出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜(充血、水肿、；耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛,听力；鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，有无；口腔：气味,有无张口呼吸，唇(畸形、颜色、疱疹、；颈部：是否对称,有无强直，有无颈静脉怒张、肝颈静；胸部：胸廓是否对称，有无畸形、局部隆起或塌陷、压；肺脏：；望诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙；触诊：呼吸活动
出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)，巩膜（黄染）,角膜(云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环),瞳孔(大小、形态、对称或不对称、对光反射及调节与辐辏反射，得神、失神、神呆)。
耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛,听力。
鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，有无鼻中隔偏曲或穿孔、鼻窦有无压痛等。
口腔：气味,有无张口呼吸，唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着), 牙齿(龋齿、缺齿、义齿、残根，斑釉齿)，牙龈(色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线),颊粘膜（ 发疹、出血点、溃疡、色素沉着），咽（色泽、分泌物、反射、悬雍垂位置）, 扁桃体（大小、充血、分泌物、假膜），喉（发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音）。
颈部：是否对称,有无强直，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动。气管位置，甲状腺(大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音)。
胸部：胸廓是否对称，有无畸形、局部隆起或塌陷、压痛，呼吸(频率、节律、深度)，乳房(大小、乳头，有无红肿、压痛、肿块和分泌物)，胸壁有无皮下气肿、静脉曲张等。
望诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。
触诊：呼吸活动度、语颤（两侧对比），有无胸膜摩擦感、皮下捻发感等。 叩诊：叩诊音(清音、过清音、浊音、实音、鼓音及其部位)，肺下界及肺下界移动度。
听诊：呼吸音(性质、强弱，异常呼吸音及其部位)，语音传导(减低、增强、消失)、有无干湿性罗音和胸膜摩擦音等。
望诊：心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动位置，范围和强度。
触诊：心尖搏动的性质及位置，有无震颤和心包摩擦感(部位、时期)。 叩诊：心脏左右浊音界,可用左、右第二、三、四、五肋间隙距正中线的距离（厘米）表示，须注明左锁骨中线距正中线的距离。
注：左锁骨中线距前正中线
听诊：心率，心律，心音的强弱，P2与A2强度的比较、有无心音分裂、额外心音、杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向以及与运动、体位和呼吸的关系；收缩期杂音强度用6级分法，如描述3级收缩期杂音，应写作“3/6级收缩期杂音”；舒张期杂音分为轻、中、重三度）和心包摩擦音等。
血管检查：
桡动脉：脉率，节律(规则、不规则、脉搏短拙),奇脉和交替脉等，搏动强度，动脉壁弹性，紧张度。
周围血管征：有无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉和动脉异常搏动。
腹部：腹围 (有腹水或腹部包块等疾病时测量)。
望诊：形状（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动、胃肠蠕动波,有无皮疹、色素、条纹、疤痕、腹壁静脉曲张（及其血流方向），疝和局部隆起（器官或包块）的部位、大小、轮廓、腹部体毛。
触诊：腹部紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤,肿块(部位、大小、形状、硬度、压痛、移动度、表面情况、搏动)。
肝脏： 大小（右叶以右锁骨中线肋下缘，左叶以前正中线剑突下至肝下缘多少厘米表示）,质地(Ⅰ度：软；Ⅱ度：韧；Ⅲ度：硬)，表面（光滑度）,边缘，有无结节、压痛和搏动等。
胆囊：有无压痛、Murphy征。
脾脏：质地，表面，边缘，移动度，有无压痛、摩擦感，脾脏明显增大时以二线测量法表示。
肾脏：有无压痛。
膀胱：是否膨胀、肾及输尿管压痛点。
叩诊：肝上界在第几肋间，肝浊音界(缩小、消失),肝区叩击痛，有无移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛等。
听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱、消失、金属音），有无震水音和血管杂音等。
肛门直肠：视病情需要检查。有无肿块、裂隙、创面。直肠指检(括约肌紧张度，有无狭窄、肿块、触痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有无结节及压痛等)。
外生殖器：根据病情需要做相应检查。
男性：包皮，阴囊，睾丸，附睾，精索，有无发育畸形、鞘膜积液。
女性：检查时必须有女医护人员在旁,必要时请妇科医师检查。
脊柱：活动度，有无畸形（侧凸、前凸、后凸），压痛和叩击痛等。
四肢：有无畸形,杵状指（趾），静脉曲张，骨折及关节红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼, 强直，水肿，肌肉制品萎缩，肌张力变化或肢体瘫痪等，记录肌力。
神经系统：
生理反射：浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射）。
深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射及跟腱反射）。
锥体束征：巴彬斯奇征（Babinski征）、戈登征（Gordon征）、奥本汉姆征（Oppenheim 征）、霍夫曼征（Hoffmann征）。
脑膜刺激征：颈强直、凯尔尼格征(Kernig征)、布鲁津斯基征（Brudzinski征）。
必要时作运动、感觉等及神经系统其他特殊检查 。
专科情况：应当根据专科需要记录专科特殊情况。
辅助检查：
入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
辨病辩证依据：汇集四诊资料，运用中医临床辩证思维方法，得出中医辨病辨证依据。
西医诊断依据：从病史、症状、体征和辅助检查等多个方面总结出主要疾病的诊断依据。
初步诊断：
中医诊断：疾病诊断
西医诊断：
经治医师/书
写医师签名
（注：初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。）
第二节 再次或多次入院记录书写要求及格式
一、再次或多次入院记录书写要求
（一）再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。
（二）在患者入院后24小时内由经治医师完成。
（三）要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
（四）既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历”。
（五）中医望、闻、切诊的情况，应认真记录。
（六）如因新发疾病而再次住院，则需按入院记录的要求及格式书写。并将过去的住院诊断列入既往史中。
二、再次或多次入院记录格式
第 × 次 入 院 记 录
入院时间：
记录时间：
病史陈述者： 姓名：
发病节气：
个人史、月经及婚育史、家族史：
中医望、闻、切诊：
专科检查：
辅助检查：
初步诊断：
中医诊断：疾病名称
西医诊断：疾病名称
三、再次或多次入院记录示例（内科）
第二次入院记录
出生地： 济南市历城区
职业： 工人
入院日期：，9：00
记录日期：，10：30
病史陈述人：患者本人 姓名： 陈×× 性别： 男
年龄： 35岁
婚况： 己婚
发病节气：夏至
主诉：乏力、心慌2年，加重10天。
现病史：因乏力、心慌1年，又下肢散在出血点10天，以“虚荣（慢性再生障碍性贫血）”于日第1次住院。当时检查血常规：白细胞2.5×109/L，中性35%，血红蛋白55g/L，血小板31×109/L，患者面色萎黄，口唇淡白，齿龈出血、鼻出血。入院后经输血、止血、康力龙及肾气丸等药物治疗，病情稳定后，于日出院。
患者上次出院后，一直服用中药“再障生血片”及“康力龙”，一般情况尚好，可从事轻度体力劳动，但剧烈运动或爬楼时可出现心慌、气短等症状。于2010年5月乏力、头晕加重，活动后时常感心慌、气短，在门诊输血后症状缓解。10天前上述症状进一步加重，并出现鼻衄不止，遂于今日来我院住院治疗。本次发病以来，精神差，饮食正常，入睡困难，大便溏薄、体重稳定。
既往史：平素身体健康，无肝炎、结核等传染病史，预防接种史不详，无手术外伤史，有输血史。A
个人史、婚育史、家族史：生于济南。不吸烟，少量饮酒。无工业毒物、粉尘接触史。25岁结婚，配偶健在，有1子体健。父亲于2001年患“糖尿病”，无家族遗传病史。
中医望、闻、切诊：
患者神疲乏力、语音低微、气息细弱，舌质淡白，苔薄，脉细数。
体格检查：
P 120次/分
BP 115/70mmHg
发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。浅表淋巴结未触及肿大。两眼睑无水肿，结膜苍白，双侧瞳孔等大，对光反射存在。耳、鼻无异常，口唇淡白，颈静脉充盈，胸廓对称，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率120次/分，心律整。腹软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋未及，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器未查，脊柱正常，两下肢皮下散在瘀斑，新旧不一。生理反射正常存在，病理反射未引出。
辅助检查：
血常规：白细胞2.5×109/L，中性32%，血红蛋白55g/L，血
小板31×109/L。
胸部正侧位片：双肺纹理增多、紊乱。
初步诊断：
中医诊断：虚荣
西医诊断：再生障碍性贫血
24小时内入出院记录书写要求及格式
一、24小时内入出院记录书写要求
1．患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。
2．在患者出院后24小时内完成。由执业医师书写。
3．内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
4．如已书写完入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。
5．患者入院超过8小时出院者，则要在规定时间内完成首次病程记录。 二、24小时内入出院记录格式
24 小 时 内 入 出 院 记 录
入院时间：
出院时间：
入院情况：
入院诊断：
中医诊断：疾病诊断
西医诊断：
诊疗经过：
出院情况：
出院诊断：
中医诊断：疾病诊断
西医诊断：
出院医嘱：
医师签名 三、24小时内入出院记录示例(外科)
24小时内入出院记录
姓名：蔡××
职业：工人
包含各类专业文献、高等教育、各类资格考试、中学教育、专业论文、幼儿教育、小学教育、行业资料、第三章 入院记录书写要求及格式06等内容。　
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目前最新病例书写要求是：8小时内完成首程，24小时内完成入院记录。 但医院实际情况中，我们医院实行的是首诊医师负责制，8小时内已经完成入院记录、首程。但是时间怎么写? 例如：患者入院时间：...
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已入院，记录催产！
经过各种纠结今天下午还是住院了！医生给内检了说宫颈管没消失，宫颈还很硬，宫颈条件不是很好，评分有点低。今天晚上先上水囊，软化宫颈，明天才挂催产！
现在已经上好水囊了（过程有点痛苦），上完以后现在肚子和腰一直在痛，有点像来月经的痛，但比那个还痛，医生说可能是刚上完刺激的！今天晚上不知道能不能睡个好觉了，两边的床位都是生了的。
宝妈是在哪家医院啊？
我也是检查宫颈管没消失，已经挂了两天催产素了，还是没反应
我在福田妇幼呢！
回复 &手机用户13-12-29 22:55:37发表的
宝妈是在哪家医院啊？
上了水囊痛了一晚上。一开始一直痛，后来就宫缩时会痛，医生每两个小时要听胎心，一晚上也没怎么睡着。早上上厕所发现见红了，现在医生给取了水囊，内检说宫颈条件很好了给人工破了水（也不知道有没有骗我）！现在胎监中，观察下看有没有必要上催产素，现在宫缩会痛但是不太频繁。
现在挂上催产素了！
宝妈超跟多天了吗？
回复 &孕妈静儿&
10:56:04发表的
现在挂上催产素了！
超一个星期的飘过，明天住院
我和宝妈情况差不多，现在也准备催产，哎～当妈还真的辛苦啊
挂催产素阵痛时候要命得很…
&宫颈条件好就是大福气了.加油加油!!!!!祝一天就顺出来!
右侧卧，疼的时候全身放松，尤其是骨盆处，鼻子吸长气再大口吐气，医生教我的。规律阵痛时痛的那段时间倒数，会觉得时间过的比较快，我就是这么过来的。不痛的时候喝红牛吃巧克力，我生的时候还是比较有力的，用了3次力就生下来了。。宝妈加油，宝宝等着喝奶呢！我生完缝好护士挤了下有奶就把宝宝抱我怀里让他吸奶了，很庆幸宝宝第一口是母乳，情况允许的话让护士也抱宝宝给你喂奶，我就碰到一个好护士。。
红荔妇幼床位太紧张了，我今天被收入院，都没床位
回复 &孕妈静儿&
10:05:35发表的
我在福田妇幼呢！
今天第八天了。
回复 &兔子挚爱&
11:00:45发表的
宝妈超跟多天了吗？
是啊！现在阵痛痛的要命！
回复 &爱吃土豆片&
11:06:13发表的
挂催产素阵痛时候要命得很…
希望今天能顺利产下宝宝！
回复 &起来林太太&
11:06:48发表的
&宫颈条件好就是大福气了.加油加油!!!!!祝一天就顺出来!
嗯，谢谢宝妈分享！
回复 &小崽子小心肝小元元&
11:24:37发表的
右侧卧，疼的时候全身放松，尤其是骨盆处，鼻子吸长气再大口吐气，医生教我的。规律阵痛时痛的那段时间倒数，会觉得时间过的比较快，我就是这么过来的。不痛的时候喝红牛吃巧克力，我生的时候还是比较有力的，用了3次力就生下来了。。宝妈加油，宝宝等着喝奶呢！我生完缝好护士挤了下有奶就把宝宝抱我怀里让他吸奶了，很庆幸宝宝第一口是母乳，情况允许的话让护士也抱宝宝给你喂奶，我就碰到一个好护士。。
我昨天下午入院说是最后一个床位了，不过每天都有出院的。
回复 &手机用户13-12-30 11:47:27发表的
红荔妇幼床位太紧张了，我今天被收入院，都没床位
现在还在阵痛中，每次痛都是钻心的痛啊！坚持坚持！宫口快开到二了。
三点多检查宫口已开6公分，叫上了产床，我要求打了无痛，已经打上了好舒服，都不怎么痛了，所以各位宝妈能打无痛还是打吧！现在还挂着催产素，打着麻药，继续等待～～～昨天晚上一起上水囊的两位妈妈，都已经生了，一个就在我旁边的产床，看到她好痛苦！
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