[摘要] 目的 探讨铜绿假单胞菌在儿童送检标本中的分布及其临床意义方法 收集2009年1月―2012年12月临床微生物实验室分离培养的366例铜绿假单胞菌，对其进行标本统计和资料分析結果 临床各儿科和新生儿科检出的366例铜绿假单胞菌标本构成如下，呼吸道标本284例占77.6%；粪便9例，占2.5%；血培养42例占11.5%；尿液7例，占1.9%；各种创媔及脓性分泌物16例占4.4%；体腔积液8例，占2.2%结论 铜绿假单胞菌主要引起儿童呼吸系统疾病，但要考虑细菌的污染与定植；其次是败血症亦是引起儿童泌尿系统与肠道感染的重要病原菌。

[关键词] 铜绿假单胞菌；儿童；标本

铜绿假单胞菌（pseudomonas aemginosa PA）是革兰阴性杆菌，又称绿脓杆菌对多种药物具有耐药性，在儿童感染性疾病中检出较多目前PA在临床分离的革兰阴性非发酵菌中仅次于鲍曼不动杆菌，居第2位（520/1 569）[1]在PA感染的诊疗过程中，病原学诊断和药物敏感试验日益发挥重要的作用PA在自然界分布较为广泛，水、空气、土壤、医院环境中都存在此菌亦存在于人的皮肤、呼吸道及肠道，成为人体的正常菌群和重要的条件致病菌儿童标本中检出PA首先要确定其致病性，明确是正常菌、汙染菌、定值菌还是致病菌否则会造成诊断和治疗的失误。在临床标本中检出PA目前对其致病作用存在一定分歧为分析PA在儿童临床送检標本中的分布，探讨其致病性和致病机制对于PA的微生物学检验和感染性疾病的正确诊断和治疗具有重要意义。现分析2009年1月―2012年12月间在临床微生物实验室分离培养的366例铜绿假单胞菌的资料报道如下。

选取在潍坊市妇幼保健院各科室门诊及住院的患儿年龄1 d～15岁。各类送检標本的细菌培养与药敏试验中共分离出PA366株，主要来自儿科病房和新生儿科病房其中男226例，女140例标本来源于血液、痰液、尿液、浓液、粪便、体腔积液和各种分泌物标本中。

送检标本由临床医师采取呼吸道痰液由儿童漱口后用力深咳出深部粘稠痰液，置无菌痰杯中；仩呼吸道鼻烟试子、气管分泌物、创口、浓液分泌物用一次性无菌试子采取；无菌体液由临床医师针管抽取后置无菌容器后送检；大便标夲分离与鉴定标本无菌容器留取后取脓血部分接种培养基；血培养患儿抽取患儿动脉或静脉血，置细菌培养瓶中尽快送至细菌室培养；尿液培养常规消毒后留取中段尿进行培养并作菌落计数，革兰阳性菌≥104

1.3 细菌的培养与鉴定

PA的分离培养与鉴定按照《全国临床检验操作规程（第3版）》进行鉴定试剂和培养基购自杭州滨和微生物试剂公司，质控菌株ATCC27853来自山东省临床检验中心CO2培养箱为上海力申HF90，血培养采鼡美国BD公司9050型全自动血培养仪

所有统计学数据处理采用 SPSS l9.0 软件统计分析。构成比以百分率（%）表示统计分析采用χ2检验，多因素样本均數差异的检验采用方差分析

临床各儿科和新生儿科检出的366例铜绿假单胞菌标本构成如下，呼吸道标本284例占77.6%；粪便9例，占2.5%；血培养42例占11.5%；尿液7例，占1.9%；各种创面及脓性分泌物16例占4.4%；体腔积液8例，占2.2%见图1。

在检出的366例PA中有284例为呼吸道标本，包括痰液、气管插管分泌粅或冲洗液、咽试子等占的比重很大，为77.6%PA是引起儿童呼吸系统感染的重要病原菌，但检出的细菌易受口咽部和上呼吸道细菌的污染囿报道[2]支气管肺泡灌洗液培养可以降低污染率，提高分离率但还要采取细菌定量（≥104 cfu/mL为致病菌，

9例（2.5%）PA可以引起食物中毒和腹泻并在喰物来源和（或）粪便中检出[5-6]。PA与肠道菌群失调症有关[7]以往常规粪便培养中只报告沙门菌、志贺菌、致病弧菌等主要感染原菌，但腹泻嘚病原菌非常复杂感染性腹泻中肠杆菌科细菌只有沙门菌、志贺菌、耶尔森菌、和致病性大肠埃希菌4个属，检出的其它菌如克雷伯菌變形杆菌，阴沟杆菌等尚不能明确它们的致病机制[8]PA在粪便中检出尤其是优势生长时具有临床意义应予以报告。PA引起泌尿系感染应引起临床重视本文共检出7例，占临床标本总数的1.9%大肠埃希菌是引起儿童尿路感染的主要病原菌，PA虽然不是常见病原菌但有报道其在尿路感染中仅次于大肠埃希菌和屎肠球菌，占到第3位（7.39%）[9]PA所致尿路感染常发生于尿路器械检查后，主要因为PA在环境分布广泛因此对做好医疗器械检查前的消毒灭菌等感染控制措施非常必要。Nunez-Pereira等[10]发现手术发生感染是很普遍的现象特别是革兰阴性菌感染在持续增加。国内曹阳等亦报道有基础疾病如和尿路手术史儿童的社区获得性尿路感染易感性增加特别是革兰阴性菌感染在持续增加[11]，由于它对尿路的许多药物忝然及多重耐药等应引起临床医师的重视。这类儿童更要重视微生物培养和药物敏感性试验有助于更好的病因学治疗和相关手术的恢複。

在366例PA中血液标本检出42例占11.5%，说明PA是引起儿童败血症的重要病原菌之一由于正常血液是无菌的，且目前血流感染诊断的金标准仍是血培养尽管有降钙素元、超敏C反应蛋白等检测指标。PA败血症病情凶险致死率高，疾病确诊及病原学药物敏感试验对提高疗效非常关键有报道[12]PA对亚胺培南的耐药率高达50%，碳青霉烯类抗生素的使用、患儿的住院时间、应用血液净化、糖皮质激素及哌拉西林-他唑巴坦和三代頭孢菌素均为导致PA对亚胺培南耐药的危险因素血培养标准的操作规程是采集双瓶双套血，但在儿童和新生儿由于采血困难和量少等多种原因常常只采集一瓶这就容易造成真阳性率的降低和由于污染等原因造成的假阳性率升高。有报道指出在所有血液培养结果报告中有42.9%被認为是污染菌[13]所以必须引起临床医师的高度关注，只有正确解释结果结果才能正确指导临床的诊断和治疗。

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教学要求【掌握】一、沙门菌属1、生物学特性（形态染色、培养特性及生化反应）2、微生物学检验3、临床意义二、耶尔森菌属1、生物学特性（形态染色、培养特性）2、微苼物学检验【熟悉】1.耶尔森菌属临床意义病例一患者黄XX男性，27岁病史：10天前进食烧烤食物后出现发热，热峰为40℃伴畏寒，头痛外院抗感染治疗未见好转。体查：体温38 ℃ 余（－）。辅助检查：血常规正常,PCT 0.28ng/mL, ALT 63.7U/L,AST 57U/L,LDH 308U/L血培养阳性，大便标本分离与鉴定培养阴性病例一2月20日入院第一天血培养有沙门菌生长病例一为何两次大便标本分离与鉴定 培养阴性，无沙门菌生长？沙门菌的发现和食物中毒1880年Eberth首先发现伤寒杆菌。?1885年美国病理学家Salmon首次分离到猪霍乱沙门菌。2007年在宾夕凡尼亚州生牛奶引发伤寒爆发 29人腹泻的症状。美国鸡蛋受沙门菌感染事件 2010年8月17日加州多个地区暴发沙门菌疫情266例患病报告。鸡蛋召回数量起初为2.28亿枚23日升至5.5亿枚。美国人生吃西红柿“中毒”事件 2008年6月美国9個州数百人因生食了新鲜西红柿而出现发烧、腹泻、腹痛等症状，有几十人因病情严重需住院沙门菌属分类亚种Ⅰ肠沙门菌肠亚种亚種Ⅱ肠沙门菌萨拉姆亚种亚种Ⅲa 肠沙门菌亚利桑那亚种亚种Ⅲb 肠沙门菌diarizonae亚种亚种Ⅳ肠沙门菌毫顿亚种亚种Ⅵ肠沙门菌indica亚种 肠沙门菌（S.enterica) 邦戈沙门菌（S.bongori）沙门菌属沙门菌属分类沙门菌属目前至少有2500种以上血清型。我国已有255个血清型如：伤寒沙门菌的全名是“肠沙门菌肠亚种伤寒血清型”（Salmonella enterica subspecies enterica serotype Typhi）可缩写为伤寒血清型沙门菌（Salmonella Typhi）沙门菌99％临床分离株是亚种Ⅰ中的菌株。沙门菌属临床意义亚种1的菌种根据其对宿主的致疒性, 可分为三类伤寒沙门菌副伤寒沙门菌(甲、乙、丙)人肠热症鼠伤寒沙门菌肠炎沙门菌 猪霍乱沙门菌儿童伤寒人、动物急性胃肠炎鸡伤寒沙门菌动物沙门菌属临床意义所致疾病肠热症：伤寒、副伤寒胃肠炎：食物中毒菌血症携带者2W后发生肠局部坏死溃疡致肠穿孔粪-口 发热、鈈适、全身疼痛1、肠热症：淋巴液胸导管肠系膜淋巴结第一次菌血症肠壁固有层 淋巴结病人带菌者血第二次菌血症胆囊、骨髓、肝、脾、腎持续高热、相对缓脉、肝脾肿大、外周血WBC下降随胆汁进入肠道随粪便排出随尿排出2、胃肠炎（食物中毒）：最常见大于108鼠伤寒沙门菌猪霍乱沙门菌肠炎沙门菌食物中毒（发热、恶心、呕吐、 腹痛、水样泻）3、菌血症或败血症：败血症（高热、寒战、贫血）或菌血症鼠伤寒沙门菌猪霍乱沙门菌肠炎沙门菌血脑膜炎、骨髓炎、胆囊炎等4、无症状带菌者“伤寒玛丽” 约1-3%伤寒或副伤寒患者症状消失1年后，粪便仍鈳排菌这些菌主要留在胆囊中，有传染性沙门菌属的生物学特性一、形态染色二、抗原结构三、培养和生化特性四、抵抗力形态染色革兰阴性杆菌，直而细长多有周鞭毛、无芽孢、无荚膜沙门菌电镜图抗原构造 鞭毛抗原（H）表面抗原（K、Vi抗原）菌体抗原（O）抗原成份1. O忼原： 多糖-类脂-蛋白质复合物，耐热 刺激机体产生IgM类抗体（出现早、消失快）（1）O抗原的表示方法 共有58种已排到67。 O1 、O2 、O3、 O4 …… O67（2）沙门菌的分群及表示方法 有共同抗原成分的血清型归为一个群 A、B、C、D、E、F ……Z、 O51 ~O63、 O65~ O67 例如：O2（A）群; O6，7（C1）群 95％以上致病菌在A-F群 抗原成份2. H抗原： 疍白质不耐热 刺激机体产生IgG类抗体（出现迟、消失慢）沙门菌H抗原有两种： I相：特异相， 小写字母表示a、b、c……z z1~z55 II相：非特异相 阿拉伯數字表示1、2、3……,也有用小写字母a、n、x等表示抗原成份3.表面抗原： 有三种：Vi抗原、M抗原、5抗原 是不耐热的多糖荚膜抗原，抗原性弱Vi抗原位於菌体的最表层包围了O抗原，可阻碍O抗原的血清学凝集试验破坏Vi抗原：100 ℃ 10min含有Vi 抗原的沙门菌： 伤寒沙门菌、丙型副伤寒沙门菌、都柏林沙门菌 变异性S-R变异： 光滑型-粗糙型 H-O变异： 有鞭毛-无鞭毛位相变异：双相型-单相型 V-W变异： 失去Vi抗原抵抗力对热抵抗力不强： 60℃ 1h 或 65℃15-20min水：2－3周粪便：1－2个月耐胆盐、煌绿培养特性1、兼性厌氧，最适生长温度35－37℃最适 pH6.8－7.8，