M irizzi 综合征并发胆囊, 胆总管穿孔例_百度文库
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M irizzi 综合征并发胆囊, 胆总管穿孔例|M​ ​i​r​i​z​z​i​ ​综​合​征​并​发​胆​囊​,​ ​胆​总​管​穿​孔​例
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胆总管囊肿切除胆肠吻合ROUX-Y吻合术10例临床分析|胆​肠​吻​合
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重度胆汁反流的手术
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状态：就诊前
十二指肠乳头旁憩室的一种改良转流术式初步分析
青海省海东地区人民医院(810600) 　党兴宏　李维彪　盛国才　马占才
　　摘要　目的:探讨人工幽门缝闭加非离断式
Roux - Y胃空肠吻合术治疗十二指肠乳头旁憩室的
价值。方法:对16例十二指肠乳头旁憩室病例,施
行人工幽门缝闭加非离断式Roux - Y胃空肠吻合
术进行转流,并探讨该术式的可行性和优点。结果:
16例手术均成功,手术后症状消失,无幽门再通、碱
性反流性胃炎和吻合口溃疡发生。结论:人工幽门
缝闭加非离断式Roux - Y胃空肠吻合术治疗十二
指肠乳头旁憩室,是一种简化的、改良的转流手术,
该术式与传统的分流手术效果相同,并具有手术安
全性好,不牺牲胃组织,手术简单易于操作等优点。
　　关键词　十二指肠憩室　术式　改良转流术
　　中图分类号　R574. 51
　　十二指肠憩室并不罕见, 在正常人群中发生率
约为1% ～2% ,而尸检发生率则高达10% ～20%。
十二指肠憩室约有90%位于十二指肠乳头周围,故
有十二指肠乳头旁憩室之称。但由于90%的十二
指肠憩室无症状,因此在临床上较少见。在有症状
的病人中,需手术治疗者仅占1 /3,在各种手术方法
中,又以各种转流术的应用最为广泛。现将一种治
疗十二指肠乳头旁憩室的改良转流术式报告如下。
资料和方法
1　一般资料　全组16例,其中男10例,女6例,年
龄( 45～62)岁。7例合并胆囊结石和反复急性胰腺
炎; 4例合并胆囊结石和胆总管结石,其中1例憩室
多次出血, 4例合并胆总管结石,均可追述到胆胰综
合症病史。1例为胆囊切除术后十二指肠乳头旁憩
室所致的反复胆胰综合征。
2　手术方法　除对不同的并发症采用相应的术式
之外,对憩室本身均行改良转流术治疗。首先行人
工幽门缝闭:在幽门环的上下各1cm处分别以10号
丝线做贯穿全层的“ 字”缝合,束扎幽门管,并将两
道束扎线之间的大小弯浆肌层缝合三针,使幽门完
全缝闭。距屈氏韧带5 左右提起空肠袢,在结
肠后与胃小弯行胃空肠吻合术加Braun吻合,最后
将靠近胃肠吻合口的输入袢用10号丝线束扎阻断
并浆肌层加强。
治疗结果共分三级: ①良好:无临床症状; ②一
般:偶有临床症状,对症处理后症状可缓解; ③差:频
繁发作的腹痛、黄疸等,需手术或再次手术。全组经
(3～13)年随访, 14例良好, 2例手术后半年内一般,
半年后良好。全组无幽门再通、碱性反流性胃炎和
吻合口溃疡发生。
因十二指肠乳头区解剖结构复杂, 特别是炎性
粘连严重时,游离或切除憩室时容易损伤胆管、胰管
或十二指肠,甚至可造成患者死亡。因此对不能切
除的憩室, 或切除有困难者,可考虑行各种转流手
术[ 1 ] 。传统上,转流的方法是施行胃次全切除B ill2
roih Ⅱ式胃壶腹吻合术,其缺点是要牺牲1 /2的胃,
近年有人主张使用Critchow介绍的一种Roux - Y十
二指肠壶腹吻合术,该法不必牺牲胃组织,但需作三
个吻合(包括十二指肠残端的闭合) [ 2 ] 。彭淑牖提
出更为简化的术式, 距幽门下约2cm处切断十二指
肠,封闭十二指肠远侧残端,提起空肠袢,在结肠后
与十二指肠近侧端行端端吻合术, 最后将空肠输入
袢与胃小弯十二指肠球部靠拢并缝合几针, 使空肠
输出袢成为Y型的长臂,以防返流,吻合口距屈氏韧
带( 30～40) cm就足以防止返流[ 2 ] 。该法操作仍较
为复杂,由于Roux - Y式吻合改变了胃肠生理和动
力学特征,因此保留幽门的意义并不大,并且较长的
输出袢使得吻合口的抗酸能力下降。作者采用的术
式与上述两种术式比较,基本的原则相同。手术中
注意:人工幽门缝闭要可靠,单纯结扎幽门间导致手
术后再通,失去手术的意义,并因为内容物的环形流
动将产生较为严重的后果,为防止幽门再通的发生,
应在幽门环的上下各处分别以号丝线做贯
青海医药杂志 2 00 8年第 3 8卷 4期 
穿全层的“8字”缝合,束扎幽门管,并将两道束扎线
之间的大小弯浆肌层缝合三针,使得闭合处呈双U
字重叠。非离断式Roux - Y胃空肠吻合术的操作
中,输入袢25cm即可,胃空肠吻合口以( 3～4) cm
为宜, 距该吻合口10cm 做Braun 吻合, 吻合口
(2～3) cm,这样处理可以有效防止返流,术后消化
道钡餐造影检查未发现明显返流现象。术后偶有返
酸、上腹部不适等,应用质子泵抑制剂及对症治疗可
以缓解症状,防止吻合口溃疡产生,有可疑症状者及
时治疗,尤以术后两年内更应注意。高胃酸者应避
免行此手术。
采用人工幽门缝闭的方法阻断胃和十二指肠的
通道,旷置憩室。非离断式Roux - Y胃空肠外吻合
术,能够有效地预防碱性反流性胃炎的发生,具有良
好的抗返流作用,克服了传统术式易发生Roux潴留
综合征的弊病[ 3～5 ] , B raun吻合可以使得输入袢更
短,吻合口有良好的抗酸作用,不易发生吻合口溃
疡。该术式手术操作简单, 易于掌握,近期并发症
少,较长时间随访未见严重远期并发症,保留了全部
的胃组织。对于从事体力劳动者来说胃组织的保留
有重要的意义。
参　考　文　献
1　何冬凤,徐行化. 十二指肠憩室的外科治疗. 上海医学,
2　彭淑牖. 十二指肠憩室的诊断与治疗. 医师进修杂志,
2000, 23 ( 10) : 8～9.
3　徐军明,彭志海,李祖栋,等. 胃切除术后非离断式Roux
- en - Y消化道重建的临床研究. 中华胃肠外科杂志,
4　陈永平,徐巍,王长友. 非离断式Roux - en - Y胃空肠吻
合术临床应用观察. 山东医药, 2005 , 45 ( 36) : 57～58.
5　胡再厚,黄新,廖重五,等. 不切断的Roux - Y胃空肠吻合
术预防反流性胃炎29例. 陕西医学杂志, 2006 , 35 ( 10)_
状态：就诊前
嵇教授：您的论文《纳米纤维膜预防术后腹腔粘连的实验研究》有没有运用于实际临床上呐？
状态：就诊前
我从没有烧心吐酸的，胃酸应该不高，保留胃窦很重要，胃窦部的G细胞分泌胃泌素，可以抗H .逆弥散，保护胃粘膜。
状态：就诊前
胃肠的顺蠕动正常来自于胃和小肠的压力差，胃动力正常与胃和小肠之间压力有很大关系，改良的不切断的roux-en-y术，Y型袢的输出袢必须是顺蠕动袢，肠管不切断也有利于正常的肠电传导。
状态：就诊前
R ou x 一Y 胃空肠吻合附加人工幽门
、空肠半轴
同向吻合术12 例报告
广东省南海市平洲医院外科(52 82 51 ) 徐志国朱宝树李卓佳
由于纤维胃镜检查技术的广泛应用, 胃大
部切除常用的B 一l 式胃空肠吻合术所致的各
种残胃粘膜的损害, 乃致发生残胃癌的事实已
引起临床上的极大关注, 因此不同的改良术式
多有报道。我们于19 8 9 年一o 月一19 9 2 年7 月
在完成胃空肠R 一Y 吻合后, 于吻合口下方附
加作一个人工幽门, 并作空肠半轴同向吻合法、
共实行12 例, 取得满意效果, 现报告如下。
一般情况: 12 例中女2 例, 男10 例, 年龄
3 5 ~ 6 5 岁, 其中球部溃疡穿孔3 例, 球部溃疡
并出血l 例; 急诊手术
胃化学灼伤并幽门狭窄
1 例, 余7 例均为球部溃疡, 择期手术。
手术方法: 常规行胃次全切除后, 于Tr o itz
韧带以下10 ~ ] Zc m 切断空肠, 封闭远端, 将远
端空肠与残胃行结肠后吻合。尔后, 在吻合口下
方sc m 处将长约4c m 的空肠浆膜面环形剥离,
再使这段形成一个向下套叠长Zc m 的肠段, 这
样就形成一个失去浆膜面的、互相紧贴三层空
肠重叠一起的人工幽门
将空肠近端于人工幽
门下8 ~ 1 0c m 处行半轴同向吻合。
术后观察: 于术后24 ~ 48 小时胃液较清晰
后, 分3 次收集胃液行胆红素测定均为阴性, 一
般置管4 ~ 5 天, 其中1 例术后胃液6 0 0m l/
。置管6 天
。全组病例均痊愈, 出院前均作钡
剂检查, 6 0 ~ 8 0m ] 钡剂排空时间为1 0 ~ 4 0 分
钟无钡剂潞留出现, 全组病例随访5 月~ 3 年,
均普通饮食, 体重增加, 2 例有少许短时间餐后
饱胀感, 能自行消失。
10 例于术后6 月~ 日月
行钡餐检查, 钡剂通过顺利, 压迫远端肠管钡剂
无返流。5 例行胃镜检查残胃粘膜正常, 无胆汁
返流, 胃液胆红素检查阴性
传统的B 一I 术式完全丧失了幽门括约肌
的正常结构与功能、十二指肠胆汁返流率78
一8 8. 7 % 〔’, ’〕; 碱性肠液中、胆盐、游离胆酸、溶
血性卵磷酷酶等造成残胃粘膜的损害因而导致
发生萎缩性胃炎、肠上皮化生、不典型增生、糜
烂、散在出血、碱性返流性胃炎等病理变化在
9 %比’〕, 同时肠液中革兰氏阴性菌返流
入胃也加剧上述损害[3j , 尤其游离胆盐中的脱
氧胆酸还是一种辅助致癌物质
R ou x 一Y 胃空肠吻合术是比较符合正常解
剖的术式, 对消化道干扰少, 能有效防止术后胆
汁返流比’〕, 可改善残胃粘膜病变, 减少残胃癌
发生。杨氏川建议胃空肠4 种吻合术式中首选
B 一I 式, 其次是R 一Y 式
本术式在R 一Y 的空肠长臂上附加一个三
层肠壁重叠的人工套叠的增厚肠段, 本身就起
有一定的张力, 肠管平滑肌有类似幽门结构, 起
着幽门的舒缩功能作用, 控制胃内容物的排出,
套入肠管形成顺向辨膜, 又受到肠壁环肌作用
防止肠液返流[s, 6 〕。同时R 一Y 长臂上的空肠半
轴同向吻合也起着协同的抗返流作用。
本组病例拔胃管前, 与术后胃液胆红素检
查均为阴性, 随访病例胃镜检查, 未见残胃胆汁
返流胃肠钡剂检查无钡剂储留, 压迫远端肠管
无钡剂返流, 全组病例术后无呕吐与明显上腹
饱胀感, 与范氏〔‘] 报告结果类似。
本组资料表明, 本术式操作简单, 是一种实
用而能有效防止术后返流的术式。
〔1 〕麻晓临. 等
保留幽门胃窦部浆肌辨膜式
胃大部切除93 例临床疗效分析. 实用外科学
1 9 9 2 ; (2 ) : 8 4
[ 2 〕曹起楷
. 胃大部切除术后R ou x 一Y 胃肠
道重建术的临床研究, 实用外科学1 990 ; (2 ) , 86
〔3 〕薛颖雨
改良R ou x 一Y 消化道重建术,
实用外科学! 9 9 2 ; (8 ) , 4 3 2 一4 3 3
〔4 ] 范至刚, 等
. 胃大部切除改良胃肠吻合及
幽门再造术2 8 例分析, 实用外科学x 9 9 2 ; (2 ) , 9 6
[ 5 〕张达, 等
间置空肠乳头式人工幽门术
3 2 例报告, 实用外科学1 9 8 8 ; (7 ) : 3 5 9
【6 〕张振远, 胃切除R ou x 一Y 吻合预防碱性
胃炎的观察, 实用外科1 9 8 9 ; (9 ) : 4 8 9
【7 〕杨玉波. 胃大部砌」除术后, 胃肠吻合方式
与返流性胃炎发病关系的研究, 实用外科19 90 ;
状态：就诊前
毕罗一且式改良术治疗胃十二指肠演疡即例
2 2医院外一科王得厚肖振山刘广力
孙孝志赵广臣
毕罗一1 B( il of th 一n ) 式胃切除术后胆
汁反流性胃炎的发生率高, 并可引起残胃癌,
已为国内外学者所重视。
为防止十二指肠液
的反流, 我们将术式做了改良, 经80 例临床
观察和随访, 效果较满意、
、一般情况男68 例, 女12 例, 年龄
2 0~ 6 8 岁, 平均召2 岁。
择期手术56 例, 其中
十二指肠溃疡30 例, 胃溃疡4 例, 复合溃疡
6 例, 胃癌16 例; 急症手术2 4例, 分别为:
溃疡病穿孔15 例, 溃疡病出血3 例, 胃癌穿
孔3 例, 胃癌出血2 例, 胃内异物伴十二指
肠债疡1 例。
术后常规胃肠减压24 ~ 72 小时, 观察引
出内容物不含胆汁, 侧pH Z
择期手术者术后2 周称量体重与手术前
一天比较, 增加2
48 例术后l ~ 6 个月进行胃肠钡餐X 线
检查, 胃排空顺利, 无钡剂反流现象。4 2例
术后1 ~ 2 年进行了纤维胃镜随访, 随访率
5 形, 其中, 8 例有上腹不适
3 4例无症状, 7 例10 处有胃枯膜弥漫充血、
肿胀或糜烂等改变, 发生率为16
7 形, 无一
例“ 胆汁池” 现象
手术要点常规切胃后, 解剖松解
Tr eit z 韧带, 充分游离十二指肠至肠系膜上血
从空肠起始部进行结肠前残胃全口
空肠吻合, 使输入段肠拌全部为十二指肠或
仅含2 ~ 3c m 空肠段。一般应为顺蠕动吻合。
用大号圆针带粗丝线穿过空肠起始处的系膜
缘, 结扎空肠腔, 以全部阻断十二指肠液人胃
的通路, 外加L e m b e r 缝合, 防止结扎肠壁的
坏死。输出空肠拌30 ~ 35 。m 处与游离的十
二指肠侧侧吻合, 为转流胆汁通路, 吻合口
长4~ s c m o
1漪0年, v na H e e r d e n 等提出毕罗一n 式
术后发生“ 胆汁反流性胃炎” 以来, 国内外学
者做了大量的实脸研究和临床观察, 发现无
论是“ 碱” 直接引起胃枯膜的原发损害, 或其
他原因引起损害后, “ 碱” 只是加重症状, 胆
汁反流确是造成残胃病变甚至残胃癌的重要
手术中采取防止胆汁反流措施已证明
是有益处的。本手术的优点是完全阻断了十
二指肠人胃的通路, 比输人、
输出肠拌间侧
侧吻合和R uo k一Y 等手术能更有效地防止十
二指肠液的反流, 进一步减少了对胃粘膜屏
障的破坏。本组有一例胃窦部癌患者, 术前
纤维胃镜报告, 胃内有少许胆汁沸留, 胃底
赏门处粘膜粗大, 有糜烂和小溃疡, 术后14
个月复查, 上述改变完全消失
改良术式操作比较简便, 凡需做毕罗一n
式手术的均可施行
胃空肠吻合采取顺蠕动
和逆蠕动, 对手术效果无大影响, 应以吻合
方便, 排空顺利为原则
。游离的十二指肠应有
足够长度, 这样可使吻合的空肠尽量靠近起
始部而没有张力
分离十二指肠以锐性分离
为宜, 可减少对十二指肠壁的损伤
合口与胃空肠吻合口的距离为3 ~ 4 C m , 如
过长, 结扎两侧后, 盲拌可能易存留内容物
L e m b e r 缝合主要是提供结扎两端的血运, 防
止坏死, 3 ~ 5 针即足
状态：就诊前
嵇教授！明天(5月5号)确定有床位吗？麻烦你们了
（大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生
指导下进行！）
嵇振岭大夫本人
状态：就诊前
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残胃癌的流行病学及预防有关问题
发表者：王宁 772人已访问
残胃癌( gastric stump carcinoma, GSC)亦称胃手术后胃癌，1922 年由Balfour首次提出，是指因胃或十二指肠良性病变而行胃大部切除术5 年以上由残胃发生的原发肿瘤，有人把胃癌手术后10年以上残胃再度发生的癌亦算入其中[1]。由于20世纪70 年代胃切除术的盛行、近年来诊断技术的提高和对残胃这种特殊癌前状态认识的加深, 残胃癌的发病率有逐年上升的趋势[2,3]，国外报道为3-10%[4]。影响残胃癌发生的因素较多，病因复杂，针对病因采取预防措施可望减少残胃癌的发病率。本文简要阐述残胃癌的流行病学及预防有关问题。
残胃癌的流行病学有关问题
残胃癌的发病过程比较长而且复杂，影响残胃癌发生的因素较多,其根本原因至今尚未完全明了，现将一些主要影响因素概述如下。
1.1 年龄、性别：首次手术时年龄愈大,癌变的间隔期愈短；残胃癌男性多见，男：女比为4～9：1，产生这种现象的原因不明，可能与男性精神压力大、溃疡病发生率高、手术切除多有关[5]。
1.2 术后间隔时间：残胃癌的发生与术后时间相关,一般来说胃大部切除术后时间越长，残胃癌的发生率越高。有研究表明残胃癌多发生于术后10～20年 ,术后10年以上者发生癌变的危险性大为增加,尤以手术12 年后为高危期,此为GSC发生的一个显著特点。也有人认为胃大部切除患者只要生存时间足够长就会不可避免地发生残胃癌[6]。
1.3 吻合方式：残胃癌的发生与首次手术吻合的方式有关，Billroth-Ⅱ式术后最易于发生残胃癌。Billroth-Ⅱ式吻合术后胃肠道解剖改变较大,术后碱性胆汁、胰液、肠液易于返流。返流必须经过胃肠吻合处才能进入远端肠道,对吻合口及胃粘膜的刺激大。对不同术式的胃肠吻合术后返流定量研究表明[7]，不同的胃肠吻合术后返流程度有差别，返流量由高至低排列分别为Billroth-Ⅱ式吻合、Billroth-Ⅰ式吻合、Roux-en-y吻合，三者之间、两两之间差异有显著性。
1.4 幽门螺旋杆菌（Hp）感染 与胃癌发病相关，已被WHO列为I类致癌物。
流行病学调查表明胃癌发病率与Hp感染率正相关。残胃癌由于行胃大部切除术，手术重建造成残胃内环境改变，Hp感染与碱性返流液有协同致病作用，使残胃粘膜严重萎缩、肠化，甚至导致癌变。Lee等［8］研究发现HP感染是残胃粘膜发生慢性活动性炎症细胞增殖的原因之一。Seoane等[9]研究表明HP感染与残胃癌的发生密切相关。
1.5 十二指肠胃返流 胃大部分切除术后，残胃由于解剖生理改变，失去幽门的抗返流作用，存在不同程度的十二指肠胃返流现象。由于碱性肠液、胆汁等长期返流、浸泡，引起吻合口四周胃粘膜发生残胃炎、肠腺化生、腺体囊性变、不典型增生腺瘤样变，以致癌变等一系列病理变化。残胃内低酸甚至无酸和胃泌素减少，有利于细菌大量繁殖，所产生的亚硝胺可以进一步加重胃粘膜损伤[10]。
1.6 胃泌素减少及消化因素:胃泌素能够刺激胃泌酸部位粘膜和十二指肠粘膜的DNA、RNA和蛋白质的合成，从而对胃粘膜起到营养作用，它是胃手术后胃粘膜细胞激素改变的主要激素。Kondo［11］认为，胃泌素的营养作用可能是通过增加胃粘膜血流量，促进由致癌物质损伤的胃粘膜愈合，增加胃酸分泌等作用来抑制胃癌的发生。胃大部切除术切除了胃窦以后，胃泌素分泌水平明显低下，胃泌素具有的强固胃粘膜屏障、营养胃粘膜上皮细胞和反抗H+逆弥散作用大大削弱，残胃粘膜和壁细胞丧失了胃泌素的营养作用，胃粘膜的抗损伤机制受到不同程度的削弱，使残胃易发生癌变。
关于残胃癌的预防
针对残胃癌发生的影响因素，对因胃、十二指肠病变需要行胃部手术及术后患者，应采取相应的预防措施，积极避免残胃癌的发生。
2.1 严格掌握良性病胃切除手术适应证 胃切除后的残胃可被认为是原发性胃癌的癌前状态，所以应严格掌握良性病胃切除手术适应证。目前，由于H2受体阻滞剂及胃质子泵抑制剂的广泛应用，使消化性溃疡愈合率提高。根除幽门螺杆菌及抗复发措施，使复发率及并发症逐渐下降，难治性溃疡大大减少。过去认为早期胃切除可以预防消化性溃疡恶变的观点应予摒弃，可择期手术的良性胃病患者，于45岁以后再考虑手术较合适。溃疡病，尤其是十二指肠球部溃疡行胃切除术，胃切除范围应不少于60%，确保达到手术降酸的目的。
2.2 选择胃肠道重建方式 胃肠道重建要减少或避免十二指肠胃返流。基于Billroth-Ⅱ式胃手术后返流率最高，胃手术后胃肠道重建应尽可能避免这种术式，尽量采用长袢Roux-en-Y式或Billroth-Ⅱ＋Braun胃空肠吻合法或直接选择高选择性迷走神经切断术，以减少或避免十二指肠胃返流，减少残胃癌发生的可能。
2.3 加强HP的根治治疗 如果残胃存在HP感染，将会导致残胃炎和残胃癌的发生。流行病学资料支持HP感染与慢性萎缩性胃炎和肠上皮化生都有一定的病因学联系，目前HP被认为是一个确定的致癌因素，也是胃粘膜发生癌变的导火线，因此根除HP可以显著减少粘膜层炎性细胞的浸润，对于残胃癌的发生有一定的预防作用，因此主张胃切除术后根治HP感染[12,13]。
2.4 定期胃镜检查 残胃粘膜病变与临床症状无正相关，早期残胃癌无明显症状，所以良性胃大部切除术后5年患者，不管有无症状均应常规行胃镜检查。建议胃大部切除术后5年以上的患者每年复查胃镜1次，争取早期发现残胃癌，改善预后。
/zhuanjiaguandian/wangning301_.htm
状态：就诊前
手术还麻烦嵇教授亲自帮我做，行吗？
当然行放心，先检查再说！
（大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生
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嵇振岭大夫本人
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擅长胃肠道肿瘤、肝胆胰肿瘤的手术治疗，专长保胆治疗、疝修补、以及其他腹腔镜微创手术。
嵇振岭，男，主任医师，教授，普外科主任，博士，研究生导师，德国留学。普外科学科带头人。1961年出生。现...
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