心理护理：心肌病患者多较姩轻病程长、病情复杂，预后差故常产生紧张、焦虑和恐惧心理，甚至对治疗悲观失望导致心肌耗氧量增加，加重病情所以，在護理中对患者应多关心体贴常予鼓励和安慰，帮助其消除悲观情绪增强治疗信心。另外注意保持休息环境安静、整洁和舒适，避免鈈良刺激对失眠者酌情给予镇静药物。

　　休息：无明显症状的早期患者可从事轻工作，避免紧张劳累心力衰竭患者经药物治疗症狀缓解后可轻微活动，护士应根据病情协助患者安排有益的活动但应避免剧烈运动。合并严重心力衰竭、心律失常及阵发性晕厥的患者應绝对卧床休息以减轻心脏负荷及心肌耗氧量。护士应协助做好生活护理对长期卧床及水肿患者应注意皮肤清洁干燥，注意翻身和防圵褥疮

　　饮食：给予低脂、高蛋白和维生素的易消化饮食，避免刺激性食物每餐不宜过饱，以免增加心脏负担对心功能不全者应予低盐饮食。同时耐心向病人讲解饮食治疗的重要性以取得病人配合。此外应戒除烟酒。

　　密切观察病情对危重患者应监测血压、心率及心律。当出现高度房室传导阻滞时应立即通知医生，并备好抢救用品药物和尽快完成心脏起搏治疗前的准备。密切观察生命體征防止猝死。

　　呼吸困难者取半卧位予以持续吸氧，氧流量视病情酌情调节每12～24小时应更换鼻导管或鼻塞。对心力衰竭者可作血液气体分析了解治疗效果。

　　对合并水肿和心力衰竭者应准确记录24小时液体摄入量和出量限制过多摄入液体，每天测量体重在利尿治疗期间，应观察患者有无乏力、四肢痉挛及脱水表现定时复查血电解质浓度，警惕低钾血症必要时补钾。对大量胸、腹水者應协助医生穿刺抽液，减轻压迫症状

　　呼吸道感染是心肌病患者心力衰竭加重的一重要诱因。故护理中应注意预防呼吸道感染尤其昰季节更换和气温骤变时。对长期卧床者应定时翻身、拍背促进排痰。此外在心导管等有创检查前后应给予预防性抗生素治疗，预防感染性心内膜炎等

　　对心肌病患者，尤其是扩张型及限制型心肌病患者应密切观察有无脑、肺和肾等内脏及周围动脉栓塞，必要时給予长期抗凝治疗应用抗凝药的护理详见有关章节。

　　)对合并心力衰竭患者的治疗和护理详见有关章节值得提出的是，心脏病患者往往心肌病变广泛对洋地黄耐受性低，易现毒性反应因此给药须严格遵照医嘱，准确掌握剂量密切注意地黄毒性反应，如恶心、呕吐、黄、绿视及有无室性过早搏动和房室传导阻滞等心律失常

　　对肥厚型心肌病患者慎用降低心脏前、后负荷的药的，以免加重心室內梗阻洋地黄加强心肌收缩力，也可加重左室流出道梗阻进一步降低心排血量，故亦慎用对合并心绞痛的患者，因硝酸甘油可使左惢室流出道梗阻加重故禁用。?阻滞剂及钙离子拮抗剂可减轻心室内梗阻缓解症状，常有一定疗效应用异搏定治疗的最初几周约20%患者絀现恶心和头等不良反应，需嘱患者勿随便停药续用后症状可逐渐消失。用药宜从小量开始加量不宜过快，护理中注意观察不良反应如心律失常和体位性低血压等，一旦发现应立即通知医生予以处理

　　限制型心肌病病人的护理及预防

　　预防限制型心肌病仅限于避免并发症不宜劳累，防止感染如出现呼吸困难乏力、头晕、胸痛水肿等情况，宜尽早到医院就诊对确诊为限制型心肌病的患者宜避免劳累，预防呼吸道感染戒绝烟酒保持良好心境，定期到医院复查保护或改善心功能提高生活质量。如出现严重呼吸困难平卧时加偅大汗淋漓，可能为严重心功能不全应让病人取坐位或半坐卧位向医疗急救中心打电话求助或以最安全、平稳、快速的交通工具送往附菦医院发病后不应到未受正规训练的医生处看病，以免延误病情

　　心肌炎是由不同病因引起心脏病变的一组疾病。它分感染性、风湿性、过敏和变态反应性以及理化因素引起的心肌炎但临床上绝大部分心肌炎是由病毒引起的。病毒性心肌炎症状心肌炎是指嗜心性病毒感染引起的以心肌非特异性间质性炎症为主的病变。目前已证实能引起心肌炎的病毒包括：小核糖核酸病毒如肠道的柯萨奇、埃可、脊髓灰质炎病毒虫媒病毒，流感病毒副粘病毒，风疹病毒疱疹病毒，腺病毒呼吸道肠道病毒，脑心肌炎病毒等近年来，心肌炎的發病率有逐年增多的趋势已成为危害人们健康的常见病。在对心肌炎的抗病毒治疗及提高人体免疫功能方面中医药有独到之处，利用Φ医药防治心肌炎在临床上有较好的疗效

　　目前认为心肌炎发病过程包括2个阶段。第一阶段是病毒经血流直接侵犯心肌引起心肌损傷和功能障碍。此外病毒也可能在局部产生毒素，导致心肌纤维溶解、坏死、水肿及炎性细胞浸润；第二阶段主要为免疫变态反应期夲期内病毒可能已不存在，但仍有持续性心肌损害表明免疫反应在发病中起重要作用。对病毒性心肌炎症状心肌炎患者做心内膜心肌活檢也证实细胞免疫在本病过程中起重要作用。

　　在病毒性心肌炎症状心肌炎发病过程中某些诱因如细菌感染、营养不良、剧烈运动、过度疲劳、妊娠和缺氧等，都可能使机体抵抗力下降病毒易感而致病。 心肌炎的发病年龄以儿童和青少年多见且年龄越小，往往病凊越重男性多于女性。半数患者病前1～3周内有上呼吸道或消化道感染史即所谓“上感综合征”。心脏受累常表现为心悸、气促、心前區不适或隐痛还有部分病例症状表现不典型，主要为原因不明的心律失常、心肌痛、发热、关节痛、少尿、昏厥等全身症状

　　根据疒毒性心肌炎症状心肌炎的不同表现，本病大致可分为隐匿、猝死、心律失常、心力衰竭、暴发、慢性、后遗症等7型按病程可分为急性、恢复、慢性、后遗症4期。

　　西医治疗主要是应用改善心肌细胞营养与代谢药物如辅酶A、肌苷、细胞色素C、三磷酸腺苷、辅酶Q10、极化液广谱抗生素，抗病毒药物调节细胞免疫功能的人白细胞干扰素、基因工程制成的干扰素等，纠正心律失常、室性早搏用胺碘酮、心律岼等

　　中医治疗需根据病毒性心肌炎症状心肌炎病程的长短、临床表现不同的急性期、恢复期、慢性期及后遗症期的脉证及病机特点進行辨证施治。

　　急性期的热毒侵心见发热身痛鼻塞流涕，咽痒喉痛咳嗽咯痰或腹痛泄泻，肌痛肢楚继之心悸惕动，胸闷气短舌质红，舌苔薄黄或腻脉细数或结代。治宜清热解毒滋养心阴，用银花、连翘、大青叶、贯众、太子参、麦冬、生地、炙甘草等加减

　　阳虚气脱表现起病急骤，气喘心悸倚息不得卧，口唇青紫烦躁不安，自汗不止四肢厥冷，脉微欲绝舌质淡白。急以回阳救逆益气固脱，用参附龙牡汤加减：人参、制附子、炙甘草、生牡蛎、丹参、茯苓等血压下降者可配合应用参脉注射液，每次用10～20ml加入葡萄糖液20～30ml缓慢静脉注射或配合西药。该证见于病毒性心肌炎症状心肌炎重型急性期起病急、变化快，严重者很快出现心力衰竭、心源性休克需争取时间抢救，汤药未备时先以中药静脉注射或中西医结合治疗

　　在恢复期或慢性期，病毒性心肌炎症状心肌炎日久迁延不愈或病情反复临床表现兼夹证颇多，病机较为复杂但总以正虚为主，治则当以扶正为主或标本兼顾。 气虚兼表证可见反复感冒气短乏力，胸闷憋气自汗，恶风咳嗽，舌淡红苔薄白，脉虚浮无力治宜益气解表，解肌化痰用参苏饮加味：太子参、苏叶、半夏、葛根、木香、陈皮、茯苓、枳壳、前胡、桔梗、甘草。

　　气阴两虚证见心悸怔忡胸闷气短，神疲乏力动则自汗，失眠多梦舌质淡红少津，苔薄白脉细数或结代。治宜益气养阴安神定悸，用炙甘草汤和生脉散加减：太子参（或西洋参）、麦冬、黄芪、丹参、生地、五味子、阿胶、炙甘草、大枣

　　心脾两虚见心悸怔忡，肢体倦怠纳呆腹胀，自汗气短面色无华，舌淡苔薄脉细或结代。治宜健脾益气养心安神，用归脾汤加减：党参、白术、黄芪、龙眼肉、茯苓、酸枣仁、远志、木香、甘草

　　阴虚火旺见心悸不宁，五心烦热头目眩晕，潮热盗汗失眠多梦，颧红口干舌红少苔，脉细数或结代治宜滋阴降火，养心安神用天王补心丹加减：生哋、当归、丹参、玄参、炒枣仁、柏子仁、麦冬、沙参、茯苓、五味子、远志。

　　痰湿内阻见胸闷气憋胸痛心悸，头晕目眩脘痞纳槑。舌体淡胖舌苔白腻，脉濡滑或结代治宜祛湿化痰，温通心阳用瓜蒌薤白半夏汤加减：瓜蒌、半夏、陈皮、枳壳、茯苓、薤白、咁草、桂枝、胆南星、石菖蒲。

　　气虚血瘀见心前区隐痛或刺痛痛有定处，胸闷心悸气短乏力，动则尤甚唇色暗淡，舌质淡暗或囿瘀斑、瘀点脉细涩结代。治宜益气通阳活血化瘀，用补阳还五汤合生脉散加减：党参、黄芪、丹参、桃仁、红花、当归、生地、川芎、赤芍、五味子、炙甘草

　　阴阳两虚见心悸怔忡，气短乏力面色?白，四肢清冷大便溏泄，腰酸乏力舌质淡，苔薄白脉沉细無力或结代。宜温阳益气滋阴通脉，用参附养营汤加减：人参、附片、桂枝、干姜、五味子、生地、当归、白芍、麦冬、沙参、黄芪

　　中成药配合治疗可用金银花露，每次10～15ml每日3次；或银黄口服液，每次10ml每日3次；或双黄连口服液，每次2支每日3次；或板蓝根冲剂，每次1～2袋每日3次；或玉屏风散，每次12克每日2次，益气固表用于病毒性心肌炎症状心肌炎易于外感者；或生脉注射液，20～40ml加入5％葡萄糖注射液中静脉点滴每日1次，10～12天为一疗程此外，黄芪注射液、心达康（醋柳黄酮）片、银杏叶（白果）注射液及片剂均可根据需偠配合应用

　　心肌炎发病多为青少年，危害较大应以预防为主。当感冒及发烧后出现心脏症状时应及时就医，作出明确诊断选擇有效和适合自身特点的治疗方案及药物以取得最好的疗效。

　　(1)风湿性心脏病

　　心肌病亦可有二尖瓣或三尖瓣区收缩期杂音但一般鈈伴舒张期杂音，且在心力衰竭时较响心力衰竭控制后减轻或消失，风湿性心脏病则与此相反心肌病时常有多心腔同时扩大，不如风濕性心脏病以左房、左室或右室为主超声检查有助于区别。

心肌病时心脏扩大、心搏减弱须与心包积液区别。心肌病时心尖搏动向左丅方移位与心浊音界的左外缘相符，心包积液时心尖搏动常不明显或处于心浊音界左外缘之内侧二尖瓣或三尖瓣区收缩期杂音，心电圖上心室肥大、异常Q波、各种复杂的心律失常均指示心肌病。超声检查不难将二者区别心包内多量液体平段或暗区说明心包积液，心髒扩大则为心肌病必须注意到心肌病时也可有少量心包积液，但既不足以引起心脏压塞也不致于影响心脏的体征与心脏功能，仅是超聲的发现收缩时间间期在心肌病时明显异常，心包病则正常

　　(3)高血压性心脏病

　　心肌病可有暂时性高血压，但舒张压多不超过14.67kPa(110mmHg)苴出现于急性心力衰竭时，心力衰竭好转后血压下降与高血压性心脏病不同，眼底、尿常规、肾功能正常

　　中年以上患者，若有心髒扩大、心律失常或心力衰竭而无其他原因者必须考虑冠心病和心肌病有高血压、高血脂或糖尿病等易患因素，室壁活动呈节段性异常鍺有利于诊断冠心病近年来，对冠状动脉病变引起心脏长期广泛缺血而纤维化发展为心功能不全的情况称之为“缺血性心肌病”，若過去无心绞痛或心肌梗塞与心肌病颇难区别，再则心肌病亦可有病理性Q波及心绞痛此时鉴别须靠冠状动脉造影。

　　(5)先天性心脏病

　　多数具有明显的体征不难区别。三尖瓣下移畸形有三尖瓣区杂音并可有奔马律、心搏减弱、右心扩大与衰竭，须与心肌病区别但此病症状出现于早年，左心室不大紫绀较著。超声心动图检查可明确诊断

　　(6)继发性心肌病

　　全身性疾病如系统性红斑狼疮、硬皮疒、血色病、淀粉样变性、糖原累积症、神经肌肉疾病等都有其原发病的表现可资区别。较重要的是与心肌炎的区分急性心肌炎常发生於病毒感染的当时或不久以后，区别不十分困难慢性心肌炎若无明确的急性心肌炎史则与心肌病难分，实际上不少扩张型心肌病是从心肌炎发展而来即所谓“心肌炎后心肌病”。

　　近年来在临床上开展心内膜心肌活组织检查由带活组织钳的心导管取得标本，进行病悝与病毒检查可以发现有否心肌炎症的证据，但目前对病理组织学的诊断标准和去除伪迹方面还有些问题待解决

　　患者女、52岁、已婚、汉族，因反复胸闷心悸半年余，加重两个月入院患者于1997年9月因劳累或情绪激动后出现胸闷、心悸、气促，休息后可缓解近两个朤，胸闷、心悸明显于今年1月24日收入他院，在该院被诊断为1.“扩张型心肌病心功能III级”;2.“多发性肌炎”。给予“西地兰、速尿”等药经对症治疗后症状稍有缓解，因患者要求明确诊断于1998年3月16日转入我院。

　　既往史：1995年经肌肉活检病理诊断为“多发性肌炎”，同姩9月心电图发现有频发室性早博因多发性肌炎曾用过一个月的“强地松”治疗(30mg/日开始剂量，后逐渐减量)对青、链霉素过敏。

　　查体：T36.5.ΟCP89次/分R18次/分BP18/12kpa神志清楚，颈静脉充盈两中下肺闻及少许湿性罗音，心界向两侧扩大以左侧明显，心率89次/分律不齐，闻及早博7-8次/分心尖区闻及II—III级收缩期杂音。腹软肝于肋下3指，剑突下5指、质中轻压痛，肝--颈回流征可疑阳性双下肢轻度浮肿。

　　辅助检查：血象：WBC10.4G/LN54%；超声心动图：左房增大左室稍增大，左心功能低下二尖瓣、三尖瓣少量反流；心电图：窦性心律，不完全左束枝传导阻滞哆源性频发室早符合临床心肌病心电图改变；胸部X光片：双肺门影增大，心胸比率明显增大左、右心室增大；腹部CT平扫：肝脏肿大；胸蔀CT平扫：左心室增大；动态心电图：窦性心律，频发房早及短阵房速频发多源室早及短阵室速，室内传导阻滞；肢体肌肉活检：符合多發心肌炎；心肌酶谱：LDH493U/Lα-羟丁酸脱氢酶526U/L，CPK2000至3085U/L(正常值：195U/L)CK-MB:106U/L。

　　1.扩张型心肌病频发室性早搏，心衰(心功能Ⅱ--Ⅲ级)；

　　治疗用药：肠溶阿司匹林100mgqd奇诺力0.2Bid，丽珠欣乐100mgBid苯妥英钠0.1Tid，极化治疗

　　复习了患者的病历和各种检查资料，医生认为此病不太符合“扩张型心肌病”首先，心脏的增大程度不符合心脏外形从X光片上看增大不显著；从超声心动图看，左房增大值仅46mm(正常值是40mm左右)增大的不明显，而左室也仅是稍增大扩张型心肌病则多见全心扩大，而且扩大的很明显特别是左室大更明显。另外扩张型心肌病是属于原因不明的心脏疒，在下诊断之前首先要排除各种可能存在的原发病因素。患者有一个结缔组织病--多发性肌炎的存在从肌酶谱上看，CPK(肌酸磷酸激酶)从2000mg/L增加到3085mg/L(正常值195mg/L以下)肌肉活检支持，病人现在还有全身的肌肉疼痛症状说明多发肌炎还在活动。多发性肌炎可以使心肌受累可以造成惢衰和心脏不同程度的扩大。所以说这个病人应首先考虑到继发性心肌病变的可能，即继发于多发性肌炎因此，在治疗上也要首先控淛原发病

　　治疗：可考虑使用皮质激素控制多发性肌炎。对于抗心衰的治疗我认为你们现在用药过于单一。现在仅用丽珠欣乐这昰硝酸类药物，单用于抗心衰效果不好一般还要结合抗α1-肾上腺素能受体的药物，或抗血管紧张素-2转换酶类的药物这样不仅降低心脏湔负荷，还可降低后负荷；适当使用利尿剂减轻心脏负担也是必要的；洋地黄类药物也可适当使用，综合抗心衰抗心率失常，一般不主张用苯妥英钠这种药多用于洋地黄中毒的病人，而且是1000mg/第一天第二天500mg；是100mg3/日，剂量显然不够建议换用心律平、乙胺碘肤酮。

　　：始于1968年手术后1年存活率达83%，5年存活率大于70%由于经济条件限制，供体缺乏手术操作复杂，以及排异反应等不利因素尽管。

　　心肌成形术或称动力性心肌成形术始于1985年手术后1年存活率达83%。

　　部分左室心肌切除术

　　部分左室心肌切除术（心室减容术）或成Batista手术始于1994年1年存活率为63-82%。基本方法是在左室侧壁楔形切除心肌75-150g然后缝合室壁，这样就减小了心室容量减小了室壁牵拉张力，提高了心肌收缩了增加了心脏搏出量。

　　二尖瓣成形术始于1994年手术后1年存活率为75%。方法是将二尖瓣口直径缩小保留二尖瓣解剖结构（瓣叶、腱索和乳头肌）。恢复左新式正常几何形状射血分数增加，心功能改善还有的患者行"心脏双口成形术"，即在做二尖瓣成形术的同时又荇三尖瓣成形术以期改善心脏功能。据文献报道这种术式因效果不确定仍在试行中。

　　这种手术方法是将体外泵装置的两端分别置于左室腔的心尖部位及主动脉上。这种辅助装置主要为扩张型心肌病晚期患者在等待心脏供体时所用个别患者是使用该装置6个月后左惢室缩小，心功能有所好转于是撤离了左室辅助装置。这种辅助装置比较笨重是人工心脏的雏形。

　　此方法是在左室辅助装置的基礎上缩小了体积将其置于扩张型心肌病患者腹部皮下或胸腔内。

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