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低位直肠癌保肛手术后吻合口漏的防治
发布时间：
【题　名】低位直肠癌保肛手术后吻合口漏的防治
【作　者】王伟 章志坚 梁卫东 王荣国 丁如良
【机　构】浙江省台州市第一人民医院肛肠外科
【刊　名】《中国全科医学》 2009年第9期,-页
【关键词】直肠肿瘤 吻合口漏 全直肠系膜切除 管腔内旁路术
【文　摘】目的探讨低位直肠癌采用全直肠系膜切除术(TME)加双吻合器技术(DST)加管腔内旁路术(IB)进行低位保肛手术后吻合口漏的防治。方法回顾性分析我院肛肠外科行TME加DST加IB保肛手术的70例低位直肠癌患者的临床资料。结果所有病例术后切缘病理检查均未见癌细胞浸润,无吻合口漏及手术死亡。随访57例(81.4%),随访时间9～55个月,平均30个月。盆腔复发3例(4.3%),腹腔广泛转移1例(1.4%),肝脏转移5例(7.1%),吻合口局部复发1例〔1.4%,术后3个月行经腹会阴联合直肠切除(Miles)术,术后吻合口愈合良好〕。结论TME加DST加IB能够为低位直肠癌患者提供更多的保肛机会,使用得当可有效预防吻合口漏的发生。
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吉林大学硕士学伍论文
吻合器行低位直肠癌前切除术后吻合
口漏原因分析及预防
[摘 要] 目的分析用吻合器行低位直肠癌前切除术
AnteriorResection.LAR 后吻合口漏的原因并提出预防措施。
方法 对我院1999年11月室2001年2月期间所做助104例用吻
合AFT直肠癌低位前切除病例进行分译果木组病例共发生
吻合口漏4例
3.85% ，吻合口漏发生的主要原因是术前准薯不
充分，吻合器使用不合理，结肠断端血供不足及M前感判结论
为预防吻合器行低位直肠癌术后吻合口漏的发生，术前要有充分
的肠道准备;吻合器的正确使用:近端结肠要有足够的长度，使
吻合口无张力;要保证两侧肠切缘有充分的血供:术后能前腔持
续负压吸引防止积液和感染和肛管肠腔内减压。而不主张预防性
应用近端结肠造痰。
关【键词1 吻合器_直肠癌 吻合口漏 预防
Analysisand prophylaxisof anastomotic妙kagefrom
stapledlowanteriorresectionofrectumcarcinoma.
[Abstract]objectiveToanalysisthecausesofanastomoticleakage
吉林大学硕士学伍论文
吻合器行低位直肠癌前切除术后吻合
口漏原因分析及预防
[摘 要] 目的分析用吻合器行低位直肠癌前切除术
AnteriorResection.LAR 后吻合口漏的原因并提出预防措施。
方法 对我院1999年11月室2001年2月期间所做助104例用吻
合AFT直肠癌低位前切除病例进行分译果木组病例共发生
吻合口漏4例
3.85% ，吻合口漏发生的主要原因是术前准薯不
充分，吻合器使用不合理，结肠断端血供不足及M前感判结论
为预防吻合器行低位直肠癌术后吻合口漏的发生，术前要有充分
的肠道准备;吻合器的正确使用
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低位直肠癌双吻合器保肛手术后吻合口漏的防治对策
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低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的预防与护理_医学
　　【论文关键词】低位直肠癌；吻合口瘘；预防及护理　　【论文摘要】 目的 探讨使用双吻合器技术低位保肛手术的护理体会。方法 回顾性调查了60例低位直肠癌患者实施该术后的护理特点，阐述用双吻合器的患者进行心理护理、充分的肠道准备、提高患者的营养状况、卧位及活动指导、吻合口瘘观察与护理、出院指导等内容。结果 60例低位直肠癌保肛术后吻合口的愈合均一次成功。术后出现吻合口瘘2例，经过治疗和护理均痊愈出院。结论 根据双吻合器技术的特点，实施有针对性的护理措施。 　　 　　 　　直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，其好发部位为腹膜返折以下的直肠，占全部直肠癌的3/4。保肛手术是低位直肠癌经常采用的治疗方法之一。吻合口瘘是低位保肛手术后较常见的并发症，使用双吻合器技术行低位保肛手术后吻合口瘘的发生率2．5%~6．6%，而手法吻合口瘘的发生率为5%~10%[1]。随着生活水平提高，结直肠癌的发病率也明显增高。近年来由于全直肠系膜切除术(TME)观念的引进并在临床上实施，双吻合器的应用，直肠癌根治性切除术的广泛开展，使得更低位的直肠癌患者肛门得以保留，但低位直肠癌手术后的吻合口瘘发生率也显著增加。达州市中心医院普外科自2005年起使用双吻合器为低位直肠癌患者进行保肛手术，效果满意。现将护理报告如下。 　　　　1 临床资料 　　选取2005年1月至2007年1月在本院实施双吻合器的患者60例。其中男35例，女25例，年龄25~73岁，平均(48．30±5．62)岁。出现症状时间1个月~1．5年，平均(5．6±4．9)个月。肿瘤位置距肛门4~8 cm，平均(5．2±0．9)cm。所有病例术前肠镜下活检病理确诊。大体形态分型：隆起型28例，溃疡型23例，浸润型9例。组织学类型：高分化腺癌24例，中分化腺癌中28例，低分化腺癌６例，黏液腺癌２例。临床分期：接Dukes病理分期A期13例，B期35例，C期12例。术后发生吻合口瘘2例(3%)无死亡病例，60例均痊愈出院。 　　　　2 手术方法 　　本组患者均在全麻后使用双吻合器技术施行保肛手术，手术要点是充分游离直肠后，用残端闭合器封闭远侧直肠拟切除线，经腹切除癌肿，近端结肠置入环形吻合器砧板，再用环形吻合器经已封闭的直肠断端戳孔，与近端结肠进行对端吻合。 　　此术式癌肿远端直肠应切除2 cm,吻合所需长度1 cm，因此对吻合器技术，一般来讲适用于肿瘤距肛缘4~6 cm以上或肛门直肠环以上2~3 cm以上的直肠癌，吻合口位于肛门直肠环以上。与单吻合器法相比，双吻合器技术避免了直肠远侧断端做荷包缝合的困难，使吻合口位置可以更靠近肛侧1~2 cm。由于完整保留了肛门括约肌，患者术后肛门功能良好，是目前最理想的保肛根治术。 　　　3 护理 　　3．1 心理护理 护理人员对患者实施心理护理：①解释直肠癌的病因和临床表现；②解释低位直肠癌用双吻合器技术保肛率高；③介绍手术成功的病例，请术后痊愈的患者现身说法，以增强患者的安全感、信任感和治疗信心；④寻求支持系统，尤其是患者亲友的情感支持和经济支持。通过以上护理措施，60例患者焦虑、恐惧明显减轻，能积极配合手术。 　　3．2 肠道准备 充分的肠道准备是确保手术成功的重要条件。本组60例术前３ d进流质少渣饮食，口服缓泻剂番泻叶，同时口服甲硝唑0．4 g，次/d，以抑制肠道内细菌，并补充维生素K。术前1 d 16：00给予20%的甘露醇250 ml加5%的葡萄糖氯化纳750 ml于半小时内口服完。按医嘱，静脉补充电解质，术前晚22：00禁食水。若大便有渣或未清亮，须清洁灌肠。 　　3．3 提高患者的营养状况 外科住院患者中的50%存在不同程度的营养不良[2]。通常表现为蛋白质和热量摄入均不足，而营养不良越严重，手术合并症及死亡率越高。低位直肠癌患者由于大便时困难，进食量不自觉减少，加上疾病的消耗，营养不良尤为严重。因此要积极改善患者的营养状况，术前鼓励患者进食高热量、高营养、无渣、流质饮食，术后根据患者的经济状况，一般术后肠外营养5d。 　　3．4 卧位及活动指导 患者可以取平卧位，侧卧位，低半卧位，避免坐位，以保证引流通畅，鼓励患者术后6 h开始床上活动，一般情况较好，7 d后拔除尿管及引流管后可下床活动，早期下床活动以促进肠蠕动，防止肠粘连、肠梗阻的发生。
　　3．5 吻合口瘘观察及预防 术后吻合口瘘多发生在7 d左右[3]，密切观察有无发热，腹痛及盆腔引流液的性状(有无粪样)，预防措施如下。(1)引流管的护理：术后有直肠引流管(粗硅胶管)，细硅胶管，骶前引流管，胃管，尿管，妥善固定各种引流管，保持其引流通畅，防止其折叠、扭曲、受压、堵塞，记录引流量及引流液的性质。①经细硅胶管滴入甲硝唑100 ml或生理盐水?庆大霉素，1次/12 h，20滴/min，3~5 d，本组18例静脉滴注5 d，15例静脉滴注6 d，25例静脉滴注7 d，1例静脉滴注15 d拔出，1例静脉滴注20 d拔出;②直肠引流管(即粗的硅胶管)放置的目的是降低肠腔内压力，引流经细硅胶管滴入的甲硝唑液、肠液、大便，还可保持肛管周围皮肤清洁干燥;③术后放置骶前引流管的目的是彻底引流出盆腔内积血、积液，预防吻合口瘘[4]。所接负压引流袋不宜超过切口平面高度，如需抬高，应先夹闭引流管，并更换负压引流袋，以防引流液逆流入体内而引发感染，一般术后第1天引流量最多，为血性，多数在100~400 ml之间，以后逐渐减少，第3天大部分患者引流为淡血性或淡黄色且引流量250 ml，如短期内出现引流液过多且为新鲜血液，提示可能有出血并及时通知医师处理，如颜色转为浑浊脓性，并含有粪便，则提示发生吻合口瘘。本组发生吻合口瘘2例，25例8 d拔管，16例9 d拔管，17例10 d拔管，1例17 d拔管，1例21 d拔管;④胃管在肠蠕动恢复后，即可拔出，一般3~4⑤留置尿管期间，保持尿管相流通畅，定时夹闭尿管，每天行尿道口护理2次，一般7~10 d拔出尿管。(2)术后肠蠕动恢复后，即可给予进食流质饮食，如汤、米汤等，如无异常逐渐过度至半流质无渣饮食，术后1个月才可进普食。进食后应注意肛门排便情况，防止过干或过稀，正确饮食能有效的控制大便次数，预防吻合口瘘的发生。(3)术后7 d内避免取端坐位或长时间下蹲位，以免增加腹压和吻合口的张力，术后7~10 d禁止灌肠，防止吻合口水肿张力增加。 　　3．5 吻合口瘘的护理 本组1例发生在术后5 d，1例发生在术后7 d，骶前引流出粪便样物，患者全身均无中毒症状，均采取保守治疗，使用抗生素控制感染、补液、间断输白蛋白或静脉营养，充分引流骶前漏出物。经细硅胶管滴入生理盐水加庆大霉素，行骶前冲洗，冲洗时需注意冲洗量及速度适宜，不能过多过快，并密切观察患者的情况，骶前置双管引流要注意进出量是否平衡，如进入多，引流出少或患者诉腹胀及其他不适，应立即停止冲洗，并报告主管医师，协助查找原因，经上述方法处理后，患者经1周治疗后症状明显缓解，无吻合口狭窄及肛周脓肿等其它并发症发生，吻合口瘘发生至出院10~15 d。 　　3．7 出院指导 ①活动：患者可做日常活动，术后1~3个月内禁止参加重体力劳动，负重应小于10 kg，避免增加腹压的动作[5]，如用力咳嗽，打喷嚏或用力大便等;②饮食：少量多餐，进营养丰富易消化食物，忌暴饮暴食及刺激性食物，戒烟酒;③肛门括约肌锻炼：先收缩后放松括约肌，每天做50次左右;④排便：养成良好的排便习惯，保持大便通畅，避免用力大便，同时保持肛门清洁卫生;⑤定期来院复查，化疗，放疗或免疫治疗等。 　　　　4 小结 　　双吻合器技术的应用使更低位的直肠癌的保肛成为可能，但是这增加了吻合瘘的发生率[6]，正确的选择吻合口瘘的处理方法对患者的恢复至关重要，因此，在临床护理工作中要密切观察病情，尤其要加强吻合口瘘的观察与护理。 　　 　　参考文献 　　［1］ 张洪伟，王京华，王为忠，等.低位直肠癌保肛术吻合口瘘9例的原因及治疗.第四军医大学学报，)：. 　　［2］ 郭桂芳，姚兰.外科护理学.北京医科大学出版社，. 　　［3］ 张合成.低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的防治及护理.护理研究，2004(18)：27-31. 　　［4］ 雷建，黄.超低直肠癌保肛手术疗效评价.中华实用医药杂志，)：778-779. 　　［5］ 章守峰.直肠癌前切除术后吻合口瘘9例的原因及治疗.第四军医大学学报，)：. 　　［6］ 赵广法，师英强，英善兢.直肠全系膜切除术后吻合口瘘的危险因素分析和对策.肿瘤，)：595. --博才网
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低位直肠癌保肛术后吻合口漏的危险因素分析
来源：　浏览次数:次　发布时间：
作者：阮向红,何葵,陈利生　　作者单位：武警水电一总队医院 南宁
【关键词】& 直肠癌
&&& 直肠癌是我国常见恶性肿瘤之一，在直肠癌中低位直肠癌约占2/3。手术切除仍是治疗直肠癌最主要的手段。近年来，随着手术技术的改进、吻合器等手术器械及术前新辅助治疗的应用，低位直肠癌保肛手术已成为首选的术式，约占直肠癌外科手术的70%。然而据报道低位直肠癌保肛术后吻合口漏仍高达10%～20%[1]。一旦术后发生吻合口漏，常常出现程度不等的吻合口周围炎、盆腔感染或弥漫性腹膜炎，处理比较困难。吻合口漏发生后，一些患者需要急诊行近端肠管转流性肠造口。严重者病死率明显上升，甚至可达6%～20%，此外，约10%～100%的患者不得不因此进行永久性造口[2]。因此，低位直肠癌保肛术后吻合口漏的原因及防治仍是一个值得重视的课题。
&&& 1& 低位直肠癌保肛术后吻合口漏的诊断
&&& 吻合口漏一般发生在术后3～7 d，超过10 d发生的漏则属迟发性漏。回顾性研究广西医科大学第一附属医院结直肠肛门外科2000年3月至2006年3月共行直肠癌保肛手术共301例，26例发生吻合口瘘。发生在术后3～10 d 20例，占76.9%。随着双吻合器的应用和吻合技术的进步，目前临床常见的吻合口漏多发生在术后7 d以后。其临床常见表现：①术后体温持续低热到中度发热，或恢复正常后再度升高，或不明原因的脉搏增快；②部分患者有腹痛、下腹及会阴部坠胀或不同程度的腹膜炎表现；③排便次数多、脓血便和(或)明显里急后重感；④3～7 d内的吻合口漏常见骶前引流管引流量突然增加，由淡血性变为淡黄、浑浊或粪汁样；而7 d以后出现的吻合漏多表现为开始骶前引流为黑褐色，接着引流袋内有气体及便内容物。术后肛门排气、排便时有气体和(或)肠内容物经阴道排出；⑤直肠指检触摸到吻合口某处有粗糙感或有明显缺损感；⑥WBC 总数及中性粒细胞增高；(7)B超等检查可了解腹腔、盆腔积液情况。CT是目前发现早期吻合口漏和盆腔脓肿最有效的方法。同时要注意迟发漏的出现，特别是女性患者，本组有1例女性患者术后1个月才出现直肠阴道漏。
&&& 2& 低位直肠癌保肛术后吻合口漏的危险因素分析&&& 导致低位直肠癌保肛术后吻合口漏发生的原因是多因素的，大多数学者认为其原因有:①吻合口血运不良，行TME手术时远侧肠系膜切除过多而发生血运障碍；②吻合口张力过大；③肠道准备不充分，吻合口细菌污染；④急、慢性肠梗阻导致近端肠管扩张、水肿影响肠管愈合；⑤局部引流不畅，导致吻合口浸泡在渗出液或脓液中；⑥合并营养不良、糖尿病、贫血及低白蛋白血症。结合文献和科室的经验，笔者认为大致与三大方面因素相关。
&&& 2.1& 与患者自身相关的因素& 性别、年龄、肥胖、合并糖尿病、严重的心血管疾病、贫血、低白蛋白血症等。虽然我们的资料显示性别、年龄和肥胖与保肛术后吻合口漏无关，但是有学者[3]认为女性患者吻合口漏的发生率较男性低，这可能与女性骨盆较宽大利于手术操作并且吻合口的张力容易控制有关。大多数的学者认为合并糖尿病、严重的心血管疾病、贫血、低白蛋白血症是低位直肠癌患者保肛术后吻合口漏发生的高危因素。我们另一个临床回顾性研究也发现合并有低白蛋白血症的患者术后吻合口漏发生率明显增高。我们认为血浆白蛋白的降低使肠管局部水肿、愈合延迟，易导致吻合口漏的发生。肥胖患者易发生血管病变及患糖尿病等，机体抗感染和组织修复能力均较差，加之低位吻合、其肠壁及盆壁的脂肪组织多较肥厚，手术野显露困难，吻合端肠壁肠脂垂清除过多影响局部血供、肥厚的乙状结肠系膜跨过骶岬多有张力压迫而影响血供、多而肥厚的肠脂垂在吻合时不慎嵌入吻合口等因素均易造成吻合口漏。
&&& 2.2& 与肿瘤本身相关的因素& 肿瘤距肛缘距离、肿瘤的大小、病理类型、分期、是否合并肠梗阻等。Rullier等[4]认为主要与吻合口于肛缘的距离有关，5 cm以内的发生率为5 cm以上病人的6倍，而&8 cm的结直肠吻合一般很少发生吻合口漏。我们的资料也显示肿瘤与肛缘的距离小于7 cm的患者发生吻合口漏的几率大大增加（19/26 占73.08%）。张洪伟[3]等在分析低位保肛术后吻合口漏的原因认为肿瘤超过肠管周长1/2者手术后吻合口漏的发生率要显著的增高，可能的原因主要是由于肿瘤的体积越大，越容易造成肠腔狭窄及肠蠕动功能的障碍。合并肠梗阻情况的患者，肠道准备可能不充分，易发生吻合口漏。由于肿瘤分化程度差的患者在行保肛手术时，要求下切缘要距肿瘤5 cm以上，会导致吻合口更靠近肛缘，因而发生吻合口漏的几率增高。我们的资料显示，吻合口漏的发生与肿瘤的Dukes分期无关。
&&& 2.3& 与手术者操作和吻合器相关的因素& 术者对低位直肠癌保肛手术适应证的认识，保肛术式的选择，手术熟练程度，吻合技术和吻合技巧，使用手工吻合与器械吻合、使用国产器械与进口器械等为相关因素。我们认为具体的低位直肠癌保肛手术适应证选择标准应该是：①腺瘤癌变、中分化及高分化腺癌，环周度&1/2周，没浸透肠壁、肠壁周围淋巴结不大，距离齿状线以上1 cm；②中、高分化腺癌，环周度1/2～4/4圈，浸透肠壁但没侵犯肛提肌，肠壁周围淋巴结肿大，距离齿状线以上3 cm；③低分化腺癌，环周度&1/2圈，没浸透肠壁、无肠壁周围淋巴结肿大，距离齿状线以上2 cm；④低分化、印戒细胞及黏液细胞癌，环周度&1/2周，没浸透肠壁、无肠壁周围淋巴结肿大，距离齿状线以上2 cm；⑤低分化腺癌、印戒细胞及黏液细胞癌，环周度1/2～4/4圈，浸透肠壁，肠壁周围淋巴结肿大，距离齿状线以上5 cm。应该根据不同患者的情况与患者意愿，严格掌握手术的适应证。发生在术后3～5 d早期吻合口漏，我们认为多与手术技巧有关。由于术者的手术熟练程度，吻合技术和吻合技巧不佳，可能出现吻合端肠壁肠脂垂清除过多影响局部血供、肥厚的乙状结肠系膜跨过骶岬多有张力压迫而影响血供、多而肥厚的肠脂垂、女性的阴道后壁在吻合时不慎嵌入吻合口等因素均易造成吻合口漏。Machado等[5]认为使用双吻合器技术行低位保肛手术后吻合口漏的发生率2.5%～6.6%，而手法吻合术后吻合口漏的发生率为5%～10%。至于是使用国产器械或者进口器械进行吻合，我们认为对吻合口漏的发生率没有相关性。
&&& 总之，综合文献和我科的临床研究，我们认为直肠癌低位保肛术后吻合口漏的发生率与患者自身因素（性别、肠道清洁程度、低白蛋白血症、肥胖、糖尿病等因素）密切相关；也与肿瘤距肛缘距离、肿瘤的大小、病理类型以及手术者对低位直肠癌保肛手术适应证的认识、手术技艺等因素密切相关。故预防主要在于针对其相关因素加强围手术期处理，积极改善患者的重要器官功能、控制糖尿病、纠正低白蛋白血症、加强全身营养支持、良好的肠道准备、对伴有肠梗阻而肠道准备差者行术中肠道灌洗等措施都将对降低吻合口漏的发生有重要而积极的作用；同时，保证吻合口良好血供和无张力、提高外科技术、减轻组织挫伤、熟悉各种吻合器材的性能和使用技巧也是减少吻合口漏的发生率的必要条件。
【参考文献】
[1]Eckm ann C,Kujath P,Schiedeck TH,et al.Anastcmotic leakage for lowing low anterior resection resection results of a standardized diagnostic and therapeutic approach[J].Int J Colorectal Dis,):128?133.
[2]傅传刚.预防性肠造口在低位直肠癌手术中的应用[J].中国实用外科杂志,):138?139.
[3]张洪伟,王京华,王为忠,等.低位直肠癌保肛术后吻合口漏9例的原因及治疗[J].第四军医大学学报,）:.
[4]Rullier E,Laurent C,Garrelon JL,et al.Risk factors for anaskmotic leakage after resection of rectal cancer[J].Br J Surg,):355?358.
[5]Machado M,Hallbook O,Goldman S,et al.Defunction stoma in low anterior resection with colonic pouch for rectal cancer[J].Dis Colon Rectum,):940?945.
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【关键词】　直肠癌
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