标准外伤大骨瓣减压并环池引流治疗重型颅脑损伤脑疝的效果 2008年第23卷第1期 | 39康复网 | 医源世界
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标准外伤大骨瓣减压并环池引流治疗重型颅脑损伤脑疝的效果
来源：《齐鲁医学杂志》 作者：徐军，乔秀媛，马秀玲
摘要: 【摘要】
探讨标准外伤大骨瓣减压并环池冲洗引流治疗重型颅脑损伤脑疝病人的效果。方法
回顾性分析比较重型颅脑损伤脑疝病人行标准外伤大骨瓣减压并环池冲洗引流术和单纯标准外伤大骨瓣减压术的疗效。结果
治疗组疗效明显优于对照组(u=5。结论
标准外伤大骨瓣减压并环池冲洗引流术可以有效提高重型颅脑损伤......
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探讨标准外伤大骨瓣减压并环池冲洗引流治疗重型颅脑损伤脑疝病人的效果。方法
回顾性分析比较重型颅脑损伤脑疝病人行标准外伤大骨瓣减压并环池冲洗引流术和单纯标准外伤大骨瓣减压术的疗效。两组术前、术后均进行脱水、预防感染、止血、脑保护等处理。结果
治疗组疗效明显优于对照组(u=5.6,P<0.05)。结论
标准外伤大骨瓣减压并环池冲洗引流术可以有效提高重型颅脑损伤脑疝病人的疗效，改善预后。
【关键词】& 颅脑损伤；前颞叶切除术；骨瓣；引流,体位
　　STANDARD BIG BONE FLAP DECOMPRESSION COMBINED WITH TEMPORAL PARTIAL LOBECTOMY AND AMBIENT CISTERN DRAINAGE (COMBINED SURGERY) FOR SEVERE CRANIOCEREBRAL INJURY ASSOCIATED WITH BRAIN HERNIA
　　XU JUN, QIAO XIUYUAN, MA XIULING&
　　(Department of Neurosurgery, Qingdao 8th People&s, Hospital, Qingdao 266100, China);
　　［ABSTRACT］ Objective To evaluate the outcomes of combined surgery in severe craniocerebral injury with brain hernia.Methods Data of patients with severe head injury treated by combined surgery, and those by simple standard traumatic craniectomy decompression only (simple decompression) were analyzed retrospectively. Dehydration, infection prevention, hemostasis, and brain protection were given to both groups, before and after operation. Results The effect was much better in combined surgery than simple decompression (u=5.6,P<0.01）. Conclusion Combined surgery improves the prognosis of patients with severe craniocerebral injury.
&&& ［KEY WORDS］ C Anterio B D Body position
&&& 2004年1月～2007年1月,我科应用标准外伤大骨瓣减压并环池冲洗引流术治疗重型颅脑损伤脑疝病人，取得良好的效果，现报告如下。
　　1& 资料和方法
　　1.1& 一般资料
&&& 行标准外伤大骨瓣减压并环池冲洗引流术组病人(治疗组)58例，男35例，女23例；年龄16～57岁，平均39岁。交通事故伤35例，坠落伤8例，其他伤15例。均经CT检查确诊，其中急性硬膜下血肿伴广泛脑挫裂伤31例，急性脑内血肿伴广泛脑挫裂伤17例，广泛脑挫裂伤10例。入院时GCS评分为3～5分者39例，6～8分者19例；双侧瞳孔散大者22例，单侧瞳孔散大者36例。行单纯标准外伤大骨瓣减压术组（对照组）47例，均为我科同期收治的病人，男30例，女17例；年龄19～68岁，平均38岁。其中交通事故伤25例，坠落伤9例，其他伤13例。均经CT确诊，入院时GCS评分3～5分者30例，6～8分者17例；双侧瞳孔散大者18例，单侧瞳孔散大者29例。两组病人性别、年龄、GCS评分等资料比较无显著性差异（P>0.05）。
　　1.2& 治疗方法
&&& 治疗组采用标准外伤大骨瓣开颅减压[1]并环池冲洗引流术，对照组仅采用单纯标准外伤大骨瓣减压术治疗。两组术前、术后均进行脱水、预防感染、止血、脑保护等处理。治疗组若术中颅内压高，脑组织膨胀，很可能为血肿清除不彻底或有进行性出血，应仔细探查不可急于暴露环池，排除以上两种情况后，若颅内压仍高可作部分颞叶切除行内减压，其他无需常规行颞叶切除，然后再暴露环池。
　　1.3& 效果评价
&&& 按文献[2]进行效果评价。
　　1.4& 统计学处理
&&& 疗效比较采用等级秩和。
　　2& 结 果
&&& 治疗组疗效优于对照组（u=5.6,P0.05）。见表1。表1& 两组治疗效果比较（略）
　　3& 讨 论
&&& 重型颅脑损伤并脑疝时预后差，文献报道重型颅脑损伤并颞叶钩回疝病人的病死率高达42%～70%，而有双侧瞳孔散大表现者病死率可达57%～100%[3～5]。重型颅脑损伤脑水肿、恶性颅内高压仍是重型颅脑损伤导致死残的主要原因[6]。因此，重型颅脑损伤并脑疝将严重影响着病人的预后，必须紧急。为了促进脑疝的复位和减轻脑疝症状，除手术彻底清除病灶达到内减压目的的同时，应采取大骨瓣减压术以增加颅腔代偿容积，缓冲颅内压。但采用大骨瓣手术的疗效问题一直存在着不同意见[6]。自从采用标准外伤大骨瓣开颅术治疗急性幕上颅内血肿和脑挫裂伤、恶性颅内高压病人以来，该术式正被广泛应用，但对其疗效也一直存有争议[7]。目前国内文献证实，标准外伤大骨瓣开颅术在许多方面明显优于常规骨瓣开颅术[8]，而标准大骨瓣减压、颞叶部分切除并环池引流术的优势却未见报道。
&&& 通过对本文病例的治疗对照分析有以下体会：①标准外伤大骨瓣减压术虽然具有很多优点，如：暴露范围广，止血彻底；减压充分；减少继发性血肿和脑膨出的发生率等[10]，但其的确有不足之处。通过对本文病例的治疗结果分析，我们认为标准外伤大骨瓣减压术若能同时做到环池冲洗并引流，将会明显提高病人术后脑池显示率和瞳孔回缩率，降低术后脑梗死的发生率，从而大大提高病人的治疗效果。②环池是脑脊液循环的必经之路，也是小脑幕切迹疝的疝入位置。术中探查、冲洗环池后置入引流管，不仅可以还纳即将疝入的脑组织，而且也可以最大可能地引流血性脑脊液以降低颅内压，并且可以去除急性期引起血管痉挛的多种因素，从而避免了脑梗死的发生。本文对照组中曾有1例环池积血病人，术后第2天因发生严重的大脑半球梗死而死亡，我们认为与缺乏有效的环池冲洗引流有很大的关系。③当脑压较高时，我们认为标准大骨瓣减压的同时可行非重要功能区的颞叶切除[11]，这样可使颅腔内有进一步的缓冲空间，脑静脉回流得到改善，从而阻止脑水肿的恶性发展过程。由于减压充分，有利于疝入小脑幕下的颞叶钩回的复位和环池内引流管的放入，从而减轻或解除脑疝对脑干的压迫，改善脑基底池脑脊液循环，降低颅内压。
&&& 综上所述，我们认为标准外伤大骨瓣开颅减压并环池冲洗引流比单纯的标准大骨瓣开颅减压更加保险而行之有效，可以有效提高重型颅脑损伤脑疝病人的疗效，改善预后，值得在临床工作中进一步尝试和推广。
【参考文献】
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　　[8]江基尧,李维平,徐蔚,等. 标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究[J]. 中华神经外科杂志, 0.
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　　[10]江基尧,于明现,朱诚,等. 2 284例急性颅脑损伤病人临床疗效分析[J]. 中华神经外科杂志, ):187189.
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作者单位：青岛市第八人民医院神经外科,山东 青岛
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摘要：目的通过分析颅脑损伤致脑疝的临床救治经验，探讨重型颅脑损伤致脑疝的临床特点及救治方法。方法回顾性分析我院收治的30 例外伤致重型颅脑 损伤患者的临床救治资料。结果根据格拉斯哥分级（GOS）评分，30 例颅脑损伤的患者中，恢复良好者（无明显功能障碍）15 例、中残（有一定程度的器官功能 障碍）5 例、重残（生活不能自理）4 例、植物生存3 例、死亡3 例。主要死亡原因为严重并发症及脑损伤和继发脑功能严重衰竭；术后并发症主要包括感染、消 化道出血、水电解质失衡、脑积水等。结论重型颅脑损伤患者，病情急重、变化快、并发症多、病死率高[1]。
关键词：颅脑外伤；脑疝；临床救治
&&&&&&& 近几年，随着城市化进程的不断加快，交通事业也进入到快速发 展时期，与此同时，由于交通事故或者其他危险因素所导致的颅脑损 伤已跃升为危害人类健康的主要疾患，其致残率及死亡率逐年升高。 其中，重型颅脑损伤所引起的脑疝是造成颅脑外伤患者死亡的主要原 因，该病病情危急、严重，发展速度快，患者的预后和脑疝持续的时 间密切相关，病死率与致残率非常高。
&&&&&&& 1.临床资料与救治方法
&&&&&&& 1.1 基本资料
&&&&&&& 我院 2010 年1 月&2013 年2 月期间收治的30 例外伤致重型颅 脑损伤患者中，其中男21 例，女9 例，年龄在18～75 岁之间，平均 年龄（53&6）岁。致伤原因：交通伤17 例，高处坠落伤9 例，钝器 打击伤3 例，跌倒伤1 例。入院时格拉斯哥昏迷分级（GCS）评分均 小于8 分，3～5 分20 例，6～8 分10 例。
&&&&&&& 1.2 临床特征
&&&&&&& 30 例重型颅脑损伤患者，都有程度不等的呼吸困难、意识障碍、 休克等症状。其中，15 例单侧瞳孔散大，8 例双侧瞳孔散大。对全部 患者进行头颅CT 扫描检查，有6 例单纯硬膜外血肿，7 例硬膜下血 肿，8 例额颞部广泛性脑挫伤合并脑内肿，7 例多发部位血肿，1 例 弥散性轴索损伤合并硬膜下血肿。出现单侧血肿的有25 例，双侧血 肿5 例。合并休克2 例，合并腹部脏器损伤3 例，合并四肢骨折5 例， 合并胸部外伤3 例。
&&&&&&& 1.3 方法
&&&&&&& 1.3.1 现场急救
&&&&&&& 密切观察患者的神智、瞳孔、对光反射、生命体征以及肢体的活 动情况，备好急救设施，氧气、吸痰管、吸引器等。不间断的心肺复 苏，保持呼吸与循环功能的支持，及时将受伤后出现的呼吸暂停纠正， 并使血压保持稳定。①防止和处理脑疝：当发现患者出现脑疝症状时， 迅速建立两条以上静脉通路，快速静脉滴注20％的甘露醇250ml 降 低颅内压，并采用呋塞米40mg 静脉推注，注意观察患者用药后的意 识、瞳孔的变化情况。②保持呼吸道通畅：当患者血压下降、脉搏增 快或细弱、心跳减弱、呼吸减慢而不规则，出现进行性呼吸困难，有 可能会因血液或者是呕吐物及脑脊液的吸入导致呼吸困难，因此需即 刻将口腔及鼻腔内的分泌物清除，使患者取侧卧位或仰卧位，头偏向 一侧。给予高流量吸氧，若高流量吸氧仍无法改善，应立即对其行气 管切开或气管内插管，特殊情况时，需采用呼吸机辅助呼吸。枕骨骨 折患者突然发生呼吸变慢或停止，提示有枕骨大孔疝的可能。如出现 高热、深昏迷，表示丘脑下部受损。中枢性高热或体温不升，提示有 严重颅脑损伤。体温逐渐升高且持续不退，提示有继发感染的可能[2]。 ③正确处理局部创面：要以防止伤口再感染、预防感染、减少或制止 出血为处理原则，先将创面的异物进行简单清除，然后用大量的生理 盐水或者是凉开水对其进行冲洗，再用无菌敷料覆盖及包扎，最后尽 早使用抗生素及破伤风抗毒素。
&&&&&&& 1.3.2 治疗方法
&&&&&&& （一）术前准备
&&&&&&& 30 例重型颅脑损伤患者入院之后，要先对已出现脑疝的患者进 行生命体征监测，并争分夺秒地地做好各种准备工作，以进行及时的 救治：要快速地给予患者滴注强力脱水剂，并马上给予留置导尿；准 备巴比妥类药物，因为该类药物能有效治疗由于弥漫性脑肿胀导致的 IPC 升高。
&&&&&&& （二）手术治疗
&&&&&&& 做好血标本的抽取、配血、化验、皮试、手术同意书的签写等术 前准备，医护人员要多人同时进行抢救工作，实现分工协作、默契配 合，以节约术前准备时间。①对于单纯硬膜外血肿合并脑疝患者，选 择血肿清除去骨瓣减压的手术方式进行治疗。②对于脑挫裂伤合并硬 膜下血肿、脑疝患者，选择标准外伤大骨瓣减压术与内减压术的方式 进行治疗，若是脑疝时间太长，采用上述方法减压不充分者，则采用 小脑幕裂孔缘切开术对其进行治疗。去骨瓣的大小，要结合患者脑挫 裂伤的程度以及手术结束时其颅内压的具体情况进行，并非越大越 好，一般情况下，采用的是标准外伤大骨瓣减压，必要时则需扩大骨 窗，尤其是颞底部[3]。在进行内减压操作时，需将血肿及坏死的脑组 织进行彻底清除；特殊情况时，需在显微镜下保持充分的内减压并保 留存活的组织。在手术过程中若见硬膜张力过高且呈板状样，不可随 意切开硬膜，需在靠近颞底部的部位先切一小口，清除掉血肿及坏死 的组织，直至颅压得到缓解再将硬膜切开并对其进行彻底清除，避免 出现急性脑膨胀而无法进行手术[4]。③对于脑肿胀较明显、压力较高 的患者，不仅要将其血肿及坏死组织清除___________，还需对其额极、额极部分 进行切除以缓解颅压。
&&&&&&& （三）术后治疗
&&&&&&& 术后并发症是导致患者死亡的重要因素。本组并发症主要有急性 肾衰竭、脑积水、肺部感染、应激性消化道出血及严重水电解质平衡 失调，其中，死于术后感染、多器官功能衰竭及消化道出血等原因的 3 例。在术后，医护人员应采取积极的综合措施对心、肝肾、肺等重 要器官进行保护；术中气管切开与良好的呼吸道管理可以在一定程度 上减少肺部感染的发生；术后适量使用多巴胺及清蛋白能够降低急性 肾衰竭发生的机率，早期的常规静脉推注泮托拉唑对应激性溃疡出血 具有较好的防治效果[5]。除了采取常规治疗外，保持呼吸道的通畅也 十分重要。医护人员应根据患者的具体情况，对其行气管切开术，若 出现发热症状，则需行冬眠低温疗法，以实现避免感染、防止消化道 出血、促进脑功能治疗及预防并发症发生的目的。
&&&&&&& 2.结果
&&&&&&& 根据格拉斯哥分级（GOS）评分，30 例颅脑损伤的患者中，恢复 良好者（无明显功能障碍）15 例、中残（有一定程度的器官功能障 碍）5 例、重残（生活不能自理）4 例、植物生存3 例、死亡3 例[6]。
&&&&&&& 3.讨论
&&&&&&& 重型颅脑外伤形成急性脑疝的病死率高达60%～90%，30例颅脑 损伤患者GCS 评分均小于8分，3～5 分20 例，6～8 分10 例。特重 型颅脑损伤患者的病死率超过50%，且其存活的生存质量较差，因此， 早期诊断重症颅脑损伤对于患者的治疗具有重要意义[7]。一般而言， 重症颅脑损伤患者的病情均较复杂，患者已不能表述其主观感受，且 会伴有多部位的损伤，并发症较多，极易造成漏诊，所以，医护人员 应在患者入院后即刻对其进行全面体检，特别是CT 检查，查看其颅 脑是否损伤。当急性颅脑损伤而造成的后急性脑肿胀、外伤性颅内血 肿、广泛脑挫裂伤等症状引起急性脑疝时，表明脑内容物代偿已经受 到影响，甚至失去了代偿功能，此时需及时对其进行有效救治，降低 颅内压解除脑组织受压是最有效、最重要的一种治疗方式。术前20% 甘露醇250mL快速静脉滴注，配合呋塞米40mg静脉推注。在对重症 颅脑损伤患者进行救治时，要尽可能缩短术前流程，对其开通急救绿 色通道，一旦患者出现瞳孔散大等症状时，必须立刻采取有效措施保 持患者的呼吸通畅，以维持其正常呼吸，特殊情况时，可行气管切开 术，建立有效循环[8]。
&&&&&&& 医护人员要对重型颅脑损伤患者进行早期积极手术治疗，对其行 扩大的额颞顶部大骨瓣减压术，并将其血肿及坏死组织及彻底清除， 再将挫裂的额极切除，行颞极内减压，然后用颞肌筋膜修补的方法把 缝合的硬脑膜扩大，同时在术中放置引流管，保证患者能够安全度过 脑水肿期。在术中，若是患者未伴有休克症状，必须加速进行大剂量 静脉注射0%的甘露醇及呋塞米静脉推注。在经过强力的脱水降颅压 之后，一些患者可能在手术进行之前瞳孔就已缩小，恢复意识；但有 些即使经过了强力脱水，其瞳孔仍无变化，则说明脑干受压严重，功 能很难恢复，预后较差[9]。根相关资料显示，对于重型颅脑损伤，早 期气管切开能够有效预防肺部感染，从而有效防止缺氧导致的继发性 颅脑损伤。气管切开既能有效解除喉部的呼吸道梗阻，又能让呼吸道 死腔自150ml 减到50ml，使呼吸道死腔减少了约70%，进而减少了 肺部并发症的发生率。选择气管切开的时间时，要结合患者的呼吸困 难程度、动脉血气等具体情况选择。采用亚低温脑保护可以使颅内压 降低，有效减轻水肿，从而大大降低了重型颅脑损伤患者的病死率与 致残率。同时，还应在术后早期注意补充肠内营养，因为肠内营养能 够有效中和胃酸，保护胃肠黏膜，从而有效预防消化道出血、促进胃 肠动力恢复、改善肠道的功能、保护肠粘膜屏障及避免肠功能衰竭甚 至多脏器功能衰竭。采用高压氧治疗能够降低颅内压力，加快病灶的 清除及血肿吸收速度，最终增加血屏障的通透性，以有利于加速组织 的修复。严重的颅脑损伤，不仅有病灶缺血，还会有全脑缺血，因此， 若其生命体征较平稳，就要及早对其进行高压氧治疗，以保证有脑代 谢的正常进行；同时，还要注意适时补液，避免出现过度脱水导致低 颅压的现象，并要防止电解质紊乱及酸碱失衡状况的发生[10]。无论 是术前还是术后的积极综合治疗，都与患者生存质量的提高及其预后 的改善有着密不可分的关系。
&&&&&&& 参考文献：
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如何处理重型颅脑外伤开颅术中脑膨出问题
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术中急性脑膨出是一切开颅手术过程中处理最为棘手的问题，而其更易于在重型颅脑损伤（STBI）的开颅手术过程中发生，并因此导致严重不良后果。那么如何防范术中急性脑膨出的发生，就需要对重型颅脑损伤开颅手术的策略问题进行深入研究，结合本市颅脑创伤抢救中心2009年部分临床资料探讨如下：
&&病例1：患者男性，30岁，因交通事故于入院，住院号：003**68。
临床资料：入院时患者浅昏迷，刺痛睁眼，烦躁剧烈。颅脑CT示左侧颅底骨折，左侧人字缝分离，左侧额颞顶薄层SDH，中线右侧移位约0.7cm，基底池尚清晰。考虑患者伤后时间短，初次颅脑CT不能准确反映全部颅脑伤情，且存在左侧CSF耳漏，存在左侧颞骨骨折及左侧人字缝分离，虽然中线移位达0.7cm，但无临床脑疝征象，昏迷较前，决定严密观察病情脱水利尿降颅压暂保守治疗。入院近5小时后发现患者出现右侧瞳孔较左侧略大，存在对光反射迟钝情况，决定复查颅脑CT示出现左侧颞枕部迟发EDH，双侧额叶出现迟发ICH，左侧额颞顶SDH明显增加，中线移位虽然较前减少，约0.5cm，但基底池明显显示不清。决定急症开颅手术。
病例1影像学资料如下：
& & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & &
伤后1小时新入院时颅脑CT示左侧SDH，中线移位虽然达0.7cm，但基底池显示尚清晰，患者双瞳孔光反应可，处于浅昏迷状态，决定先给予保守治疗。
& & & & & & & & & & & & & & & &
新入院颅脑CT示存在左侧颞骨骨折及左侧人字缝分离，评估患者存在颅内迟发血肿风险性高，防止盲目先行左侧颞顶部SDH开颅而因迟发血肿造成脑膨出，也是先给予保守治疗的重要原因。
& & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & &
入院近5小时后发现意识障碍加重，复查CT同时显示双侧额叶存在迟发性血肿，且左侧SDH较前增加，已基本较全面的反映了患者准确的颅脑伤情，考虑患者意识障碍加重，决定实施双侧开颅术，为采取合理的手术方案提供了依据。
手术策略：为防止开颅减压后左侧颞枕部EDH快速增加导致严重脑膨出情况，决定先行左侧颞枕部开颅清除EDH顺利，见脑膜中动脉后支破裂出血及人字缝分离处渗血，电凝、悬吊硬膜止血满意后关颅，后采用左侧扩大翼点并跨越中线至右额的手术切口行左侧额颞顶及右额同时开颅。先剪开左侧额部硬脑膜，见左侧额叶中上回前部脑挫裂伤广泛，存在散在脑内血肿，清除上述血肿及挫伤失活脑组织后，再剪开右侧额部硬膜清除右侧额叶脑内血肿并止血满意后，见脑压下降明显，脑搏动恢复良好，无脑膨出迹象，最后剪开左侧额后及顶部硬膜，清除左侧SDH，见脑压下降明显，脑搏动好。因患者术前处于脑疝早期，若全部骨瓣复位风险太大，担心患者难以顺利渡过术后的脑水肿高峰期，而弃去全部骨瓣又可惜，决定以额骨骨膜扩大修补硬膜后将左侧颞肌下的骨瓣咬除，而将左侧额顶部及右额部的骨瓣复位，而左侧颞肌下为去骨瓣减压窗，术野置引流后关颅。后患者恢复良好，言语清晰，无肢体瘫痪，无严重认知障碍，且不存在大面积颅骨缺损导致的脑室穿通畸形、脑皮层萎缩情况。
& & & & & & & & & & & & & & & &
图为术后立即复查CT示全部颅内血肿已清除，仅遗留左侧颞肌下的颅骨缺损；
& & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & &
后多次复查无迟发颅内出血，无脑积水、脑室穿通畸形发生，可见仅左侧颞肌下的颅骨缺损。
& & & & & & & & & & & & & & & & ①
& & & & & & & & & & & & & & & & ②
图1为患者手术切口情况。图2为患者3周后恢复良好情况。
病例2：患者男性，60岁，因重型颅脑损伤于入院。
& & & & & & & & & & & & & & & &
手术策略：患者入院颅脑CT示右侧颞叶后部脑内血肿、脑挫裂伤明显，评估术中存在因Labbe静脉损伤引起脑皮层静脉回流障碍导致的严重脑肿胀、膨出可能，决定采用硬膜序贯性剪开策略，优先处理颞部病变，清除颞后部的脑内血肿，并特别注意保护术野中的Labbe静脉，待脑压下降，且无脑膨出迹象后再全部剪开硬膜清除全部SDH。
& & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & &
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经采取上述手术策略方案，患者术中无脑膨出发生，扩大修补硬膜后关颅。
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术后患者恢复良好，无偏瘫发生。因患者为鳏寡之人，无直系亲属，术后神志转清后将患者入院时随身携带的身份证及7000元存折交与患者本人。
病例3：患者男，37岁，因交通事故于入院。
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& & & & & & & & & & & & & & & & 患者新入院CT示右侧顶部EDH，骨窗显示存在双侧多发性颅骨骨折，右侧颞骨片状凹陷。考虑患者颅内迟发出血可能性极大，决定先给予备皮等做好开颅术的准备，根据病情变化及时复查颅脑CT，以指导下一步治疗。
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入院1小时余发现左侧瞳孔光反应迟钝，决定复查CT示右侧EDH明显增加，且出现左侧迟发性EDH大量，决定实施双侧开颅术。图示双侧颞顶部多发EDH。手术策略：因左侧EDH量大，且左侧脑功能相对重要，而右侧颅骨骨折粉碎凹陷，决定先行左侧开颅，术中为防止急性脑膨出，左侧硬膜不予敞开，而后行右侧开颅。因术前左侧瞳孔散大，右侧颅骨粉碎骨折，右侧EDH清除后，见无脑膨出迹象，决定敞开右侧硬膜扩大修补减压。手术顺利，术后复查颅内血肿已清除。&&
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& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 双侧开颅术后双侧EDH已清除& && && && &术中见左侧多发骨折，颞骨凹陷骨折，& && && && && && && && && && && && && & 顶枕骨骨折并跨越中线向对侧延伸& &
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& & & & & & & & & & & & & & & & & && & 术后复查左侧枕部尚无迟发血肿
病例4：患者男性，63岁，因交通事故于入院，住院号：03**98。
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患者新入院时CT示双额叶、左侧颞叶脑挫裂伤明显，但基底池显示尚清晰，中线结构基本居中，考虑患者年龄较大，决定先给予密切观察保守治疗。
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& & & & & & & & & & & & & & & & 入院24小时后意识障碍加重，左侧瞳孔散大，复查CT示左侧额颞顶叶、右侧额叶脑挫裂伤较前加重，脑室系统受压、中线结构右侧移位较前明显，决定实施左侧额颞顶部、右侧额部开颅术。
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& & & & & & & & & & & & & & & & 手术策略：因左侧侧裂区额颞叶脑挫裂伤、脑内血肿和颞顶叶后部的脑挫裂伤容易伴随大脑中浅静脉及Labbe静脉的损伤而影响脑静脉血液回流，并因脑静脉回流障碍而导致严重脑肿胀、脑膨出。因此术中需尽量保护侧裂静脉及Labbe静脉的功能，并需采取序惯性硬膜切开原则，以应对可能的严重脑膨出。后采用左侧标准外伤大骨瓣并跨越右侧额部开颅，先弧形剪开左侧颞极部的硬脑膜，清除左颞极挫裂伤及ICH，再清除左额极部ICH，后剪开右额部硬膜清除右额叶脑挫裂伤及ICH，术中注意保护脑回流静脉，见脑压下降明显无脑膨出迹象后扩大左侧硬膜切开范围，清除左侧术野全部SDH，手术过程顺利，无脑膨出发生。患者术后恢复良好，2周后清醒，双侧骨窗塌陷良好，为减轻脑组织在骨窗缘摆动造成的继发脑损害。脑室穿通畸形，给予设计弹力头帽约束固定颅骨缺损区，待择期颅骨修补。
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如何处理重型颅脑外伤开颅术中脑膨出问题
本帖最后由 酒鬼御医 于
20:18 编辑
沙发自己坐了
& &&&看到大家问，硬膜序贯性剪开，我解析下：方法就是每次剪开5CM的硬脑膜，剪开10CM在中点5CM的位置缝合一针固定，这样预防脑膨出，利用这个5CM的空间缓慢清除硬膜下血肿、脑挫伤组织，一般采取“大”型不规则切开，术中可以使用甘露醇、过度通气等方法降颅压，手术清除血肿完毕后一般取额颞顶部的骨膜、骨膜带帽状腱膜减张缝合硬膜膜。
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经验总结得不错，值得大家学习，建议斑竹从优从多加分为妙！
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内容不错，学习了，建议加分支持
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这样的病例多发一些，多讨论，看似简单，实际值的交流学习，看似出力不讨好，但基层老百姓需要，我们从中受到启发，值的借鉴。
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感谢楼主图文并茂的大作,望楼主再接再厉!并已向超版申请再加1分
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经典实用且图文并茂非常好的帖子学习了
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顶，佩服佩服
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什么是序惯性硬膜切开原则？如何操作，楼主能否详细说一下
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虽然我们基层医生很少接触到这些颅脑手术,很感谢楼主分享的这些图文并茂的手术图解.学习了.
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楼主是子敬兄吗？很久没有你的消息了啊，怎么来爱爱医了？你是高手，希望多指点啊。哈。
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很好，深受启发，颅脑术中急性脑膨出确实是很讨厌的问题，也是很棘手的问题，希望大家多总结。
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好，经典！
我什么时候能有这个水平啊
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楼主提出的序惯性硬膜切开原则确实不错，在实践中SDH患者术中脑膨出及术后脑水肿都是一个很棘手的问题，有时不得不切除一部分额叶或颞叶。楼主做的真好！
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好资料啊,学习
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跟我家人的情况好像
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如果术中出现脑膨出，要怎么处理。
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不错，不过我不是脑外的，不太懂
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& & 不好意思，点错了，想点顶的，结果点到踩上面了。
内容很好，感谢楼主啦~~
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楼主辛苦了
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你的经验是我们学习的榜样！你快成王教授了！
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好帖子不能沉底，我努力把它顶起来。
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好经验学习哦
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很实用的案例，这样的帖子多发应该加分
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这些病例在我们基层也经常碰到的，很好的学习资料，处理得很好，值得好好学习！
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如何处理重型颅脑外伤开颅术中脑膨出问题
本帖最后由 dingml97 于
18:58 编辑
硬膜序贯性剪开：楼主已经解释了。楼主的病例也不错
但我想问一下；硬膜序贯性剪开在其他文献上有这个提法吗?而且开颅术中脑膨是很麻烦，是不是能够像楼主说的那样做，还要看看病人的情况，急性脑膨，应该比较麻烦，我通常是最快的办法找到导致脑膨的原因，如出血点，；如果是脑肿胀我还是尽快减压，缝合。
请教，见笑
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如何处理重型颅脑外伤开颅术中脑膨出问题
硬膜序贯性剪开我是跟徐启武教授学的，也许是老一辈人的经验和手法，文献上提到过大面积脑挫裂伤的病人，脑膜一次不要全部剪开，
&&还有就是一定要处理好中央沟的回流静脉，采用江基尧《颅脑创伤指南》提出的标准外伤去大骨瓣，下界达颧弓中点，这个是术中脑膨出的主要原因，静脉回流障碍，不要给他受压，那样会加重脑水肿致脑膨出，
&&要是术中脑膨出了，只有行脑内减压，快速开始清除血肿，找到膨出原因处理完出血点、清除脑挫伤组织，快速关颅，要不你就的做任何一个神经外科医师都不愿做的事情了，一边关颅一边切除脑组织关颅，我也做过这样窝囊的手术，也许哪个时候有太年轻、有的是我大意低估病情，希望大家在经验中成长。
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如何处理重型颅脑外伤开颅术中脑膨出问题
深感敬佩，同样性质的损伤，高超的处理，当然就有最优的结果了。楼主是哪个医院的？
如何处理重型颅脑外伤开颅术中脑膨出问题
学习了！！！！！！！！！！！！！！111
如何处理重型颅脑外伤开颅术中脑膨出问题
不是十分清楚楼主所表达的意思
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