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如何治疗强迫症..
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如何治疗强迫症
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&&&&&&强迫症（Obsessive-compulsive neurosis,缩写OCD）是以强迫观念和强迫动作为主要表现的一种神经症.以有意识的自我强迫与有意识的自我反强迫同时存在为特征,患者明知强迫症状的持续存在毫无意义且不合理,却不能克制的反复出现,愈是企图努力抵制,反愈感到紧张和痛苦.病程迁延者可以仪式性动作为主要表现,虽精神痛苦显著缓解,但其社会功能已严重受损.&&&&&&　　国外报道一般人口中的患病率为0.05~1%,占精神科病人总数的0.1~2%.国内流行学调查的本症时点患病率为0.3‰.通常于青壮年期起病,性别分布上无显著性差别.&&&&&&　　儿童强迫症是强迫症的一类,是一种明知不必要,但又无法摆脱,反复呈现的观念,情绪或行为.在儿童期,强迫行为多于强迫观念,年龄越小这种倾向越明显,本症多见于10-12岁的儿童,患儿智力大多正常.&&&&&&　　较为直观的症状表现,可以观看美国电影《火柴男人》中尼古拉斯凯奇饰演的角色.&&&&&&【临床分类】&&&&&&　　症状多种多样,既可为某一症状单独出现,也可为数种症状同时存在.在一段时间内症状内容可相对的固定,随着时间的推移,症状内容可不断改变.&&&&&&　　一,强迫观念&&&&&&　　即某种联想,观念,回忆或疑虑等顽固地反复出现,难以控制.&&&&&&　　（一）强迫联想：反复回忆一系列不幸事件会发生,虽明知不可能,却不能克制,并激起情绪紧张和恐惧.&&&&&&　　（二）强迫回忆：反复回忆曾经做过的无关紧要的事,虽明知无任何意义,却不能克制,非反复回忆不可.&&&&&&　　（三）强迫疑虑：对自己的行动是否正确,产生不必要的疑虑,要反复核实.如出门后疑虑门窗是否确实关好,反复数次回去检查.不然则感焦虑不安.&&&&&&　　（四）强迫性穷思竭虑：对自然现象或日常生活中的事件进行反复思考,明知毫无意义,却不能克制,如反复思考：“房子为什么朝南而不朝北.”&&&&&&　　（五）强迫对立思维：两种对立的词句或概念反复在脑中相继出现,而感到苦恼和紧张,如想到“拥护”,立即出现“反对”；说到“好人”时即想到“坏蛋”等.&&&&&&　　二,强迫动作&&&&&&　　（一）强迫洗涤：反复多次洗手或洗物件,心中总摆脱不了“感到脏”,明知已洗干净,却不能自制而非洗不可.&&&&&&　　（二）强迫检查：通常与强迫疑虑同时出现.患者对明知已做好的事情不放心,反复检查,如反复检查已锁好的门窗,反复核对已写好的账单,信件或文稿等.&&&&&&　　（三）强迫计数：不可控制地数台阶,电线杆,做一定次数的某个动作,否则感到不安若漏掉了要重新数起.&&&&&&　　（四）强迫仪式动作：在日常活动之前,先要做一套有一定程序的动作,如睡前要一定程序脱衣鞋并按固定的规律放置,否则感到不安,而重新穿好衣,鞋,再按程序脱.&&&&&&　　三,强迫意向：&&&&&&　　在某种场合下,患者出现一种明知与当时情况相违背的念头,却不能控制这种意向的出现,十分苦恼.如母亲抱小孩走到河边时,突然产生将小孩扔到河里去的想法,虽未发生相应的行动,但患者却十分紧张,恐惧.&&&&&&　　四,强迫情绪（obsessive emotion） &&&&&&　　具体表现主要是强迫性恐惧.这种恐惧是对自己的情绪会失去控制的恐惧,如害怕自己会发疯,会做出违反法律或社会规范甚至伤天害理的事,而不是像恐怖症患者那样对特殊物体,处境等的恐惧. &&&&&&　　五,强迫恐惧 &&&&&&　　此种恐惧与病人的强迫性思维有联系,病人害怕自己会出现对立思维,而产生强烈的情绪反应.如害怕在某些场合自己会出现强迫,而感到恐惧,从而尽量逃避参加这样的场合. &&&&&&　　六,强迫行为（obsessive behavior）&&&&&&　　具体表现,可以是屈从性强迫行为,如反复检查煤气是否关好,门是否锁上；可以是对抗性强迫行为,如反复在内心告诫自己不要把强迫意向转变成实际行动；也可以是强迫性仪式动作,如进家门必须先跨左腿,出门之前必须按序化装等.此外还可以是强迫计数,强迫洗手,强迫眨眼,强迫摇头,强迫咬指甲等.&&&&&&【强迫症的具体行为体现】&&&&&&　　当下列一条或一条以上的症状持续存在影响正常生活时,就应该考虑找心理医生进行咨询和治疗了：&&&&&&　　经常对病菌和各种疾病敏感,并毫无必要的担心；&&&&&&　　经常反复洗手而且洗手的时间很长,超过正常所需要；&&&&&&　　有时会毫无原因的重复相同的话语好几次；&&&&&&　　觉得自己穿衣,清洗,吃饭,走路时要遵循特殊的顺序；&&&&&&　　经常没有必要地反复做某些事情,例如检查门窗,开关,煤气,钱物,文件,表格,信件等； &&&&&&　　对自己做的大多数事情都要产生怀疑；&&&&&&　　经常不自觉地去想一些不愉快的回忆或想法,使人不能摆脱；&&&&&&　　经常认为自己的细小的差错就会引起灾难性的后果；&&&&&&　　时常无原因地担心自己患了某种疾病；&&&&&&　　时常无原因地计数或多次吟唱某一段歌曲；&&&&&&　　在某些场合,很害怕做出尴尬的事；&&&&&&　　当看到刀,匕首和其他尖锐物品时会感到心烦意乱；&&&&&&　　为要完全记住一些不重要的事情而困扰；&&&&&&　　有时会毫无原因的破坏某些物品,或伤害他人；&&&&&&　　在某些场合,即使当时生病了,也想暴食一顿；&&&&&&　　当听到自杀,犯罪或生病这类事情时,会心烦意乱很长时间,很难不去想它.&&&&&&　　有洁癖,幻想症,电邮综合症,自慰过度等表现.&&&&&&　　强迫症倾向测试：&&&&&&　　1,头脑中有不必要的想法或字句盘旋；&&&&&&　　2,忘性大；&&&&&&　　3,担心自己的衣饰不整齐及仪态不端正；&&&&&&　　4,感到难以完成任务；&&&&&&　　5,做事必须做得很慢以保证做得正确；&&&&&&　　6,做事必须反复检查；&&&&&&　　7,难以作出决定；&&&&&&　　8,反复想些无意义的事；&&&&&&　　9,注意力不能集中；&&&&&&　　10,必须反复洗手,点数；&&&&&&　　11,反复做毫无意义的一个动作；&&&&&&　　12,常怀疑被污染；&&&&&&　　13,总担心亲人,做无意义的联想；&&&&&&　　14,出现不可控制的对立思维,观念.&&&&&&【病程和预后】&&&&&&　　一般起病缓慢,病程较长,症状可持续多年或时轻时重.病前性格特征明显,发病年龄较早和病程较长者,预后欠佳.随年龄增长,症状逐步减轻；病前有较明显精神因素,强迫性性格特征不显著,病程较短；无阳性家族史者的症状也有可能自发缓解.&&&&&&【诊断依据】&&&&&&　　&&&&&&　　一,不可控制的反复出现某种观念,动作或意向,伴有焦虑和痛苦的情绪体验.&&&&&&　　二,患者明知这些症状不合理,不必要,却难以摆脱,迫切要求治疗.&&&&&&　　三,患者的工作,学习效率明显下降,对日常生活也产生不良影响.&&&&&&　　四,病前性格特征及病程可助诊断.病程可长可短,研究病例的病程至少三个月.&&&&&&　　五,排除精神分裂症,抑郁症及脑器质性疾病伴发的强迫症状.&&&&&&【鉴别诊断】&&&&&&　　妄想症和精神分裂&&&&&&　　有些强迫症个体表现出来的强迫思维也具有妄想特征.有5%的强迫症病人坚信他们的强迫思维是真实的,另外20%的人也相信,但是没有到坚信的地步.因此,我们在诊断的时候必须考虑用缺乏“自知力”这个标准,来诊断那些对自己的思维坚信不疑的病人.妄想症与强迫症的区别强迫症会有强迫动作.因为强迫症中,强迫思维往往伴有强迫动作.&&&&&&　　强迫思维与抑郁性沉思（DepressiveRumination）&&&&&&　　对强迫思维与抑郁性沉思要做出明确区分具有一定的困难.二者的区别在于思维的内容和对思维的抵制程度不同.与强迫思维不一样,抑郁性沉思的内容是悲观的,最后陷入沉思.而且,抑郁性沉思的人不太会努力来压抑这些想法,而强迫症患者会努力压制这些想法.当病人同时患有强迫症和抑郁症是,他会表现出这两种症状,但是在暴露联系中,只有强迫症状得到处理.在临床上,我们还发现,患有抑郁症的病人认为治疗是无效的,这样的观点会影响患者对治疗进展的正性评价,影响患者的积极性,虽然这与强迫症无关,但是,在治疗中,也需要的到处理.&&&&&&　　颞叶癫痫：偶可出现强迫观念和行为,呈发作性,并有其它颞叶癫痫的症状,脑电图,脑电地形图等检查可助鉴别.&&&&&&　　广泛性焦虑症：&&&&&&　　广泛性焦虑与强迫症在过度忧虑上就有很多相似之处,但是,与强迫思维内容不一样,过度性忧虑,其忧虑的具体内容一般在现实生活中存在,而且病人并不认同自己的忧虑是不合适的（自我协调ego syntonic）,它们不会觉得它们不应该担心那些事情.而强迫思维的内容一般是虚构的,而且对这些想法病人认为是不合适的（自我不协调 ego dystonic）,他们认为不应该出现这些念头.除此之外,广泛性焦虑障碍病人和强迫症病人都会担心他们日常的一些事情,比如担心他们的孩子会生病,广泛性焦虑障碍病人会担心由于生病导致的长远的后果（比如学习退步,身体衰弱等等）,而强迫症患者则会注意疾病的病菌（比如他们的孩子身上的感冒病毒会大批滋生）.对于那些没有强迫动作,只有强迫思维的患者,尤其要区分忧虑与强迫思维.&&&&&&　　恐惧症：&&&&&&　　如果不考虑仪式行为,特定的恐惧症和强迫症是很相似的.比如说,对细菌和老鼠的病人常常能够通过成功回避老鼠来降低焦虑,但是,对于强迫症病人来说,如果他带有“老鼠病毒”的强迫思维,虽然老鼠已经走了,他仍然会感觉受到细菌的感染,即便是在知道某个地方只是在几个小时前出现老鼠的情况下,也会感觉被感染.这些问题通常会导致病人随后采取回避性行为（比如大洗衣服.洗澡等）.这些行为通常在特定的恐惧症病人身上不会发生.&&&&&&　　疑病症与身体变形障碍（Body Dysomorphic Disorder）&&&&&&　　疑病症的特点是对自己的健康特别关注,身体变形障碍关注的则是自己身体上有什么畸形,这两个方面也是强迫症患者强迫思维的内容.将强迫症与它们区分开来的最好方法是从内容这两个方面.大多数疑病症和身体变形障碍关注的只是某一个方面的问题.而且,强迫症病人害怕将来会感染上疾病,而疑病症与身体变形障碍通常关注的是现在已有的一些问题,比如疑病症害怕自己已经生上什么病了.&&&&&&　　抽动秽语综合症（Tourette’s Syndrome）和其他抽搐障碍（Tic Disorders）&&&&&&　　要把这两种心理障碍刻板的机体行为同强迫症区分开来,主要要分析行为与强迫思维之间的功能性关系.机体抽搐通常是自动的,其目的并不再与压制强迫思维带来的痛苦烦恼.相对来说,从行为上区分抽搐与“纯粹”的强迫动作并不容易,而且只有纯粹的强迫动作的强迫症患者也很少见.正如我们前文提到的,强迫症并发抽搐障碍的概率很高,所以对某个病人来说,在他身上往往可能同时出现两种障碍.正如抑郁性沉思一样,区分抽搐行为和强迫动作对于同时患有这两种障碍的病人来说是非常重要的,因为仪式行为阻止法的对象是强迫动作,而不是抽搐行为.&&&&&&【强迫症的病因及发病机制】&&&&&&　　强迫症是一种病因比较复杂的心理障碍,许多研究者分别从神经生化,遗传学以及心理学等多种途径探讨这一现象的成因,但是,到目前为止,还没有一个十分有说服力的解释.以下列举几种主要的假说及影响因素.&&&&&&　　一,心理动力学假说&&&&&&　　根据心理动力学原理,强迫症是起源于性心理发育的肛门期,即在开始大小便训练的时期.这时,亲子之间,一方面要求对方顺从,另一方面而不受约束,这种不平等的对立引起了儿童的内心冲突和焦虑不安,从而使得性心理发育停留于这一阶段,成为日后心理行为退化的基础.一旦个体遭遇外部压力,便会重现肛门期的冲突与人格特征.&&&&&&　　二,观察学习假设&&&&&&　　根据学习理论,观察是导致焦虑的条件性刺激.由于原初的焦虑-诱发刺激联结（无条件反射）,经过观察和思维的激发,而获得了实际的焦虑.这样,事实上,个体就已经习得了一个新的驱力.虽然强迫可以基于不同的途径习得,但是,一旦获得之后,个体便发现借助于强迫观念的一些活动可以帮助减少焦虑,每当发生焦虑的时候,采用强迫的方式,个体的焦虑便得到了缓解,这种结果强化了个人的强迫.并且,因为这种有用的方法,成功地驱除了个体的获得性内驱力（焦虑）,因而逐渐地稳定下来,成为习得性行为的一部分.&&&&&&　　三,系统家庭假设&&&&&&　　这种假设认为,病症表达了系统的破坏,而这个系统存在于人际关系当中,成员之间的互动结成了一定的系统.在这里,个体的行为是由于他人的行动影响所致,反过来,他也会以一种循环的方式去影响他人.这是一种互为因果的关系,没有明确的头和尾,主要依据"彼此吸引"的原则来进行互动.&&&&&&　　四,Rachman-Hodgson假设&&&&&&　　Rachman & Hodgson在分析了一些过去研究的基础上,提出导致强迫症的原因可能包括了以下四个方面的共同作用.1.遗传因素；2.情绪失调；3.社会性学习；4.对于特殊经验的学习.他们假定,强迫症是一个连续变化发展的行为模式,由于上述几方面在不同情况下的相继作用,导致个体最终演变成强迫症.&&&&&&　　五,精神分析学说&&&&&&　　弗洛伊德认为强迫症是病理的强迫性人格的进一步发展,是由于防御机制不能处理 强迫性人格而形成的焦虑,于是产生了强迫性症状.&&&&&&　　六,条件反射&&&&&&　　巴甫洛夫以大脑皮层孤立的病理惰性兴奋灶来解释本症的生理机制.&&&&&&　　七,素质特别是病前人格在本病病因中起重要作用&&&&&&　　约2/3的强迫症病人病前即有强迫性人格或精神衰弱.其主要表现为：力图保持自身和环境的严密控制,他们注重细节,做任何事都力求准确,完善,但即使如此也仍有"不完善" ,"不安全" 和"不确定"的感觉.他们或者表现为循规蹈矩,缺少决断,犹豫不决,依赖顺从；或者表现为固执倔强,墨守成规,宁折不弯及脾气急躁.&&&&&&　　八,社会心理因素是强迫症重要的诱发因素&&&&&&　　诸如由于工作,生活环境的变迁,责任加重,处境困难,担心意外,家庭不和或由于丧失亲人,受到突然的惊吓等等.有些正常人偶尔也有强迫观念但不持续,但可在社会因素影响下被强化而持续存在,从而形成强迫症.&&&&&&　　九,遗传在本病发生可能起一定作用&&&&&&　　例如病人的父母中强迫症的患病率为5%-7%,比群体的发病率要高得多.患者的同胞,父母及子女,属强迫性人格者也较多.&&&&&&　　十,生化研究&&&&&&　　提示5-羟色胺（5-HT）系统功能增强与本症发病有关,因此5-HT再摄取抑制剂如氯丙咪嗪,氟西丁及氟伏草胺等,都对强迫症有较好的疗效.另外一些研究提示本症与抑郁症的发病存在连锁关系,如本症患者有25%-40%对氟美松抑制实验（DST）不抑制,部分患者多导睡眠图显示快速动眼睡眠（REM）潜伏期缩短等.}&&&&&&【强迫症的诊断与治疗】&&&&&&　　一,诊断与鉴别诊断&&&&&&　　（一）根据ICD-10,DSM-3-R诊断标准&&&&&&　　参照ICD-10,DSM-3-R诊断本症主要是临床症状的诊断.患者的强迫观念或强迫行为依旧持续存在,并给他带来明显的苦恼,严重影响患者的学习,生活和工作.&&&&&&　　临床诊断一般困难不大,但有时需要与以下情况相鉴别：&&&&&&　　1.精神分裂：强迫状态可能是精神分裂症早期阶段的主要表现形式,但其强迫观念的内容时常是荒谬不可理解的,渐渐伴随出现明显的退缩离群,情感淡漠的特点.随着病情的进一步发展,会出现思维联想障碍和妄想,幻觉,这些都比较容易鉴别.&&&&&&　　2.孤独症：刻板重复的动作和意识行为是孤独症的常见病状,易与强迫症状混淆,但严重的交往障碍和多数患者存在语言功能障碍和智力发育障碍却恰恰是强迫症患者所不具备的.为此,仔细询问病史和注意观察其语言,行为特点,诊断的问题不大,但与高功能的孤独障碍和不典型孤独症的鉴别还要从发育史,病程,社交能力,语言运用水平等全面资料和检查来进一步鉴别.&&&&&&　　3.抽动-秽语综合征：部分抽动-秽语综合征的患者存在不自主的,重复刻板的动作和行为或者仪式动作和行为,有的还出现强迫计数,重复语言而酷似强迫症,但抽动症极少同时具有强迫观念,并且他们都有抽动-秽语综合征的病史或同时存在抽动,鉴别一般不困难.&&&&&&　　（二）根据CCMD-2-R的标准诊断&&&&&&　　诊断标准：&&&&&&　　1.符合神经症的诊断标准；&&&&&&　　2. 以强迫症为主要临床相,表现为下述形式之一种或混合：&&&&&&　　（1）以强迫思想为主的临床相,包括强迫观念,强迫表象,强迫性对立观念,强迫性穷思竭虑,强迫性害怕丧失自空能力等；&&&&&&　　（2）以强迫动作为主要临床相,表现为反复洗涤,反复核对检查,反复询问或其他反复的仪式化动作等.&&&&&&　　3. 排除其他精神障碍的继发性强迫症状,如抑郁症和精神分裂症等.&&&&&&　　另外,ICD-10中将强迫症称之为强迫性障碍,其诊断要点是： &&&&&&　　要作出肯定的诊断,必须在连续两周中的大多数日子存在强迫症状或强迫动作,或两者并存,这些症状引起痛苦或妨碍活动.强迫症状应具备以下特点：&&&&&&　　（1） 必须被看作是患者自己的思维或冲动；&&&&&&　　（2） 必须至少有一种思想动作仍在被患者徒劳地加以抵制,即使患者不再对其他症状加以抵制；&&&&&&　　（3） 实施动作的想法本身应是令人不愉快的（单纯为缓解紧张或焦虑不视为这种意义上的愉快）&&&&&&　　（4） 想法,表象或冲动必须是令人不快地一再出现.&&&&&&　　二,治疗方法&&&&&&　　一,精神治疗：以支持性心理治疗为主,对强迫动作可进行行为治疗,以反应阻抑法的疗效较佳.&&&&&&　　1. 心理动力学的治疗&&&&&&　　心理动力学派的治疗强调通过顿悟,改变情绪经验以及强化自我的方法去分析和解释各种心理现象之间的矛盾冲突,以此达到治疗的目的.在治疗的过程中大量地运用阐释,移情分析,自我联想以及自我重建技术.&&&&&&　　2. 行为治疗&&&&&&　　在对于强迫症的认识上,行为治疗分为两个基本的流派.第一种观点认为具有强迫症的人是借助于各种行为和仪式动作来缓解焦虑,称为"驱力降低模型" .依照这个模型,治疗者主要集中于通过激发可以减少焦虑的情境来消除不适当行为与仪式动作.第二种观点是基于操作模型而建立的,强调对强迫行为的后果进行调节,因此在这个模型中大量运用惩罚和示范学习.&&&&&&　　（1）采用驱力降低模型进行治疗的主要方法是各种降低焦虑的技术,其中最常用的是系统脱敏.（系统脱敏技术在恐怖障碍的治疗中已经详细介绍过,在此不再赘述）&&&&&&　　（2）榜样学习技术也经常被运用于强迫症的治疗中,主要有参与示范和被动示范,其中参与示范运用最多.和系统脱敏一样,实施参与示范也需要建立刺激等级.从最低等级到最高等级,治疗者逐渐示范暴露在相应的情景中,然后再由患者自己去逐渐面对这个情境,知道能够完全独立面对为止.被动示范也是让患者观察治疗者从低到高地接触各种情境,所不同的只是不让患者介入情境.此外,这两种治疗都采用反应阻止法.譬如,在治疗强迫性洁癖的时候,治疗者可以借助于某种协议来阻止儿童的所有洗手行为.从国外现有的资料来看,一般认为参与示范比被动示范的治疗效果更好一些.此外,示范学习经常可以与暴露疗法结合起来加以使用,效果会更好.&&&&&&　　（3）暴露疗法的技术在过去的几十年中被许多人重视和运用,尤其是把患者逐渐暴露于各种无论是想象的还是现实的焦虑情境中,效果都很好.由于暴露持续时间的长短主要依据是否让儿童青少年消除焦虑和回复宁静为准,因此,采用这种方法的治疗时间要比较长一些,大约在2小时左右.&&&&&&　　（4）在进行暴露疗法的同时,还可以配合反应阻止法.这种方法在于减少仪式性动作和强迫观念出现的频度. &&&&&&　　3. 家庭人际关系治疗&&&&&&　　此种方法强调人际关系的因素,避免单纯研究孤立的个人行为.这种思想注重研究行为问题的整体意义,它强调在治疗患者的同时,为患者的家庭成员提供咨询.具体方法如下：&&&&&&　　（1）训练家庭成员使之成为患者心理分析的咨询员,或者称为欣慰治疗的助手,协助实施反应阻止训练计划；&&&&&&　　（2）配合精神分析治疗或行为治疗对于患者进行"自我"强化咨询辅导；&&&&&&　　（3）影响并改善家庭关系；&&&&&&　　（4） 进行家庭交往技能训练；&&&&&&　　二,药物治疗：最新的舒眠解郁组合阶梯式疗法；抗焦虑药可减轻焦虑,有助于心理治疗与行为治疗的进行.&&&&&&　　三,其它：电抽搐治疗适用于强迫观念强烈,并伴有浓厚消极情绪者,对症状顽固,久治无效,极端痛苦的患者,可试用精神外科治疗.&&&&&&全息导航精确定位微创手术治疗强迫症&&&&&&　　由第四军医大学唐都医院神经外科全军功能神经外科研究所创立,采用的是有框架立体定向和无框架立体定向相结合的技术,在给患者头部安装立体定向定位框架的同时,头皮表面粘贴标记,然后去做高分辩率,高清晰度的核磁共振扫描或CT扫描,一方面将扫描的脑部图像信息传入计算机工作站,进行三维重建,应用立体定向手术计划系统分析图像,确定靶点,换算出靶点的坐标值,按照所得到的具体的x/y/z数据,在空间三个不同平面调整定向仪的标尺数据和导向弓角度,在头皮上仅切一个3cm长的切口,颅骨钻一个直径1cm的骨孔,通过定向仪将刺激电极或者射频电极置入脑内特定靶点,进行治疗.另一方面,将扫描的脑部图像信息数据刻成光盘或MO盘,读入神经导航仪,通过神经导航仪上的红外线扫描进行注册,使导航仪中的扫描图像和患者的头部实际的真实的形像进行匹配,吻合,再把导航仪所用的标记物与我们所要导入颅内的刺激电极或者射频电极连接,进行注册匹配.这样,在神经导航仪的显示屏上,我们可以在空间三个不同平面设计,模拟电极的进针针道,也就是设计,模拟它的路径,轨迹,可以设计头皮切口位置,设计入颅点,进针点,针道沿途所经过的重要结构,怎样避开这些重要结构而不去损伤它.治疗电极在颅内走到哪里,神经导航可以随时跟踪到哪里,显示它的位置,进行实时监控,是一个名符其实的脑内定位跟踪系统.确保了手术疗效和手术的安全性.手术一般需要3-4小时,根据患者病情不同采用局部麻醉或局部麻醉加基础麻醉.&&&&&&　　随着科学技术的进步,目前采用的现代脑立体定向技术从设备和技术上来讲均达到了安全,微创的标准.手术治疗主要针对的是难治性精神病患者,通俗的讲就是药物,电休克,心理等内科方法治疗效果不好的患者；或者是服药后副作用过于严重,患者无法耐受.另外一种就是患者的服药依从性非常差,不愿意服药,无法保证药物治疗的系统性.1,患者年龄必须在18岁以上.2,病史在3年以上.&&&&&&　　手术适应症：精神分裂症,躁狂症,强迫症,有自杀倾向的抑郁症,焦虑症,严重的更年期反应性精神障碍,大脑发育不全,有攻击与破坏倾向（又称嫁接性精神病）,颞叶癫痫伴有精神障碍.&&&&&&　　手术后患者在医院一般康复2周左右的时间,术后患者回家后要与医院建立密切的长期随诊关系,注意给患者提供宽松的恢复环境.对长期养成的不良习惯给予纠正,协助患者对过去一些错误的思维重新认识,让患者逐步溶入社会.&&&&&&【强迫症四步骤自我疗法】&&&&&&　　假如您有强迫症,您现在就可以学习到最先进的治疗模式.过去二十年当中,行为治疗对于强迫症有极大的功效.在这手册当中,教导您成为自己的行为治疗师.学习某些基本的强迫症知识,了解强迫症是源自于身体因素,并且是可以治疗的.您可以克制强迫动作的冲动,与控制恼人的强迫思考.&&&&&&　　研究显示“暴露与不反应”是治疗强迫症的有效方法.除此之外,强迫症病人在专业的指导之下,学到如何在强迫想法的刺激之下暴露自己.且学习如何对抗强迫想法,冲动.例如：指导一位过份怕脏的病人,去摸脏东西而禁止洗手,这个技巧就叫做“暴露,不反应法”.您将学到避免习惯性的强迫行为,而以新的,健康的行为取代.&&&&&&　　本手册基本上是让您了解强迫性想法与行为是如何来的,您可以学习如何处置强迫症所导致的焦虑与害怕.适当处理您的害怕可以让行为治疗更有效.这里要强调的四个步骤如下：&&&&&&　　步骤一,再确认&&&&&&　　第一步最重要的就是学习“认清”强迫症的想法与行动.可能您一点都不想去做这个步骤,但是您必须努力的,全心的觉察,以便了解此刻的困扰是来自强迫性想法或行为.&&&&&&　　每天的觉察几乎是自动化的,肤浅的.“全心的觉察”是更深刻的,更仔细的,且要经由专注努力才能达成.记住想改变脑部的生化变化,来减少强迫性冲动可能要花上几周或几个月.若想在几分钟或几秒钟内赶走这些强迫症状,是会让您失望的!事实上反而会让强迫症状更严重!在行为治疗当中要学习控制自己不对强迫性想法作反应,不管他们有多干扰.&&&&&&　　目标是控制你对强迫症状的反应,而不是去控制强迫思考或冲动.&&&&&&　　下两个步骤是帮助你学习新的方式来控制你对强迫症状的行为反应.&&&&&&　　步骤二,再归因&&&&&&　　自己对自己说：“这不是我,这是强迫症在作祟!”强迫性想法是无意义的,那是脑部错误的讯息.你要深切的去了解,为何急着检查或“为何我的手会脏”这么有力量,以致让人无法承受.假如你知道这些想法是没有道理的,那么为何你对它要反应呢?了解为何强迫思考是如此的强烈,与为何无法摆脱它,是增强你的意志力和强化你去抵抗强迫行为的重要关键.这个阶段的目标是学习“再归因”：强迫想法的源头是来自脑部生化的不平衡.&&&&&&　　在脑部有个地方叫做“头状核”,就是这个地方生病了所以得强迫症.头状核是个过滤讯息的场所,就像汽车的变速器般,它接收前脑的讯息,而前脑是计划,思考与了解的地方.头状核有障碍则会有强迫症状出现,所以思考动作都会不顺.前脑变得太活跃,用太多能量,就像车子陷入泥淖中,不断地转动轮胎,但是却越陷越深.前脑的部分称之眼额叶皮质,因为发生错误的侦测回流以致陷入泥淖中.这可能是强迫症使得人们有“事情有些怪怪的感觉,挥之不去”的原因,你必须做到让这辆车离开泥淖.用手排档代替自排档,来修理这个故障的变速器.我们现在知道可以改变脑部的生化平衡,这需要花数周,数个月的时间.此时了解脑部扮演导致强迫症的角色,有助于免除最令人挫折的“想要完全除掉强迫症状”的不正确想法.虽然无法马上有大的改变,但是记住：“你可以不必马上对强迫症状做反应!”最有效的方式就是学习将强迫想法,感觉摆一边,然后做其它的事,如此可以帮助自己,改变脑部的生化反应.&&&&&&　　这就是我们所谓的“换档”：做其它的行为!若尝试赶走强迫思考,只是徒增压力烦恼罢了,而压力会让强迫症更严重.&&&&&&　　用“再归因”可以帮助您避免用仪式行为来让自己好过一些,例如整个完成的感觉.若知道这些强迫思考是来自脑部生化的不平衡,你就可以学着忽略这些冲动,继续做该做的事情.记住：“那不是我,那是强迫症在作怪!”若抗拒听从冲动或抗拒反应,你将改变脑部,且让强迫症的感觉减少.若你对冲动反应,你可能暂时舒缓一些,但是不久之后,冲动势必更加严重.这或许是强迫症病人最需要学习的一课!那将帮助你避免成为呆子或上了强迫症的当.&&&&&&　　“再确认”与“再归因”常常一块儿做的,因此会让病人对强迫症的成因有更深刻的了解.先全心的察觉强迫症在逼迫我,然后了解它是来自脑部的病态所致.&&&&&&　　步骤三,转移注意力&&&&&&　　进入此步骤是真正要干活了!开始的心理建设是：没有痛苦,就没有收获!在此步骤你要做的是：必须自己换档!你用努力与专注的心思,来做脑部很自然,轻松的工作.例如：一位外科医师手术前的刷手,从开始到结束是很自然的动作,他很自然地觉得已经刷够了.但是强迫症患者却一次一次的刷,没完没了!他脑部自动的机制已经遭到破坏,幸运地是做这四个步骤能够修补它.&&&&&&　　转移注意力是要将注意力转移开强迫症状,即使是几分钟也行.首先选择某些特定的行为来取代强迫性洗手或检查.任何有趣的,建设性的行动都可以.最好是从事自己的嗜好活动,例如：散步,运动,听音乐,读书,玩计算机,玩篮球等.&&&&&&　　当有强迫性思考时,你先“再确认”那是强迫性思考或冲动,且“再归因”那是源自你的疾病-强迫症,然后“转移注意力”去做其它的事.记住不要陷入习惯性的思考,必须告诉自己：“我的强迫症又犯了,我必须做其它的行为”你可以决定"不要"对强迫思考做反应,你要作自己的主人,不要做强迫症的奴隶!　&&&&&&　　（一） 十五分钟法则：&&&&&&　　转移注意力不是件轻松的事.要将强迫思考瓦解,然后做该做的事,要花极大的力气与承受莫大的痛苦.我们运用十五分钟法则,就是延缓反应的时间至少15分钟以上.刚开始时可以从延缓5分钟做起.原则是一致的也就是：千万不要没有延迟就立即反应.注意这不是被动的等待15分钟,而是在这段时间内我们做“再确认”,“再归因”与“转移注意力”.然后你要做其它有兴趣,有建设性的活动.在一段时间之后,再评估强迫症的冲动,看看强度是否下降,并且记录下来.即使一点小小的下降,也要鼓励,奖赏自己.强迫症患者常常会有求完美,100分的心态,所以也常不满足一点点的成就,总是认为自己做得不够好,以致行为治疗无法成功.目标是延迟15分钟以上,只要不断地练习,将会大大地减低强迫症的强度.一般而言,越多的练习,就会越顺手.不久之后就可以延迟20分钟或30分钟以上了.　&&&&&&　　（二） 只要做就有收获&&&&&&　　转移注意力来做其它的事是很重要的.不要期待这些想法或感觉可以马上走开.不要做强迫症要你做的事,你要坚持做自己选择的活动,如此强迫性冲动会因为你的延迟而减弱甚至消失.即使冲动很难改变,你还是会发现可以稍微控制你反应的动作.&&&&&&　　运用“全心的察觉”与当个“旁观者”将会让你更有力量.此步骤的长期目标就是不要对强迫症反应.立即的目标就是反应前要稍微延迟.你学习不要让强迫思考来决定你该如何做.&&&&&&　　有时强迫性冲动太强烈了,以致你无法不做强迫性行为.不过假如你不断地演练这四个步骤,将可以预期改变脑部的生化.时常提醒自己：“不是我觉得手脏要洗手,而是强迫症在影响我.这次强迫症赢了,下次我会撑得更久再反应!”如此演练,即使最后做了强迫行为,也包含了行为治疗的元素.很重要的是：再确认强迫行为是一种强迫症,这是一种行为治疗,总比光做强迫行为而不想得好.&&&&&&　　给对抗强迫性检查的朋友一个秘诀：假如你的困难是检查门锁,请试着专心,全心全意锁门.察觉内心兴起的锁门的冲动,然后仔细,缓慢的锁门,让这个动作深深的记在心中,例如：“这个门现在已经锁上了,我看见门已经锁上了!”你得到一个深刻的印象就是门已经锁上了,所以当强迫性冲动要你去检查门锁时,你可以马上“再确认”也就是：那是强迫性想法,那是强迫症!你可以“再归因”也就是：那不是我,那只是我的脑部在作怪!你可以转移注意力做其它的事情,并且心中确认自己已经小心地锁上门了.&&&&&&　　（三） 纪录行为治疗&&&&&&　　将成功的转移注意力的行为记录下来也是很重要的,因为你可以回溯去看何种行为对于你转移注意力最有帮助.当列出来的项目达到预期的效果时,可以帮助你建立信心.记录可以帮助你在强迫症状严重时"换档",并且训练自己记得过去曾做些什么.当成功的经验越多时,自己就越受到鼓励.&&&&&&　　只记录成功的经验,而不纪录失败的经验.你必须学习自己支持自己,给自己一些鼓励,这对自信心的增强有很大的帮助.&&&&&&　　步骤四：再评价&&&&&&　　前三个步骤是利用既有强迫症的知识,来帮助自己厘清强迫症是一个身体的疾病,也就是脑部生化的不平衡,而不去接受强迫思考的驱迫,同时转移注意力在有建设性的行为上.“再确认”与“再归因”是连在一块儿的,接着而来的就是“转移注意力”的步骤.这三个步骤的总体力量,大过个别步骤力量的总和.“再确认”与“再归因”的过程可强化“转移注意力”.在行为治疗之前,你开始“再评价”那些强迫性想法与冲动.等到前三个步骤经过适当的训练之后,就可以及时地将强迫性想法与冲动的价值降低.&&&&&&　　我们利用十八世纪的哲学家亚当史密斯发展出来的观念：部分的观察者,来帮助你更清楚的了解四个步骤的执行.史密斯描述：部分观察者是我们内在的一部分,正如心中的另一位观察者,这个人了解我们的感觉,状态.当我们想要努力地强化这个部分观察者时,我们可以随时叫他出来观察自己的行为.换言之,我们可以用旁观者的角色来见证我们的行为与感受.正如史密斯描述的：“我们是自己行为的观察者.”&&&&&&　　强迫症的患者必须努力地处置强迫症状.你必须努力的维持旁观者的角色,如此可以让你有能力去抵抗病态的冲动直到消失为止.你必须了解强迫症状是无意义的,是来自脑部错误的讯息,所以你必须转移注意力,换档.你必须集中所有的心力,永远记得：“这不是我,这是我的强迫症在搞鬼!”虽然一时无法改变感觉,但是却可以改变行为.靠着改变行为,你会发现感觉也会随之改变.&&&&&&　　再评价的终极目标是贬抑强迫症状的价值,不随着它起舞.&&&&&&　　有两个重点：&&&&&&　　第一,有心理准备：　就是了解强迫症的感觉将要来,并且准备承受它,不要惊吓.&&&&&&　　第二,接受它：　当有强迫症状时,不要浪费力气自责.你清楚症状来自何处,你知道如何应付它.不管强迫症状的内容是甚么,不管那是暴力或性,你知道这些症状会在一天当中发生几百次.你不必每次都响应,好像那是一个无法预测的新想法.拒绝让它冲击你,拒绝让它打败你.靠着对强迫想法做心理准备,你可以马上确认出它且做再归因的工作.你同时可以做再评价的工作.当强迫症发生时,你已经做好心理准备了.&&&&&&　　你将知道：“那是我可笑的强迫想法,那是没有意义的,那只是我的脑部的障碍,不必注意它.你可以学习跳到下一个动作,不必停留在这个思维上.”下一步就是"接受"强迫症已经发生的结果,千万不要责怪自己意志力不坚,其实这都是脑部的不平衡所致,跟你无关.避免所有负面的,批评的想法,例如：“有这种强迫想法的人,是多糟糕,…”&&&&&&　　有强迫症的人必须锻炼自己的心志,不要依照强迫性感觉思考去做.我们必须知道这些感受是一种误导.用一种逐渐但是温和的方式来改变对强迫症状的反应,并且试图与之对抗.我们从中学习到即使持续,强迫性的感受,都只是暂时的,只要不随之起舞它终将消失.当然我们也记得当我们对强迫症投降时,它会越来越强烈以致淹没我们.我们必须学习体认这些强迫性冲动来自何处,并且试着对抗它.在执行四个步骤的过程当中,我们奠定自我掌控的基础.经由对抗强迫症,我们增加了自信心,与经验了自由的感受.我们增强了做决定的能力.也经由肯定的坚持,改变脑部的生化,进而获得真正的自由! &&&&&&　　强迫症的预防&&&&&&　　生活中,有些人的生活被一些想法和行为所操控,比如反复想同一个问题,或者重复做同一件事.尽管他们明知这些想法和行为没有必要,却无法停止.当这些想法和行为影响到一个人的正常生活时,他就可能罹患一种严重但可以治疗的疾病,精神医学家称之为强迫症,或强迫性神经症,英文缩写为OCD. &&&&&&　　患有强迫症的患者常为那些持续的,重复的想法或强迫动作感到烦恼,并引起毫无根据的,过分的,不必要的焦虑或恐惧.他们对自己的行为不断产生怀疑,经常需要询问别人,获得他人的证实.因此,强迫症的特征是：患者明知这些强迫想法和仪式行为没有必要,但不管怎样都要去完成. &&&&&&　　强迫症的预防： &&&&&&　　从小注意个性的培养是十分必要的.不要给予过多,过于刻板的要求,对于预防强迫症的发生有很大帮助,特别是父母本人有个性不良者更应注意. &&&&&&　　参加集体性活动及文体活动,多从事有理想有兴趣的工作,培养生活中的爱好,以建立新的兴奋点去抑制病态的兴奋点. &&&&&&　　采取顺应自然的态度.有强迫思维时不要对抗或用相反的想法去“中和”,要带着“不安”去做应该做的事. 有强迫动作时,要理解这是违背自然的过度反应形式,要逐步减少这类动作反应直到和正常人一样.坚持练习,必然有益. &&&&&&　　注意心理卫生,努力学习对付各种压力的积极方法和技巧,增强自信,不回避困难,培养敢于承受艰苦和挫折的心理品质,是预防的关健.&&&&&&　　症状与表现：&&&&&&　　强迫症是指病人主观体验到源于自我的某些观念和意向的出现是不必要的,或其重复出现是不恰当的,但又难以通过自己的意志努力加以抵制,从而引起强烈的紧张不安和严重的内心冲突,伴随的某些重复动作和行为往往是患者为了减轻其内心紧张不安,屈从于令人不快的思想和意向或进行对抗而呈现出的继发现象.临床表现主要是在思维,情绪,意向和行为等方面表现出强迫症状.&&&&&&　　（1）强迫观念：明知某些想法和表现,如强迫疑虑,强迫对立观念和穷思竭虑的出现是不恰当和不必要的,却引起紧张不安和痛苦,又无法摆脱.&&&&&&　　（2）强迫情绪：出现某些难以控制的不必要的担心,如担心自己丧失自制会做出违法,不道德行为或精神失常等.&&&&&&　　（3）强迫意向：感到内心有某种强烈的内在驱使力或立即行动的冲动感,但从不表现为行为,却使患者深感紧张,担心和痛苦.&&&&&&　　（4）强迫动作：患者屈从或对抗强迫观念而表现出来的重复进行的动作或仪式行为.&&&&&&　　咨询要点：&&&&&&　　（1）了解病因和发病机制.强迫症与一定的人格特征有密切关系.具有强迫症的人,在性格上往往表现出谨小慎微,墨守成规,缺乏自信心,胆小怕事,优柔寡断,办事认真,喜欢过多过细地思考问题,缺乏随和性,过于追求完美,或者主观任性,急躁,好强,自制力较弱,并常伴有不安全感,不确定感,不适感,不完善感等.强迫症的产生与心理社会因素关系密切,强烈或持久的精神因素的作用及剧烈的情绪体验的影响往往是此病发生的直接原因.&&&&&&　　（2）理性疗法.让患者充分认识到自己症状中的非理性观念,认识到症状的幼稚性,不合理性,并且对每一种非理性观念都用一种相应的理性观念去克服他,通过认识增强理性,从而使症状减轻.&&&&&&　　（3）行为疗法.指导病人采用意念的松弛训练,肌肉松弛技术结合系统脱敏,或用操作条件法治疗,以减轻焦虑或单一的症状.&&&&&&　　（4）患者亲人或朋友要给予病人以关心爱护,既不苛求病人,也不姑息.不能长篇大论的讲道理和教训,不能追根究底,不能强求病人改变,而且有分寸地以适当的态度和行动合理地对待病人.&&&&&&【强迫症的自我防治】&&&&&&　　采用心理治疗和药物治疗相结合的治疗方法,可收到良好的治疗效果.&&&&&&　　(1)心理治疗：解释性心理治疗为治疗的手段之一.对于患者要冷静分析本人的人格特点和发病原因,包括童年有无产生强迫症的心理创伤.如能找出原因,应树立必胜信心,尽力克服心理上的诱因,以消除焦虑情绪.要以坚强的意志力克服不符合常情的行为和思维.矫正强迫症行为和思维要循序渐进,并持之以恒,不断总结成功的经验,同时多参加集体性活动及文体活动,多从事有理想有兴趣的工作,培养生活中的爱好,以建立新的兴奋灶去抑制病态的兴奋点.&&&&&&　　生物反馈治疗,行为治疗如系统脱敏疗法,厌恶疗法,暴露疗法等,都有一定效果.&&&&&&　　可以试用这样的治疗方法：把病人置于严密监护下,当病人欲进行强迫动作或思维时,家人就以谈话或邀请参加某种活动的方法分散转移其注意力,以阻止强迫动作和思维发生.同时请精神科医生讲解治疗原理,给病人以鼓励和奖品.第二阶段再让病人逐步接触能诱发强迫的刺激,一方面阻止症状的出现,一面使刺激逐渐升级.实践证明,经多种治疗无效的难治病人,大多数用此法能获得好的效果.&&&&&&　　对于强迫观念者,当强迫观念一出现,即用声音干扰,效果也较满意.&&&&&&　　家属对病人应有一个正确的态度,不要过分担心,尽量避免跟病人讲大道理,尤其不能追根究底.对病人提出的问题,最好按常识给予答复,说一遍即可,无需重复.&&&&&&　　(2)药物治疗：可用三环类抗抑郁剂及单胺氧化酶抑制剂治疗.&&&&&&　　①氯丙咪嗪：对强迫症状有较好的疗效,同时对伴随的抑郁症状也有治疗效果.氯丙咪嗪的治疗剂量为150~300mg/日,分2次口服.开始用时剂量宜小,逐渐加量.&&&&&&　　②氟西汀(百忧解)：对强迫症状有较好疗效,氟西汀的治疗量为20~80mg/日.&&&&&&　　③氯羟安定：对强迫症状也有一定效果.氯羟安定的治疗量为1~2mg/日.&&&&&&　　(3)精神外科治疗：对少数症状严重,久治不愈的强迫症患者,可破坏患者脑的某些部位如额叶内下侧,扣带回等,对减轻强迫症状和社会适应功能均有一定帮助,但须严格掌握对象&&&&&&　　【强迫症所的人群特征】&&&&&&　　强迫症多在30岁以前发病,男多于女,以脑力劳动者常见.某些强烈的精神因素作为起病诱因,强而不均衡型的人易患本病,其性格主观,任性,急躁,好胜,自制能力差,少数患者具有精神薄弱性格,自幼胆小怕事,怕犯错误,对自己的能力缺乏信心,遇事十分谨慎,反复思想,事后不断嘀咕并多次检查,总希望达到尽善尽美.在众人面前十分拘谨,容易发窘,对自己过分克制,要求严格,生活习惯较为呆板,墨守成规,兴趣和爱好不多,对现实生活中的具体事物注意不够,但对可能发生的事情特别关注,甚至早就为之担忧,工作认真负责,但主动性往往不足.&&&&&&
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