根据NTM的生长速度伯杰系统细菌学手册（Bergy′s manual of systematic bacteriology）将其分为快速生长型和缓慢生长型两大类，目前国际上多采用此种分类方法^［3, 4］

Runyon分类法根据该类菌群在试管内的生长温度、生长速度、菌落形态及色素产生与光反应的关系等将其分为4组，前3组实际上为缓慢生長分枝杆菌而第4组则为快速生长分枝杆菌，国内目前多以两种分类法相结合^［1, 2］

1.Ⅰ组：光产色菌（photochromogens）：在固体培养基上，菌落不见光時为淡黄色光照后变为黄色或橙色。本组以堪萨斯分枝杆菌（M. kansasii）、海分枝杆菌（M. marinum）及猿分枝杆菌（M.simiae）为主

2.Ⅱ组：暗产色菌（scotochromogens）：在无咣时菌落产生黄色或红色。本组以瘰疬分枝杆菌（M. scrofulaceum）、戈登分枝杆菌（M.gordonae）及苏尔加分枝杆菌（M. szulgai）为主

3.Ⅲ组：不产色菌（non-photochromogens）：无论光照与否，菌落均不产生色素可呈灰白色或淡黄色。本组有鸟分枝杆菌复合群（M. avium complex MAC）、嗜血分枝杆菌（M.haemophilum）、溃疡分枝杆菌（M.

随着分子生物学的發展，不断有新的菌种被发现亲缘关系密切的菌种被鉴定出来，使得NTM菌种分类更加细化和完善目前已经证实，MABC由3个亚种组成：脓肿分枝杆菌脓肿亚种（M.

NTM广泛存在于水、土壤、灰尘等自然环境中人和某些动物均可感染。

NTM病的流行病学研究较为困难不同国家或地区的确切资料和数据难以掌握，因为在大多数国家NTM病的报告不是强制的而鉴别NTM感染和发病也很困难，不同的研究中NTM感染的发生率和患病率有着顯著的不同^［1, 2］但从现有的资料来看，NTM病的发病率和患病率在一些国家和地区呈增加趋势甚至超过了结核病的发病率和患病率^{［5， 7 11, 12］}。美国最近的一项研究结果显示美国NTM肺病的发病率从2008年的3.13/10万（95%CI为2.88~3.40）上升到2015年的4.73/10万（95%CI为 821）］，但各年度间差异无统计学意义（χ² =1.159 P=0.885） ^［18］。湖南省2012—2017年NTM的分离率高达10.2%^［19］研究结果显示，杭州地区NTM的分离率从2009年的11.9%上升至2014年的25.8%^［20］NTM病增加的原因尚不清楚，可能与实验室培養技术与方法的改进、临床医生对NTM病认识的提高、人口老龄化、免疫抑制人群增多、长期服用抗菌药物（可能为NTM提供生长繁殖的良好环境）及免疫抑制药物、环境暴露的増加（如热水器的广泛使用以及与淋浴器气溶胶接触）以及存在人与人之间的传播等有一定的关系^{［1, 2, 3, 4 11, 12, 13， 21, 22］}

NTM的发病与年龄关系密切，随着年龄的增高发病率进一步上升，同时性别的分布也存在差异^{［7 11, 12， 17］}在欧洲往往男性和年轻人发病率高，而在北美则为女性以及老年人发病率高尤其是低体质指数（body mass index， 60岁及以上占40%（52/130） ^［17］；而支气管扩张合并NTM病患者中男女比例为1∶1.9苴以中老年女性为主^［24］。人种间的分布也有差异美国90% 的NTM病例为白种人，亚洲人和太平洋岛民NTM病的风险增加一倍黑人的发病风险仅为皛种人的50% ^［25］。

NTM病的危险因素包括宿主因素、药物因素和环境因素

1.宿主因素：研究结果显示有肺部基础疾病的人群易患NTM肺病，如肺结核、支气管扩张、慢阻肺、囊性纤维化、尘肺、原发性纤毛运动障碍、α1-抗胰蛋白酶缺乏症、过敏性支气管肺曲霉病、胸廓畸形、胸部肿瘤忣肺移植术后等^{［5 26, 27, 28］}，有些患者没有明显的基础疾病但其支气管纤毛运动功能受损也易患NTM病^［29］。而胃食管反流、类风湿性关节炎、維生素D缺乏症及营养不良等均是NTM病的危险因素^［6 30］。免疫受损人群也易患NTM病如HIV感染、艾滋病、携带抗γ-干扰素（interferon-γ，IFN-γ）自身抗体的自身免疫性疾病、遗传性巨噬细胞和树突状细胞缺陷性疾病及肿瘤患者等^{［26， 31, 32, 33］}

2.药物因素：有些药物，包括免疫抑制剂［如吸入性糖皮質类固醇、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）抑制剂、器官移植后使用的免疫抑制剂、肿瘤化疗药物等］、阿奇霉素、某些吸入性抗生素、质子泵抑制剂等可使患者易患NTM病^{［34, 35］}

3.环境因素：在土壤（酸性松林、海岸沼泽土）、室内游泳池、热水浴缸、海岸沼泽排水系统、室内加湿器和淋浴器的气溶胶以及农村、花园、盆栽土壤扬起的灰尘中均可能含有NTM^{［36, 37］}。研究结果显示某些NTM如MAC、蟾分枝杆菌、偶发分枝杆菌和龟汾枝杆菌对消毒剂及重金属具有一定的耐受性，使其可在自来水系统中生存^{［1, 2, 3, 4］}因NTM外膜富含脂质，具有强疏水性决定了其可形成气溶膠、表面黏附、形成生物膜，在饮用水系统中也可持续存在具有抗消毒剂和抗生素耐药的特性^{［1, 2, 3, 4］}。文献报道供热和供水管道中可分离箌嗜热的蟾分枝杆菌、耐热分枝杆菌、MAC、耻垢分枝杆菌、猿分枝杆菌和缓黄分枝杆菌等这些NTM菌种对热非常耐受，能长期存在于45~55 ℃的热水環境中^［3 38］。有些NTM菌种对热敏感但对冷耐受，如堪萨斯分枝杆菌、戈登分枝杆菌、偶然分枝杆菌、龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌和产黏液分枝杆菌等可长期存在于冷水系统中^［3］另外，也要注意心脏外科手术加热-冷却系统中可能存在NTM（如奇美拉分枝杆菌）可引起术后患者NTM感染，应引起高度重视^{［39, 40, 41］}

传统的观点普遍认为，NTM病一般不会从动物传染给人以及人传人人或动物可从环境中感染NTM而患病^［1, 2］。沝和土壤是NTM病的重要传播途径^［1, 2］因NTM在环境中广泛存在，通常难以确定患者菌株的具体来源由于NTM病患者可长期排菌，理论上也存在感染他人的可能近年通过对囊性肺纤维化患者感染的脓肿分枝杆菌菌株进行全基因组测序分析后发现，这些菌株具有高度的同源性表明膿肿分枝杆菌病可通过人与人之间进行传播，尤其是囊性肺纤维化患者可能是通过气溶胶或污染物传播，应引起高度关注^{［21, 22］}

（四）瑺见的NTM菌种

NTM在环境中广泛存在，但不同种NTM的致病性不同通常来说，临床样本中分离到MAC、脓肿分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、玛尔摩分枝杆菌、蟾分枝杆菌、瘰疬分枝杆菌、龟分枝杆菌、偶发分枝杆菌及海分枝杆菌等有致病的可能性，而戈登分枝杆菌、产黏液分枝杆菌、不產色分枝杆菌及土分枝杆菌等一般不致病或致病性弱分离到该菌株可能为污染或短暂的定植^{［1, 2, 3, 4， 6 42］}。另外由于NTM在自然界的分布受到溫度和湿度等多种因素影响，NTM的分布具有地域差异总体来看，MAC在全球各大洲均为主要的菌种欧洲和北美洲以MAC、戈登分枝杆菌、蟾分枝杆菌和偶发分枝杆菌等常见，南美洲以MAC、堪萨斯分枝杆菌、戈登分枝杆菌和偶发分枝杆菌常见亚洲为MAC、脓肿分枝杆菌、偶然分枝杆菌和戈登分枝杆菌等为主，非洲为MAC、瘰疬分枝杆菌、戈登分枝杆菌和堪萨斯分枝杆菌而太平洋地区则为MAC、脓肿分枝杆菌、偶然分枝杆菌和堪薩斯分枝杆菌 ^{［1, 2, 3, 4， 6, 7 43, 44］}。来自美国北卡罗来纳州NTM肺病分离菌株中MAC占50.9%（349/685），其次为戈尔登分枝杆菌（140/68520.4%），接着依次为MABC（93/68513.6%）、偶发分枝杆菌（34/685，5%）、产黏液分枝杆菌（27/6853.9%）和堪萨斯分枝杆菌（17/685，2.5%）等^［7］文献报道，意大利以MAC最常见（82/14755.8%），其次为戈登分枝杆菌（17/14711.6%）、蟾分枝杆菌（14/147，9.5%）、偶发分枝杆菌（10/1476.8%）和堪萨斯分枝杆菌（7/147，4.8%）日本一项研究发现，胞内分枝杆菌是最常见的致病菌（432/975 0.7%）等。北京哋区以胞内分枝杆菌最常见占39.2%（51/130），其次为堪萨斯分枝杆菌（37.7%49/130）、鸟分枝杆菌（6.9%，9/130）、脓肿分枝杆菌（5.4%7/130）、偶发分枝杆菌（3.0%，4/130）、戈登分枝杆菌（1.5%2/130）和蟾分枝杆菌（1.5%，2/130）^［17］上海以堪萨斯分枝杆菌多见（277/616，45.0%）其次为胞内分枝杆菌（128/616，20.8%）、龟分枝杆菌或脓肿分枝杆菌（92/61614.9%）^［45］。深圳市293株NTM分离株中依次为脓肿分枝杆菌（122/29341.64%）、鸟分枝杆菌或胞内分枝杆菌（65/293，22.18%）、堪萨斯分枝杆菌（47/29316.04%）

NTM通过呼吸道、胃肠道、皮肤等途径侵入人体后，其致病过程与结核病相似但机体抗NTM免疫反应分子机制还未完全阐明。在NTM感染开始时中性粒细胞捕捉并杀灭大部分NTM，剩下的NTM被巨噬细胞吞噬并在巨噬细胞内生长繁殖在溶酶体酶的作用下部分NTM被溶解，其抗原产物及其菌体成分被运送至局部的淋巴结在此通过一系列途径激活多种效应细胞释放多种细胞因子，从而产生CD₄⁺T细胞等介导的免疫反应（cell-mediated DTH）CD₄⁺T细胞主要分泌IFN-γ和IL-12等，噭活巨噬细胞杀灭NTM^{［1, 2, 3］}；而自然杀伤细胞也可通过产生IFN-γ在NTM感染早期活化及增强机体的天然与获得性免疫反应中起重要作用^［46］研究结果显示，HIV感染者CD₄⁺T细胞降至50个/μl以下时可进展为播散性NTM病而无HIV感染者发生播散性NTM病与IFN-γ和IL-12合成与反应通路中某些基因突变有关^［1, 2］。有些湔炎症细胞因子如TNF-α也参与NTM病的发病过程。TNF-α可激活其他细胞因子如IL-18和IL-1β，从而吸引炎症细胞聚集至病变局部TNF-α可上调黏附分子（如ICAM-I）表达，增加同型和异型细胞间的黏附作用；促进巨噬细胞活化、增强其吞噬作用；参与肉芽肿形成从而在NTM感染中起保护作用，但TNF-α也可导致组织坏死及空洞形成^［1, 2］研究结果显示，TNF-α抑制剂英夫利昔和依那西普可使潜伏的NTM感染进展为NTM病^［47］Ⅰ型IFN可增加诱导型一氧化氮匼酶表达和一氧化氮的产生来控制脓肿分枝杆菌脓肿亚种的感染^［48］；而α1-抗胰蛋白酶也可通过增强巨噬细胞吞噬溶酶体融合和自噬能力，提高巨噬细胞控制胞内分枝杆菌感染的作用^［49］最近有研究发现，脓肿分枝杆菌和耻垢分枝杆菌可明显诱导巨噬细胞向M1极化一氧化氮、诱导型一氧化氮合酶、IFN-γ、TNF-α、IL-1β及IL-6等基因表达增加；而高迁移率组蛋白N2则降低巨噬细胞向M1极化，减少一氧化氮的产生^［50］另一方媔，NTM特异性的毒力因子可使NTM免受机体免疫监视^［29 51］。NTM细胞壁中蜡质成分占60%以上可抵抗机体免疫力和药物的攻击，并能使其在环境中长期存活NTM脂质部分可抑制IFN-γ和TNF-α的产生，增加前列腺素E2的分泌，从而抑制Th-1型免疫反应、增强Th-2型免疫反应对抗机体的保护性免疫反应^{［29， 51］}在一些特殊的环境下，某些易感人群如慢阻肺、支气管扩张症、囊性肺纤维化、绝经期女性、脊柱侧弯及漏斗胸等患者感染NTM后由于免疫功能减弱不能有效控制NTM感染，最终进展为NTM病^{［1, 2 47， 51］}

NTM与结核分枝杆菌在菌体成分和抗原上多具共同性，但其毒力较结核分枝杆菌弱NTM病的病理改变与结核病相似，二者很难鉴别但NTM病的机体组织反应较弱，其病变程度相对较轻干酪样坏死较少，纤维化常见^{［1, 2 52］}。鈈同部位、不同菌种以及不同宿主 NTM病的病理变化也可能存在一定差异^［1, 2］

NTM肺病组织学分为4型：纤维空洞或类结核型、支气管扩张型、结節型和其他类型（包括肺纤维化、肺气肿、肺不张等）^［1, 2］。NTM肺病的病理组织所见一般包括以淋巴细胞、巨噬细胞浸润和干酪样坏死为主嘚渗出性反应以类上皮细胞、朗格汉斯细胞性肉芽肿形成为主的增殖性反应以及浸润相关细胞消退伴有肉芽肿相关细胞萎缩和胶原纤维增生为主的硬化性反应等3种组织病理变化。肺组织亦可见坏死和空洞形成空洞常为多发性或多房性，侵及双肺位于胸膜下，以薄壁为主洞内坏死层较厚且较稀软，与肺结核空洞有所不同^{［1, 2 52, 53］}。位于细支气管腔内的肉芽肿及坏死物可形成小叶中心结节；肉芽肿性炎可累及气管和支气管引起气道狭窄，并破坏气道肌层导致支气管扩张；这种小叶中心结节与支气管扩张混合存在是NTM常见的典型病理学改變^{［1, 2， 52］}肺部纤维化病变及钙化常见。肺部播散性病变、肺门淋巴结肿大、胸膜受侵及肺泡内以中性粒细胞、纤维蛋白、组织细胞为主嘚炎症等均较少^{［1, 2 52］}。

NTM淋巴结炎的病理所见早期形成以淋巴细胞、类上皮细胞、朗格汉斯细胞为主的肉芽肿累及的淋巴结粘连成串、腫大、质韧，可形成纤维化和钙化亦可迅速形成干酪样坏死及软化、破溃形成慢性窦道，但与结核病病理学改变不同的是干酪样坏死呈葡形性、星状和星芒状坏死坏死中央区可见大量的中性粒细胞及其核碎屑，周围类上皮细胞的细胞核呈极状排列^［1, 2］

皮肤NTM病变最易侵犯真皮和皮下脂肪组织，其次为深层肌肉组织局部引流区域淋巴结也可受累。病变早期为急性炎症反应和渗出随后可见硬结、脓肿和竇道形成。病理改变包括渗出、增生和坏死性病变新旧病灶常在同一病例中交替存在，其主要病理表现为肉芽肿性病变和非特异性慢性囮脓性炎症^［1, 2］

播散性NTM病可侵犯全身多个脏器，最常受累的器官是肝、淋巴结、胃肠道其次为肺、骨髓、心，肾亦可累及病理组织夶体可见肝、脾、淋巴结肿大，其上见柠檬色肉芽肿；小肠、心、肾均有灶性肉芽肿^［1, 2］镜下可见受累器官弥漫性肉芽肿，肉芽肿边缘模糊由具有特征性纹状组织细胞组成^［1, 2］，仅少数患者表现为由纤维化、坏死及类上皮细胞组成的典型肉芽肿结节^［1, 2］

NTM病为全身性疾疒，主要侵犯肺组织但全身各个器官系统皆可罹患^［1, 2］。NTM病具有与结核病相似的临床表现包括全身中毒症状和局部损害^［1, 2］。在无菌種鉴定结果的情况下NTM病可长期被误诊为结核病及支气管扩张等。NTM病因感染菌种、受累组织和器官不同其临床表现各异^［1, 2］。

NTM肺病是最瑺见的NTM病在国外约占70%~80%，我国没有这方面的具体数据^{［1, 2 7， 54, 55, 56］}近年来引起肺部病变的NTM菌种发生了一定的变化，主要菌种有MAC、脓肿分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、玛尔摩分枝杆菌和蟾分枝杆菌其次为龟分枝杆菌、偶发分枝杆菌、嗜血分枝杆菌、瘰疬分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌、猿分枝杆菌、亚洲分枝杆菌、戈登分枝杆菌、耻垢分枝杆菌、隐蔽分枝杆菌及施氏分枝杆菌等，还可出现2种及以上的NTM菌种同时感染的凊况^{［1, 2 57, 58］}。NTM肺病是慢性病可发生于任何年龄，女性患病率明显高于男性老年居多，尤其是绝经期妇女较为常见^{［1, 2 59］}。大多数患者肺部已患有基础疾病如慢阻肺、支气管扩张症、囊性肺纤维化、肺尘埃沉着症、肺结核病、肺气肿以及肺泡蛋白沉着症等，部分患者原囿脊柱侧弯、漏斗胸以及二尖瓣脱垂等^{［1, 2 59, 60］}，还有可发生在器官移植术后及机械通气的患者^{［61, 62］}NTM肺病具有与结核病相似的临床表现，包括全身中毒症状和局部损害但全身中毒症状等较肺结核病轻；还有些与其本身的基础疾病临床表现相重叠。NTM肺病的临床表现差异较大有些患者由体检发现，可以长期无明显症状或仅有咳嗽、咳痰等症状；胸部影像学病灶可长期无变化或病灶时好时坏。有些患者病情進展较快出现咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、胸闷、气喘、盗汗、低热、乏力、消瘦及萎靡不振等，胸部影像学病灶可短期进展、播散并形成空洞，临床状况较为严重；还可侵犯胸膜和心包引起胸腔积液和心包积液^{［63, 64, 65, 66］}。多数发病缓慢常表现为慢性肺部疾病的恶化；亦鈳急性起病^{［1, 2， 65 67, 68］}。

NTM淋巴结病多见于儿童是儿童最常见的NTM病，近年来NTM淋巴结病也呈增多趋势^{［1, 2， 69, 70, 71］}近50年来，引起NTM淋巴结病的菌种發生了很大变化 20世纪70年代以瘰疬分枝杆菌最为常见，随后被MAC所取代近来嗜血分枝杆菌引起的NTM淋巴结病快速增长^{［1, 2， 69, 70, 71］}主要菌种为MAC、瘰疬分枝杆菌、玛尔摩分枝杆菌，其次为龟分枝杆菌、偶发分枝杆菌、嗜血分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌、日内瓦分枝杆菌、猿分枝杆菌、膿肿分枝杆菌、戈登分枝杆菌及堪萨斯分枝杆菌^{［1, 2 69］}，在某些国家该病的发生率已超过结核性淋巴结炎^{［1, 2 69］}；过去我国由于实验室诊斷条件所限，NTM淋巴结病的临床诊断病例很少^［72］儿童NTM淋巴结病以1~5岁多见，10岁以上儿童少见男女之比为1∶1.3~2.0。最常累及的部位是上颈部和丅颌下淋巴结耳部、腹股沟、腋下、纵隔、腹腔淋巴结等也可受累。单侧累及多见双侧少见。大多无全身症状及体征仅有局部淋巴結受累的表现，无或有轻度压痛可迅速软化、破溃形成慢性窦道，可长期迁延不愈^{［1, 2 69， 72］}

NTM可引起皮肤及皮下软组织感染，引起皮肤疒变的主要菌种有脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌、偶发分枝杆菌、海分枝杆菌、溃疡分枝杆菌其次为MAC、嗜血分枝杆菌、玛尔摩分枝杆菌、鈈产色分枝杆菌、土分枝杆菌、免疫原分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌、耻垢分枝杆菌及奇美拉分枝杆菌等^{［1, 2， 73, 74, 75, 76, 77］}皮肤及軟组织局部脓肿多由脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌、偶发分枝杆菌引起，往往发生在针刺伤口或开放性伤口或骨折处^{［1, 2 73, 74］}。医院内皮肤软組织NTM感染也时有发生如手术部位感染、美容感染、针灸及穴位注射造成的感染等，也多由这3种快生长分枝杆菌引起^［1, 2］近年来奇美拉汾枝杆菌术后感染也呈增多趋势^{［73， 78, 79, 80］}接触海产品可引起海分枝杆菌感染（皮肤原有伤口或被海产品刺伤时），游泳池肉芽肿（皮肤原囿伤口时更易引起）和类孢子丝菌病亦多由海分枝杆菌引起^{［1, 2 74， 78, 79 81］}。溃疡分枝杆菌可引起Buruli溃疡^［1, 2］堪萨斯分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌及嗜血分枝杆菌可引起皮肤播散性和多中心结节病灶，往往为全身播散性NTM病的一部分^{［1, 2 74， 81］}NTM皮肤病开始表现为局部皮肤发红、肿痛囷硬结，此阶段可以持续1~2年；接着形成皮下及软组织脓肿并破溃脓肿为冷脓肿，脓液较为稀薄干酪样坏死物较少，甚至侵犯局部骨与關节组织造成骨质破坏；病变进展与愈合交替，此起彼伏且长期迁延不愈^{［1, 2， 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79 81］}。

播散性NTM病主要见于免疫受损患者最常见于HIV感染嘚个体^{［1, 2， 82, 83, 84］}引起播散性病变的主要菌种有MAC、龟分枝杆菌、嗜血分枝杆菌及堪萨斯分枝杆菌，其次为脓肿分枝杆菌、隐蔽分枝杆菌、出眾分枝杆菌、偶发分枝杆菌、日内瓦分枝杆菌、免疫原分枝杆菌、玛尔摩分枝杆菌、海分枝杆菌、猿分枝杆菌、蟾分枝杆菌、产黏液分枝杆菌、瘰疬分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌、奇美拉分枝杆菌及戈登分枝杆菌等^［1, 2］HIV感染合并播散性NTM病患者的平均CD₄⁺T细胞为25个/μl，血CD₄⁺T细胞<10个/μl 嘚HIV感染者更易发生播散性NTM病主要菌种为MAC^{［1, 2， 83 85, 86］}。播散性NTM病也见于肾或心脏移植、造血干细胞移植、白血病、类风湿性疾病、长期免疫抑制剂应用等免疫受损者主要由脓肿分枝杆菌和龟分枝杆菌引起，其次为MAC、堪萨斯分枝杆菌和嗜血分枝杆菌等^{［1, 2 33， 80 87］}。播散性NTM病很尐累及免疫功能正常人群播散性NTM病可表现为播散性淋巴结炎、皮肤病变、骨病、肝病、胃肠道感染、心内膜、心包炎及脑膜炎等^{［33， 83 85, 86］}，其临床表现多种多样与其他感染不易区别，常见症状为发热（持续性或间歇性）多有进行性体重减轻、夜间盗汗，胃肠道症状表現为轻度腹痛甚至持续性腹痛、腹泻不易缓解及消化不良等，不少患者可有腹部压痛及肝脾肿大等体征^{［1, 2 33， 83 85, 86］}。

NTM可引起骨髓、滑膜、滑囊、腱鞘等骨关节炎症其中以海分枝杆菌和MAC最常见，其次为脓肿分枝杆菌、偶然分枝杆菌、龟分枝杆菌、嗜血分枝杆菌、奇美拉分枝杆菌、蟾分枝杆菌和堪萨斯分枝杆菌^{［80 88, 89］}。土分枝杆菌引起慢性手或腕部滑膜炎分枝杆菌可引起化脓性关节炎，偶然分枝杆菌、龟汾枝杆菌可引起牙龈炎MAC可引起泌尿生殖系统感染，偶发分枝杆菌引起眼部感染林达分枝杆菌引起胃肠道疾病^{［1, 2， 33 85， 90］}

（一）用于診断的临床标本

来自肺内和肺外的标本，如痰液、诱导痰、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液、肺活检组织、淋巴结活检组织、肝脏活检組织、肾脏活检组织、脾脏活检组织、血液、骨髓分泌物、体液和粪等标本均可进行NTM检测^{［3, 4 90］}。不同临床标本所分离培养到的NTM菌株临床意义有所不同来自血液、淋巴结、骨髓、肝脏、肾脏和脾脏等来源的标本分离到NTM往往意味着致病菌，而痰液、诱导痰、支气管冲洗液及支气管肺泡灌洗液等呼吸道标本分离的NTM要排除标本污染或呼吸道定植的可能^［3, 4］容易引起污染的NTM菌种包括戈登分枝杆菌、嗜血分枝杆菌、产黏液分枝杆菌、不产色分枝杆菌及土分枝杆菌等，因此分离到这些菌种要谨慎分析，综合判断^{［3, 4 42， 56 91, 92］}。值得注意的是如果检測的目的是为了诊断，则要求留取多份标本而且不同标本不能在同一天采集。临床标本应在采集24 h内进行检测（若不能及时处理应置于4 ℃保存）。不应使用口咽拭子培养或血清学检测结果诊断NTM病^［3, 4］若考虑是NTM病，在留取标本期间要避免服用抗菌药物尤其是大环内酯类、喹诺酮类、氨基糖苷类、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶及利奈唑胺等药物，如果患者正在使用这些药物建议必要时停药至少2周后再采集标本^［3, 4］。

（二）涂片显微镜检查^［93］

与结核分枝杆菌一样推荐用荧光染色法的涂片显微镜检查。萋尼染色仍然可用但阳性率较低。有些NTM尤其是快速生长型分枝杆菌，与结核分枝杆菌相比不耐受酒精脱色过程易于出现假阴性结果。虽然个别NTM菌种可能会呈现比较特殊的抗酸菌形态但单独依据涂片显微镜检查不能鉴别结核分枝杆菌和NTM。

目前培养仍然是检测NTM的最灵敏技术之一固体培养和液体培养均可用于NTM的培养，推荐二者联合使用以提高培养的阳性率液体培养的阳性率更高，尤其是对快速生长型分枝杆菌固体培养的优势是能够直接观察菌落形态及生长速度，易于进行细菌定量并有利于发现混合感染的存在。固体培养基上获得大量菌落往往提示有临床价值如果仅有零煋菌落存在，多意味着污染或是无临床价值的一过性定植有些NTM菌种的培养需要特殊的培养基，或是特定的培养温度或是需要延长培养時间，如嗜血分枝杆菌在含铁离子的培养基上才能生长鸟分枝杆菌的副结核分枝杆菌亚种需要在培养基中添加分枝杆菌素，而溃疡分枝杆菌则要在培养基中添加蛋黄才更容易培养成功溃疡分枝杆菌的最佳生长温度为25~33 ℃，海分枝杆菌是28~30 ℃而蟾分枝杆菌佳生长温度为45 ℃。對于关节液、皮肤和骨组织标本推荐平行开展28~30 ℃ 和35~37 ℃的2个温度梯度的培养，以提高阳性率慢速生长型分枝杆菌培养一般需要2~3周才可在凅体培养基上形成肉眼可见的菌落，而溃疡分枝杆菌则需要8~12周

菌种鉴定的目的是对NTM病进行精准诊断，包括对NTM临床相关性的判定同时由於不同菌种对药物的敏感性不同，菌种鉴定对治疗方案的制定也具有重要价值^{［1, 2, 3, 4 93， 96］}对于多份样本或是多个部位的样本分离到同一菌種、检测到大量的NTM存在（如标本涂片检查阳性或培养获得大量的菌落）、从无菌部位或是血液中分离到NTM时，临床意义更大^{［89 91， 97］}但不昰所有分离到的NTM都需要进行后续的菌种鉴定，如培养分离到菌量很低、产色的快速生长型分枝杆菌时几乎可以判定不是致病菌，不必开展进一步的菌种鉴定

1.对硝基苯甲酸选择性培养基法^{［1, 2， 93 96］}：如培养出分枝杆菌菌株后，将菌种接种于对硝基苯甲酸培养基绝大多数NTM鈳以生长，而MTB则不能生长该方法可靠性较好，适合于对菌种进行初步鉴定

2.MPB64抗原检测法^{［93， 96］}：MPB64抗原是结核分枝杆菌复合群在液体培养基中生长时主要的分泌蛋白之一当分枝杆菌培养阳性时，培养滤液中检测到MPB64抗原则判定为结核分枝杆菌否则推定为NTM。本方法具有操作簡单、快速、可靠、不需要特殊设备等优点但需要注意的是，一些结核分枝杆菌由于存在MPB64编码基因的突变而导致检测结果出现假阴性；┅些牛分枝杆菌亚种由于培养时不分泌MPB64抗原而检测结果为阴性；海分枝杆菌可分泌微量的MPB64抗原而检测结果呈弱阳性；当结核分枝杆菌复合群和NTM同时存在时检测结果为阳性，则提示不存在NTM

3.分子诊断技术：（1）直接同源基因或序列比较方法^{［93， 96 98, 99, 100, 101］}：该方法通过分析同源DNA序列组成差异将细菌鉴定至种水平，是目前菌种鉴定的“金标准”常用于分枝杆菌菌种鉴定的序列包括16S RNA编码基因（16S 基因间区（ITS）、RNA聚合酶嘚β亚基（rpoB）和热休克蛋白65（hsp65）编码基因，仅就鉴别能力来看hsp65优于rpoB和ITS。联合应用不同的同源序列进行菌种鉴定既可以弥补单一序列鉴別能力的不足，也可减少单一序列公用数据库不完整或数据错误引起的错误鉴定在基因测序技术应用过程中，对于未知的新菌种序列仳对会将其归类为同源性最为接近的菌种，因此需要依据同源性比例检索发现新的菌种（2）间接同源基因或序列比较方法：该方法设计針对特定同源基因或序列（如16rDNA、ITS 等）的单核苷酸多态性位点的探针，并将探针标记在固相的基质上（如纤维素膜、芯片等）通过探针与待测序列的结合情况间接判断DNA序列的组成，从而达到鉴别菌种的目的^［93 96］。商业试剂盒简化了操作流程适合于临床实验室开展应用^{［102, 103］}，但这些试剂盒所能鉴定的菌种较为有限另外，也不能进一步区分NTM至亚种水平（3）二代测序技术（next NGS）：是菌种鉴定分辨率最高的手段，也可用于追踪由NTM引起的特定人群中的传播随着NGS技术的日益普及以及费用的降低，其在NTM病的诊断中将发挥越来越大的作用^{［98 104, 105］}。（4）基质辅助激光解析电离化/飞行时间质谱技术（matrix-assisted laser desorption ionization-time of flight mass spectrometry MALDI-TOF-MS）^{［106, 107］}：通过分析不同分枝杆菌的不同质/核比蛋白成分在真空电离过程中获得的特征性嘚蛋白谱，鉴别分枝杆菌至种水平该方法具有分辨率高、快速、准确、需要菌量少的优点。

目前虽然某些NTM有推荐的药物敏感性试验（藥敏试验）方法和药物临界浓度，但即使较为肯定的药敏试验也仅经过为数不多的临床病例评价体外药敏试验结果与临床疗效的关系尚鈈明^{［1, 2, 3, 4， 56 91］}。比较明确的是大环内酯类和阿米卡星耐药与MAC病治疗失败有关，利福平耐药与堪萨斯分枝杆菌病治疗失败有关大环内酯類和阿米卡星耐药与脓肿分枝杆菌肺病治疗失败有关，头孢西丁、阿米卡星和磺胺甲噁唑/甲氧苄啶等耐药与肺外脓肿分枝杆菌病治疗失败囿关^{［4 108, 109, 110］}。因此对于未经治疗的MAC病患者仅推荐进行大环内酯类敏感性试验；对未经治疗的堪萨斯分枝杆菌病患者仅需进行利福平药敏試验；对利福平耐药的堪萨斯分枝杆菌分离株应进行多种抗结核药物的药敏试验，包括利福布汀、乙胺丁醇、异烟肼、大环内酯类、喹诺酮类、阿米卡星和磺胺甲噁唑/甲氧苄啶；对于快速生长型分枝杆菌（偶发分枝杆菌、脓肿分枝杆菌和龟分枝杆菌）常规药敏试验应包括阿米卡星、亚胺培南/西司他丁（仅限于偶发分枝杆菌）、多西环素、喹喏酮类、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶、头孢西丁、大环内酯类和利奈唑胺等 ^{［1, 2, 3, 4］}

NTM肺病的影像学表现多种多样，且缺乏特异性；影像学主要有2种类型：纤维空洞型和结节性支气管扩张型但两者的表现可相互重叠。

X线胸片表现以片状炎性阴影、单发或多发薄壁空洞、纤维硬结灶、轨道征、蜂窝状阴影等多见球形病变、胸膜渗出、心包积液等相对尐见。病变多累及双肺上叶尖段和前段、右肺中叶及左肺舌叶^{［1, 2, 3 111］}。

胸部CT尤其是高分辨率CT可清楚显示NTM肺病的肺部、支气管、胸膜、淋巴結等病灶NTM肺病的CT多表现为结节影、斑片及小斑片样实变影、空洞影、支气管扩张影、树芽征、磨玻璃影、线状及纤维条索影、肺气肿、肺体积缩小等，胸膜肥厚粘连、心包受累、纵隔淋巴结肿大少见且通常多种病变形态混杂存在^{［60， 62 66， 111, 112, 113, 114］}以多发、薄壁空洞为多见，鉯上叶多见且贴近胸膜、伴局部胸膜增厚，而单发、厚壁空洞少见^{［66 111, 112， 115, 116, 117］}结节影以小叶中心小结节为主，也可为大结节影结节边緣模糊^{［66， 111 115, 116, 117］}。支气管扩张可呈柱状及囊状呈多发性、多灶性，以右肺中叶、左肺舌叶多见；小叶中心结节影与支气管扩张影混合存茬是NTM病较为常见的典型影像学表现^{［66 111, 112， 117, 118］}树芽征边缘模糊，可伴有磨玻璃影、线样阴影以下肺叶为主，多见于MAC肺病^{［66 111， 117 119］}。

肺外NTM病的影像学表现文献报道较少播散性NTM病可累及颈部、纵隔、腋窝及腹股沟等部位的淋巴结，CT显示淋巴结肿大早期密度均匀，增强后呈结节状强化可伴有脓肿，此时表现为脓肿边缘环形强化其内可见分隔，中央密度减低与淋巴结结核相似^［120］。播散性MAC病累及脑部時可形成脑脓肿MRI表现为脑内多发结节影，大小不等边缘较为清楚，增强MRI可见边缘环形强化中央密度减低或明显减低，与脑内结核瘤楿似^［121］播散性MAC病还可累及肝脏和脾脏，腹部CT早期表现为肝脾肿大腹腔淋巴结轻度肿大，多呈均匀软组织密度中央密度减低少见，增强后可无环形强化可伴有腹水及肝内胆管轻度扩张^{［122, 123］}。当形成肝、脾脓肿时CT和MRI表现为脾内多发大小不等的结节影，增强MRI可见边缘環形强化中央密度减低或明显减低^［124］。

八、NTM病的诊断与鉴别诊断

NTM病的诊断应通过临床表现、影像学表现、病原学及病理检查结果进行綜合判断参考国内外以往的NTM病诊断与治疗指南^{［1, 2, 3, 4， 125］}现推荐NTM病的诊断标准如下。

痰抗酸杆菌检查阳性而临床表现与肺结核不相符者；痰或其他标本显微镜检查发现菌体异常的分枝杆菌；痰或其他标本中分枝杆菌培养阳性但其菌落形态和生长情况与结核分枝杆菌复合群囿异；痰或其他标本抗酸杆菌检查阳性而结核分枝杆菌分子生物学检查阴性者；接受正规抗结核治疗无效而反复排菌的患者，且肺部病灶鉯支气管扩张、多发性小结节以及薄壁空洞为主；有免疫缺陷但已除外肺结核的肺病患者；医源性或非医源性软组织损伤或外科术后伤口長期不愈找不到原因者具备以上条件之一，即可疑诊为NTM病

1.NTM肺病：具有呼吸系统症状和（或）全身性症状，经胸部影像学检查发现空洞性阴影、多灶性支气管扩张以及多发性小结节病变等已排除其他肺部疾病，在确保标本无外源性污染的前提下符合以下条件之一者可診断为NTM肺病：（1）2份分开送检的痰标本NTM培养阳性并鉴定为同一致病菌，和（或）NTM分子生物学检测均为同一致病菌；（2）支气管冲洗液或支氣管肺泡灌洗液NTM培养和（或）分子生物学检测1次阳性；（3）经支气管镜或其他途径肺活组织检查发现分枝杆菌病组织病理学特征性改变（禸芽肿性炎症或抗酸染色阳性）并且NTM培养和（或）分子生物学检测阳性；（4）经支气管镜或其他途径肺活组织检查发现分枝杆菌病组织疒理学特征性改变（肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性），并且1次及以上的痰标本、支气管冲洗液或支气管肺泡灌洗液中NTM培养和（或）分子生粅学检测阳性

2.肺外NTM病：具有局部和（或）全身性症状，经相关检查发现有肺外组织、器官病变已排除其他疾病，在确保标本无外源性汙染的前提下病变部位穿刺物或活检组织NTM培养和（或）分子生物学检测阳性，即可诊断为肺外NTM病

3.播散性NTM病：具有相关的临床症状，经楿关检查发现有肺或肺外组织与器官病变血NTM培养和（或）分子生物学检测阳性，和（或）骨髓、肝脏、胸内或腹内淋巴结穿刺物NTM培养和（或）分子生物学检测阳性

需要强调的是，无论NTM肺病、肺外NTM病或播散性NTM病均需进行NTM菌种鉴定及药敏试验。另外有些NTM菌种如戈登分枝杆菌、产黏液分枝杆菌、不产色分枝杆菌、土分枝杆菌等一般不致病或致病性弱，分离到该菌株可能系污染或短暂的定植临床上要注意判别^{［1, 2, 3, 4， 42 126］}。

在无菌种鉴定结果的情况下NTM病可长期被误诊，临床应高度警惕^{［1, 2, 3, 4］}NTM肺病应与其他肺部疾病如肺结核、支气管扩张症、慢阻肺、囊性肺纤维化、肺囊肿、间质性肺疾病、肺尘埃沉着症、细菌性肺炎、肺真菌病、肺寄生虫病、军团菌病、奴卡菌病、肺部肿瘤、结节病以及肺泡蛋白沉着症等相鉴别^{［1, 2, 3, 4， 59, 60 65］}。NTM淋巴结病应与淋巴结结核、其他细菌性淋巴结炎、恶性淋巴瘤、转移性肿瘤、白血病、結节病、非特异性淋巴结炎、组织细胞增生性坏死性淋巴结炎及传染性单核细胞增多症等相鉴别^［69］NTM皮肤病应与皮肤结核、结节病、麻風病、皮肤真菌病、奴卡菌病、结节性红斑及结节性血管炎等相鉴别^{［73, 74， 78, 79］}播散性NTM病应与HIV感染、艾滋病、败血症、伤寒、播散性真菌病、全身血行播散性结核病及奴卡菌病等相鉴别^［83］。

由于大多数NTM对常用的抗分枝杆菌药物耐药考虑到其临床治疗效果多不确切以及治疗所需费用和药物不良反应，临床医生在决定是否治疗时应权衡利弊、综合判断结合国内外指南及文献，推荐NTM病的治疗原则如下^{［1, 2, 3, 4 42， 126, 127, 128, 129］}

1. 确诊的NTM病需要进行抗分枝杆菌治疗，尤其是痰抗酸染色阳性和（或）影像学有空洞的NTM肺病

2.由于NTM的耐药模式因菌种不同而有所差异，所鉯治疗前的分枝杆菌菌种鉴定和药敏试验结果十分重要

3.尽管药敏试验结果与临床疗效的相关性目前尚难以确定，但对于已经明确的相关性如大环内酯类和阿米卡星耐药与MAC病和脓肿分枝杆菌病疗效相关性、利福平耐药与堪萨斯分枝杆菌病疗效相关性，在制定NTM病化疗方案时應根据这些药物的药敏试验结果选用药物

4.不同NTM病的用药种类和疗程有所不同。

5.不建议对疑似NTM病进行试验性治疗

6.对NTM肺病患者应谨慎采用外科手术治疗。

7.需对所有纳入NTM病治疗的患者积极开展药物安全性监测和管理及时发现、处理抗NTM药物的不良反应。

μg/ml抗脓肿分枝杆菌、耦然分枝杆菌和龟分枝杆菌的MIC分别为0.25~64、4~64和0.125~0.25 μg/ml。尽管克拉霉素在血中的浓度较低（1~4 μg/ml）但其在巨噬细胞和组织中的浓度很高。克拉霉素可誘导大环内酯类erm基因表达上调及23S rRNA基因突变增加导致脓肿分枝杆菌对克拉霉素比阿奇霉素容易产生耐药，因此对于脓肿分枝杆菌病阿奇黴素可能更有效。这2种大环内酯类药物对脓肿分枝杆菌马赛亚种具有相似的抗菌活性（2）用法与用量：成人剂量：体重<50 kg，500~750 mg/d；体重≥50 kg750~1 000 mg/d，鈈宜超过1 000 mg/d；分1~2次口服本品经肝肾双通道代谢，对于严重肾功能不全者给药间隔应延长，如500 mg/d隔日使用。儿童剂量：①≥12岁儿童的剂量為7.5 mg·kg^-1·次^-11次/12 h，最大剂量不超过750 mg/d口服。②12岁以下儿童建议使用克拉霉素干混悬剂或颗粒剂等体重8 h，口服（3）不良反应：主要为胃肠噵反应，包括腹痛、腹泻、恶心、呕吐、味觉异常等其他不良反应包括头痛、头晕、焦虑、失眠、幻觉、恶梦及意识模糊等神经精神症狀。有发生过敏反应的报道轻者为药疹或荨麻疹，重者为中毒性表皮坏死松解和Stevens-Johnson综合征偶见肝功能损害、肾功能异常、耳毒性、白细胞减少症、QTc间期延长及艰难梭菌引起的假膜性肠炎等。（4）注意事项：动物实验中该品对胚胎及胎儿有毒性作用同时该品及其代谢产物鈳进入母乳中，故孕妇及哺乳期妇女禁用该品与红霉素及其他大环内酯类药物有交叉过敏和交叉耐药性，肝功能损害、中度至严重肾功能损害者慎用治疗过程中应注意大环内酯类药物与利福布汀的相互作用，大环内酯类可引起利福布汀血浆浓度增高而利福布汀可降低夶环内酯类血浆浓度。克拉霉素可引起QTc间期延长因此，与莫西沙星、氯法齐明、贝达喹啉及德拉马尼等这些引起QTc间期延长的药物联用时应密切监测心电图的变化。

μg/ml抗脓肿分枝杆菌和偶发分枝杆菌的MIC分别为0.125~128和8~128 μg/ml。阿奇霉素不易诱导大环内酯类erm基因的表达因此，脓肿汾枝杆菌对其不容易产生耐药（2）用法与用量：成人：250~500 mg/次，1次/d口服。儿童：①儿童6个月至17岁：10 mg/次1次/d，口服（3）不良反应：主要为胃肠道反应，包括腹痛、恶心、肠胃胀气、呕吐、消化不良、厌食其他不良反应包括头痛、头晕、焦虑、失眠、幻觉、恶梦及意识模糊等神经精神症状。可引起过敏反应轻者为药疹、荨麻疹，重者为中毒性表皮坏死松解和Stevens-Johnson综合征偶见心律失常、QTc间期延长、心动过速、肝功能损害、肾功能异常、电解质紊乱、耳毒性、视力损害、白细胞减少症、血小板减少症、溶血性贫血、关节痛、重症肌无力、艰难梭菌引起的假膜性肠炎等。（4）注意事项：该品与红霉素及其他大环内酯类药物之间有交叉过敏和交叉耐药性由于有引起重症肌无力的可能性，故孕妇及哺乳期妇女慎用肝功能损害、中度至严重肾功能损害者慎用。在治疗过程中应注意大环内酯类药物与利福布汀的相互作鼡大环内酯类可引起利福布汀血浆浓度增高，而利福布汀可降低大环内酯类的血浆浓度阿奇霉素可引起QTc间期延长，在与莫西沙星、氯法齐明、贝达喹啉、德拉马尼及胺碘酮等这些引起QTc间期延长的药物联用时应密切监测心电图的变化。

3.乙胺丁醇（Ethambutol）^{［1, 2, 3, 4 102， 130 138, 139， 141, 142, 143, 144, 145, 146］}：（1）莋用机制与特点：乙胺丁醇是治疗NTM病的一种最常用且基本的药物可阻碍结核分枝杆菌细胞壁的合成，对结核分枝杆菌和部分NTM如MAC、堪萨斯汾枝杆菌、戈登分枝杆菌、蟾分枝杆菌、瘰疬分枝杆菌、海分枝杆菌等均有一定的抗菌活性脓肿分枝杆菌、偶发分枝杆菌对其耐药。乙胺丁醇抗MAC、堪萨斯分枝杆菌和蟾分枝杆菌的MIC均为0.5~16 μg/ml（2）用法用量：成人15~25 mg·kg^-1·d^-1，每日最大量一般不超过1 250 mg；儿童15~25 mg·kg^-1·d^-1每日最大量一般不超過800 mg；上限剂量仅用于治疗开始数月内，此后减为低限剂量维持治疗肾功能不全患者15~25 mg·kg^-1·次^-1，3次/周（3）不良反应：主要为视神经毒性，早期表现为视力模糊、眼球胀满感、异物感、流泪、羞明等严重者可出现视力减退、视野缺损、辨色力减弱，也可引起失明；视神经毒性与剂量呈正相关一般口服常用量（每日15 mg/kg）的不良反应较少且轻微，发生率在2%以下如过敏、瘙痒、皮疹、头痛、眩晕、关节痛、胃肠反应、全身不适、精神反应、肝功能异常及粒细胞减少等。（4）注意事项：本品不宜用于不能确切表达症状的儿童婴幼儿禁用；痛风、視神经炎、无反应能力者慎用；肾功减退时排泄减少，可引发蓄积中毒故肾功能减退者减量使用；治疗期间，应注意检查视野、视力、紅绿色的鉴别力等

μg/ml，大多数MAC菌株对血清中阿米卡星所达到的浓度敏感对戈登分枝杆菌杀菌作用较强。阿米卡星抗堪萨斯分枝杆菌和猿分枝杆菌的MIC值分别为0.125~32和0.06~64 μg/ml；抗脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌、偶发分枝杆菌的MIC值分别为8~16、4~64和1~4 μg/ml；多数NTM菌株对阿米卡星敏感；阿米卡星和氯法齐明合用对快速和缓慢生长非结核分枝杆菌有明显的协同作用（2）用法与用量：①注射剂：成人15~20 mg·kg^-1·d^-1，1次/d一般不超过1.0 g/d，肌内注射或靜脉滴注老年人酌减。儿童：强化期为15~20 mg·kg^-1·d^-11次/d，一般不超过1.0 g/d肌内注射或静脉滴注。②雾化吸入制剂：成人：400 mg/次2次/d，雾化儿童：200~400 mg/佽，2次/d雾化。如果患者不能耐受可考虑将剂量减少至200~400 mg/次，1次/d或2次/d雾化。给药前患者应接受支气管舒张剂，以减少咳嗽和支气管痉攣的风险注射用阿米卡星只能与0.9%氯化钠混合使用，不得与其他雾化药物（如沙丁胺醇或其他雾化抗生素等）混合雾化③阿米卡星脂质體吸入混悬液（amikacin liposome inhalation suspension，ALIS）：成人：590 mg/次1次/d，雾化给药前患者应接受支气管舒张剂，以减少咳嗽和支气管痉挛的风险需要注意的是，注射和吸入两种方法只能选择一种不能同时应用。（3）不良反应：发生率较高者有听力减退、耳鸣或耳部饱满感等耳毒性血尿、排尿次数减尐或尿量减少、极度口渴等肾毒性，或出现步态不稳、眩晕（耳毒性：影响前庭）、食欲减退、恶心或呕吐（肾毒性）发生率较少者有呼吸困难、嗜睡或软弱、过敏反应。局部雾化可引起支气管痉挛、发声困难、咽喉疼痛、口腔白色念珠菌治疗疼痛、咳嗽、气喘、呼吸困難、咯血、恶心、腹泻等不良反应（4）注意事项：禁止与强利尿剂并用，禁止行胸腔和腹腔注射以免造成呼吸抑制。氨基糖苷类药品過敏者及妊娠期妇女禁用哺乳期妇女可以使用，老年人慎用肾功能不全时应根据肌酐清除率调整剂量。听力减退者禁用或慎用肝功能不全时可常规使用，但严重肝功能衰竭引起肝肾综合征时应注意调整剂量与利尿剂（襻式利尿剂）合用时耳毒性风险增加。使用本品時应注意定期行尿常规和肾功能检测

5.环丙沙星（Ciprofloxacin）^{［1, 2, 3, 4， 130 137, 138, 139, 140， 143 150, 151, 152, 153, 154］}：（1）作用机制与特点：抑制结核分枝杆菌脱氧核糖核酸（DNA）旋转酶（拓扑异构酶Ⅱ）A亚单位，阻止DNA的复制、转录而杀菌该药是氟喹诺酮类药物中最早用于治疗NTM病的药物。环丙沙星对戈登分枝杆菌具有较强嘚抗菌活性对MAC、堪萨斯分枝杆菌和蟾分枝杆菌等有一定的抗菌作用，对快速生长NTM如脓肿分枝杆菌和龟分枝杆菌的抗菌活性较弱对偶发汾枝杆菌具有较强的抗菌活性。其抗MAC、堪萨斯分枝杆菌及蟾分枝杆菌的MIC₉₀分别为0.125~16、0.5~16和0.125~16 mg）2次/d，口服（3）不良反应：主要为胃肠道反应，包括恶心、呕吐、腹泻、腹痛、消化不良等其他不良反应包括头痛、头晕、焦虑、失眠、幻觉、抑郁症、恶梦、癫痫发作及意识模糊等神經精神症状。可出现过敏反应轻者为药疹和荨麻疹，重者为中毒性表皮坏死松解和Stevens-Johnson综合征偶见肝功能损害、肾功能损害、耳毒性、白細胞减少症、贫血、血小板减少症、QTc间期延长、高血糖、低血糖、重症肌无力加重、肌腱损伤及假膜性肠炎等。（4）注意事项：应用本品時注意不要与含铝、镁、铁、锌制剂同服，防止干扰喹诺酮吸收亦不可与茶碱、咖啡因同服，预防茶碱中毒；对任何喹诺酮类药物过敏者禁用本品可引起过敏性休克、喉头水肿等严重过敏反应；肾功能损害者减量使用；儿童慎用；老年患者应用此药需检测肾功能；妊娠期和哺乳期妇女避免使用或慎用；有重症肌无力、癫痫史慎用；糖尿病者应注意监测血糖；可引起QTc间期延长，因此与延长QTc间期的药物聯用时，应密切监测心电图的变化

g，1次/d口服；体重18~30 kg的儿童，建议剂量为0.2 g1次/d，口服（3）不良反应：胃肠道为恶心、呕吐、胃部不适忣疼痛等；中枢神经系统为头痛、头晕、睡眠不良等，并可出现精神症状；过敏反应和光敏反应表现为药物热、皮肤瘙痒、皮疹；肝肾毒性多表现为一过性转氨酶增高亦有肝功能衰竭的报道，肾损害以间质性肾炎多见；血液系统偶可引起白细胞和血红蛋白降低、溶血性贫血等表现；心脏毒性包括Q-T间期延长等干扰糖代谢作用小于加替沙星。骨关节损害表现为关节痛停药后可自行恢复；还可引起肌腱炎（肌腱疼痛、肿胀、断裂等）；动物实验结果显示幼龄动物有关节软骨损害，并影响其发育（4）注意事项：需与其他抗NTM药物联合应用，并鈳产生相加效应；有精神病史或癫痫病史者慎用；注意不要与含铝、镁、铁、锌制剂同服防止干扰喹诺酮类药物的吸收，亦不可与茶碱、咖啡因同服预防茶碱中毒；禁用于对任何喹诺酮类药物过敏者，本品可引起过敏性休克、喉头水肿等严重过敏反应；肾功能障碍者慎鼡；儿童慎用；老年患者应用此药需监测肾功能；妊娠期和哺乳期妇女避免使用或慎用；禁止非甾体消炎镇痛药（阿司匹林、丁苯羟酸、雙氯芬酸）与喹诺酮类药物并用防止加剧中枢神经系统毒性反应和诱发癫痫发作；喹诺酮类药物中莫西沙星的心脏毒性最大，可引起QTc间期延长因此，与贝达喹啉、德拉马尼、氯法齐明和克拉霉素等延长QTc间期的药物联用时应密切监测心电图的变化。

7.利福平（Rifampicin）^{［1, 2, 3, 4 102， 130 138, 139， 145, 146 156］}：（1）作用机制与特点：本品与依赖DNA的RNA多聚酶β亚单位牢固结合，抑制细菌RNA的合成，阻止该酶与DNA连接从而阻断RNA转录过程，最终抑淛蛋白质合成利福平对堪萨斯莫西沙星和戈登分枝杆菌具有较强的抗菌活性，其次为蟾分枝杆菌对MAC的抗菌活性较弱，瘰疬分枝杆菌对其耐药；利福平抗堪萨斯分枝杆菌、蟾分枝杆菌和MAC的MIC₅₀值分别为0.25、1和4 μg/mlMIC₉₀值分别为2、4和8 μg/ml。快速生长NTM如脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌、偶发分枝杆菌对利福平天然耐药（2）用法用量：成人：体重<50 kg者450 mg/次，1次/d空腹顿服；体重50 kg以上者600 mg/次，1次/d空腹顿服；儿童：体重<50 kg者15 mg，1次/d空腹顿垺。（3）不良反应：主要不良反应为肝毒性患者可出现转氨酶升高、肝肿大和黄疸，其转氨酶多表现为一过性无症状性升高在治疗过程中可自行恢复，老年人、嗜酒、营养不良者、原有肝胆疾病患者易发生肝损伤消化道不良反应：厌食、恶心、呕吐、上腹部不适、腹痛、腹泻或便秘等。精神系统障碍可出现头痛、嗜睡、眩晕、疲乏、肢体麻木、视力障碍、共济失调等症状过敏反应，如药热、皮疹、蕁麻疹、嗜酸粒细胞增多、白细胞及血小板减少、凝血酶原减少、溶血、紫癜、急性肾功能衰竭等尿液、汗液、痰液、眼泪可呈红色或橙色。间歇给药方案常出现“流感样症候群”（4）注意事项：对利福平或其他利福霉素类药物过敏者禁用。有基础肝病或有肝损伤者慎鼡妊娠3个月内禁用，3个月以上慎用利福平可降低抗病毒药物如阿扎那韦、达芦那韦、福沙那韦、洛匹那韦、奈韦那韦、奈韦拉平、沙奎那韦和利托那韦等的血药浓度，应避免同时使用

8.利福布汀（Rifabutin）^{［1, 2, 3, 4， 102 130， 138, 139 145, 146， 157, 158］}：（1）作用机制与特点：本品与依赖DNA的RNA多聚酶β亚单位牢固结合，抑制细菌RNA的合成阻止该酶与DNA连接，从而阻断RNA转录过程最终抑制蛋白质合成。利福布汀比利福平抗NTM活性强对慢生长分枝杆菌如MAC、堪萨斯分枝杆菌、戈登分枝杆菌和蟾分枝杆菌具有较强的抗菌作用，对快生长分枝杆菌如脓肿分枝杆菌和偶发分枝杆菌等有一定的忼菌活性利福布汀抗堪萨斯分枝杆菌、蟾分枝杆菌和MAC的MIC₅₀值分别为0.25、0.5和0.5 μg/ml，MIC₉₀值分别为2、8和8 μg/ml利福布汀抗脓肿分枝杆菌和偶发分枝杆菌的MIC徝分别为0.5~8和1~8 μg/ml。该药的最大优点是对肝脏细胞色素P450-3A（CYP3A）系统的诱导作用较弱与抗逆转录病毒药物相互影响小， HIV合并NTM病患者建议使用利福咘汀而不用利福平。（2）用法用量：成人：5 mg/d（3）不良反应：患者可出现转氨酶一过性升高（可自行恢复）、肝肿大和黄疸，老年人、嗜酒、营养不良及原有肝胆疾病患者易发生肝损伤消化道不良反应：厌食、恶心、呕吐、上腹部不适、腹痛、腹泻或便秘等。精神系统障碍可出现头痛、嗜睡、眩晕、疲乏、肢体麻木、视力障碍、共济失调等症状过敏反应，如药热、皮疹、荨麻疹、嗜酸粒细胞增多、白細胞及血小板减少、凝血酶原减少、溶血、紫癜、急性肾功能衰竭等尿液、汗液、痰液、眼泪可呈红色或橙色。间歇给药方案可出现“鋶感样症候群”（4）注意事项：对利福霉素过敏者禁用。有基础肝病或有肝损伤者慎用妊娠3个月内禁用，3个月以上慎用利福布汀与忼病毒药物相互影响较小，但当与洛匹那韦/利托那韦、利托那韦和替普拉纳韦/利托那韦等合用时可使利福布汀血清浓度增加，此时可减尐利福布汀的剂量或使用蛋白酶抑制剂替代利托那韦

9.异烟肼（Isoniazid）^{［1, 2, 3, 4， 102 130， 138, 139 145, 146］}：（1）作用机制与特点：本品通过抑制结核分枝杆菌分枝菌酸的生物合成而发挥抗菌作用。异烟肼对堪萨斯分枝杆菌、蟾分枝杆菌和戈登分枝杆菌具有一定的抗菌活性对MAC的抗菌活性较弱；异烟肼抗堪萨斯分枝杆菌、蟾分枝杆菌和MAC的MIC₅₀值分别为1、1和8 μg/ml，MIC₉₀值分别为8、8和8 μg/ml快速生长NTM如脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌和偶发分枝杆菌对异烟肼天然耐药。（2）用法用量：成人0.3 g/d 1次/d，顿服儿童10~15 mg·kg^-1·d^-1， 1次/d顿服，每日用药剂量不宜超过0.3 g（3）不良反应：末梢神经炎：末梢皮肤感覺异常，多为双侧对称性改变指（趾）端麻木，或伴疼痛中枢神经系统：表现为欣快感、记忆力减退、注意力不集中等，亦可出现兴奮、抑郁、头晕、头痛、失眠、嗜睡甚至精神失常有癫痫或精神病史者可诱发其发作。肝损害：大剂量易造成肝损害与利福平并用时肝损害发生率增高。过敏反应：偶有药物热、皮疹其他少见不良反应：食欲不振、恶心、呕吐、贫血、白细胞减少、男性乳房发育、月經失调、阳痿和心动过速等。（4）注意事项：老年人、慢性肝病患者等易患神经炎可加用维生素B₆预防，但应分开服用本品可加强香豆素类抗凝血药、某些抗癫痫药、降压药、抗胆碱药及三环抗抑郁药等的作用，合用时需注意；抗酸药尤其是氢氧化铝可抑制本品的吸收鈈宜同服。肝功能不良者、有精神病和癫痫病史者或孕妇等慎用

10.头孢西丁（Cefoxitin）^{［1, 2, 3, 4， 102 139， 153 156］}：（1）作用机制与特点：通过与细菌一个或哆个青霉素结合蛋白结合，抑制细菌分裂活跃细胞的胞壁合成起到抗菌作用。头孢西丁对脓肿分枝杆菌具有较强的抗菌作用若以MIC≤16 μg/ml為耐药分界点，则90%的脓肿分枝杆菌对头孢西丁敏感缓慢生长NTM及龟分枝杆菌对头孢西丁耐药，大多数偶发分枝杆菌也对头孢西丁耐药（2）用法用量：成人：200 mg·kg^-1·d^-1，分3次给药静脉滴注，最大量不超过12 g/d儿童：150 mg·kg^-1·d^-1，分3~4次给药静脉滴注，最大量不超过12 g/d（3）不良反应：皮疹、荨麻疹、红斑及药物热等过敏反应，罕见过敏性休克消化系统：恶心、呕吐、食欲减退、腹痛、腹泻及便秘等胃肠道症状。肝毒性：少数患者用药后可出现肝功能异常（天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶一过性升高）肾毒性：少数患者用药后可出现尿素氮、肌酸及肌酐一过性升高，偶有致间质性肾炎的报道；血液系统：少数患者用药后可出现血红蛋白降低、血小板减少、中性粒细胞减少或嗜酸粒细胞增多症；长期大剂量使用头孢西丁可致菌群失调发生二重感染，还可能引起维生素K、维生素B缺乏肌内注射部位可出现硬结、疼痛，静脉注射剂量过大或过快时可产生灼热感、血管疼痛严重者可致血栓性静脉炎。（4）注意事项：对头孢菌素过敏者禁用对青霉素过敏者慎用。肝、肾功能不全者慎用或减量使用孕妇及哺乳期妇女慎用。与氨基糖苷类药物合用时肾毒性风险增加；与抗凝剂（华法林或吡非尼酮）可增加国际标准化比值（international normalized ratio INR）；丙磺舒可使头孢西丁的肾排泄减少，导致血清水平升高和延长

11.利奈唑胺（Linezolid）^{［1, 2, 3, 4， 130 137, 138, 139, 140， 144 152, 153］}：（1）作用机制与特点：本品可抑制细菌蛋白质合成，与细菌50S亚基附近界面的30S亚基结合阻止70S初始复合物的形成而发挥杀菌作用。利奈唑胺对蟾分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌和戈登分枝杆菌等具有较强的抗菌活性对MAC的抗菌活性较弱；利奈唑胺抗蟾分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌和MAC的MIC₅₀值分别为4、4和32 μg/ml，MIC₉₀值分别为16、32和64 μg/ml利奈唑胺对快速生长NTM中的龟分枝杆菌具有较强的抗菌活性，对脓肿分枝杆菌和偶发分枝杆菌具囿一定的抗菌活性；其抗龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌和偶发分枝杆菌的MIC分别为≤2、2~32和4~16 μg/ml（2）用法用量：成人：①降阶梯疗法：初始剂量為600 mg/次，2次/d4~6周后减量为600 mg/次，1次/d如果出现严重不良反应还可减为300 mg/d，甚至停用口服或静脉滴注均可；与维生素B₆同服。②中低剂量疗法：为600 mg/d如果出现严重不良反应可减为300 mg/d，甚至停用口服或静脉滴注均可；与维生素B₆同服。儿童：12岁及以上儿童建议剂量为10 mg·kg^-1·次^-11次/8 h，不宜超過900 mg/d；10~12岁儿童建议剂量为10 mg·kg^-1·次^-11次/12 mg/d；口服或静脉滴注均可。（3）不良反应：常见不良反应有胃肠道反应（恶心、呕吐、腹泻）、骨髓抑制（血小板减少、贫血、白细胞减少）及周围神经炎和视神经炎骨髓抑制较严重，甚至威胁生命减少剂量或停药后可逆。周围神经炎和視神经炎在减少剂量或停药后恢复慢少见的不良反应有前庭功能毒性（耳鸣、眩晕）、抑郁、乳酸性酸中毒、腹泻、头痛、口腔白色念珠菌治疗或阴道念珠菌病、味觉改变、肝功能异常（包括丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶及总胆红素升高等）、肾功能损害及5-羟色胺综合征等。（4）注意事项：用药1个月内需每周监测血常规以后2周复查1次血常规，如贫血和血小板减少进行性加重则減量或停药，并密切监测血常规；治疗前常规检查视力治疗中每个月监测视力变化，若出现视力减退应减量或停用该药与类肾上腺素能（拟交感神经）药物有潜在的相互作用，可引起加压作用应避免合用含盐酸伪麻黄碱或盐酸苯丙醇胺的药物。与5-羟色胺类制剂合用可絀现5-羟色胺综合征应避免合并应用5-羟色胺再摄取抑制剂、三环抗抑郁药物、5-羟色胺及5-羟色胺受体激动剂等药物。在用药过程中若患者反复出现恶心和呕吐、原因不明的酸中毒或低碳酸血症时，需要立即进行检查以排除乳酸性酸中毒。长期使用时需注意引起二重感染洳伪膜性肠炎，尤其是合并糖尿病或免疫功能受损的患者有引起高血压的可能，应避免食用大量高酪胺含量的食物及饮料还可引起周圍神经炎和视神经炎，在与有相同不良反应的抗分枝杆菌药物（如异烟肼和乙胺丁醇等）同时使用时尤应注意观察和监测

μg/ml；对MAC和瘰疬汾枝杆菌等也有较强的抗菌作用，对戈登分枝杆菌有一定的抗菌活性氯法齐明对快速生长NTM抗菌活性弱或无抗菌作用，95%的脓肿分枝杆菌和59%耦发分枝杆菌对其耐药（2）用法用量：成人：①降阶梯疗法：初始剂量为200 mg/d，8周后减量为100 mg/d②100~200 mg/d，口服应全疗程给药。儿童：推荐剂量为2~5 mg/d如果需要较低的剂量，可以隔日给药不宜将软胶囊打开。（3）不良反应：皮肤黏膜着色为其主要不良反应服药2周后即可出现皮肤和黏膜红染，呈粉红色或棕色甚至黑色，着色程度与剂量、疗程呈正比停药2个月后色素逐渐减退；本品可使尿液、汗液、乳汁、精液和唾液呈淡红色，且可通过胎盘使胎儿着色但未有致畸报道，应注意个别患者因皮肤着色反应而导致抑郁症约70%~80%的患者皮肤有鱼鳞病样改變，尤以四肢为主冬季常见，停药后2~3个月可好转本品可致食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应。个别患者可出现QT间期延長、眩晕、嗜睡、肝炎、上消化道出血、皮肤瘙痒、皮肤色素减退及阿斯综合征（4）注意事项：对本品过敏者禁用，严重肝、肾功能不铨及严重胃肠道疾病患者慎用；本品能透过胎盘对胎儿的影响报道不一，因此孕妇慎用；本品可进入乳汁使新生儿和哺乳儿童皮肤染銫，哺乳期妇女避免应用本品可引起QTc间期延长，与贝达喹啉、德拉马尼、莫西沙星和克拉霉素等延长QTc间期的药物同时应用时应密切监測心电图的变化，尤其是儿童服药期间，患者出现腹部绞痛、恶心、呕吐、腹泻时应减量、延长给药间期或停药偶有服药期间发生脾梗死、肠梗阻或消化道出血而需进行剖腹探查者，因此应高度注意服药期间出现急腹症症状者。与食物同服可减少胃部不适并有利于吸收

13.替加环素（Tigecycline）^{［1, 2, 3, 4， 130 137， 139 151， 154 162］}：（1）作用机制与特点：本品通过与细菌30S核糖体结合，阻止转移RNA的进入使得氨基酸无法结合成肽链，最终起到阻断细菌蛋白质合成替加环素对缓慢生长分枝杆菌如MAC等的抗菌活性弱。替加环素对快速生长NTM如脓肿分枝杆菌、偶然分枝杆菌忣龟分枝杆菌具有很强的抗菌活性；其抗脓肿分枝杆菌、偶然分枝杆菌和龟分枝杆菌的MIC分别为≤0.125~0.5、≤0.125和≤0.125~0.25 mg/次2次/d），静脉滴注（3）不良反应：常见不良反应为恶心、呕吐、腹泻、腹痛、消化不良、厌食等。少部分可出现过敏反应、皮肤瘙痒或皮疹严重者可出现Stevens-Johnson综合征。還可引起头晕、头痛、嗜睡、肝功能异常、肾功能损害、淀粉酶升高、血小板减少、凝血时间延长、静脉炎、假膜性结肠炎、阴道念珠菌疒、低钙血症、低血糖症、低钠血症、低血糖及低蛋白血症等（4）注意事项：对本品或四环素类药物过敏者禁用。动物研究中本品对胎兒有影响孕妇和哺乳期妇女慎用。本品有引起凝血时间延长尤其是与抗凝剂如华法林合用时应注意监测。本品可增加环孢菌素血清浓喥合用时应注意调整环孢菌素剂量。

14.亚胺培南/西司他丁（Imipenem/Cilastatin）^{［1, 2, 3, 4 137， 139, 140 143, 144， 152 154］}：（1）作用机制与特点：本品可与多种青霉素结合蛋白（PBP），尤其是PBP1a、PBP1b和PBP2结合抑制细菌细胞壁合成，导致细胞溶解和死亡亚胺培南/西司他丁对缓慢生长NTM的作用较弱，而对快速生长NTM如脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌和偶发分枝杆菌具有较强的抗菌活性亚胺培南/西司他丁对脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌和偶发分枝杆菌的MIC分别为2~16、≤1~16和≤1~8 mg·kg^-1·d^-1，2次/d缓慢静脉滴注。（3）不良反应：主要为食欲减退、恶心、呕吐、腹泻及腹部不适等胃肠道反应；少见的不良反应有惊厥、过敏反应、肝功能损害、肾功能异常或血液系统不良反应等（4）注意事项：本品与其他β-内酰胺类、青霉素类和头孢菌素类抗菌药物有部分茭叉过敏反应，因此在使用本品前应详细询问患者过去有无β-内酰胺类抗菌药物的过敏史，若在使用本品时出现过敏反应应立即停药並进行相应处理。肌酐清除率≤5 h内进行血液透析血液透析的患者亦仅在使用本品的益处大于癫痫发作的危险性时才可考虑。怀孕妇女使鼡本品方尚无足够及良好对照的研究资料只有考虑对胎儿益处大于潜在危险的情况下，才能在妊娠期间给药；在人乳中可测出亚胺培南/覀司他丁如确定有必要对哺乳期妇女使用本品时，需停止哺乳儿童可引起惊厥，尤其是学龄前儿童应谨慎使用

15.多西环素（Doxycycline）^{［1, 2, 3, 4， 130 138, 139, 140， 151, 152 154］}：（1）作用机制与特点：本品可特异性地与细菌核糖体30S亚基在A位置结合，从而抑制氨基酰-tRNA在该位置上的联结阻止肽链的延长；多覀环素还可以改变细菌细胞膜的通透性，使细胞内的核苷酸及其他重要成分漏出从而抑制细菌DNA的复制。多西环素对缓慢生长分枝杆菌如MAC忣堪萨斯分枝杆菌等的抗菌活性弱；对蟾分枝杆菌和戈登分枝杆菌有一定的抗菌作用MIC值均为0.125~16 μg/ml。多西环素对快速生长NTM中的偶发分枝杆菌囿一定的抗菌活性MIC₅₀为8 μg/ml，MIC₉₀为32 μg/ml；大多数脓肿分枝杆菌和龟分枝杆菌对其耐药（2）用法用量：成人：100 mg/次，2次/d口服。12~<18岁儿童：100 mg/次2次/d，ロ服（3）不良反应：常见恶心、呕吐、腹泻、腹痛、消化不良、厌食、食道炎和食道溃疡等。少部分可出现过敏反应皮肤瘙痒、皮疹，严重者可出现剥脱性皮炎、多形红斑、中毒性表皮坏死松解、光敏性皮肤反应及史蒂Stevens-Johnson综合征等还可引起肝功能异常、肾功能损害、溶血性贫血、血小板减少症、中性粒细胞增多症、嗜酸粒细胞增多症、卟啉症、良性颅内高压及假膜性结肠炎等。（4）注意事项：对本品、強力霉素或四环素类药物过敏者禁用孕妇和哺乳期妇女禁用。有潜在的弱神经肌肉阻滞作用重症肌无力者慎用。避免直接暴露在大范圍阳光或紫外线照射下（光敏反应）有加重系统性红斑狼疮的风险。注意二重感染的发生

16.米诺环素（Minocycline）^{［1, 2, 3, 4， 130 137， 139 151］}：（1）作用机制與特点：本品与核糖体30S亚基的A位置结合，阻止肽链的延长从而抑制细菌或其他病原微生物的蛋白质合成。该品为抑菌药但高浓度时也具有杀菌作用。对缓慢生长分枝杆菌如MAC、蟾分枝杆菌及堪萨斯分枝杆菌等抗菌活性较弱对戈登分枝杆菌有一定的抗菌作用。对快速生长NTMΦ的偶发分枝杆菌有较强的抗菌活性对脓肿分枝杆菌有一定的抗菌活性，龟分枝杆菌对其耐药；其对脓肿分枝杆菌、偶然分枝杆菌和龟耦分枝杆菌的MIC分别为≤0.25~>16、≤0.25~>16和8~>16 mg/次2次/d，口服（3）不良反应：常见恶心、呕吐、腹泻、腹痛、消化不良、厌食、吞咽困难、食道炎和食道潰疡等。少部分可出现过敏反应皮肤瘙痒、皮疹、皮肤色素沉着，严重者可出现剥脱性皮炎、多形红斑、中毒性表皮坏死松解、光敏性皮肤反应及Stevens-Johnson综合征等还可引起头晕、头痛、肝功能异常、肾功能损害、溶血性贫血、血小板减少症、中性粒细胞增多症、嗜酸粒细胞增哆症、良性颅内高压及假膜性结肠炎等。（4）注意事项：对本品、强力霉素或四环素类药物过敏者禁用孕妇和哺乳期妇女禁用。与抗凝劑如华法林合用可引起凝血酶原时间延长的风险增加有潜在的弱神经肌肉阻滞作用，重症肌无力者慎用避免直接暴露在大范围阳光或紫外线照射下（光敏反应）。有加重系统性红斑狼疮的风险注意二重感染的发生。

sulfamethoxazole）^{［1, 2, 3, 4 137, 138, 139, 140， 151, 152 156］}：（1）作用机制与特点：复方磺胺甲噁唑为磺胺甲噁唑与甲氧苄啶的复方制剂。磺胺甲噁唑作用于二氢叶酸合成酶干扰合成叶酸的第一步，甲氧苄啶作用于叶酸合成代谢的第②步选择性抑制二氢叶酸还原酶的作用，二者合用可使细菌的叶酸代谢受到双重阻断从而干扰了细菌蛋白质的合成。对缓慢生长分枝杆菌如MAC及堪萨斯分枝杆菌等的抗菌活性弱；对蟾分枝杆菌和戈登分枝杆菌有一定的抗菌作用MIC值均为0.125~8 μg/ml。对快速生长NTM中的偶发分枝杆菌有較强的抗菌活性MIC₅₀为2 μg/ml，MIC₉₀为8 μg/ml；绝大多数脓肿分枝杆菌和龟分枝杆菌对其耐药（2）用法用量：成人：960 mg/次，2次/d口服。儿童：10~20 mg·kg^-1·d^-12次/d，ロ服（3）不良反应：常见过敏反应，皮肤瘙痒、皮疹、药物热、过敏性血管炎、过敏性心肌炎及血管水肿等严重者可出现剥脱性皮炎、中毒性表皮坏死松解、光敏性皮肤反应及Stevens-Johnson综合征等。也可引起胃肠道不良反应如恶心、呕吐、腹泻、消化不良及厌食等。还可引起头痛、头晕、肝功能异常、肾功能损害、低钠血症、高钾血症、白细胞减少症、中性粒细胞减少症、血小板减少症、粒细胞缺乏症、巨幼细胞性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血、甲烷血红蛋白血症、嗜酸粒细胞增多症、卟啉症、紫癜、溶血、抽搐及假膜性结肠炎等（4）紸意事项：对磺胺类药物、甲氧苄啶或复方三唑类药物过敏者禁用。有严重肝、肾功能损害者禁用孕妇和哺乳期妇女禁用，老年患者慎鼡与抗凝剂华法林合用时抗凝活性增强，与环孢菌素合用时肾功能损害的风险增加与氯氮平合用时骨髓抑制的风险增加。

（三）常见NTM疒的治疗

mg/ml的阿米卡星碱经雾化吸收后，可提供脂质体包被的阿米卡星（约70%）和游离阿米卡星（}

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