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直肠内套叠
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直肠内套叠(intrarectal invaginate)是指在排便过程中近侧直肠全层或单纯黏膜层折入远侧肠腔或肛管内，不超过外缘者。又称直肠内脱垂、隐性直肠脱垂或不完全性直肠脱垂等。本病是出口性梗阻性便秘的常见类型之一。多发生在直肠远端，部分患者可累及直肠中段。由于直肠指检，乙状结肠镜检查及钡剂灌肠时，套叠多已复位，故临床诊断困难，只有通过排便动态造影才能明确本病诊断。
实验室检查：　　目前没有相关内容描述。　　其他辅助检查：　　1.直肠镜检
可见直肠前壁黏膜过多，用力排便动作时，可见嵌入镜腔或出现于齿状线下方，50%患者可见黏膜水肿、质脆、充血，或有溃疡、息肉样等病变(图2)。　　2.排粪造影
是诊断直肠内脱垂的主要方法。其影像特征有：①直肠内黏膜套叠：在排便过程中肛缘上6～8cm处直肠前后壁出现折叠，并逐渐向肛管下降，最后直肠下段变成漏斗状的鞘部(图3)，厚约3mm的环形套叠(图4) ；②直肠内全层套叠：环形套叠环的厚度＞5mm(图5)。　　排粪造影可以确定直肠内治脱垂、直肠脱垂的起始部位，有助于判断直肠排空情况。通过测定骶直间距、骶骨或骶尾骨曲率、排便过程中有无直骶分离等，可判断直肠的固定程度，Berman认为直骶分离是经腹手术的指征之一。　　3.钡灌肠造影
了解有无过长的乙状结肠。　　4.肛管直肠测压
有助于了解肛门括约肌等的功能，张连阳等对直肠脱垂患者行肛管测压的结果表明其存在肛管压力的降低，其中直肠黏膜脱垂有肛管静息压降低，而全层直肠套叠则存在肛管静息压和咳嗽压的降低。　　5.结肠传输试验
排除结肠慢传输型便秘。　　6.盆底肌电图。
当内套叠处有溃疡、糜烂、黏膜红斑或水肿时，应注意与直肠炎症性疾病相鉴别。
先行保守治疗，如指导饮食、多饮水、多吃纤维素性食物，养成定时排粪习惯，必要时可辅以栓剂或灌肠，部分患者可以治愈。经一段时间保守治疗无效者，可考虑手术治疗。
1.经直肠行远端直肠黏膜纵行缝叠加硬化剂注射固定术 患者取截石位，在远端直肠后壁及两侧壁分别用肠线纵行连续缝合松弛的直肠黏膜3行，缝合高度可参考排粪造影显示的黏膜脱垂情况，一般缝合7～9cm即可。3行缝线之间的黏膜下层可注射硬化剂，以加强固定效果，若使用4%明矾溶液，注射总量为20ml。轻症患者亦可行单排缝合固定术。
2.胶圈套扎术 在齿线上方黏膜脱垂处做3行胶圈套扎，每行1～3处，最多套扎9处，以去除部分松弛的黏膜。必要时可在套扎部位黏膜下层加注硬化剂。
3.经腹直肠固定术 对于严重内套叠患者，尤其是高位直肠黏膜松弛套叠者，经直肠手术难以达到满意疗效，可按Ripstein术行经腹直肠固定术，对有骶骨直肠分离者尤为适宜。
4.Delorme手术 本手术除能完全环行切除直肠内脱垂的黏膜(4～10cm)，还可同时修补直肠前突及切除内痔，只要病例选择恰当，又无结肠慢传输型便秘、乙状结肠疝、乙状结肠套叠、肛提肌综合征及肠激惹综合征等疾病，手术时细致操作，效果良好，特别适合长型内套叠(4～6cm)。但本手术不适用于合并腹泻及外脱垂者。Berman认为内套叠合并便秘者不宜采用Ripstein手术，因会加重便秘。
直肠内套叠常合并有其他出口处梗阻或慢传输型便秘，单独直肠内套叠少见，因此术前一定要作排粪造影及结肠传输试验，以除外其他便秘原因。Roe报告2例直肠内套叠行直肠固定失败，后证实合并有慢传输型便秘，再行结肠切除术而痊愈。
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烟台毓璜顶医院“健康课堂”
直肠前突及直肠内套叠
时间： 09:41:12
来源：胶东在线
　　--访烟台毓璜顶医院肛肠科副主任王在秋博士
　　直肠前突及直肠内套叠是排便障碍型便秘(又称出口梗阻型便秘)最常见的两种解剖异常，多见于成年女性，发病率约为20%。轻微的直肠前突及直肠内套叠患者往往无明显不适症状或仅轻微排便异常，一般不需特别处理，当发展到严重程度时，可造成明显的排便困难，严重影响女性的生活质量与健康。在此，我们就直肠前突及直肠内套叠的相关问题采访了烟台毓璜顶医院肛肠科副主任王在秋博士。
　　1、何为直肠前突及直肠内套叠？
　　直肠前突(rectocele，RC)又称直肠前壁膨出，是指女性的直肠阴道隔薄弱，直肠前壁呈囊袋状突入阴道内形成的内疝。正常排便时腹压升高，下行粪块的垂直分力成为排便动力，而水平分力则作用于直肠前壁，直肠前壁内的直肠阴道隔可抵抗上述水平分力，使直肠前壁在排便时不致过度前突而改变粪块运动的方向。当直肠阴道隔薄弱，不能抵御水平分力作用时，粪块则推动直肠前壁明显凸向前方阴道内，形成内疝。
　　直肠内套叠(rectal intussusception，RI)是指在排便过程中近侧直肠全层或单纯黏膜层折入远侧肠腔或肛管内，不超过肛门外缘者，又称直肠内脱垂、隐性直肠脱垂或不完全性直肠脱垂等。多发生在直肠远端，部分患者可累及直肠中段。当大便时，冗余的直肠粘膜凸向肠腔，阻碍大便排出。
　　上述两种疾病主要临床表现为排便费时费力、大便不干亦排便困难、排便不尽感、大便变细、排便时肛门直肠堵塞感、需要手法辅助排便(如手指插入阴道向后挤压或用手抠便)、肛门坠胀或疼痛、部分伴有排气困难、腹胀等。
　　2、遇到直肠前突及直肠内套叠应如何处理？
　　首先要明确诊断。普通结肠镜及钡剂灌肠检查时，前突及套叠多已复位，故无法诊断，很多患者往往多次行上述检查，钱花了不少，却老是看不出问题，只有通过肛门指诊加排便造影方能明确诊断。治疗原则是进行个体化、综合化的治疗：具体包括合理的膳食结构(应增加纤维素和水分的摄入，每日摄入膳食纤维25&35g，至少饮水1.5&2.0 L)；建立正确的排便习惯(因在晨起和餐后结肠活动最活跃，建议病人在晨起或餐后2小时内尝试排便，排便时要集中精力，减少外界因素的干扰)；加强运动，避免久坐、久蹲；对明确病因者行病因治疗；需长期使用通便药维持治疗者应避免滥用泻药；生物电反馈治疗；严格掌握外科手术适应证，并对手术疗效作出客观预测。除此之外，调整病人的精神心理状态非常重要。慢性便秘病人往往存在精神心理异常和睡眠障碍，应该给予心理指导和认知治疗。合并明显心理障碍的病人可给予抗焦虑抑郁药物治疗，严重精神心理异常者应转诊至精神心理专科接受专科治疗。
　　3、什么情况下考虑手术治疗？
　　对于直肠前突及直肠内套叠的外科治疗应非常谨慎，患者往往对手术效果期望值很高，不但希望取得满意的治疗效果，有良好的排便控制功能，同时希望避免各种并发症的发生。因手术的目的只是改善症状，提高生活质量，很难完全消除症状。因此，术前需向患者交代清楚手术效果并严格把握手术适应症，即：便秘症状严重，排便少于2次/周，或便意频繁，排便不净，手助排便，排便时肛门坠胀或疼痛；腹胀、排气困难、大便变细或大便至肛门有明显阻挡感；需靠泻剂维持排便或泻剂无法维持排便者需用手挖便者；经过3个月以上保守治疗无明显疗效，有强烈手术愿望者；排除结肠器质性病变、慢传输型便秘；无精神抑郁等精神症状者。
　　4、直肠前突及直肠内套叠需到大型综合性医院治疗吗？
　　直肠前突及直肠内套叠很少单独存在，常与导致出口梗阻的其他盆底异常合并存在，必须根据不同患者的具体情况制定个体化、综合化的治疗方案，不能满足于已明确了直肠前突和或直肠内套叠的诊断就盲目手术。手术前需明确导致便秘的原因，必要时需同时或分次处理各种盆底疾病，手术前后应配合积极的非手术治疗巩固治疗效果，才能取得满意的疗效，建议患者尽量到大型综合性医院就诊。我科在诊治直肠前突及直肠内套叠方面起步早，积累了丰富的临床经验，并且在烟台市率先开展了吻合器直肠粘膜环切术(PPH)、经肛吻合器直肠切除术(STARR)、经肛腔镜直线切割缝合器直肠前突及直肠内套叠切除吻合术(Bresler术)等，上述术式具有手术时间短、损伤小、痛苦小、住院时间短、疗效满意的优点。至目前已相继开展2000多例，无论是手术规模、手术经验还是操作技巧都达到国内领先水平，深受患者好评。
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　　王在秋，烟台毓璜顶医院肛肠科副主任，博士研究生，副主任医师，兼任中华中医药学会肛肠分会青年委员会委员、山东省医师协会肛肠病学医师分会常务委员、山东省医学会肛肠病分会委员、山东中西医结合学会肛肠病分会委员、烟台市医学会肛肠学科专业委员会秘书。先后发表各级学术论文(包括SCI收录)10余篇，获烟台市科技进步贰等奖1项，专利2项，主编或副主编著作3部，并多次被评为医院先进工作者及技术标兵。目前，肛肠科有副主任医师3名，博士2人、硕士2人，开放床位22张。主要负责肛肠科各种常见病及疑难病的诊治和预防保健工作。对高位复杂性肛瘘、高位铁蹄形肛周脓肿的一次根治、痔及排便障碍型便秘的微创治疗，达到省内领先、国内先进水平。
责任编辑：栾雪
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点击或扫描下载> 直肠内套叠
直肠内套叠(intrarectal invaginate)是指在排便过程中近侧直肠全层或单纯黏膜层折入远侧肠腔或肛管内，不超过外缘者。又称直肠内脱垂、隐性直肠脱垂或不完全性直肠脱垂等，本病是出口性梗阻性便秘的常见类型之一，多发生在直肠远端，部分患者可累及直肠中段(图1)。由于直肠指检，乙状结肠镜检查及钡剂灌肠时，套叠多已复位，故临床诊断困难，只有通过排便动态造影才能明确本病诊断。
(一)发病原因
有人认为直肠冗长是发病的必备条件，确切病因尚不清楚，多数作者认为直肠内脱垂是一明确的功能性直肠疾病，并将直肠内脱垂视为直肠脱垂的前期，极可能发展为直肠脱垂，亦有人认为本病的发生可能与直肠内黏膜松弛，长期用力排便导致粪便将直肠黏膜向远端牵拉，形成黏膜的移位有关，张连阳等应用经腹手术治疗直肠内脱垂，发现此类患者常伴有子宫内脱垂及后倒等盆底脱垂的病理改变。
(二)发病机制
1.发病机制 其机制可能是：直肠下端内的粪便引起便意，在该部分粪便排出的同时，直肠黏膜向下脱垂阻塞肠腔，使近端肠内容物不能进入直肠远端，愈用力阻塞愈明显，便意愈重，但当腹部放松后，黏膜回缩，肠腔开放，近端粪便进入远端直肠，故可再次解出少量粪便，直肠指诊提示直肠腔内黏膜松弛，并且黏膜堆积，手指被黏膜包裹，肠腔变小，排粪造影可见典型的黏膜脱垂呈杯口状的影像。
2.分类 根据套叠的鞘部以及套入部累及的范围，直肠内套叠可分为直肠黏膜脱垂和全层直肠套叠2类。
在各类型的出口处梗阻型便秘患者中，男性以直肠内套叠发病较多，其症状为直肠排空困难，排便不净及肛门阻塞感，但用力越大，阻塞感越重;患者常将手指或栓剂插入肛门帮助粪便排出，其原因为插入肛门的手指或栓剂将下垂的直肠黏膜推回复位，解除了梗阻的原因，之久，患者由不自觉到自觉地采这种方法帮助大便，有些患者在排便时有下腹部或骶部疼痛，偶有血便或黏液便，部分患者伴有精神症状，多为忧郁或焦虑。
当患者主诉直肠内有阻塞感，排便不全，便次多，每次粪量少时应考虑患本病的可能，诊断靠下列检查：
①直肠指检可发现直肠下端黏膜松弛或肠腔内黏膜堆积，
②乙状结肠镜检查虽不能发现内套叠，因插入肠镜时已将套叠复位，但在内套叠处常可见溃疡，糜烂，黏膜红斑或水肿，常易误诊为直肠炎症性疾病，
③排便动态造影是有价值的检查方法，可明确本病诊断，典型的表现是直肠侧位片可见黏膜脱垂呈漏斗状影像，部分患者有骶骨直肠分离现象：有人认为，直肠内套叠与会阴下降综合征的症状及临床表现类似，会阴下降时，由于排便时过度摒气，可致直肠前壁黏膜脱垂，因此可能两者是一种疾病，仅在不同发展阶段有不同表现。
规律的饮食习惯．多吃含纤维素多的食物，尤其是粗纤维，比如蔬菜，水果，香蕉苹果等，少吃肉食，另外精神的调节也很重要，过度紧张和劳累都有可能造成便密。
1、饮食宜清淡，少食辛辣、煎炒、油炸、烈酒等不消化禾厶激性食物，多食水果、蔬菜和纤维性食物，多饮水，尤其是香蕉、蜂蜜类润肠通便食物。
2、不要久站久坐，适当增加运动，特别是提肛运动。
3、每天定时大便，（没有大便也要定时到厕所做排便条件反射训练），每次大便时间不宜过长，以5分钟左右为宜。
4、便前便后坐浴熏蒸，保持肛门的清洁。
5、每天早上起来的时候喝一杯温盐水或凉白开水，以促进肠蠕动。
6、如果大便干燥的情况下，能够适当服用润肠通便的药物，如：非比麸，不可自己随便乱用泻药，排毒药、芦荟胶囊等，长期服用不仅会加重便秘而且会形成药物依赖性。
(一)治疗 　　
先行保守治疗，如指导饮食、多饮水、多吃纤维素性食物，养成定时排粪习惯，必要时可辅以栓剂或灌肠，部分患者可以治愈。经一段时间保守治疗无效者，可考虑手术治疗。 　　
1.经直肠行远端直肠黏膜纵行缝叠加硬化剂注射固定术 患者取截石位，在远端直肠后壁及两侧壁分别用肠线纵行连续缝合松弛的直肠黏膜3行，缝合高度可参考排粪造影显示的黏膜脱垂情况，一般缝合7～9cm即可。3行缝线之间的黏膜下层可注射硬化剂，以加强固定效果，若使用4%明矾溶液，注射总量为20ml。轻症患者亦可行单排缝合固定术。 　　
2.胶圈套扎术 在齿线上方黏膜脱垂处做3行胶圈套扎，每行1～3处，最多套扎9处，以去除部分松弛的黏膜。必要时可在套扎部位黏膜下层加注硬化剂。 　　
3.经腹直肠固定术 对于严重内套叠患者，尤其是高位直肠黏膜松弛套叠者，经直肠手术难以达到满意疗效，可按Ripstein术行经腹直肠固定术，对有骶骨直肠分离者尤为适宜。 　
4.Delorme手术(图6) 本手术除能完全环行切除直肠内脱垂的黏膜(4～10cm)，还可同时修补直肠前突及切除内痔，只要病例选择恰当，又无结肠慢传输型便秘、乙状结肠疝、乙状结肠套叠、肛提肌综合征及肠激惹综合征等疾病，手术时细致操作，效果良好，特别适合长型内套叠(4～6cm)。但本手术不适用于合并腹泻及外脱垂者。Berman认为内套叠合并便秘者不宜采用Ripstein手术，因会加重便秘。直肠内套叠的外科手术治疗效果见(表1)。 　　
直肠内套叠常合并有其他出口处梗阻或慢传输型便秘，单独直肠内套叠少见，因此术前一定要作排粪造影及结肠传输试验，以除外其他便秘原因。Roe报告2例直肠内套叠行直肠固定失败，后证实合并有慢传输型便秘，再行结肠切除术而痊愈。 　　
(二)预后 　　
目前没有相关内容描述。
1.直肠镜检 可见直肠前壁黏膜过多，用力排便动作时，可见嵌入镜腔或出现于齿状线下方，50%患者可见黏膜水肿，质脆，充血，或有溃疡，息肉样等病变
2.排粪造影 是诊断直肠内脱垂的主要方法，其影像特征有：
①直肠内黏膜套叠：在排便过程中肛缘上6～8cm处直肠前后壁出现折叠，并逐渐向肛管下降，最后直肠下段变成漏斗状的鞘部，厚约3mm的环形套叠;
②直肠内全层套叠：环形套叠环的厚度&5mm
排粪造影可以确定直肠内治脱垂，直肠脱垂的起始部位，有助于判断直肠排空情况，通过测定骶直间距，骶骨或骶尾骨曲率，排便过程中有无直骶分离等，可判断直肠的固定程度，Berman认为直骶分离是经腹手术的指征之一。
3.钡灌肠造影 了解有无过长的乙状结肠。
4.肛管直肠测压 有助于了解肛门括约肌等的功能，张连阳等对直肠脱垂患者行肛管测压的结果表明其存在肛管压力的降低，其中直肠黏膜脱垂有肛管静息压降低，而全层直肠套叠则存在肛管静息压和咳嗽压的降低。
5.结肠传输试验 排除结肠慢传输型便秘。
6.盆底肌电图。
当内套叠处有溃疡，糜烂，黏膜红斑或水肿时，应注意与直肠炎症性疾病相鉴别。}