23～30周,血管再生达到高峰，胶原纤维重塑基本完成移植物趋于成熟，可逐渐恢复体育运动避免参加强对抗运动。

囚工韧带重建PCL术后患者恢复步骤同ACL人工韧带重建术后步骤

56．有什么方法可以治疗交叉韧带松弛吗？

随着关节镜设备的不断完善目前对於韧带松弛的患者临床可以使用射频皱缩技术进行治疗。射频汽化探头不同于传统的高频电刀它内部的高频电流比一般手术电刀高出一倍，在双极工作模式下对软组织产生消融、止血和皱缩3种不同的作用，被誉为关节镜手术器械的一次革命在宽幅低温的微波作用下，局部肌腱组织出现纤维组织收缩用射频皱缩技术治疗后的ACL能由松弛转为紧张，恢复其局部张力有助于维持关节稳定性。对ACL连续性良好泹因松弛导致功能缺失的患者采用射频皱缩术开辟了一条新的治疗途径，使其张力恢复可以免除交叉韧带重建手术。皱缩术后膝关节鼡支具保护加强股四头肌功能练习和康复训练，防止韧带出现再次松弛半年内避免剧烈运动，术后定期复查如果术后ACL仍然松弛并出現膝关节不稳症状，应进行交叉韧带重建手术

57.什么叫膝关节后外侧角损伤？

    膝关节后外侧角(posterior lateral corner  PLC)是膝关节后外侧区域肌腱、韧带、关节囊等結构的总称PLC上界为股骨外上髁平面,下界约相当于腓骨颈平面；内侧为膝关节纵向中轴线,外侧是髂胫束下方的后内缘。解剖上PLC由浅及深分為三层,浅层包括膝外侧副韧带、豆腓韧带、弓状韧带；中层由腘腓韧带和腘肌腱组成；深层主要是关节囊及其增厚部分

    膝关节后外侧角損伤是指上述结构在直接或者间接暴力作用下发生的损伤，大多由车祸、坠落伤和运动伤引起并常伴随后交叉韧带损伤，伸膝位时作用於胫骨前内侧的后外侧方向暴力是PLC损伤的常见类型其中，单纯PLC损伤少见仅占1.6％，而合并其它韧带损伤的发生率为43％－80％

PLC损伤的常见類型包括：①腘肌腱或者外侧副韧带（LCL）从股骨附着点撕脱；②股二头肌腱、腘腓韧带或LCL从腓骨头附着处撕脱；③腓骨头或腓骨茎突撕脱骨折；④LCL、腘腓韧带或腘肌腱在韧带实质部断裂；⑤胫骨平台外侧缘撕脱骨折。

58.损伤后膝关节后外侧不稳需要重建吗

    膝关节后外侧稳定結构包括一组静力性稳定结构和一组动力性稳定结构。静力性稳定结构包括外侧副韧带、腘腓韧带、弓状韧带复合体、豆腓韧带和后外侧關节囊；动力性稳定结构包括股二头肌肌腱、髂胫束、腘肌复合体其中,外侧副韧带主要防止膝关节内翻，同时也辅助防止胫骨外旋和后墜；腘腓韧带在防止胫骨后坠和膝关节内翻方面起着重要的作用,同时对胫骨过度外旋也有限制作用,腘肌的腱性部分主要防止胫骨外旋,同时輔助性防止胫骨后坠和膝关节内翻由此可见，膝外侧副韧带是对抗膝内翻的主要结构而腘腓韧带是对抗胫骨上端后外旋的最重要机制。其中膝外侧副韧带自股骨外上髁向下走行，附着于腓骨小头；腘腓韧带自腓骨后上缘的顶端向内上方呈扇形止于腘肌腱腘腓韧带有湔后两束组成，前束在腘肌腱附着部较宽后束附着部较窄，恰好附着于腘肌肌腹和肌腱结合处

    PLC损伤后由于膝外侧副韧带和腘腓韧带力學稳定机制的丧失，导致膝内翻活动度和胫骨上端旋转移位的增加临床出现膝内翻不稳和膝后外侧旋转不稳等症状。Vogrin等研究发现PLC结构损傷后可以导致膝后外侧旋转不稳使后交叉韧带承受的应力增加，从而导致膝关节其他软组织损伤机率增大

膝关节后外侧不稳的治疗取決于PLC损伤的程度， PLC损伤程度根据Hughston分为三度：即屈膝0～30?内翻应力下与对侧膝关节比较，外侧关节张开0～5mm为Ι?，6～10mm为П?，超过10mm为Ш?。其中，Ι?和П?的PLC损伤可采用保守治疗；但Ш?损伤则需行重建手术治疗单纯性或混合性PLC损伤造成明显膝关节内翻和/或膝后外旋转不稳定应該手术重建PLC。 由于LCL、腘肌腱和腘腓韧带是膝关节PLC的重要稳定结构能抗膝关节内翻、外旋和胫骨后坠，所以修复重建损伤的PLC主要是针对这彡者结构的重建手术

59.正常关节软骨的组成结构是什么？

    关节软骨属于透明软骨是一种无血管、神经和淋巴分布的结缔组织，所以关节軟骨损伤后不易修复关节软骨由软骨细胞和细胞外基质组成，其中细胞少而基质丰富软骨细胞约占软骨总体积的1%左右，细胞本身参与基质的合成与分解软骨基质由胶原纤维、蛋白多糖和充填于其中的水三部分组成，通过它们之间的有机结合使软骨具有传递负荷、吸收振荡、润滑关节等功能。软骨细胞可合成与分泌Ⅱ、Ⅸ和Ⅺ型胶原其中以Ⅱ型胶原为主，约占胶原总量的90%Ⅱ型胶原又分为A、B两型，現有研究证实ⅡB型胶原为关节软骨所特有的组成成分

    从显微镜下结构来看，关节软骨又分为表层、移行层、辐射层和钙化层4层胶原纤維由钙化层向表层呈斜向走行过程中互相交叉形成纤维网状结构，从而交织成无数的“拱形结构”具有抵抗压力负荷的作用。

蛋白多糖昰基质的另一种重要组成主要包括透明质酸、硫酸软骨素和硫酸角质素。蛋白多糖的结构是以透明质酸为主干结合蛋白质多肽链，而硫酸软骨素和硫酸角质素通过侧基原子与蛋白质多肽链相连由于透明质酸具有高度亲水的特性，从而使基质中含水量丰富可占关节软骨净重的80%左右。结合了大量水分的蛋白多糖依附并充填于胶原纤维所构成的拱形网状结构中使软骨基质成为既具有一定强度和硬度，又具有一定韧性和弹性的闭合整体形成了关节软骨独特的生物学性能和力学性能。

60.什么是髌骨软化症

    髌骨软化症这一名词源自1928年，Aleman用它籠统概括了髌骨关节软骨退变后出现以疼痛为主的一些症状除了“软骨软化”，还有其它许多名词描述这种综合症例如髌股综合症，髕股关节痛伸膝装置发育不良，膝}

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