治疗糖尿病 最适合的药就是最好的药-中新网
治疗糖尿病 最适合的药就是最好的药
&&&&●糖尿病的发病机制复杂，降糖治疗需要根据病人情况的不同，选择作用机制不同的药物，或单药治疗，或联合用药
&&&&“医生，您一定要给我用最好的药。”这是我经常听到的一句话。对于糖尿病患者来说，一经诊断就需要进行治疗。但是，什么药才是“最好的药”，并非一个简单的问题。
&&&&糖尿病的发病机制复杂，降糖治疗需要根据病人情况的不同，选择作用机制不同的药物，或单药治疗，或联合用药。糖尿病的管理也不仅仅是控制血糖，而是一个全方位的综合管理过程，治疗中需要平衡获益与风险，减少低血糖发生率，减少血糖波动，维持合理的体重。
&&&&胰岛素类降糖药。迄今为止，胰岛素依然是最有效的降糖药物。1型糖尿病和2型糖尿病患者某些特殊状态、妊娠糖尿病，都需要应用胰岛素控制血糖。胰岛素降糖力度最大，但也最容易发生低血糖反应，多见于胰岛素过量、注射胰岛素后未按时进餐或活动量过大，体重增加也是胰岛素多见的不良反应。
&&&&促胰岛素分泌的药物（包括磺脲类和格列奈类）。目前应用的多为第二代磺脲类药物，包括格列本脲、格列吡嗪、格列喹酮、格列齐特以及格列美脲。磺脲类药物主要是刺激胰腺β细胞分泌胰岛素，通过胰岛素量的增加达到血糖的控制。目前磺脲类仍然是治疗2型糖尿病的主要药物之一，其降糖效果明显。主要的不良反应有低血糖、体重增加、过敏等。应用一段时间后，有可能出现继发性失效。格列奈类是国内常用的非磺脲类促泌剂，包括瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。
&&&&双胍类。中华医学会糖尿病学分会推荐二甲双胍作为2型糖尿病的一线和基础治疗药物。该药降糖作用强，对部分患者有降低体重作用。单药应用一般不出现低血糖反应。主要不良反应为消化道反应，应用时要注意患者肝肾功能，慢性心衰、缺氧性疾病患者应禁用。
&&&&胰岛素增敏剂（包括罗格列酮和吡格列酮）。该类药物通过改善胰岛素抵抗而发挥降糖作用，对于有胰岛素抵抗的2型糖尿病患者降糖效果显著。罗格列酮由于可能增加水钠潴留而禁用于心衰患者，吡格列酮在个别研究中发现其与膀胱癌发生的风险增加可能存在关联，但缺乏有力的证据。
&&&&α―糖苷酶抑制剂。目前已上市的有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。由于中国人饮食结构以碳水化合物为主，因而该类药物在中国市场得到广泛应用，主要针对餐后高血糖的药物。不良反应有腹胀、腹痛、腹泻和肛门排气增多。有消化系统疾病的患者不宜使用。
&&&&肠促胰素类药物。目前已经应用的包括需皮下注射给药的艾塞那肽和利拉鲁肽，均具有延缓胃排空、抑制食欲的作用，降低患者体重，降糖效果确切、低血糖发生率低，尤其适合餐后血糖波动的肥胖型糖尿病患者。
&&&&SGLT―2抑制剂。该药主要通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收来增加尿液葡萄糖的排泄，进而降低体内血糖水平。能显著降低血压尤其是收缩压，且低血糖发生率低，患者耐受性良好。不良反应为轻到中度生殖器和泌尿系统感染，但发生率低。
&&&&糖尿病是一种进展性疾病，在生活方式改进的基础上，常需要多种药物联合治疗。充分了解药物的特性和适用人群，是合理选择药物的基础。“最适合的药，就是最好的药”，这就是医生的回答。
&&&&（作者为北京医院内分泌科主任医师）
【编辑:袁野】
>健康新闻精选：
直隶巴人的原贴：我国实施高温补贴政策已有年头了，但是多地标准已数年未涨，高温津贴落实遭遇尴尬。
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糖尿病最好的药
糖尿病最好的药是什么呢？很多糖尿病患者都非常关心的问题，糖尿病是世界四大顽症之一。据国家统计数据显示，每年死于糖尿病并发症的人数其实比癌症的死亡率都高。但是，如果糖尿病患者血糖稳定的不错，是同样可以长寿的。那治疗糖尿病最好的药是什么呢？其实很多专家指出，中药对于控制糖尿病病情更有效，中药在我国已经有几千年的历史了，近来研究发现不少中草药具有良好的降低血糖的作用，应用得当对治疗糖尿病很有帮助。赶紧和家庭医生一起来了解一下具体的信息吧。
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13年 初体检发明的，发明的时间空腹10.8，糖化8 。我不停裸奔 没用过药。身高173;……
长:甲状腺疾病，糖尿病...
单位：北京协和医院 内分泌科
职称：副主任医师 副教授
单位：北京广安门医院 内分泌科
职称：主任医师 教授
单位：上海瑞金医院 内分泌科
职称：主任医师/P>
单位：上海曙光医院 糖尿病诊疗部
职称：主任医师/P>
单位：中山大学附属第三医院 内分泌科
职称：主任医师 教授
单位：中山大学附属第三医院 内分泌科
职称：主任医师
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糖尿病的治疗用药
　　糖尿病最佳治疗？糖尿病能否治愈？　　目前，医学上无法治愈糖尿病，也无法永远杜绝并发症。所以，血糖控制就是唯一最佳治疗标准。如果能实现血糖长期在一个合理的范围内，就能大幅度的降低并发症发生，提高患者的生活质量。有些糖尿病病人的病情很轻，经过一段正规治疗，特别是适宜的饮食控制，血糖可以降至正常，甚至不用药也可将血糖维持在正常范围，但这并不意味着糖尿病已被治愈，如果放松治疗，糖尿病的症状就会卷土重来。　　糖尿病如何治疗？　　1型糖尿病患者需终生胰岛素治疗，约占糖尿病总人数5%。2型糖尿病患者在改善生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。胰岛素是一种用于长期控制血糖的，强有力的降糖药，注射不会有成瘾和依赖性。肥胖者应根据具体情况酌情减肥，长期坚持进行有规律的合适运动。　　糖尿病患者可以不用胰岛素吗？　　有部分新检查出来的患者对使用胰岛素很抵抗，比较难接受。但是，糖尿病的病人是不论发病早晚的，只要是血糖比较高的病人 ，有严重并发症的病人，包括急性并发症和慢性并发症，都主张尽早用胰岛素把血糖控制下来。　　糖尿病患者一定要用胰岛素吗？　　也有部分患者，医生建议改善生活方式和服用其他药物即可，但是自己不放心，硬要用胰岛素，也是不对的。胰岛素有其副作用，主要是低血糖反应，过敏反应、胰岛素性水肿、注射部位红肿及感染、皮下脂肪萎缩或增生等。切忌听从医生嘱咐，不要自己随便减药或加药。　　糖尿病的详细治疗：　　糖尿病的治疗：　　1.饮食控制　　(1)饮食控制：是基础治疗，需终身坚持，个体化是成功的关键。饮食控制可以降低体重并增加胰岛素敏感性，减少血中胰岛素水平，改善高血精和高血脂。　　(2)热量的计算与运用:根据标准体重及活动量计算每日所需总热量。标准体重(千克体重)的计算方法是：40岁以下者为身高(cm)一105;年龄在40岁以上者为身高(cm)-100，或[身高(cm)一100]x0.9。成人每天每千克标准体重的总热量估计：休息状态下为25—30千卡，轻体力劳动者为30～35千卡、中度体力劳动者为35—40千卡，重体力劳动者为40千卡以上。　　18岁以下青少年每日每千克标准体重所需热量(千卡)=90—3×年龄(岁)。儿童因生长代谢旺盛，为保证其生长发育，所需的热量相应增加，一般与同龄健康儿童摄取的总热量相同。但要注意避免过食和肥胖。　　在妊娠的后期所需热量应增加15%左右，哺乳母亲热量供给要增加30%左右。DM合并妊娠的饮食治疗目的是良好控制DM病情，使血糖尽量恢复正常，这是确保胎儿和母亲安全的关键。提供充足的各种营养素，而不引起餐后高血糖和酮症至关重要。饮食治疗要与运动疗法结合进行，并随着妊娠的继续进行合理地调整。妊娠并非运动疗法的禁忌证，但必须在医护人员的指导下进行，协助控制血糖。　　老年人和伴有其他合并症的病人，应根据具体情况酌情减肥。肥胖者(超过标准体重20%)应严格控制总热量，以期体重下降至正常标准的5%左右。而低于标准体重20%的消瘦病人，或低于标准体重10%的体重不足病人，则应适当放宽总热量，达到增加体重的目的。　　(3)热量的分布：①糖类占总热量50%-60%，包括纤维素40 g。②蛋白质不超过总热量15%。成人0.8一1.2g/(kg·d);儿童、孕妇、乳母、消耗性疾病者1.5～2.0g/(kg·d);糖尿病肾病肾功能正常者0.8g/(kg·d)，肾功能不全者0.6g/(kg·d)。蛋白质至少1/3来自动物蛋白，以保证必需氨基酸的供给。③脂肪占总热量20%-30%，折合脂肪为50—60 g，饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸各占1/3，胆固醇&300 mg/d。④根据患者生活习惯、病情和药物治疗需要进行安排。可按每日三餐(1/5、2/5、2/5或1/3、l/3、l/3)或四餐(1/7、2/7、2/7、2/7)分配。　　2.运动疗法　　根据患者的年龄、性别、体力、病情及有无并发症情况等，在医生指导下，循序渐进，长期坚持进行有规律的合适运动。运动最好在餐后1小时进行，防止低血糖发生。如有心、脑血管疾病或严重微血管病变者。应视情况妥善安排。　　运动的作用：①促使肌肉组织利用葡萄糖，使血糖下降;②利用游离脂肪酸;③改善胰岛素的敏感性，减轻胰岛索抵抗;④增加能量消耗，减肥。　　3.病情监测　　定期自我监测血糖，了解血糖控制情况，及时发现低血糖和高血糖;每3-6个月定期瞌测HbA1c，了解血糖总体控制情况，以便及时调整降糖方案。定期检查眼底、血压、尿蛋白、心电图等，了解并发症情况。　　4.药物治疗　　主要包括口服降糖药和胰岛素。　　(1)口服降糖药：主要分为五类。　　1)磺脲类降糖药：　　●适应证：残余.0%以上B细胞功能的患者;仅饮食运动而血糖控制不好的非肥胖型2型糖尿病患者;胰岛素用量小于20—30U/d的2型糖尿病患者。　　●禁忌证：①1型糖尿病或胰源性糖尿病;②严重或长期的高血糖患者，没有或几乎没有胰岛素分泌者;③妊娠和哺乳期妇女;④急性糖尿病并发症时;⑤严重的心、脑、眼等并发症者;⑥对磺胺或类似化合物过敏或有不良反应者;⑦合并急性严重感染、大手术、创伤者;⑧易发生严重的低血糖疾病者。不良反应：常见的为低血糖、体重增加、皮肤过敏反应和胃肠道反应。　　●不良反应：副作用主要是低血糖，其他为消化道反应、肝功能不良、血液学异常和皮肤异常等。　　2)瑞格列奈降糖药：　　●适应证：残存30%以上B细胞功能的患者;单纯饮食控制不好的非肥胖2型糖尿病者。　　●禁忌证：①严重或急性肝肾功能障碍者;②对格列奈类过敏者;③不宜口服降糖药者;③孕妇、哺乳妇女;⑤12岁以下儿童;⑥I型糖尿病患者。　　●不良反应：最常见的不良反应为轻度低血糖、头痛和头昏、短暂的视力障碍、腹泻或呕吐，少见肝酶水平轻度而短暂的升高。　　●种类：瑞格列奈(诺和龙)是一种非磺酰脲类促胰岛素分泌剂。其作用特点为吸收和代谢迅速，半衰期和达峰时间约为l小时，故能迅速降低餐后血糖，也称为“餐时血糖调节剂”。剂量范围是0.5～6mg/天，分次、进餐时口服。由于是新药，安全性仍需进一步观察。　　3)双胍类降糖药：　　●适应证：①肥胖2型糖尿病者，单纯用饮食控制不好者;②l型糖尿病者，双胍类与胰岛素合用，有协同作用;③2型糖尿病者，双胍类可与磺脲类协同作用。　　●禁忌证：①急性心肌梗死，充血性心力衰竭，低血压，急、慢性心肺功能不全;②肝功能衰竭;③全身麻醉后;④酗酒、乙醇成瘾;⑤急性中、重度感染;⑥卒中、妊娠;⑦血、尿酮体阳性者;⑧重症贫血、合并缺氧性疾病。　　●不良反应：胃肠道反应;与磺脲类或胰岛素合用时，也可发生低血糖;乳酸中毒。　　●种类：目前临床上广泛应用的为二甲双胍，500～l 500 mg/d，分2～3次口服，最大量不超过2 000 mg/d;另一种制剂为苯乙双胍，50—150 mg/d，分2～3次口服，此药现已少用。　　4)α-糖苷酶抑制剂：单独用者不发生低血糖，与磺脲类或胰岛素合用时也可发生低血糖。　　●适应证：可用于1型与2型糖尿病，特别是餐后高血糖患者。　　●禁忌证：①对α-糖苷酶抑制剂过敏者;②酮症酸中毒、高血糖昏迷者;③严重感染，腹部手术后;④肝硬化、严重肝功能障碍者;⑤有消化吸收障碍的慢性肠道疾病者、重度疝、结直肠狭窄者;⑥肾功能障碍;⑦儿童、妊娠、哺乳妇女。　　●不良反应：胃肠道反应。　　●种类：阿卡波糖，主要抑制α-淀粉酶，每次50～100 mg，每日3次，口服;伏格列波糖，主要抑制麦芽糖酶和蔗糖酶，每次0.2 mg，每兀3次，口服。此类药应随第一口主食嚼碎服用。　　5)噻唑烷二酮类：为新一类抗糖尿病药物，通过增强对胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗而发挥作用，故又称胰岛素增敏剂。　　●适应证：对于以胰岛素抵抗为主的肥胖2型糖抹病效果显著。　　●禁忌证：①慢性心功能不全、急性心力衰竭患者、水肿患者;②严重贫血患者;③妊娠、哺乳妇女、儿童;④肝功能障碍者;⑤对增敏剂过敏者;⑥糖尿病酮症酸中毒。　　●不良反应;体重增加，水肿。　　●种类：罗格列酮，用量为4—8 mg/d，分1-2次，口服;吡格列酮，用量为15—30 mg/d，每日1次，口服。　　(2)胰岛素：　　1)适应证：1型糖尿病;糖尿病急性并发症;糖尿病出现严重合并症及手术、妊娠和分娩;2型糖尿病病人经饮食和口服降糖药物治疗血糖未良好控制者;继发性糖尿病。　　2)胰岛素种类：按作用快慢和持续时间分短效、中效、长效和混合胰岛素(短效和中效按不同比例混合);按制剂来源分动物(猪、牛)胰岛素和基因重组人胰岛素。人胰岛素类似物(优泌乐)。　　3)胰岛素剂量：剂量应高度个体化，从小剂量(24U/日)开始，根据所选剂型分次餐前注射，以后每隔3～5天根据尿糖和血糖监测结果调整剂量，直至达到理想控制。　　4)胰岛素用法　　皮下注射：强化疗法(三餐前15～30分钟注射速效或短效胰岛素，睡前亦可注射中效胰岛素)、常规疗法(混合胰岛素早、晚餐前注射)和联合疗法(口服降糖药物+中效胰岛素)，对于1型糖尿病建议采用强化疗法，2型糖尿病多采用联合疗法。　　肌肉注射：现已少用。　　静脉注射：仅使用短效胰岛素，多在不能进食时、出现严重慢性并发症和合并症、急性并发症时使用。　　胰岛素注射用具：针式注射器、笔式注射器、胰岛素泵、无针注射器。　　用于针式注射器的胰岛素浓度为40U/ml(即瓶装)，用于笔式注射器和胰岛素泵的胰岛素浓度为100U/ml(即笔芯)。　　5)胰岛素副作用：主要是低血糖反应，其他有过敏反应、胰岛素性水肿、注射局部皮肤红肿及小结、皮下脂肪萎缩或增生。　　(3)其他降糖药　　1).胰高血糖素样肽-1(GLP-1)　　该药用于2型糖尿病磺酰脲类和(或)二甲双胍治疗不能达标的病人，开始计量5μg，每天2次，早晚餐前60分钟，在治疗1个月后可增加到10μg，每日2次。　　2).二肽基肽酶-4(DPP一4)抑制剂　　可用作单一治疗药物，也可用作其他两种口服降糖药(二甲双胍或噻唑烷二酮)的辅助药物。开始剂量每日早上100mg，如果肌酐清除率在30～50ml/(min·l.73m2)，剂量减为每日50mg，如果肌酐清除率&30ml/(min·l.73m2)，剂量减为每日25mg，每天最大剂量为100mg。　　3).胰酯酶抑制剂　　奥利司他为胰酯酶抑制剂，应用120mg/d可明显降低血糖(加饮食控制)，并可减少口服磺酰脲类药物的用量，使血总胆同醇、低密度脂蛋白胆固醇(LDL—C)、甘油三酯、载脂蛋白B、低密度脂蛋白胆固醇/高密度脂蛋白(IDL—C/HDL一C)比值下降，但部分病人需要补充脂溶性维生素。对减轻体重，并维持减肥效果也有较好疗效。可作为糖尿病病人的减肥治疗。　　4).胰淀素类似物　　普兰林肽是合成人胰淀素类似物，具有抑制高血糖素分泌、抑制胃排空、降低食欲和体重的作用，与餐时胰岛素合用可降低50%的胰岛素剂量，防治胰岛素治疗后的体重增加，对于1型糖尿病开始用15μg，逐渐增加到每日30～60μg，对于2型糖尿病开始每日60μg，可逐渐增加到120μg。　　(3)用药选择：　　1)超重、肥胖患者(BNI≥24 kg/m2)：①饮食、运动、控制体重加二甲双胍治疗，3个月后HbA1c&6.5%者加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类(两者之一)、α-糖苷酶抑制剂;②3个月后仍然GHbA1c&6.5%者加用胰岛素治疗。　　2)非超重患者(BMI&24 kg/m2)：饮食、运动、控制体重加以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类(两者之一)、α-糖苷酶抑制剂，3个月后HbA1c&6.5%者加用胰岛素治疗。　　5.治疗目标　　控制高血糖(使血糖正常)，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症，保障儿童生长发育，维持良好健康和劳动及学习能力。　　糖尿病并发症和合并其他代谢异常的控制　　1.糖尿病高血压的治疗　　糖尿病高血压的治疗首选血管紧张素转换酶抑制药和血管紧张素Ⅱ受体阻断药、钙通道阻滞药、α一受体阻断药、β一受体阻断药、利尿剂均可应用。　　2.调脂治疗　　对于以胆固醇和低密度脂蛋白升高为主的血脂紊乱首选他汀类降脂药，辛伐他汀每日20-40mg，睡前口服或阿托伐他汀每日10mg睡前口服等.如果以甘油三酯升高为主(TG&5.6mmnol/L)可首选贝特类降脂药，非诺贝特胶囊(力平之)200mg每日口服。其他降脂药也可选用，如缓释烟酸、浓缩ω-3脂肪酸。　　3.抗血小板聚集　　l型、2型糖尿病年龄&40岁，有心血管危险因素或心血管疾病者(包括血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱、白蛋白尿)，建议每日口服阿司匹林75～162mg，年龄在30～40岁之间有心血管危险因素存在时可考虑用阿司匹林，年龄小于21岁者由于有增加瑞氏综合征(Reye综合征)的危险所以不建议用阿司匹林，年龄在21—30岁之间者无研究结果。伴有严重、进展性心血管疾病者阿司匹林可与其他抗血小板聚集药如氯吡格雷合用，有出血倾向、近期胃肠道出血、活动性肝病者不建议使用阿司匹林。　　4.糖尿病酮症酸中毒　　治疗的目的在于加强肝、肌肉及脂肪组织对葡萄糖的利用，逆转酮血症和酸中毒，纠正水和电解质失衡。治疗措施应根据病情严重程度不同而定。对于仅有酮症，无明显脱水及酸中毒，神志清楚，能进食的病人，可只皮下给予普通胰岛素治疗。
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