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鼻腔填塞止血致血管迷走神经性晕厥一例
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速即纱在鼻内镜术后填塞止血的应用
编辑：管理员
近几年来，随着各种止血材料的研究和应用，为外科止血提供了一种新的方法。速即纱(Surgicel，由上海强生公司生产)以其强大的可吸收性和良好的组织相容性，越来越受到外科医生的青睐。我科自2009年选用Surgicel做为鼻内镜术后填塞材料，效果良好。传统的凡士林纱条以及后来的膨胀海绵在前鼻孔填塞中已经沿用多年，虽然止血效果不错，但鼻腔粘膜容易受损，且病人痛苦程度难以接受。故鼻内镜术后选择何种填塞材料是耳鼻喉科医生需要认真思考的问题。本文中我们分别选用两种不同的填塞材料用于鼻内镜术后进行鼻腔填塞，并将其治疗效果进行分析比较。1资料与方法1．1临床资料选择我院2009年2月～2010年2月住院病人，在鼻内镜下施行鼻窦手术共267例(其中男142例，女125例)，年龄14～69岁，平均35岁，住院时间5～9d，平均7d。鼻窦手术包括各种类型的鼻窦炎、鼻息肉和鼻窦良性肿瘤的切除术。全部手术均由同一组操作熟练的医生完成。1．2方法依填塞材料的不同将病人分为两组:(1)膨胀海绵(Merocel)组:共126例，术后单纯用Merocel填塞术腔，72h后抽出Merocel。它有国产和进口两种，我院国产和进口价格分别为57．23和84．80元。进口较国产的质地更柔软，填塞时患者痛苦较小;(2)速即纱(Surgicel)组:共141例，术后用Surgicel明胶海绵填塞术腔，可吸收，不用抽出。它的规格有5mm×7．5mm和10mm×20mm两种，我院价格分别为65．08和113．42元。该组资料均用前者。观察术后鼻腔填塞后鼻腔渗血及抽出膨胀海绵时出血量的总和，观察患者局部及全身的临床反应，以及抽出膨胀海绵后鼻腔黏膜的情况等。2结果2．1出血量手术后鼻腔渗血和抽出鼻腔填塞物时出血总量的比较，见表1。两组经χ2检验，差异有统计学意义(χ2=12．401，P＜0．05)。2．2临床表现术后72h鼻腔填塞期间两组患者的局部及全身的临床表现，见表2。3讨论在生理学上，小血管的收缩、血小板的激活和凝血系统的启动，是凝血机制的主要三个方面。首先，中、小血管的收缩是创伤后止血的最早反应，它是通过血管受损后血管平滑肌的轴突反射来完成的，再加上外部的压迫作用使得血流变慢，在血小板以及被激活的凝血因子的共同参与下，受损血管的血流变得缓慢并且形成止血血栓，最后使出血停止。膨胀海绵，是由HYAFF(透明醋酸脂)制成的生物止血材料，具有极强的吸水性和抗撕扯性。其止血原理就是其遇水后膨胀，机械压迫创面从而达到止血目的。该类材料吸水前很硬，因此可能擦伤鼻粘膜，吸水后产生的压力基本固定，变化范围较小，同时膨胀后自身变柔软，压力强度有限。由于填塞后其表面易粘附凝血块，并且不含有湿润保护成分，取出时可能会再出血。因此，其应用有一定的弊端，对出血量较大者效果较差，也可以引起头痛;而主要适用于出血点少、以渗血为主者。速即纱，由再生的纤维素氧化而成，为编织状结构的化合物，是一种可吸收性的止血纱布。其止血原理就是利用纱布的网眼结构，为创面血液中血小板之间的的相互粘聚提供一机械媒介，并且在以它为基质在局部迅速地形成血凝块，从而达到止血的目的。它的功能并不依赖于人体的凝血机制，整个过程属于一种物理作用，迅速促进血液凝固，从而有效地达到控制出血。它吸收血液中的水分而逐渐膨胀，溶解为多糖胶体，有效地封闭血管断端，起到止血作用;另外，速即纱与创面的粘合能力较强，粘敷到创面上后不易脱落，能够对创面起到一定的压迫止血作用，从而增强前述的止血效果，这与刘宿等人所报道的也是一致的。鼻腔手术后预防出血的重要手段就是鼻腔填塞，但填塞材料有许多种。以前采用过的凡士林纱条和膨胀海绵等填塞材料，虽然经济实用，但填塞过程中的不适和取出时的痛苦，例如填塞期间出现的头痛、鼻胀痛、溢泪、臭味和口干等症状，对于病人和医生来说，印象深刻、终身难忘。而速即纱填塞后形成的血凝块，柔软紧贴于不规则的鼻腔、窦腔，起到固定、持续的止血作用，由于柔软不占用空间，没有压迫感，无头痛，不影响进食和鼻腔通气。近年来，可吸收性局部止血药物的研究，引起了国内外学者的普遍关注。目前，速即纱等产品已经广泛应用于临床，并且得到了患者和术者的一致认可。自从我们选用速即纱填塞术腔后，将其优点总结如下:其一、放入时疼痛较轻，填塞期间患者颜面部肿胀、鼻前孔皮肤溃烂、耳咽管阻塞等不良反应较小，以上患者完全是可以接受的;其二、止血快速，术中统计止血时间约2～3min，一般不超过5其三、其为可吸收材料，不用抽出，省去了患者抽纱条或海绵时的出血以及痛苦、恐惧心理;其四、效果可靠，从术后开始的凝胶样黑色液体，到术后换药时的黑色痂块样物，均没有出现再次出血者。其五、价格便宜，较国产膨胀海绵稍贵，较进口膨胀海绵便宜许多。最后，由于其逐渐吸收，术后鼻内镜换药时见术腔粘连明显减少，缩短了术后愈合时间。现代鼻内镜手术技术兴起至今已发展成熟，鼻内镜鼻窦手术是鼻内镜手术的基础，并随着鼻内窥镜手术技术及手术器械的不断发展，正在向周围扩大手术领域，且治疗效果确切。随着鼻科学技术的发展，鼻内窥镜手术的应用，鼻手术时创面小、损伤轻、出血量明显减少。选择理想、合适的止血材料可有利于鼻腔止血，促进创面愈合，减少并发症，减少患者痛苦。通过对膨胀海绵和速即纱这两种填塞材料的比较，该组资料显示应用速即纱行鼻内镜术后止血，止血快速、使用方便、安全、无副作用，大大地提高了临床治愈率。需要注意的是:(1)对活动性出血，应先用肾上腺素棉片彻底止血，避免止血纱布不能紧密贴附在出血部位;(2)止血纱布大小要适宜，取单层。总之，鼻内镜术后，根据病人年龄大小及鼻腔的不同情况，如病人年龄较大、鼻腔出血较多、炎症比较重、感染的机会大、伴有鼻中隔偏曲等情况，合理的选用填塞材料，其止血效果好，鼻腔粘膜及术后症状反应轻。这样可以很大程度地改善患者术后的不适症状，减少术后出血，加快鼻腔粘膜愈合，提高手术的治愈率。
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