变应性支气管肺曲霉菌病_变应性支气管肺曲霉菌病的病因、临床表现、诊断、治疗_医学百科
变应性支气管肺曲霉菌病
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& 7 ICD号B44.88 流行病学变应性支气管肺曲霉菌病的发病率缺少准确统计资料。英国一份报告称46例门诊哮喘病11%符合变应性支气管肺曲霉菌病诊断标准。美国报道42例激素依赖型哮喘中有7%具备变应性支气管肺曲霉菌病的7条主要诊断标准（见后）。一组烟曲霉皮试阳性哮喘患者中有28%符合变应性支气管肺曲霉菌病的临床与学标准。据非流行的爱丁堡某门诊部报道，一组表现为肺浸润和增高的患者中有51%为变应性支气管肺曲霉菌病。早年曾认为本病在英国较美国更常见。但后来在哮喘人群的直接皮试调查表明，北美和英国的变应性支气管肺曲霉菌病患病率。女性略高于男性 （1.3∶1），诊断时平均年龄45±13岁，56%患者在10岁前有哮喘。慢性哮喘和患者中患病率较高，患者中6%～11%合并变应性支气管肺曲霉菌病，提示气道或黏液纤毛障碍可能促进本病的发生。亦有报道ABPA发病具有家族性倾向，可能存在因素的影响。9 变应性支气管肺曲霉菌病的病因变应性支气管肺曲霉菌病大部分病例是由于对曲菌高度过敏所致，特别是对熏烟曲菌过敏，但临床上对白色念珠菌、、月状弯孢霉等得各种临床表现。10 发病机制变应性支气管肺曲霉菌病是机体对曲霉抗原的过敏反应，主要的不是直接引起损伤。患者血清多和总明显升高。与烟曲霉皮试阳性哮喘或曲霉球患者，ABPA患者的多克隆Ig的各种亚型和所有抗原特异性Ig均趋于上升。从患者支气管灌中可测得抗原特异性和IgE的，提示它们在肺局部产生；支气管肺泡灌洗液抗原特异性虽然增加，而血清中亦见增加，不能证明其在肺局部产生。抗原特异性抗体是异质性的，尽管90%以上患者中可以发现抗Ag7抗体，但不同很大。在烟曲霉的猴ABPA实验模型中发现IgE和IgG可使其病理改变被动，表明Ig可以介导ABPA的某些局部反应。在ABPA急性期除IgG和IgE升高外，患者周围亦释放抗原特异性IgE。与肺外烟曲霉感染不同，ABPA急性加重期患者激活，血中出现C1q，提示的存在。故推测ABPA的支气管痉挛为I型过敏反应（IgE）介导，而支气管及其周围的炎症反应由Ⅲ型过敏反应（免疫复合物）所介导。反应在ABPA发制中的不能肯定，虽然病理上可见浸润和肉芽肿形成，但迟发型过敏反应和周围血淋巴细胞对烟曲霉抗原的增殖反应缺如。在正常宿主曲霉的致病力很弱，但它的某些产物可以趋化和调理作用，从而削弱的吞噬功能。在鼠的曲霉感染模型已明，产生的与其组织相一致。因此，除过敏反应外，曲霉抑制宿主吞噬细胞吞噬功能和组织侵袭作用在ABPA发病机制中也起一定作用。
变应性支气管肺曲霉菌病的病理改变包括渗出性炎、黏液嵌塞、支气管中心性肉芽肿、近端支气管的囊性支气管扩张、和嗜酸性粒细胞。支气管黏膜常见嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和浸润。引起黏液嵌塞的栓子由浓缩的嗜酸性粒细胞板层 （lamellae）及曲丝所组成。嵌塞的近端支气管扩张，而远端正常，有别于通常的性感染。除嗜酸性粒细胞浸润外，偶见肺实质性肉芽肿和闭塞性细支气管炎。尽管病理上存在明显的嗜酸性粒细胞浸润，但支气管肺泡灌洗液中很少见到，与和过敏性（churg-straus）明显不同。11 变应性支气管肺曲霉菌病的临床表现11.1 变应性支气管肺曲霉菌病的典型表现急性期主要症状有喘息（96%）、咯血（85%）、黏脓痰（80%）、发热（68%）、胸痛（55%）和咳出棕色痰栓（54%）。其中咯血绝大多数为痰血，但有4%患者咯血量偏大。急性期症状持续时间较长，往往需要激素治疗半年才能消退，少数病例演变为激素依赖性哮喘期。由于对急性发作期界定不一，其发生报道不一。一组50例ABPA经5年随访发现有29%的患者由于呼吸道症状误工10天以上；250例1年的观察有17例出现X线上的急性浸润，66%患者出现慢性气急。在ABPA虽然哮喘症状较轻，但有近半数患者需要长期局部或全身应用激素。
影像学改变大多出现于病程的某一阶段。一过性X线改变平均每两年出现1次，并不总是与急性症状联。肺上叶改变更常见，为下叶的2～3倍。病质包括肺实变、肺不张、条状阴影（气道壁增厚）、分叉或直线状条带影（黏液嵌塞）以及囊状圆形阴影（支气管囊状扩张）。80%～90%患者出现不同程度的肺浸润，从小片状至大片状的整叶实变，其中黏液嵌塞是ABPA常见、并有一定特征性的X线征象，有37%～65%患者在病程某一时间有黏液嵌塞的X线证据，占全部一过变的近1/3。典型表现为2～3cm长、5～8mm直条状或指套状分叉的不透光阴影。据报道，急性浸润期后有半数患者呈现持续局限性改变；有80%患者在浸润消散后原先正常内显示持续性的环状阴影；30%～40%患者出现普遍性肺过度充气或减少。
变应性支气管肺曲霉菌病患者的肺功能损害包括肺和的异常，但变化不定，主要取决于疾病的程度。静止期ABPA多为阻塞性损害，而出现肺浸润的急性加重期则合并限制性损害。与哮喘类似程度的气道阻塞对β2-药的反应逊于哮喘。肺弥散量降低，表明气体交换障碍。有研究表明，ABPA可逆性气道阻塞伴弥散量降低与肺容积减少相平行。随着病程进展，常出现不可逆性气道阻塞及不同程度的肺纤维化，肺功能损害进一步加重。11.2 变应性支气管肺曲霉菌病的不典型表现偶见变应性支气管肺曲霉菌病与曲霉球同时存在。变应性支气管肺曲霉菌病在极少数也可以出现肺外播散，如出现脑侵犯、脑脊液淋巴增多、胸腔渗液等。12 变应性支气管肺曲霉菌病的并发症变应性支气管肺曲霉菌病可合并肺囊性纤维化。13 实验室检查血清总IgE升高（＞1000ng/m1）。曲霉沉淀素抗体阳性。血清特异性：IgE和IgG抗体升高。周围血嗜酸性粒细胞增加。14 辅助检查影像学改变大多出现于病程的某一阶段。一过性X线改变平均每两年出现1次，并不总是与急性症状相关联。肺上叶改变更常见，为下叶的2～3倍。病变性质包括肺实变、肺不张、条状阴影（气道壁增厚）、分叉或直线状条带影（黏液嵌塞）以及囊状圆形阴影（支气管囊状扩张）。80%～90%患者出现不同程度的肺浸润，从小片状至大片状的整叶实变，其中黏液嵌塞是ABPA常见、并有一定特征性的X线征象，有37%～65%患者在病程某一时间有黏液嵌塞的X线证据，占全部一过性病变的近1/3。典型表现为2～3cm长、5～8mm直条状或指套状分叉的不透光阴影。据报道，急性浸润期后有半数患者呈现持续局限性改变；有80%患者在浸润消散后原先正常肺区内显示持续性的环状阴影；30%～40%患者出现普遍性肺过度充气或肺容积减少。15 变应性支气管肺曲霉菌病的诊断变应性支气管肺曲霉菌病诊断不易。其诊断标准的单项条款不具特异性。54%哮喘患者胸片上可见条带状阴影，20%～28%患者可以有阳性烟曲霉即刻皮肤反应，22%患者对8种曲霉抗原至少有1种出现血清沉淀素阳性。ABPA的必备诊断标准包括：①哮喘（不一）；②肺浸润；③曲霉抗原即刻皮肤反应阳性；④血清总IgE升高（＞1000ng/m1）；⑤曲霉沉淀素抗体阳性；⑥血清特异性：IgE和IgG抗体升高；⑦周围血嗜酸性粒细胞增加。上述标准对急性加重期患者诊断准确性较高。16 鉴别诊断在变应性支气管肺曲霉菌病出现肺浸润者周围血嗜酸性粒细胞增加和总IgE升高（平均ng/ml）均相当显著，可以与曲霉皮试阳性哮喘患者明确区分。总IgE升高可以早于急性发作的临床症状，被认为是激素治疗的指征。缓解期（自发或经治疗）患者肺浸润、嗜酸性粒细胞增高、甚至及血清学诊标均可缺如，诊断困难。轻度加重期患者的诊断亦常被延误，直至肺浸润和血清学标准等指标出现才能确诊。关于血清学，放射免疫法和ELASA法测定特异性IgE和IgG较对流免疫和免疫扩对于区别ABPA与哮喘其性和特异性均为优越，对于孤立性曲霉球上述技术的应用价值相仿。17 变应性支气管肺曲霉菌病的治疗糖皮质激素治疗可以缓解和消除变应性支气管肺曲霉菌病急性加重期症状，并可预防永久性损害如支气管扩张、不可逆性气道阻塞和肺纤维化的发生。推荐每天0.5mg/kg，2周后改为隔天给药，持续2～3月。减量根据临床症状、X线表现和总IgE水平酌定。通常要求经过治疗总IgE水平降低35%以上，而不一定要求完全恢复正常。在治疗第1年中，要定期随访血清总IgE。皮质激素的疗效并非总能持续维持，据一组40例ABPA 5年随访研究，仅10%的患者完全缓解；19例成为激素依赖型患者，发生41例急性加重；12例发生肺纤维化和不可逆性气道阻塞。
其他治疗如吸入包括，有助于急性症状消退，但仍常有反复发作。曾有人报道口服可改善ABPA的哮喘症状，但未能被重复。无效反可能使疾病恶化，吸入激素亦不能预防ABPA的急性加重。18 预后如果病人FEV1持续性低于0.8L，预后差。19 变应性支气管肺曲霉菌病的预防变应性支气管肺曲霉菌病的主要预防措施：
1.治疗原发病，以消除或缩短病人的高危期。
2.防止或减少乙人与曲霉孢子接触。
3.预防性用药。20 相关药品泼尼松、两性霉素B、酮康唑21 相关检查浆细胞相关文献
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变态反应性支气管肺曲霉菌病诊治进展
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副主任医师
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变态反应性支气管肺曲霉病
状态：就诊前
希望提供的帮助：
现在怀疑ABPA，请问曹大夫，你那可以检查这个病吗？总LGE，MX2（混合霉菌过敏原）和烟曲霉皮试，还有，G，跟GM，这几个检查可以做吗？如果可以做，去做之前，前几天要停掉顺尔宁？
所就诊医院科室：
北京儿童医院 呼吸科
用药情况：
药物名称：顺尔宁
服用说明：5毫克顺尔宁
&副主任医师
请问孩子咳嗽的痰液是否为灰色？痰液有无拉丝？检查血常规是否为嗜酸性粒细胞高？我院可以检查总IgE及血常规里面嗜酸性粒细胞；目前不能进行烟曲霉皮肤点刺实验及皮内试验！！GM检查对您孩子病情没有帮助，因GM主要是看有无真菌感染的，而不是针对变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA)的！请问哪里怀疑您的孩子是ABPA？肺炎发生在固定部位！！另外，既往哮喘是应用什么药物进行治疗的？必要时来诊，面诊后决定诊断及下一步治疗方案。祝好。
状态：就诊前
你好，曹大夫，2013年我曾带孩子去你那治疗过一段时间，哮喘正规治疗一年多，用药顺尔宁，辅舒铜。无效。还是反复咳黄浓痰，CT显示肺炎同一位置（右肺中叶），多次血常规嗜酸性粒细胞都正常。咳的痰是黄浓痰，无灰色。2014年北京儿童医院住院两次检查，都没有查到肺炎反复的原因。诊断结果：肺炎。（没查到任何的菌，不明确什么原因的感染）。怀疑ABPA是北京儿医医院放射科的主任，他说从CT看是ABPA。让去协合检查，协合没有试剂，检查一直没做成。曹大夫，我上传了孩子的CT报告，跟痰的照片，麻烦你帮忙给诊断治疗。跪谢！！！！无助的孩子妈妈
&副主任医师
您问一下，哪个医院能够进行痰的真菌培养，如果能够连续3次培养到同一真菌（尤其是烟曲霉），对ABPA的诊断有一定支持！另外，您提供的孩子的痰液是来自鼻腔还是来自气管？祝好。
状态：就诊前
您好曹大夫：痰液很肯定的是来自气管，每次要深咳才可以咳的上来。CT也是肺炎提示，气管镜说是气管内膜炎症。孩子的鼻子在你的指导下用生理盐水洗鼻子，现在一直很好，没再出现过黄鼻涕。三次气管镜灌洗液均没有培养到任可的菌。现在协合医院说可以做，总LGE，MX2（混合霉菌过每原）和烟曲霉皮肤，说M3跟GM3现在查不了，请曹大夫你们医院可以做吗？M3和GM3是查什么的？
&副主任医师
您可以先到协和医院做一下皮肤的烟曲霉试验吧。祝好。
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过敏性疾病的诊断及治疗
曹乃清，男，副主任医师，副教授，毕业于北京协和医院变态（过敏）反应科，擅长于过敏性鼻炎、支气管哮喘、...
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变应性支气管肺曲霉菌病误诊2例
摘要&变应性支气管曲菌病; ABPA; 血清总IgEL; 粘液栓; 糖皮质激素; 伊曲
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Abstract：
Keywords：
引用本文: &&
.变应性支气管肺曲霉菌病误诊2例[J]& 实用临床医药杂志, ): 178-
.[J]& , ): 178-
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变应性支气管肺曲霉菌病(ABPA)
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