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专家共识：一图读懂伴有肾损伤慢乙肝患者如何抗病毒治疗
来源：健康界 更新时间： 13:48:26 责任编辑：李志喜字体：
最近，洪荒之力遍布朋友圈，你也想使出体内的洪荒之力？可是肝不好，肾也不好，那可怎么办？有救了！8月，在2016全国肝病诊疗实用技术研讨会暨新疆―中亚感染/肝病论坛期间，业内大咖齐聚，正式发布了《伴有肾脏损伤及其高危风险的慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗专家共识》（以下简称共识）。? 早在日，在中华医学会肝病学分会发布的《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》中，就首次对肾损害慢乙肝患者的抗病毒治疗进行了推荐。? 2016年7月，《共识》率先发表于《实用肝脏病杂志》，其作者是33位来自全国各科室的专家，包括肝病科、肾内科、消化内科、传染病科、感染科。? 此次《共识》正是围绕伴有肾脏损伤的慢乙肝患者这一特殊群体，提出了更细化的推荐治疗方案，指导临床实践。参与《共识》编撰的专家指出，慢性乙肝病毒感染者的慢性肾脏病（CKD）患病率显著高于普通患者，CKD和肝病可以相互加重临床表现。伴有肾脏损伤的慢乙肝患者如果未能选择避免肾损伤的抗病毒药物治疗，部分患者可能难以实现慢乙肝治疗目标，降低生存率；同时可能发展为高致残率、高致死率的终末期肾病。如今《共识》的出台，将为此类慢乙肝患者提供基于循证医学的推荐意见，造福他们。中国学网
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“无论是那种类型的肾病，只要肾病需要治疗的话，就得首先对乙肝进行治疗。因为，肾病的治疗过程中往往会应用到免疫抑制剂，如果不提前进行抗病毒治疗，会造成肝脏损害，甚至造成肝衰竭。”
　　　　　　　　　　　　　　　　　　——邢卉春
本期访谈嘉宾：　首都医科大学附属北京地坛医院肝病中心内五科主任、教授、博士生导师
乙肝病毒也会导致肾损害
好大夫在线：各位网友大家好，欢迎收看专家访谈，今天我们有幸请到了首都医科大学附属北京地坛医院肝病中心的邢卉春教授，跟大家谈一谈慢乙肝患者的肾脏保护问题。邢卉春教授，您好！
邢卉春教授：主持人你好！
好大夫在线：在慢乙肝治疗的过程中，有些患者会出现一些肾脏的症状，如血尿、蛋白尿等。这个跟乙肝抗病毒治疗有关吗？
邢卉春教授：由于机体感染乙肝病毒，有时候，慢性乙型肝炎本身就会造成一些肾脏问题，这叫作乙肝相关性肾病。另外，在抗病毒过程中出现血尿、蛋白尿等肾脏症状，也可能是其他原因引起的，不一定是乙肝相关肾病，需要进一步检查，确定肾脏损害的原因。
好大夫在线：什么叫做乙肝相关性肾病？
邢卉春教授：人体感染乙肝病毒后，由于乙肝病毒抗原物在肾脏的沉积，或者由于病毒诱导的免疫反应，造成了肾脏的损害，我们就将其叫做乙肝相关肾病。诊断乙肝相关肾病的前提是，必须在肾组织里找到乙肝病毒的一些标志物；如果找不到的话，就不能将其诊断为乙肝相关性肾病。
好大夫在线：我们大家都知道乙肝病毒是在肝脏里面，为什么肾脏组织里会看到乙肝标志物呢？
邢卉春教授：这个问题提得非常好。乙肝病毒是噬肝病毒，这是公认的，但现在的观点认为它也有泛嗜性，即除了在肝脏高浓度聚集之外，在别的部位也会存在，比如肾组织中。目前，很多证据证实，在肾脏组织里可以检测到乙肝病毒标志物。乙肝病毒标志物并不等于病毒，它们是指病毒在复制过程中所形成的抗原或刺激机体产生的抗体、或抗原抗体复合物。这些抗原抗体复合物在肾组织中沉积，会造成肾小球基底膜的损害，进而造成肾脏的病变，引起肾脏病。
好大夫在线：这种肾病跟我们患者普通的肾病有区别吗？
邢卉春教授：它属于慢性肾病的一种。引起肾病的原因有很多，比如长期高血压、糖尿病等，乙肝病毒感染也是引起肾损害的原因之一。
好大夫在线：在乙肝患者中出现肾功能损害的比例高不高呢？
邢卉春教授：曾经在网上看到过一篇文献，文中提到发病率大概为23%-60%，除此之外，没有看到更多的数据。就我的患者而言，出现肾功能损害的还并不少见。但存在肾功能损害的乙肝患者之中，真正是乙肝相关性肾病（即能在肾组织中检测到乙肝病毒标志物）的比例并不高。而很多患者是乙肝合并肾脏损害（即肾脏损害不是有乙肝病毒引起的，是由其他原因引起的，如高血压、糖尿病或其他肾病）。
好大夫在线：也就是说乙肝患者出现肾功能损伤的原因有多种，有的是因为乙肝病毒引起的，有的是因为其他原因引起的？
邢卉春教授：对，不一定是乙肝病毒引起的。
好大夫在线：：哪些乙肝患者出现肾功能损害的可能性会大一些吗？
邢卉春教授：这个的确比较复杂。那么多人患乙肝，但并不是每个人都会出现肾功能损害，可能与个体因素相关；并且引起肾脏损害的原因本来就很多，如糖尿病、高血压等，所以不好一概而论。
好大夫在线：一般人都都知道，某些药物可能会影响肾功能。那么，乙肝抗病毒治疗过程中所应用的药物，对肾脏是否有影响？
邢卉春教授:我们经常讲“药物性肝损伤”，而“药物性肾损伤”也是非常常见的，比如某些镇痛药就可能造成严重的肾损害。目前，抗病毒药物主要分为两类：干扰素类和核苷（酸）类似物类。在目前的几种核苷类似物里，这几个药对肾脏的影响也是不同的，有些药物可能有一定的潜在肾损害作用，而有些药物会相对好一些。
好大夫在线：您能具体讲一下哪些药物对肾脏的损害会大一些吗？
邢卉春教授：目前，国内上市的核苷（酸）类似物有四种：一是拉米夫定，最早上市；之后上市的有阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定。就目前的研究来看，拉米夫定和恩替卡韦对肾脏的影响不是太突出，没有明确的说法是好还是坏。
阿德福韦有潜在肾损害
阿德福韦在动物实验中发现，高于人体用量的3－10倍时会有肾毒性。目前在临床上，阿德福韦酯的用药剂量只是其抗病毒的最佳剂量的1/3，相对偏小，这样明显降低了其潜存的肾脏毒性。
替比夫定在最初上市的时候，并没有提到对肾脏有什么影响。但最近有些文献资料提示，替比夫定对患者肾小球率过滤有一定的改善作用。这些观点是近一两年专家们从文献资料里总结分析出来的。
好大夫在线：对于应用阿德福韦的患者，就要密切监测肾功能？
邢卉春教授：这是肯定的。我经常跟病人说，在治疗过程中要定期随访。为什么呢？随访的目的有两个，一是看药效是不是还在维持，希望疗效可以长期维持从而使病人长期受益；二是监测副作用，因为几乎每一个药都会存在副作用。现在比较明确的是，阿德福韦在动物实验中显示对肾脏有一定的潜在伤害。所以，应用阿德福韦的时候，一定要特别小心肾脏功能的变化，需要定期检测肾功能、尿常规。
替比夫定对肾功能有一定好处
好大夫在线：而替比夫定对肾脏功能却有一定的保护作用？
邢卉春教授：我也是去年才听到的这个观点，于是我把我们科的病例总结了一下，结果发现跟大家的报道是一致的。在今年的亚太及欧洲肝病年会上，相关的文献就比往年多了一些。当然，目前的资料还不是太多，我们也希望再扩大样本，获得更客观的数据。
好大夫在线：如果乙肝患者同时患有肾病，应该是去哪个科室看病呢？肝病科还是肾病科？
邢卉春教授:如果是乙肝相关性肾病的话，首先我们要看看患者的肝病是不是需要治疗，肾病是不是需要治疗。如果都需要治疗，那就两个科室都要去看。如果肾病需要治疗的话，还是得先找肝病科来确定一下肝病该怎么办。通常情况下需要先进行抗病毒治疗，待病情稳定后再考虑肾病的治疗。
我有一个病人，是一个学习很优秀的学生，去医院检查后发现了肾病，同时伴随血尿、蛋白尿。同时，她还发现自己患有慢乙肝。在找我看病之前，她已经去过肾病科了。肾病科大夫告诉她需要治疗，因为蛋白尿很高。
只要肾病需治疗，就要先治疗乙肝
由于当时肾病没有确定是什么类型，不知道是乙肝相关性肾病，还是乙肝合并肾病。但无论是那种类型的肾病，只要肾病需要治疗的话，就得首先对乙肝进行治疗。因为，肾病的治疗过程中往往会应用到免疫抑制剂，如果不提前进行抗病毒治疗，会造成肝脏损害，甚至造成肝衰竭。
由于这个患者的病毒量非常高，达到107，我告诉她，“既然肾病需要治疗，同时乙肝病毒载量非常高，那就首先进行乙肝抗病毒治疗。病毒控制下来后，有机会再去治疗肾病。”当时，肾病科大夫也告诉她，得先去看肝病。
我给她应用口服核苷类药物进行抗病毒，而抗病毒的效果非常好，乙肝控制住了，病毒也转阴了。同时，在这个过程中，尿蛋白和血尿明显减轻。而且，逐渐地，大概在治疗两年左右，尿蛋白就剩下一个“+”。前两个月，她再来复查的时候，尿常规已经全部正常了。最后，她根本不需要去肾病科看了。
从临床来分析，她应该是乙肝相关性肾病患者，因为如果不是乙肝相关性肾病的话，在治疗乙肝后，他的肾病问题还会存在。但如果不是乙肝相关性肾病的话，他的肾脏问题仍存在的话，只要乙肝控制好了，她就可以去找肾病科大夫治疗肾病了。
只看肾病，忽略乙肝，危险重重
但有些病人如果只看肾病，而忽略乙肝的话，可能就非常危险。有一个乙肝患者发现肾病后，直接去了肾病科。然而，在治疗肾病的过程中出现了肝衰竭。他来到我这里的时候，告诉我，“如果活不了了，一定要让我提前回家”。可见，他的情况有多么严重。但这个病人也还是幸运的，我们立即给他进行治疗，很快就把肝脏病情控制住了。之后，乙肝控制好了，他又回去治疗肾病了。
肾病需要治疗，乙肝携带者也要抗病毒
好大夫在线：一般来说，乙肝携带者是暂时不需要治疗的，等待乙肝发病后才治疗。但如果出现了肾病的话，是不是就需要开始治疗了呢？
邢卉春教授：如刚才所说，这主要分两种情况：如果他的肾病不需要治疗，而他又是个乙肝携带者就无需治疗；如果他的肾病需要治疗，那就不管是不是携带者都需要治疗。
因为在肾病治疗过程中，往往不可避免地会应用到免疫抑制剂，这是肾病治疗中的一个重要措施。而在这种情况下，肝病科医生就需要提前把乙肝病毒控制住，预防在治疗肾病的时候出现肝炎突发。
前面所讲的那位肾病患者，治疗过程中发生肝衰竭，就是因为他是个携带者，而且病毒载量是阴性的，就没把乙肝当回事。而在用激素治疗肾病的过程中，肝炎发作，导致了肝衰竭。这就是非常沉痛的教训。所以，乙肝治疗的指南上明确指出，如果准备应用免疫抑制剂，就一定要先把病毒控制下来。
应用免疫抑制剂前，必须考虑乙肝问题
好大夫在线：为什么免疫抑制剂会导致肝炎发作呢？
邢卉春教授：当免疫抑制以后，整个机体的免疫力就会低下，此时，乙肝病毒的复制就会活跃。而病毒复制活跃以后，就会引起肝炎突发，甚至整个肝脏受损伤，出现肝衰竭。在临床上，这类的例子并不少见。我们曾经有一个患者，因为患有类风湿，应用一些小分子的免疫抑制剂（主要是抗肿瘤坏死因子的药物）。这类药物对对免疫系统是一定的抑制作用。由于他没有提前控制乙肝病毒，在治疗类风湿关节炎的过程中，出现了肝衰竭，最后还进行了肝移植。因此，只要需要应用免疫抑制剂的患者，无论是乙肝病毒携带者还是慢性乙型肝炎，都需要先进行肝病治疗。
好大夫在线：您刚才提到了很多免疫抑制剂，那么，都有哪些药物是免疫抑制剂呢？
邢卉春教授：老百姓最熟悉的应该是固醇类激素了 。但有些免疫抑制剂，老百姓可能不熟悉，但这也没关系。只要在大夫给你开药前告诉大夫自己有乙肝。大夫都会告诉你需要先抗乙肝病毒治疗之后才可以用免疫抑制剂。
不同原因的肾病，治疗思路一致
好大夫在线：您之前讲，乙肝患者出现肾病有两种情况：乙肝相关性肾病和乙肝合并肾病。这两种情况治疗起来，有区别吗？
邢卉春教授：无论是哪种肾病，只要需要治疗，肯定得先抗病毒。如果是乙肝相关性肾病的话，抗病毒治疗后可能就不需要再治疗肾病了；而如果不是乙肝相关性肾病，是乙肝合并肾病的话，可能抗病毒治疗后，还需要治疗肾病。抗病毒治疗后，乙肝病毒控制在检测线以下，肾内科的大夫就可以应用免疫抑制剂治疗肾病了。从这个角度来看，两者的治疗是一致的。如果肾病不需要治疗，我们就要重新评价患者的乙肝是否需要治疗，如果是携带状态就先不治疗；而如果是活动性肝炎，就需要抗乙肝病毒治疗。
好大夫在线：在慢乙肝治疗过程中，患者如何来保护肾功能呢？需要注意哪些问题？
邢卉春教授：首先，在慢性乙型肝炎的治疗过程中，关注肾功能是需要的，因为确实有一些药物对肾脏有一定的影响。而这些药物不光是抗病毒药物，很多其他的药物对肾脏也有影响。所以，在整个治疗过程中都要定期监测肾功能的变化。
好大夫在线：具体都需要做哪些检查呢？
邢卉春教授：从化验来说，检查肾功能主要是查血清肌酐。但目前，很多肾病专家认为血清肌酐并不能灵敏地反映肾功能，而比较灵敏的是肾小球滤过率。事实上，各大医院并没有直接报告肾小球滤过率，这个数值是需要根据病人的年龄、体重、性别、血清肌酐水平等计算出来的。
此外，尿常规检查也很有必要。有些病人因为某些不太明确的原因，会导致血尿或蛋白尿，这提示肾脏有一定的损害。如果不定期检查，过几年肾脏突然出问题了，就不太清楚是什么时候开始出现的。所以，我的病人一般是每三个月来复查乙肝的时候，同时进行尿常规检查。另外，尿常规检查也不贵，且方便，并且能发现很多肾脏的问题。
好大夫在线：在患者复查的过程中，尿常规跟血清肌酐出现问题的话，要及时跟医生沟通，确认是不是存在肾功能的问题？
邢卉春教授：对。
好大夫在线：关于慢乙肝肾脏保护的问题，邢卉春教授能再给我们患者总结几句特别需要注意的问题吗？
邢卉春教授：首先在慢乙肝治疗前，要确定患者肾脏是否存在损害，这个非常重要。如果在治疗前，肾脏已经有问题了，选择药物的时候就要尽量避免对肾脏有潜在毒性的药物。另外，在治疗过程中，要定期监测肾功能，以便及时发现问题，及时进行治疗方案的调整。
好大夫在线：非常感谢邢教授的精彩讲解，最后您能介绍一下您的出诊时间吗？
邢卉春教授：我每个礼拜三全天的专家门诊，在肝病一诊区七诊室。北京地坛医院在机场高速北港出口附近，交通也比较方便，需要就诊的患者可以过来找我。另外，我也在好大夫网站开通了网上咨询，患者有什么问题也可以在网上跟我交流。
好大夫在线：再次感谢邢教授今天的到来,我们下期节目再会。
患者自述：双胞胎怀孕3个月，有必要抗病毒治疗吗？怎么样才能有效阻断母婴传播？
王贵强医生建议：HBIG出生立即接种，12小时后在另一侧接种疫苗。由于病毒载量较高，建议在预产期前3个月应用拉米夫定以阻断母婴传播。...
患者自述：
2011年11月学校体检发现转氨酶高达168 ，身体无不良反应。
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乙肝抗病毒治疗耐药了怎么办呢？
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乙肝抗病毒治疗虽然疗效显著，可乙肝抗病毒治疗中有一个最大的瓶颈问题就是乙肝耐药的发生，乙肝耐药一旦发生则之前的乙肝治疗成果就将化为零， 对耐药的出现，要在治疗过程中加以预防，做到预防乙肝耐药，主要有以下几个方面:
1、使用强效的抗病毒药物，快速持续抑制病毒载量至不可测水平。乙肝病毒耐药的发生与病毒抑制程度密切相关，减少耐药发生率首先是减少血液中病毒的数量，或者尽可能降低病毒载量。病毒复制越低，发生变异的可能性越小，耐药率的发生也就越低。
2、选择具有高耐药基因屏障的抗病毒药物，也就是需要多个位点同时突变才能产生耐药的药物。“耐药基因屏障”好比一堵墙，1个位点发生变异的几率大概为5万分之一，而3个位点同时发生变异的几率则在一千万分之一左右。初始治疗应选择抗病毒活性强、低耐药的药物，这已经是当今国际医学界对慢性乙肝治疗的共识。
3、提高用药的依从性，在进行治疗之前，患者应了解整个治疗的时间以及治疗过程中的注意事项，同时建立治疗档案，定期随访。患者应杜绝滥用药物，不随意停用，严格遵照医嘱服药。乙肝患者在治疗期间原本疗效不错，血清乙肝病毒DNA一度被抑制，病毒载量明显下降，但在继续治疗过程中病毒载量又慢慢升上来，与下降的最低值相比，升高了10倍。
4、加强整个抗病毒治疗期间的监测，每3个月到半年需要检测1次病毒复制指标和病毒耐药基因序列。如果耐药出现，需要根据患者病情、经济状况以及耐药提示进行药物调整。及时调整方案 抗病毒治疗3个月内疗效不明显，需要及时调整方案，更换其他药物治疗。避免单药序贯治疗。不要用一段时间拉米夫定，又换成阿德福韦，过一段时间又换成恩替卡韦，这是非常错误的。
5、不要盲目联合用药。干扰素联合核苷类抗病毒药物不能增加疗效。几种核苷类药物联合使用有可能导致多药交叉耐药情况发生，也不值得提倡。严格掌握抗病毒适应症，对于肝功正常，也没有肝组织学炎症证据的患者不要轻易使用抗病毒药物治疗。
6、正规用药 抗病毒治疗整个过程需要按照乙肝防治指南的要求，善始善终，不要随意更改或终止治疗。
有关的更多问题，
有关的健康经验
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疾病百科（别名：乙型肝炎）（别名：乙型肝炎）　　乙肝viral hepatitis type B，又称乙型病毒性肝炎)系由乙肝病毒(HBV)引起，临床表现为：乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、肝大及肝功能异常。发展...　　乙肝viral hepatitis type B，又称乙型病毒性肝炎)系由乙肝病毒(HBV)引起，临床表现为：乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、肝大及肝功能异常。发展中国家发病率高，多数无症状，其中1/3出现肝损害的临床表现。据统计，全世界无症状乙肝病毒携带者(HBsAg携带者)超过2.8亿,我国约占9300万。　　乙肝包括下面类型：急性乙肝（急性黄疸型肝炎、急性无黄疸型肝炎）、慢性乙肝、重型乙肝、淤胆型肝炎、肝炎后肝硬化、小儿乙型肝炎病毒相关肾炎、新生儿乙型肝炎、乙型肝炎病毒性关节炎等。就诊科室：传染科 肝病典型症状： 多发人群：所有人群，主要见于青少年，绝大多数为10~30岁检查方法： 发病部位：肝疾病自测：常用药品：
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副主任医师
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广州市第八人民医院&&&肝病一科
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来源：健康界
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