脑血管病治疗
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&作者：佚名 文章来源：不详
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&&& 脑血管病治疗按病变性质亦分为出血性和缺血性两大类。 &&& 一、出血性卒中的急性期治疗：如前所述，出血性卒中的病例机制重要的是出血对脑组织的刺激、压迫和继发性脑水肿的影响。因而近几年，除了某些药剂方面有一些进展之外，并未从对因治疗和治疗原则方面有较大突破。和30年一样，出血性卒中的治疗原则针对阻止继续出血及稳定出血导致急性脑功能障碍，主要有以下要点：&&& (一)保持安静，减少不必要搬动和检查，最好就地或就近治疗，防止引起血压、颅内压波动的因素如大便、呛咳、情绪波动应绝对卧床3-4周。&&& (二)控制脑水肿、颅内压增高：已成为出血性卒中标准处理，因为众多临床报道和临床观察指出脑水肿颅内压增高是影响急性出血性卒中预后最重要因素。具体有：&&& 1、20%甘露醇125-250ml静滴q8h or q6h or q12h。本科朱国行等已证实甘露醇对脑水肿的作用，然一些学者认为脑出血后由于血脑屏障的破坏，甘露醇可能进入破坏脑组织，反而增加脑组织周围渗透压而加剧脑水肿，但这一假设仅在一些动物试验中有报道，未被多数临床医师接受。作为一种高聚糖，甘露醇不参与体内糖代谢，故也适用于糖尿病人。而对于肾功能障碍病人、老年人则应慎用，因为甘露醇主要通过肾脏代谢，且影响肾功能。对于严重颅高压病人，权衡利弊后应小剂量应用，或应用其他药物。&&& 2、10%甘油250ml静滴，脱水作用弱于甘露醇，适用于肾功能障碍病人。&&& 3、20%人体白蛋白静滴，机理为增加血液中胶体渗透压而达到脱水目的。由于系生物制剂，副作用相对小，但亦有严重肝脏副反应和过敏反应报道。缺点为价格较高。&&& 4、40ml速尿静推，可和甘露醇交替使用，特别适用于肝功能不全病人。&&& 5、病人如果出现意识障碍加深，心跳减慢，呼吸减慢而血压增高称为Cusion's反应，是病人脑水肿加重，颅内压增高的表现，如果不及时处理，病人可能发生脑疝而出现不可逆脑损伤，故必需采取积极有效措施降低颅内压如静推甘露醇或加压静滴，或甘露醇中加入10%地塞米松10ml加压静滴。从笔者经验来看，加压静滴甘露醇不失为抢救急剧颅内压增高，防止不可逆脑疝的好方法。&&& (三)处理并发症：抗感染，防褥疮，维持水、电解质酸碱平衡，防止应激性溃疡。&&& (四)手术治疗指征：&&& 1、小脑出血&10ml；&&& 2、皮质下浅表出血；&&& 3、大脑半球出血量30-50ml；&&& 4、内科1-2日治疗血肿仍扩大。&&& 5、有脑疝危及生命者可紧急行去骨板减压术。&&& (五)止血药物：脑实质出血不用该类药物已为广大学者接受。然对脑室和蛛网膜下腔出血，目前争论不一。有报道认为该类药物对防止出血后再出血有裨益，但缺乏大量临床试验证据。传统治疗是用PAMBA0.4-0.6mg加入10%葡萄糖注射液8-10日，也可用氨基己酸或凝血酸。&&& (六)蛛网膜下腔出血病人如脑膜刺激症状明显，可腰穿放液5ml/日以期减轻。但要慎用：有明显颅内压增高病人不用；放液前可静注125ml甘露醇，放液时速度宜慢，要仔细观察病人体征。&&& (七)笔者经验，蛛网膜下腔出血病人动脉瘤破裂后3日，7日，2周，易再出血，故应防止激烈活动，情绪波动。由于蛛网膜下腔出血头痛剧烈，病人烦躁，可引发再出血，笔者主张使用有效镇痛手段，包括使用强痛定100mg肌注，或吗啡。&&& 二、缺血性中风的急性期治疗:首先宜明确并针对缺血性卒中病因的治疗:如激素治疗巨细胞动脉炎;用青霉素针对钩端螺旋体或梅毒螺旋体.这里不赘述。&&& 缺血性卒中急性期的治疗窗（therapy window)概念已为广大神经科医师所接受:各种原因动脉闭塞后，相应供血区血供氧供中断，在3小时内，未见肉眼可见变化，仅出现光镜下电镜下轻度病变，属可逆性病变，这时如能及时再通血管，恢复血供氧供，则可能完全恢复，不出现后遗症。3-6小时，梗塞核心区病变已不可逆，其周围边缘地带即所谓缺血半暗区（ischemic penumbra)及其周围水肿带部分神经元病变尚可逆，这时恢复血管氧供血供，尚可恢复一部分神经功能，减少梗塞区域和减轻神经功能缺失范围。由于实际临床工作中，3小时以内明确诊断并开始溶栓治疗难以操作，我们一般将6小时以内成为超急治疗窗（super acute therapy window)，其治疗指向为溶栓疗法（thrombolysis)。而6-46小时为亚急治疗窗（subacute therapy window)，其治疗指向为抗凝疗法（anticoagulation)及降纤疗法(defibrinogen);而超过48小时由于病变已属不可逆，其治疗指向常规治疗。&&& (一)抗凝疗法（anticoagulation)&&& 1、病例选择:&&& 1)发病6小时以内(6-12)小时可考虑,脑CT,MRI排除颅内出血，无神经功能相对应低密度影。&&& 2）无明显意识障碍的颈内动脉系统病变或基底动脉系统病人。&&& 3）肌力0-3度。&&& 4）年龄18-75岁。&&& 2、药物选择：&&& 1)rt-PA(Ricombinant Tissue Plasminoden Activator),组织型纤溶酶原激活剂,为目前国外最为常用剂型。剂量：48-50毫克/公斤体重，10%剂量于1-2分钟静注，其余剂量于60分钟缓慢静滴；目前国内尚无统一剂量标准。入路：目前争论不一，有人认为局部动脉内溶栓效果较静脉内用药好，但出血副作用增加；另一些学者则认为动脉入路使血管再通加快而导致严重再灌注损伤反而增加神经功能损伤。其长期疗效观察尚需进一步观察。&&& 2)尿激酶,以天普洛欣为例,150万单位加入100毫升生理盐水,30分钟静滴,12小时后皮注低分子肝素7100单位,后连用3日。&&& 3)链激酶,国内外大量报道显示其对缺血性卒中治疗无显著疗效,且增加严重出血副反应,故不广泛应用。&&& (二)抗凝疗法(anticoagulation):标准抗凝疗法历史可谓久矣,然其疗效亦是众说纷纭，莫衷一是。但风湿性心脏病患者使用长期抗凝治疗已为大多数人接受。低分子肝素（LMWH）是近年来提倡的一种新型制剂。很多报道说明其副作用小于常规肝素治疗，但疗效尚待进一步检验。常用品种有速避凝，新抗凝等。给药方法为皮下注射。由于出血副作用多，必需加强实验室监测PT，KPTT，TT。&&& (三）降纤疗法（defibrinogen),由于纤维蛋白原增高也是缺血性卒中发病机制重要环节,降纤疗法通过减少纤维蛋白原而减少纤维蛋白含量,从而抑制血栓形成.目前主要品种有东菱克栓酶,兆科降纤酶等。其方法：10单位降纤酶加入500毫升葡萄糖注射液，连用3日，改5单位连用10日。主要副作用仍为出血。&&& (四）常规疗法：&&& 1、稀释和扩容疗法：40低分子右旋糖苷500毫升，1次/日，连用14日。偶可发生血压下降等过敏现象。一般加入活血化瘀中药-丹参20-30克。&&& 2、抗血小板积聚治疗:阿司匹林主要通过抑制环氧化酶,抑制血小板内花生四烯酸转化为血栓素A2(TXA2),而TXA2促进血小板积聚引发血栓形成。目前使用小剂量阿司匹林，国内一般使用50-100毫克/日；抵克力得抑制ADP诱导血小板积聚，其抗血小板作用不可逆。剂量为250毫克1-2次/日。氯匹格雷为新一代血小板积聚抑制剂，其作用机制类似于抵克力得，但副作用低。剂量为75毫克/日。目前，氯匹格雷临床试验正在进行中。&&& 3、血管扩张剂：钙离子拮抗剂常用:尼莫地平，为30毫克tid使用，目前对其疗效亦是众说纷纭，争论较多。争论焦点集中在1.适应证；2.何时开始使用。&&& 4、改善大脑代谢：中药活血化瘀，如红花，银杏叶制剂（金纳多，斯泰隆）；脑复康；都可喜&&& (五）对症及处理并发症（同脑出血）。&&& 三、卒中康复期治疗：主要是两方面工作：康复锻炼和日常自理能力训练；药物治疗：目的在于纠正体内卒中病因或危险因素，防止复发。目前不可能有改善肢体偏瘫失语后遗症的药物。&&& (一)康复锻炼和日常自理能力训练：具体方法条件成熟再专题讨论，这里仅述原则：1、早期原则，即早期开始康复锻炼。一般认为卒中急性期过后即应开始锻炼，亦有认为生命体征稳定后就开始，总之越早越好。２、全面原则，偏瘫侧每个关节都应得到充分活动，已改善血供，防止挛缩。３、适量原则，不可急功近利，要树立长期锻炼的信心。&&& (二)药物治疗，同于常规疗法2、3、4点。&&& 四、卒中康复期的心理治疗：一是家庭要关心爱护卒中病人，不能有闲弃等情绪，要为病人创造良好生活环境，防止滑倒；二是卒中病人有不同程度焦虑、抑郁、疑病等，必要时可使用抗焦虑抑郁药，或求助心理医师。
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&&&&脑血管疾病是发生在脑部血管，因颅内血液循环障碍而造成脑组织损害的一组疾病，分急性和慢性两种。通常我们所讲的脑血管疾病主要是指急性脑血管病。由于发病急，来势凶，变化快，又有“脑血管意外”、“卒中”和“中风”之称。正如祖国医学描述“中风之病，如矢石之中人，骤然而至也”，好似被石子突然击中而扑例一样。“卒中”也为突然中风之意。这些名词都是指急性脑血管疾病。 &&&&脑血管病一般分为两大类，一类是缺血性脑血管病，是因脑动脉本身的病变如脑动脉硬化，致使局部脑动脉管腔变窄或完全阻塞，或形成血栓，造成该部脑血流供应中断，病理上出现脑组织的软化坏死。平时所说的脑血栓形成，脑栓塞，都属于缺血性脑血管病，这类脑血管病占脑血管病总数的60%左右。另一类是出血性脑血管病，是由于长期血压升高，脑部硬化的小动脉形成了粟粒大小的瘤样扩张(称为微动脉瘤)，当血压因某种原因突然升高时，可以引起微动脉瘤破裂，于是发生脑出血。脑出血又称脑溢血，蛛网膜下腔出血都属于这一类。近年来，由于对高血压 target=_blank>高血压的有效防治，出血性脑血管病已有减少，约占脑血管病总数的40%左右，不过一旦发生脑出血，往往病情比较严重，病死率也较高。 &&&&有人把各种原因造成的半身不遂，肢体偏瘫都叫作中风，这只能说是一种俗称或统称，因为除上述两类脑血管病外，少数偏瘫可因全身性疾病如代谢病，血液病及脑瘤(包括由远处器官转移到脑部的癌栓)等引起。本文介绍的主要是脑血管本身病变所致的脑血管病。
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All rights reserved.欢迎进入-||中国最大　　脑血管患者首先要安排好日常三餐，饮食方面应该少食多餐，不要吃的太饱，冠心病、高血压患者经常出现身体肥胖的症状，必须要注意不要吃高热量的食物，总热量宜控制在每天8.36兆焦左右，每天主食为140～260克，动物性蛋白和植物性蛋白各占50%。
　　晚餐更应少而清淡，不吃肥甘厚味食物。这样有利于使血脂降低，可防止和减轻动脉粥样硬化的形成，同时由于血脂的降低，血液的粘滞性也会降低，有利于血液循环，从而减少了脑血管意外的发生率。
　　脑血管疾病饮食宜忌：
　　心肌梗塞：
　　宜：补充维生素C和微量元素。以加强血管的弹性、韧性和防止出血，微量元素碘可减少胆固醇脂和钙盐在血管壁的沉积，阻碍动脉粥样硬化病变的形成(海产品含碘丰富);镁可提高心肌兴奋性，有利于抑制心律紊乱(镁在绿叶菜中含量较多)。 宜:进食粗粮及粗纤维食物，防止大便秘结对心脏产生不良影响。
　　忌：应控制热能食物的摄入，勿使身体超重。避免食用过多的动物脂肪及含胆固醇较高的动物内脏。控制食盐摄入，咸菜、豆酱、香肠，腌肉等最好不吃或少吃。忌烟及刺激性食物。
　　低血压：
　　宜：荤素搭配。桂圆、莲子、大枣、桑椹等，具有健神补脑之功，宜经常食用，增强体质;由失血及月经过多引起的低血压，应注意进食提供造血原料的食物，如富含蛋白质、铜、铁元素的食物&&肝类、鱼类、奶类、蛋类、豆类以及含铁多的蔬菜水果等，有助于纠正贫血。
　　低血压病人宜选择高钠(食盐每日宜12-15克)、高胆固醇的饮食，如动物脑、肝、蛋黄、奶油、鱼子等，使血容量增加，心排血量也随之增加，动脉紧张度增强，血压将随之上升。
　　忌：食生冷及寒凉、破气食物，如菠菜、萝卜、芹菜、冷饮等。
　　冠心病：
　　宜：多食含维生素、矿物质、纤维素的果蔬。如菠菜、大蒜、马铃薯、蘑菇，能降低胆固醇和血压，木耳、苹果均能降低血压。宜多食植物蛋白：如豆类、豆制品，有利于胆酸排出，使胆固醇合成减少。宜多吃鱼：鱼油中的EPA(二十碳五烯酸)能降低血液中胆固醇和血液的稠粘度，防止冠状动脉血栓形成。
　　忌：忌食或少食高胆固醇食物和含饱和脂肪酸食物如猪油、肥肉等。
　　高血压：
　　宜：清淡而富营养，低胆固醇、低盐、低糖饮食。多食富含维生素C、B6、维生素PP、维生素P(路丁)等类食物，维生素P以桔子、柠檬、苹果、梨、桃、樱桃、石榴、葡萄、西红柿中含量最高。此外，宜进食含钾丰富的蔬菜水果。
　　忌：忌食刺激性食物，如酒类、辣椒等，限制摄入高热量食物，如米面、糖类，勿吃高胆固醇食物如蛋黄、动物内脏等。
　　求医网温馨提示：高血压患者预防脑血管意外有四忌：忌高钠饮食，少吃盐，日摄量应低于5克，因钠多能使血压升高。忌高脂肪饮食，因高脂肪食物能增加血液稠粘度。忌高糖，少吃甜食，因糖在体内仍转变成脂肪，也增加血液粘度。忌烟酒，因尼古丁使血液稠粘度增高，乙醇能诱发脂质代谢紊乱。
　　【参考资料：《专家谈脑血管疾病》《脑血管疾病患者生活指导》】
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