结肠癌术后肝转移怎么办？_百度知道
结肠癌术后肝转移怎么办？
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　　请问我母亲今年７４岁，在去年做了结肠癌手术。今年三月做体检时发现癌转移到肝上，现在再做介入治疗，但在看中医时，说是通过血液转移，要做化疗，我们不知道该怎么办，请给予帮助，谢谢。现在如何药物综合治疗？像血液转移做介入治疗效果是否可行？医生说如果不做治疗，只有三到五个月，那么用中药治疗的话，能有多长时间？因为在她的肝上已有像鸡蛋大小的两个肿瘤？已经肝转移了。血液转移是否还会转移到其他器官？介入法是否只能控制局部，而不能控制其他器官的转移？　　药物治疗是针对全身吗，是用中药控制？什么是瑶药？答：　　你母亲年龄比较大，化疗的副作用很大。化疗是非手术治疗癌症的常用方法之一，但它存在着敌我不分（癌细胞和正常细胞一起被杀死）有效剂量和中毒剂量非常接近（药量小起不了作用、药量大了又会出现毒性反应）毒副作用太大，其中以消化功能受损和骨髓造血功能受抑制等反应最为明显，往往使癌症患者因反应强烈而难以接受化疗或不能坚持完成整个疗程。患者如果身体不好很难承受。我们建议选择药物综合治疗。我们医院是采取瑶药治疗，需要草药、胶囊、颗粒、外用药等结合治疗。我院治疗的患者大部分效果还是比较好的。患者的生命期现在很难说的，医生预测的时间也不一定准确的。患者现在如果控制不好会出现其他部位的转移。　　瑶医有很强的整体观念，往往能从患者全身的特点加以考虑，而不只是局限在癌症病灶本身。药物治病是以人体正气为内在依据，应用药物的性味、功效，驱除毒邪、化瘀消瘤、调整脏腑功能，从而达到治愈疾病的目的。内服药物，主要通过胃、脾的消化、吸收、输布，在经脉和其他脏腑的协同下，使局部病变逐步恢复其正常的形态和功能。药物外治，药物的有效部分主要通过皮肤和官窍的渗透，进入孙络、大络脉，然后由经脉输布到病变部位，药物直达病所，发挥治疗作用。外用药物直接作用于局部，因而比内服药物具有更多的优点，特别是对肿瘤晚期患者体质虚弱、胃肠功能极差、内服药物困难不易接受时发挥优势。无论是药物内治还是药物外治，多是以辨病论治为原则，其愈病的原理是一致的。　　我们医院的药物是瑶药，瑶药是民族药。属于中药范畴，但是用药不同。瑶药中有很多药物是中药中没有的。我们的草药来自广西大瑶山，成药是我院的制剂药品。瑶药特点：瑶医理论认肿瘤发生发展的重要病机是正气不足，气血虚弱，导致脏腑功能失调，因而出现气滞、血瘀、湿聚、火毒、痰结等一系列病理变化，最终形成肿瘤。临床实践也充分证明了扶正抗癌可以缓解症状、提高生存质量、延长生存期、降低放化疗的毒副作用等，对于某些肿瘤可能会降低复发率、提高治愈率的作用。因此扶正抗癌是瑶医预防、治疗肿瘤的特色和优势。祝早日康复！
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carcinoma of large intestine
【概述】概述：(carcinoma of large intestine)是我国的常见之一，也是近二三十年来发病率上升最快的之一。根据各地的死亡回顾调查显示，目前已位居死因的第4、5或6位，而随着经济的发展、生活水平的提高和生活方式的改变，其发病率还将呈不断上升的趋势。有关的基础和临床研究目前都进展很快。虽然同其他癌症相比，由于的生物学恶性行为较低而使手术切除后的5年生存率平均可达40%ｖ60%，但从全国范围来看，各地在的治疗水平上仍存在一定的差异，因此，进一步提高临床医师对的总体诊治水平仍然十分必要。其中，认识的癌前病变，早期发现、早期诊断、早期治疗以及开展规范化的手术治疗仍是提高疗效的关键。而针对近年来发病年龄的耉龄化趋向以及的多原发和一定的遗传倾向等特点，也需要我们临床医师在的诊断、治疗和预防等方面的对策上作相应的改变。对发生肝、肺等转移者的积极治疗以及化疗在综合治疗中的应用价值等问题的看法，也值得引起我们的重视。 &&& 虽然是发病率正在较快增长的常见癌症，但由于约80%的系由演变而来，而结肠镜的应用和发展为的检出、摘除提供了满意的方法，因此与其他癌症相比，又是一种可以预防，发病可望控制和减少的癌症。日后基因检查技术的发展可望在人群中较为方便地筛查出高危人群。而螺旋CT结肠镜检查技术的发展有可能使结肠检查成为一种快捷、安全、无痛苦并易为患者接受的检查。的治疗仍将依赖手术。由于外科医师面临的患者中有30%ｖ50%为70岁以上的耉年患者，因此内科、麻醉科等的发展和配合将是众多耉年患者得到安全、有效治疗的关键。化疗可以提高的疗效，新的化疗药物的开发和应用有望对减少和治疗术后的复发转移起积极的作用。基因的研究可能在将来为选择、决定化疗方案提供有意义的参考依据。&&&&包括与(colorectal carcinoma)，是常见的。其发病率在世界不同地区差异很大， 以北美、大洋洲最高，欧洲居中，亚非地区较低。我国南方，特别是东南沿海明显高于北方。近2O多年来，世界上多数国家(主要是)发病率呈上升趋势。我国发病率上升趋势亦十分明显。<img src="imgs/srcimg.gif" border=0 title="【临床诊疗指南--肿瘤分册。中华医学会，人民卫生出版社，2009年】描述为：" />&&&&是我国常见之一，死亡率为4．54／l0万，占癌瘤死亡的4．9%，居第五位。更值得注意的是，迄今其发病率和死亡率仍然呈上升趋势。根治术后5年生存率徘徊在50%()和70%()左右。但Dukes’A期根治术后5年生存率可超过90%。
【临床表现】临床表现：早期多数无明显症状，或仅表现为癌前病变的症状。但随着病变的进展，可出现一系列症状和体征。临床上常见的症状与体征可归纳如下：1.引起的症状(1)：表面与正常黏膜不同，在与大便摩擦后甚易。低位大肠中大便干硬，故最常见。因病变距肛门较近，血色多呈鲜红色或暗红色，且往往是血、便分离。如复旦大学附属医院外科收治的病人中88.5%有，左半病人中74.8%有。但右半结肠中大便尚处于半流体状，故右半量相对较少，又加血混于大便中后色泽改变，因此不易为病人察觉，大多为隐血阳性，只在量较多时才可见大便呈棕红色、果酱样。复旦大学附属医院收治的右半病人中有这种肉眼可见的者占36.5%。(2)：当长期慢性失血超过机体造血的代偿功能时，病人即可出现。一般来说，病期越晚，出现的频率越高，程度越严重。复旦大学附属医院收治的左、右半病人分别有38%及58.8%血红蛋白低于100g/L，最低者甚至在30g/L以下。但并非一定属于晚期表现，如该院治疗的I、&&&&Ⅱ期病人中分别有34.9%及50.9%血红蛋白低于100g/L。尤其是右半常以为首发症状，故临床医师绝不能因为单纯而放弃积极的手术治疗。2.阻塞引起的症状
当长至相当体积或浸润肠壁肌层时，可引起肠管狭窄，肠腔变小，肠内容通过受阻。此时可出现、、、、等症状。病灶位于直肠时，可出现大便变形、变细，大便费力，不易一次排净，大便次数增加或的感觉，进一步发展即可出现部分性甚至完全性。左半结肠中肠内容物比右半结肠中干稠，故阻塞症状往往较常见，发生的机会比右半多1倍左右。有2%～16%的病人在发生完全性时始发现为本病。有时，印戒细胞癌等高度恶性浸润肠管整周的肠壁肌层，肌层破坏失去蠕动能力，此时虽肠腔尚未被堵塞，但由于段肠管失去蠕动功能而“”，临床也可出现梗阻症状。引起时预后将明显受影响。如有作者报道，有梗阻者5年生存率为31%，而无梗阻者可达72%。完全性时，近侧扩张的结肠或盲肠处可发生。在急诊手术的病人中约3/4为，1/4为(其中约75%于所在的肠壁，约25%发生于近侧的结肠或盲肠)。3.其他原发灶引起的症状(1)：绒毛状常分泌较多的黏液，由其演变而来的，常有大便黏液的症状。(2)腹块：20%～30%的病人在确定诊断时可触及腹块。腹块是右半最常见的症状之一，有报道占就诊时症状的79.1%。值得注意的是右半出现的腹块并不完全是本身，常常是合并，甚至引起的粘连团块，有时是由于引起的，后一种情况常表现为时隐时现的腹部包块。由于的生物学恶性行为一般比、胰等为低，因此往往可长至相当体积而尚未出现远处转移。如复旦大学附属医院治疗的触及腹块的病人中，63.9%在手术时发现还可作根治性切除，20.1%的病人还未穿透肠壁而属第&&&&Ⅰ期病例。(3)：当癌灶呈深穿透肠壁时可发生。其中一半进入腹膜腔可造成，其余的则局部形成或。有的病人预后差，癌细胞播散种植，日后局部复发多见，死于癌的危险性为无者的3.4倍。4.外侵、转移引起的临床表现(1)局部浸润引起的症状：扩散出肠壁在时(或手术后盆腔内复发时)，可引起腰、骶部酸痛、；当浸润或压迫坐骨神经或闭孔神经根(腰骶丛)时还可出现或闭孔；向前侵及阴道及膀胱黏膜时可出现阴道流血或等；如侵及与之接触、粘连的小肠形成内瘘时可出现餐后，排出尚未完全消化食物的症状；累及输尿管时可出现，如双侧输尿管受累时则可引起、，为术后盆腔复发而致死亡的常见原因。(2)引起的症状：发生血道转移的情况常见，根据血道转移的部位不同而可以出现不同的症状和体征。肝脏为最常见的血道转移部位，文献报道有8%～25%的病人在确定诊断时已有，而手术切除后的病人在随访中又有20%～30%发生。除此之外，肺、骨、卵巢、脑等也是容易出现转移的部位。如复旦大学附属医院手术治疗的病人术后5年内有14.4%发生血道转移，最常见的部位为肝、肺、骨，分别占36.5%、34.6%、19.2%。女性病人中4%～8%可发生卵巢转移。偶尔病人原发灶症状不明显，却以血道转移如、、卵巢转移等为首见临床症状。(3)引起的临床表现：当癌侵及浆膜层时癌细胞可脱落进入游离腹膜腔，种植于腹膜面。膀胱-直肠凹(或子宫-直肠凹)为腹膜腔最低的部位，癌细胞易集积种植于此。直肠指检(或阴道-直肠指检)可触及该处有种植。当腹膜面广泛时可出现或种植灶浸润压迫肠管而致的。有时癌细胞可随肠腔中的大便下行而种植于或误将诊断为“痔”而作痔切除的手术创面上，并形成一种植性转移灶。(4)的临床症状：左锁骨上转移为的晚期表现。结、发生髂血管旁转移时，淋巴可逆流至腹股沟而发生腹股沟转移，亦属晚期表现。但出现腹股沟转移时，如病变局限则仍可行腹股沟清除而有根治的可能。当腹膜后广泛转移，肿大的团块压迫下腔静脉、髂静脉时可出现两侧或一侧下肢、阴囊或阴唇等。5.临床特点(1)不同部位的临床表现的差异：虽然临床表现可以出现、黏液血便、排便习惯改变、、腹部包块、、、等多种症状和体征，但不同部位的的临床表现可有较大的差异。如右半，由于肠腔较宽、粪便稀，临床较少见到，也不多见，而腹部包块、、、相对较多见。左半&&&&第一节临床表现&&&&(一)五大症状早期无明显症状，病情发展到一定程度才出现临床症状，主要有下列5方面的表现：1．肠刺激症状和排便习惯的改变便频、或，有时和交替、里急后重、肛门坠胀，并常有腹部隐痛。2．破溃，有时鲜红或较暗，一般量不多，间歇性出现。如位置较高，血与粪便相混则呈果酱样大便。有时为粘液血便。3．一般是晚期的表现。左侧结多见。溃疡型或增生型向肠壁四周蔓延浸润致肠腔狭窄引起的梗阻，常为慢性不完全性，先出现、腹部不适，然后出现阵发性、肠呜音亢进、或粪便变细(铅笔状、羊粪状)以至排气排便停止。4．长到一定程度，腹部即可摸到肿块，早期不易摸到，常以右半多见(90%以上)。肿块初期可推动，侵袭周围后固定。5．、消瘦、、无力等全身症状 由于生长消耗体内营养，长期慢性引起病人；继发，引起和症状，以右半多见。&&&&(二)晚期表现除了上述由局部引起的症状外，医生还应该注意到是全身性疾病，发展到后期根据转移扩散部位出现不同症状，如：引起局部侵袭→骶部；→、腹部；远处转移如：肝转移→、、；肺转移→、气促、血痰；脑转移→偏瘫、；骨转移→骨痛、跛行等。最后会引起恶液质、全身衰竭。&&&&(三)体征大部分在直肠指检时可触及直肠肿物，部分病人可触及腹部包块；全身检查可以发现以及转移征象，如锁骨上肿大，肝肿块等。第二节&&&&(一)结肠X线检查1．常规钡剂灌肠检查钡剂灌肠检查是了解结肠器质状态的较好的方法之一。检查前要做好肠道清洁，可使用缓泻剂或清洁灌肠等方法清洁肠道。造影剂准备4O%(w／v)浓度的钡胶浆800--1 O00ml。造影时先插入肛管(最好用专用带气囊双腔管)。然后在透视下经肛管注入钡浆，使结肠各段充盈。注意控制压力，有便意即暂停。当钡浆进入升结肠上段即可停止灌钡。转动病人体位，使各段结肠充分充盈。根据不同情况摄取各段结肠充盈状照片，必要时可加压照片。检查完后拔除肛管，嘱病人排便后再照结肠粘膜皱襞照片。整个检查过程完成。注意：有肠或肠坏死者不能作钡灌肠检查。2．低张双对比造影检查(1)硫酸钡混悬液浓度要求为7O%--80%(W／V)。(2)静脉推注654-2 20mg，以便使结肠呈低张状态(颅内高压、脑急性、等禁用)。 (3)插肛管后俯卧、头低足高位(15°～20°)。3．透视观察下灌肠，直至钡液充盈到横结肠中段或结肠肝曲时，停止灌钡。嘱患者取右侧卧位，经肛管注气。待患者感到，透视时见盲肠已充分扩张，则可停止注气，撤除肛管。嘱患者自左向右，顺时针方向翻滚身体后仰卧，透视观察结肠各段，待气钡充盈满意后开始摄片。4．诊断要点(1)充盈缺损：隆起型可呈现向腔内隆起、边缘不规则的充盈缺损阴影。(2)肠壁僵硬、肠管狭窄：浸润型形成肠壁增厚、僵硬和局限性狭窄。狭窄段表面粘膜有不规则破坏。(3)不规则龛影：溃疡型可见边缘不规则充盈缺损的龛影，受累肠段呈局限性僵硬。(4)诊断中的注意点：&&&&①小的隆起型癌需注意与性息肉区别。若息肉头部呈僵硬、溃烂和息肉基底部肠壁皱缩者，均为恶性可能的征象。&&&&② 注意发现哨兵息肉。对已检出癌肿的患者，尚需注意结肠其他部位有无小的息肉样病变。有的较小的癌性息肉可出现于癌灶附近或跳跃于稍远处，此可供手术切除范围作参考。&&&&③ 年龄<40岁、同时发现有结肠多发性息肉的患者，应考虑可能为家族性多发性息肉，可供决定手术方式作参考。&&&&(二)超声显像1．经腹壁检测大肠的要点(1)大肠可有肠壁环形增厚型、肠壁局限性增厚型、蕈伞型和乳头型4种超声影像特征。(2)超声所证实的肠壁增厚并非恶性病变的特异征象。因此必须结合临床表现鉴别炎性增生、肠壁和(显示靶形及"双环状")。2．经直肠检测可显示低回声或相对低回声，并向肠壁深处凹陷，边缘向肠腔内突出，形态不规则，呈菜花状隆起。直肠腔内超声检测能清楚显示肠壁5层结构，其中粘膜层、粘膜下层和浆膜层为强回声，而粘膜肌层和固有肌层为低回声，除提供大小、形态及与肛门距离外，尚可判断浸润深度及周围受侵情况。此法方便迅速，无侵袭性。3．超声对发现肝占位性病变、腹主动脉周围病灶、盆腔转移病灶均有较高的灵敏度，从而可供指导治疗方案和预后估计作参考。&&&&(三)CT及CT及主要适合于了解对肠管外浸润的程度及有无局部或远处脏器转移，可为术前分期及术后复查提供依据。CT、MRI对诊断术后局部复发有一定的价值。第三节纤维结肠镜检查&&&&(一)纤维结肠镜检查的适应证1．原因不明的和大便潜血多次阳性，疑有结肠者。2．疑有或经X线检查发现有息肉，需鉴别良、恶性者。3．术前需确定病变范围者。4．检查术后有无复发者或第二原发癌或发生。&&&&(二)纤维结肠镜检查的禁忌证1．任何严重的急性结肠炎者。2．疑有肠或者。3．严重的心肺功能不全及曾有腹腔、盆腔手术后发现显著肠粘连者。&&&&(三)检查前肠道准备宜食无渣饮食1天，清洁肠道，可El服蓖麻油、电解质溶液、蕃泻叶或甘露醇(任选一种)导泻，必要时可用生理盐水灌肠清洗。&&&&(四)术前用药 肌注安定lOmg或(及)鲁米那lOOmg，及皮下注射阿托品0．5mg。&&&&(五)肠镜操作技术要点1．循腔进镜，反复抽气，钩拉配合旋转，改变病人体位和手法防袢。2．根据肠腔形态的特点及腹部光点、轨迹作为肠镜达到部位的标志。3．解除袢曲后，镜身通过直肠袢后的距离(乙、降结肠交界部距肛门20～25cm，脾曲约40cm，肝曲约60cm，盲肠70----80cm)可供到达部位的参考。4．力争肠镜能插到盲肠或回肠末端，以检出多发癌和伴癌病变等。5．患者若有剧烈、肠腔不清、狭窄等，应改换手法或终止检查，防止严重并发症的发生。6．活检应在退镜时施行，但对微小病变，为了防止退镜时遗漏或反复寻找，亦可在进镜时施行。7．退镜时对肠腔各部位应详细观察，并逐段抽气降低肠压，减轻及防止迟发性。8．每次肠镜用毕后，应由受过训练的专业人员将肠镜进行清洗和消毒。9．细胞涂片和活体组织应按要求固定，并送有关科室检查。l0．必要时嘱患者在门诊休息，以观察有无并发症的发生。第四节三大常规检查&&&&(一)血、尿常规患者由于长期慢性及生长消耗体内营养引起病人，特别是右半更易引起。因此，应常规检查血常规，了解状况，必要时输血以改善病人的一般状况。患者应常规检查尿常规以了解肾功能。此外，患者伴发的比率高于普通人群，应注意的情况。&&&&(二)大便常规加潜血试验1．此法简便易行，可作为普查初筛方法和结肠疾病的常规检查。应用免疫学方法检查可以提高正确率，且不必限制饮食。2．对大便潜血试验阳性者，应进一步作钡剂灌肠X线检查和纤维结肠镜检查。3．若大便潜血试验阴性而临床上高度疑为，应重复检查或作X线钡灌肠检查。对40岁以上者更应重视。第五节标记物检测标记物是指组织和细胞由于癌基因及其产物的异常表达所产生的抗原和生物活性物质，在正常组织或良性病变几乎不表达或表达甚微。它反映了癌的发生和发展过程及癌基因的活化程度，可从病人的组织、体液和排泄物中检出，作为检测的标记。标记物的检测有助于：&&&&① 原发的监测；&&&&②高危人群的筛查；&&&&③复发和转移的监测；&&&&④的鉴别诊断；&&&&⑤治疗的疗效观察；&&&&⑥预后判断；&&&&⑦免疫显像；&&&&⑧治疗选择。目前，最常用的标记物是癌胚抗原(CEA)，应列为常规检查项目。其他可选择的标记物有糖抗原19-9(CA19-9)、k-ras基因、p53、c-erbB-2基因等。&&&&(一)癌胚抗原(CEA)癌胚抗原(carcinoembryonic antigen)是1965年由Gold等首先从中发现的糖蛋白，分子量为180kDa。测定方法有放免法(RIA)和酶标法等。的意义：1．诊断 阳性率为50%～60%，远处转移的阳性率约为80%。其特异性不高，对早期诊断意义不大。2．判断癌瘤预后病人术前CEA升高，手术切除干净则CEA可降至正常。若复发，则CEA可再升高，可较临床症状早出现10周至13个月，因而可及时进行再治疗。但也有少数病例术后复发而CEA并不升高。3．观察疗效经手术、放疗、化疗后，CEA值下降表示疗效良好，不降或持续上升则表示病情未控制。一般在手术后6周内CEA可降至正常，切除不完全则仅轻度下降，不能回复正常。4．监测复发一般术后6周作CEA第一次复查，3年内每3～4个月复查一次，3～5年间，每半年一次，5年后每年一次。&&&&(二)糖抗原19-9(CA19-9)1975年Koprocoski等用细胞免疫小鼠并与杂交所得的116NS19-9的单克隆抗体，其所识别的糖类抗原为CA19-9。CA19-9在消化道病人血清的浓度可明显升高。CA19-9是和胰标记。常用的检测方法是放免法(RIA)。糖抗原19-9检测的意义1．辅助诊断CA19-9阳性率为30%～50%，其特异性不高，对早期诊断意义不大。2．对判断转移、复发、预后方面有一定意义。3．cA19-9与CEA联合检测，对诊断更有意义。&&&&(三)标记物。1．k-ras基因 k-ras基因存在不少人类，k-ras基因突变率大约为5O%。有学者认为测定及癌旁组织k-ras基因的突变率有助于了解恶性程度，为预测其预后提供参考。有学者通过检测患者粪便中的k-ras基因突变诊断，有一定的应用前景。2．p53基因 1981年Crawfold等发现了p53基因，并认为其为癌基因。以后Hinds、Finlay等通过研究发现转染了mys或ras癌基因的细胞中若存在野生型p53基因，则出现生长抑制，因此提出p53基因属于抑癌基因。p53基因定位于第l7号染色体17P13区，由l1个外显子和1O个内含子组成。编码393个氨基酸残基的蛋白质即。p53突变率为50%～86%。有学者认为p53基因突变与患者生存期有关，但目前p53基因突变尚不能作为一个独立的影响预后的确切因素。3．c-erbB-2(Ileu，HER一2)基因 c-erbB-2基因定位于第17号染色体的17qll-q12区，其编码产物为P185，属于受体型酪氨酸蛋白激酶。许多学者认为c-erbB-2基因过度表达是、乳等高度恶性的生物学指标，与预后呈负相关。第六节病理诊断&&&&(一)早期癌瘤限于大肠粘膜层及粘膜下层者称早期。早期一般无转移，但其中癌瘤浸润至粘膜下层者，有5%～10%的病例出现局部转移。确定早期，必须将病灶全部制取切片观察，确认癌瘤未超越粘膜下层。&&&&(二)进展期的大体类型(图8-1一1)1．隆起型凡的主体向肠腔内突出者，均属本型。呈结节状、息肉状或菜花状隆起，有蒂或为广基。切面，与周围组织境界常较清楚，浸润较为浅表局限。若表面坏死，形成浅表溃疡，形如盘状者，则另立一亚型，称盘状型。其特点为：向肠腔作盘状隆起，边界清楚，广基，表面有浅表溃疡，其底部一般高于周围肠粘膜。切面，边界多较清楚，局部肠壁肌层虽可见浸润，但肌层结构仍可辨认。2．溃疡型形成较深(深达或超出肌层)之溃疡者均属此型。根据溃疡之外形及生长情况它又可分为2类亚型。(1)局限溃疡型：外观似火山口状，溃疡边缘组织呈围堤状明显隆起于粘膜面。溃疡中央坏死，形成不规则形深溃疡。切面可见底部向肠壁深层浸润，但边界尚清楚。(2)浸润溃疡型：主要向肠壁深层浸润生长，中央形成溃疡。溃疡口边缘多无围堤状隆起之肿物组织，而系正常肠粘膜覆盖之组织。切面，浸润至肠壁深层，边界不清楚。3．浸润型向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起。可累及肠管全周，常伴纤维组织异常增生，有时致肠管周径明显缩小，形成环状狭窄，此时局部浆膜面可见到因纤维组织牵引而形成之缩窄环。&&&&(三)组织学类型1．大肠上皮性 &&&&①乳头状；&&&&②管状；&&&&③ 粘液；&&&&④ 印戒细胞癌；&&&&⑤；&&&&⑥腺；&&&&⑦；&&&&⑧。2．肛管 &&&&①；&&&&②类(穴肛原癌)；&&&&③ 粘液；&&&&④；&&&&⑤；&&&&⑥。尽管分类繁多，以为主，占9O%以上。&&&&(四)不典型增生和诊断标准1．不典型增生分为轻度(I级)、中度(&&&&Ⅱ级)和重度(&&&&Ⅲ级)。(1)轻度不典型增生：的腺管或绒毛结构尚规则、分化好。有时一个腺管被两个新形成的腺管代替。腺管或绒毛的上皮细胞呈高柱状，部分或大部分细胞核呈笔杆状紧挤，核深染，核大小略有差异。核层不超过两层，核位于上皮基底膜侧的1／2以内。核极性尚存在。杯状细胞轻度减少或发育不良，呈球形，粘液聚集在细胞的基底膜侧。柱状细胞浆内的粘液分泌轻度减少。(2)中度不典型增生：的部分腺管增生延长、扭曲、分叉、出芽，形成新的腺管，大小不一；有时可见腺管背靠背。绒毛也可伸长、分支或出芽。部分腺管或绒毛的上皮细胞核呈笔杆样紧挤，其中一部分核增大呈卵圆形，核深染，可见少数核分裂。核层次一般为2～3层，核占上皮基底膜侧的2／3，上1／3仍有胞浆。核极性可有轻度紊乱。杯状细胞明显减少或发育不良，呈球状细胞。柱状细胞粘液分泌明显减少。(3)重度不典型增生：腺管大小不等和背靠背现象较中度不典型增生更为多见。腺管或绒毛的上皮细胞核明显增大，呈卵圆形或圆形。核染色深，核大小差异明显，可见核仁。核分裂相较多，并可出现于上皮的浅表部分。核复层(3--4层)可占据整个上皮层。部分核极性明显紊乱。杯状细胞罕见。柱状细胞粘液分泌近乎消失。2．(1)原位癌：重度异型增生与原位癌有时甚难明确划分，如出现下述形态改变，应考虑：1)区的腺管上皮或绒毛的上皮常呈低柱状或多边形，且有明显的异型性。核显著增大、变圆、极性丧失，核仁增大，核分裂相增多，有时可见病理性核分裂。2)区的腺管形态明显不规则，分支状，或腺管轮廓僵硬且密集。上皮增生向腔内呈乳头状突起，或形成筛状结构。3)p53检测可明确显示灶内呈强阳性表达。(2)浸润癌：在的一处或多处具有原位癌的形态特征外尚出现：&&&&① 粘膜内浸润癌：单个或小簇状异型细胞明显地不在的腺管内或绒毛的上皮层内。细胞在固有膜内呈浸润性生长。有时可见癌细胞形成不完整的腺样结构或呈条索状生长，但未穿出粘膜肌层。此型癌被称为"微小浸润性癌"或粘膜内癌；&&&&②粘膜下浸润癌：癌细胞或腺管浸润粘膜肌层以下的组织如粘膜下层、肌层、浆膜层或浆膜外组织。第七节临床病理分期自1932年Dukes提出的分期以来，先后出现了不少改良的Dukes分期方案。但至今Dukes分期的基本原则仍为国际所公认。因此，为了便于统一标准及进行国内外交流，本指南建议仍采用Dukes提出的临床病理分期法为分期的依据。&&&&(一)Dukes分期Dukes A期：癌瘤浸润深度未穿出肌层，且无转移。Dukes B期：癌瘤已穿出深肌层，并可侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织，尚能完整切除，但无转移。Dukes C期：癌瘤伴有转移。C1期：癌瘤伴有肠旁及系膜转移；C2期：癌瘤伴有系膜动脉结扎处转移。Dukes D期：癌瘤伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或广泛转移而切除后无法治愈或无法切除者。&&&&(二)TNM分期法(UICC，1997)1．分期规则(1)分期仅适用于组织学检查所确认的癌瘤(2)TNM估计的方法如下：T：病理学检查，影像，内镜及(或)手术探查。N：病理学检查，影像，内镜及(或)手术探查病理学检查，内镜及(或)手术探查。M：病理学检查，影像及(或)手术探查。2．解剖部位和亚部位(1)结肠：阑尾；盲肠；升结肠；肝曲；横结肠；脾曲；降结肠；乙状结肠。(2)直肠：直肠乙状结肠交界；直肠。3．区域结肠、直肠周围的及位于沿着回结肠、结肠右、结肠中、结肠左、肠系膜下和直肠上动脉的均称区域。4．TNM 分期T-- 原发Tx：原发无法估计。TO：无原发证据。Tis：原位癌。T1：侵及粘膜下层。T2：侵及固有肌层。T3：穿透固有肌层而至浆膜下，或侵及无腹膜覆盖的结肠或直肠周围组织。T4：穿透脏层腹膜或直接侵及其他脏器或组织(通过浆膜途径而侵犯至结直肠其他部位也称T4，如：乙状结肠被盲肠癌所侵犯)。N--区域。Nx：区域无法估计。NO：无区域转移。N1：1～3个区域转移。N2：4个或4个以上区域转移。M一一远处转移。Mx：远处转移无法评估。M0：无远处转移。M1：有远处转移。第八节诊断步骤临床医生对高危人群的了解有助于早期诊断。对高危人群进行监测、普查，有利于降低的发病率与死亡率。&&&&(一)高危人群1．有、便频、大便带粘液、等肠道症状的人群；2．高发区的中老年人；3．患者；4．有病史者；5．患者的家庭成员；6．家族性病；7．；8．；9．有盆腔放射治疗史者。&&&&(二)诊断步骤诊断目的在于明确有无癌前病变、有无、性质为良性或恶性、已涉及范围。诊断的步骤，应按病史、体检、实验室检查、X线检查、B超、内镜等顺序进行。必要时，辅以CT、MRI、ECT等检查，以了解病灶及转移情况。1．病史应详细、完整。应全面、正确，并按要求详细记录，强调对家族史的询问与记录。2．询问病史的内容和的项目，可参见本分册第三章有关模式病历的内容及项目。3．直肠指检这对的诊断极为重要，大部分可经直肠指检发现肿块。对每一个有肠功能性疾患、全身慢性消耗性体征或患者，均应作直肠指检。指检时应先将食指按摩肛门后壁，使肛门括约肌松弛，在嘱患者作深呼吸的同时，将食指缓缓推进。检查时应了解肛门或直肠有无狭窄，如发现有肿块，应明确其部位、大小、硬度、形态、基底部活动度，粘膜是否光滑，有无溃疡，有无压痛，是否固定于骶骨、盆骨。若病灶位于直肠前壁时，对男性应查明它与前列腺的关系，对女性应明确病灶是否累及阴道后壁。将检查结果详细绘图说明。盆腔种植也常经直肠指检发现。4．对直肠指检阴性者，应进一步作大便潜血试验，必要时作X线、内镜检查。直肠指检阳性患者，应作内镜、细胞学或取活体组织作病理学检查。5．钡灌肠X线检查。6．内镜检查。7．病理学和。上述各项检查均存在一定的局限性，需结合病史、体检及各项检查结果综合分析。
&诊断与鉴别诊断
【鉴别诊断】鉴别诊断：主要应与结肠鉴别，包括、、、肉芽肿、肉芽肿等。此外，还应与、胆道疾病、阑尾相鉴别。应与菌痢、、痔、、慢性结肠炎等相鉴别。 &&& 1.& 主要与慢性鉴别。病人有、、里急后重、黏液脓血便、大便次数增多、左下腹压痛等为特征。如为慢性，可有急性发作，除上述症状加剧外尚有、、食欲不振。本病有流行病学特征，大便培养杆菌阳性。乙状结肠镜检查肠黏膜除充血、、溃疡外，黏膜呈颗粒状，可有瘢痕和息肉，取肠壁黏液脓性分泌物作细菌培养阳性率高，应用痢特灵、氟哌酸、氧氟沙星等抗菌药物治疗有效。 &&& 2.& 病人表现、、或有里急后重，大便呈黏液带脓血、排便次数增多。慢性型者可有消瘦、，结肠常粗厚可触，左右两下腹及上腹部常有压痛，易和或相混淆。但时大便有腥臭，粪中可找到阿米巴包囊或滋养体。乙状结肠镜检查见到正常黏膜上有典型的散在溃疡，从溃疡底刮取材料作镜检可找到原虫。 &&& 3.痔& 临床上将误诊为痔者实不少见。据上海医院统计590例被误诊为痔者156例，误诊率高达26.4%。误诊的主要原因系对病史了解不够，又未能作指检。一般多为无痛性，呈鲜红色，不与大便相混，随量的多寡而表现为大便表面带血、滴血、线状流血甚至喷射状。而患者之粪便常伴有黏液和直肠刺激症状，直肠指检或乙状结肠镜检查可将痔与鉴别。 &&& 4.& 以右下、、糊样便、腹部包块和全身结核症状为特征。增生型，多以为主要表现。X线胃肠钡餐造影可与鉴别。溃疡型，钡剂在病变肠段可见激惹征象，充盈不佳，而在病变上下肠段的钡剂则充盈良好，称为X线钡影跳跃征象。黏膜皱襞粗乱，肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状。增生型见肠段增生性狭窄、收缩与变形，可见充盈缺损、黏膜皱襞紊乱，肠壁僵硬与结肠袋消失。如作纤维结肠镜检查，从病变部位作活检可获进一步确诊。 &&& 5.& 的肠道病变多见于直肠、乙状结肠和降结肠，虫卵沉积于肠黏膜使局部充血、、坏死，当坏死黏膜脱落后即形成浅表溃疡，临床上表现、及等症状，进一步出现结缔组织增生，最后使肠壁增厚，严重者引起肠腔狭窄和肉芽肿，应与相鉴别。但与有一定相互关系，因此，在结肠镜检查时应在病变部位，尤其对肉芽肿病变进行组织活检。 &&& 6. &为肉芽肿炎性病变，并发纤维性变与溃疡，好发于青壮年。一般轻，每天排便3ｖ6次，多在右下腹，排便后可减轻，约1/3病例在右下腹可扪及包块，并可出现、肛门周围。钡灌肠有特征改变，可见肠壁增厚、僵硬、肠腔狭窄，黏膜皱襞消失、变粗、变平、变直，多呈一细条状阴影；纵形溃疡或横行裂隙状溃疡；正常黏膜呈充血、、纤维化，呈假息肉样病变称卵石征。纤维结肠镜可见黏膜、稍充血、卵石样隆起，伴有圆形、线状或沟漕样溃疡。病人常并发、、炎及肝病。 &&& 7.& UC是一种原因不明的直肠和结肠慢性炎性疾病，95%以上病例有直肠受累。以20ｖ50岁多见。临床上以、黏液脓血便、和里急后重为主要表现，故与易混淆。纤维结肠镜检查可见病变黏膜呈弥漫性充血、，黏膜表面呈颗粒状，常有糜烂或浅小溃疡，附有黏液和脓性分泌物，重者溃疡较大。后期可见假性息肉，结肠袋消失。气钡双重对比造影可见黏膜皱襞粗大紊乱，有溃疡和分泌物复盖时，肠壁边缘可呈毛刺状或锯齿状，后期肠壁僵硬，肠腔狭窄，结肠袋消失，假性息肉形成后可呈圆形或卵石形充盈缺损。 &&& 8.& IBS是一种肠功能紊乱性疾病，其发生与精神心理因素有关。、、、与交替、消化不良为其主要表现。但一般情况良好，多次粪常规及培养均阴性，X线钡灌和纤维结肠镜检查均无阳性发现。&&&&一般按右侧或左侧的临床表现， 考虑和各有关疾病进行鉴别。右侧应注意和、、、阑尾病变、等鉴别。左侧则须和痔、功能性、慢性、、、、直肠、憩室炎等鉴别。结肠镜检查可资鉴别。还要注意，对年龄较大者近期出现症状或症状发生改变，切勿未经检查而轻易下的诊断， 以免漏诊。
【预防】预防： &&& 1.一级预防 &&& (1)调整饮食习惯和生活方式：由于高蛋白、高脂肪、缺乏维生素A及低纤维素，饮食习惯和生活方式与的发生有重要的关系。因此，在饮食习惯和生活方式方面应该提倡增加以高纤维的水果香蕉、绿叶蔬菜(洋白菜、青菜、土豆、红薯等)、谷类(如玉米)粗制的碳水化合物比例，减少脂肪及动物蛋白(如牛肉)及精制碳水化物的比例，增加大便量和肠道排泄速度，这样，一方面可减少肠内中性固醇及胆酸浓度，也就降低了肠内细菌的降解的致癌物质或协同致癌物质，另一方面，因大便量增加，加快了排泄速度，使上述致癌物或协同致癌物质与结肠黏膜接触时间缩短，可减少的发病率。 &&& 此外，有人认为亚硝胺类化合物中的致癌物质不仅是人类和的重要病因，也可能是的致病因素之一，为了减少体内亚硝胺的产生，应该&&&&①食用富含维生素C的食物，以抑制体内亚硝酸胺的形成。如在吃鸡蛋及火腿时可同时喝一杯桔子汁或增加新鲜蔬菜及水果的食入。&&&&②增加维生素E摄入。&&&&③正确贮存蔬菜，减少亚硝酸盐生成途径。&&&&④尽可能食用新鲜的肉类。 &&& 总之，尽管的确切病因不十分明了，但大量的研究证实的发生与饮食习惯和生活方式有重要的关系，应提倡低脂肪、低蛋白、高纤维素及粗制碳水化合物食物为主，多食用新鲜蔬菜及减少亚硝酸胺在体内生成，增加大便量，加速粪便的排泄，在的预防上有重要的价值。 &&& (2)积极治疗癌前病变： &&& &&&&①：与有密切关系，Morson认为多数组织学来源于先存的良性，其过程为?原位癌?浸润癌，全过程一般需数年，缓慢者约需10年，快速者2年以内即可。内一旦发生癌灶，在促癌物质的作用下便迅速发育形成临床可辨认的形状，甚至较大的发生多中心癌灶后，可在1年内形成溃疡型癌。 &&& 的早期治疗是预防发生的重要措施。因此，一旦发生应尽早切除，目前随着内镜治疗技术的发展，不断提高和普及，大部分样息肉不需开腹手术，可经内镜完整地摘除，病人痛苦小，并发症少，费用较低，可同时对多枚息肉切除，并可收集切除的样本进行病理组织学检查。因为的切除术后再发率高达30%，尤其是术后第1年复发的危险性为正常同年龄人群的16倍。因此，主张术后至少在4年内，每半年应作结肠镜检查或气钡双重造影1次，为防止切除不完全，首次检查应在术后6ｖ12周进行。据统计、再发与年龄、大小、部位似乎无明显关系，若经局部切除之已有者，则发生的可能性为16%ｖ20%，有人报道，应视为高发人群随诊检查。 &&& &&&&②性肠病：性肠病包括和克隆病，其病因尚不十分清楚，但可能与免疫因素有密切关系，主要病变在结肠，以非特异性为特征，伴有形成，病情反复发作，迁延不愈，研究表明：性肠病并发的机率明显高于正常人，的发生率约5%，但若病程超过10年、的发生率则高达20%，因此欧美国家特将此病视为癌前状态。故早期治疗性病变及定期复查随访结肠镜是预防的重要措施。有关性肠病的早期治疗详见有关章节。 &&& &&&&③大肠慢性：、阿米巴肠病患者发生的机率明显高于正常人群，有报道1193例流行区的病理标本中，合并的合并率是10.8%，1974年浙江省报道在流行区进行普查，其患病率为44.19/10万，远比非流行区高。但机制不十分清楚，但并发具有分化程度较好、恶性度低、发病年龄较早(平均年龄38.15)的特点。因此，对大肠慢性及应尽早彻底治疗，以防的发生，的详细治疗措施见有关章节。 &&& 2.二级预防& 的诊断近年来虽然根据病史、体征、X线和结肠镜及组织学检查等已具有一整套诊断方法，但多数病例的诊断仍嫌偏晚，早期诊断率不高，等到发现已经扩散到肠道外，如果已侵犯，5年生存率减至25%，如果已有内脏转移，如肝、肺，5年生存率只有5%，相反如果在仅仅限于黏膜层时就予以治疗则存活率可达100%。 &&& 早期症状包括：&&&&①持续1ｖ2周的；&&&&②排便困难或大便习惯或大便性状改变；&&&&③大便内带血或大便变黑；&&&&④腹部出现包块。当出现上述情况时，应引起足够的重视。进行早期检查的方法一般有3种：一是肛指检查，二是大便潜血试验，三是结肠镜检查。特别是肛门指诊检查简单易行，检查深度可达12.5ｖ15cm，对早期诊断有重要的价值。 &&& 一经确诊后，应及时彻底治疗。目前最重要的治疗手段是手术切除所在的肠段及其相应的肠系膜和所属区域性。其次为化学治疗；化疗主要用于手术切除术后预防复发和治疗未切除干净的残余癌，最常用的药物为5-FU，每月1ｖ2次，每次250ｖ500mg，静脉缓慢注射，无毒副反应者可持续6个月ｖ1年，也可采用间断给药法。对于不能手术切除者也可作放射治疗及中医药治疗。&&&&应积极防治的前期病变。对结肠性息肉，特别是家族性多发性肠息肉病，须及早切除病灶。对病程长的应注意结肠镜随访。应避免高脂肪饮食，多进富含纤维的食物，注意保持排便通畅。
【治疗方案及原则】治疗：&&& 1.大肠癌的外科治疗&&& (1)术前准备：&&& &&&&①术前全面检查：了解病史及家族史，有无心、肺、肝、肾等脏器病变。常规行心电图、胸片及肝肾。对合并呼吸道病变者，除行外；还须行动脉。术前应纠正贫血，者需口服降压药物控制。65岁以上高龄病人更须术前充分准备，复旦大学附属医院的资料显示，其术前合并症可达66%，故更应考虑高龄患者的手术风险。&&& &&&&②结肠镜检查：如果患者没有出现明显的因大肠癌所致的梗阻症状，术前宜行肠镜作全结肠检查，其目的除了对已发现的大肠癌作病理活检以明确诊断外，最主要的是对其余大肠也作仔细的检查，以免遗漏同时存在的多处原发大肠癌及同时存在的腺瘤，以便手术时一并解决。&&& &&&&③病理检查：合理正确评价术前获取的病理检查结果，尤其在低位保肛治疗中更须注意。由于术前肠镜钳取活检比较表浅，不能准确反映整个病灶的浸润深度，故不能以此作为判断浸润的程度。根据复旦大学附属医院对148例腺瘤癌变病例的统计，发现局限于黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层者仅27例(占18.8%)，因此腺瘤癌变不等于早期癌。同样如果病变确系局限于黏膜层的早期癌，也不应行过度手术，因此须掌握这两类不同状况。&&& &&&&④的控制及处理：由于大肠癌患者高发，而高血糖可造成术后并发症的增多、手术危险性的上升，因此术前的检查十分重要。但是如果单纯作空腹血糖检查，则将有40%合并的病人漏诊。为免除糖耐量试验的不便，可采用术前常规做进餐100g大米或面食(或)后2h的血浆血糖测定，如?8.3 mmol/L，再进一步行糖耐量试验(OGTT)，如此其中近一半的患者可发现合并。对这些合并的大肠癌患者，术前要求空腹血糖控制在7.25ｖ8.34 mmol/L，可采用口服降糖药或餐前皮下注射等方法来控制血糖。但在术前行肠道准备的时候，因进食量减少，降糖药应减量或停用，以免发生意外。&&& &&&&⑤肠道准备：大肠癌术前应清洁肠道，以尽可能地减少肠腔内的细菌，从而减少手术时污染造成的机会。以往的肠道准备方法往往历时3ｖ5天，期间病人只能进流质，又要服泻药，术前1ｖ2天还应清洁灌肠因此常使病人术前持续数天摄入热量不足而处于负氮平衡。反复地灌肠与不仅影响休息，而且灌肠时肠腔内压力升高，肠管强烈收缩还可能造成癌细胞进入血流而致血道播散，因此是不可取的。复旦大学附属医院根据经验及病人全身状况采用两种不同的肠道准备方法。&&& A.对有心、肝、肾功能不全者，以及高龄、体弱、有严重、不完全性的病人采用术前2天流质，术前1天只进食糖水、盐水及清水，并予适量补液，同时术前2天予50%30ml，2次/d，口服，灭滴灵0.4g，4次/d，口服。近年来也常用& 杜秘克来代替口服。&&& B.对多数无特殊状况者采用全肠道灌洗。&&& 全肠道灌洗的方法是：病人饮食并不加限翩，术前晨8时及中午改进流质，于下午3时起先口服10%500ml，约1h后病人开始排便。排便后，再服用6g、2.5g、0.75g加1000ml温开水中的混合液，1h后再重复服用上述混合液，直至病人肛门排出清净无粪质液体为止。全肠道灌洗一般需3h左右，共需服用灌洗液约3000ml。灌洗前后及次晨均须测量病员的体重，以了解病人有无脱水或水、钠潴留。如灌洗后体重减轻1kg则须补液以纠正脱水，体重增加大于1kg则须给予速尿20mg肌内注射以免组织等。当晚饮食仅服含糖、盐的清流质即可。轻度病人也可采用全肠道灌洗。&&& &&&&⑥手术前放疗：这个问题至今仍有争论。但术前应用保留灌肠及术前可增加手术切除率，复旦大学附属医院资料显示可提高25%的手术切除率。目前对于进展性，局部癌肿侵及附近组织，如直肠旁、直肠前组织、盆腔、、尿道等，以及手术切除困难的病例，可应用术前放疗，或辅以术中放疗及术后放疗，可减少局部复发率或减少远处转移。&&& &&&&⑦手术麻醉：可选用全麻或硬膜外麻醉，除安全为原则外，还要根据麻醉师的经验及各种综合因素评价决定，手术前的评估，纠正心、肺、肝、肾功能状况及耉年人麻醉前后处理均是不容忽视的问题。&&& (2)手术原则：随着大肠癌发病率的逐年增加，各种新技术、新疗法不断出现。然而，就目前状况来看，手术仍是治疗大肠癌最有效的方法。大肠癌手术的基本原则与手术的基本原则一致，概括起来说，就是根治性、安全性、功能性三性原则，其中，在能够切除的情况下，首先要求遵循根治性原则，其次考虑到安全性，最后才尽量考虑功能性原则。&&& &&&&①大肠癌手术的根治性原则：大肠癌手术的根治性原则主要包括：全面细致的探查；手术中严格遵守无瘤技术；整块切除；区域的彻底清扫。&&& A.大肠癌手术的全面探查：大肠癌手术进腹后，应首先按固定的次序对腹部各个脏器、腹膜、网膜以及各站进行全面细致的探查，而不要急于去寻找在哪里。先探查远隔脏器，然后再探查，避免挤压引起的转移。一般探查顺序为：腹膜??胃、胆囊、?大网膜?小肠?除部位以外的大肠段?盆腔及其脏器?血管根部?原发灶。&&& B.大肠癌手术的无瘤技术：&&& a.术中引起播散的常见原因：&&& 挤压：手术过程中对不可避免地有不同程度的挤压，可以增加向静脉内播散的机会。在切除大肠癌标本的肠系膜静脉血中，32%ｖ59%可以找到癌细胞。&&& 癌细胞脱落：形成溃疡后癌细胞可脱落进入肠腔，穿透浆膜后则可脱落进入腹膜腔。手术过程中如果未能按无瘤术的要求进行或受侵组织分离，则癌细胞则可以脱落进入术野。&&& b.术中防止医源性播散的措施(即无瘤技术)：是近30年来大肠癌术后5年生存率提高的重要措施。包括：&&& 切口：切口选择应足够大，暴露满意是手术解剖清除彻底的前提。用切口保护器覆盖切口创面，避免切口种植。&&& 隔离：包括用纱布、塑料膜或医用胶水等包覆侵出浆膜面的，防止癌细胞脱落进入术野；结扎远近侧肠管，避免肠腔内种植；先后结扎段肠道的回流静脉、动脉，处理系膜，减少血行或淋巴转移；尽量将手术野与其他脏器以湿纱布隔开，尤其避免无须切除的肠管进入术野等。&&& 肠道断端处理：切断肠道后，应以目前杀灭癌细胞最有效的洗必泰或冲洗、擦拭断端后才行吻合，防止癌细胞种植于吻合口。&&& 冲洗术野：手术完毕时应以0.5%的洗必泰溶液或稀释10倍的液冲洗创面、盆腔、腹腔等，缝合腹膜后仍应以洗必泰或液冲拭切口，可防止并避免种植。&&& 更换器械、敷料：切除后应更换手术器械、敷料和手套等再继续操作。&&& 抗药物的应用：术中可将抗药物注入所在肠腔内，使其通过肠道黏膜吸收进入血循环而起抗癌作用，以防止术中进入血流的癌细胞形成转移灶。常用的药物以5-FU为主。&&& 手术操作：尽量多用电刀解剖，轻柔操作，避免挤压，彻底止血等。&&& C.的整块切除：分离应遵循不接触技术，尽可能先切断、结扎系膜静脉、动脉，然后自远离部位开始，使需切除的区域、脂肪组织、受侵的邻近脏器等与所在肠段一并整块切除。&&& D.彻底清扫：转移是大肠癌转移的主要途径。据统计，仅转移本身就可以使大肠癌的5年生存率降低一半。因此，规范彻底地清扫是大肠癌手术的最重要原则和基本要求。&&& 大肠的淋巴系统包括边缘、中间和主，即&&&&大肠癌的治疗关键在早期发现与早期诊断，从而能有根治机会。&&&&(一)外科治疗大肠癌的唯一根治方法是癌肿的早期切除。对有广泛癌转移者，如病变肠段已不能切除，则应进行捷径、造瘘等姑息手术。&&&&(二)经结肠镜治疗结肠腺瘤癌变和黏膜内的早期癌可经结肠镜用高频电凝切除。切除后的息肉回收做病理检查，如癌未累及基底部则可认为治疗完成；如累及根部，需追加手术，彻底切除有癌组织的部分。对晚期结、形成，患者一般情况差不能手术者，可用激光打通组织，作为一种姑息疗法。&&&&(三)化学药物治疗大肠癌对化学药物一般不很敏感，是一种辅助疗法。早期癌根治后一般不需。(5-FU)至今仍是大肠癌的首选药物，常与其他药联合应用。&&&&(四)用于，术前放疗可提高手术切除率和降低术后复发率；术后放疗仅用于手术未达根治或术后局部复发者。但放疗有发生放射性直肠炎的危险。&&&&(五)手术后的肠镜随访鉴于术后可发生第二处原发大肠癌(异时癌)，术中可能漏掉同时存在的第二处癌，故主张在术后3～6个月即行首次结肠镜检查。<img src="imgs/srcimg.gif" border=0 title="【临床诊疗指南--肿瘤分册。中华医学会，人民卫生出版社，2009年】描述为：" />&&&&第一节综合治疗方案的选择手术切除是大肠癌的主要治疗方法，术后辅助能提高Dukes C期大肠癌患者的生存率，术前放疗能提高手术切除率、降低复发率，术后放疗能降低局部复发率。因此，大肠癌的治疗强调以手术为主的综合治疗。1．Dukes A期患者可单纯手术切除，一般不需和放疗。当癌仅局限于粘膜层，由于粘膜层不存在淋巴管，一般只需局部切除。当癌侵及粘膜下层，转移机会也较少，故只在有以下情况之一者需行根治术：&&&&①癌组织学类型属高度恶性者；&&&&②淋巴管或血管内见癌者；&&&&③局部切缘贴近癌灶者。绒毛状腺瘤癌变侵及粘膜肌层或粘膜下层时常见转移，故均应行根治术。2．Dukes B期患者施行根治性手术切除，术后辅助。3．Dukes C期患者施行根治性手术切除，术后辅助。若为，如癌瘤较大或活动度差，可行术前或术后放疗。患者在根治的前提下尽可能保留肛门功能。4．Dukes D期患者以、放疗为主。若原发灶、转移灶(如肝转移)均能切除者，可将二者一并切除(工期或&&&&Ⅱ期)；若原发灶能切除而转移灶不能切除时，可行原发灶姑息性切除术；若原发灶也不能切除，可行“短路”手术或造口术等。对不能切除的肝转移，可行射频治疗、转移灶内注射无水、介入及栓塞、静脉等。5．大肠家族性腺瘤病可施行结直肠次全切除，回肠一直肠吻合术；或行回肠(回肠袋)一肛管吻合术。若保留部分直肠者要密切随诊，一旦发现新腺瘤发生，及时切除，以防癌变。6．根据患者的具体情况制定个体化综合治疗方案。第二节外科治疗到目前为止，大肠癌最有效的治疗手段是手术切除。&&&&(一)手术禁忌证1．全身情况不良，虽经术前治疗仍不能矫正者；2．有严重心、肺、肝、肾疾患，不能耐受手术；3．已有广泛远处转移。如仅有孤立性肺、肝等转移，而原发灶又能切除时，仍可作姑息性切除，转移灶视情况一期或二期切除。&&&&(二)术前处理1．控制可影响手术的有关疾患；2．纠正贫血及水电解质平衡；3．控制饮食；4．肠道准备；5．阴道准备，已婚的女性患者同时作阴道准备，术前2d每日用稀(0．21%)冲洗阴道。&&&&(三)手术方式基本原则：1．距离至少5--lOcm连同原发灶、肠系膜及区域一并切除；2．防止癌细胞扩散和局部种植，先在的上、下端用纱布结扎肠管，再在根部结扎静脉、动脉，然后切除。术中操作轻柔，应用锐性分离，少用钝性分离，尽量做到不直接接触；3．在根治癌瘤基础上，尽可能保存功能(特别是肛门功能)。切除范围见图8—2—1～ 8。【】1．(见图8—2一l～2)(1)适用于治疗阑尾、盲肠和升结肠及肝曲的恶性。(2)应切除回肠末端10--15cm，盲肠、升结肠、横结肠右半部、部分大网膜及胃网膜血管；切除回盲动脉、右结肠动脉、中结肠动脉右支及其伴随的。(3)在距10cm上、下端处，穿过肠系膜，用线或粗丝线结扎结肠及回肠末端及其肠系膜上的边缘血管，闭锁肠腔，根据情况可给予稀释的抗癌化学药物，例如5-FU30mg／kg，注入肠腔(结扎段内)；或用抗癌药物，如5-FU500--1 000mg溶于20ml生理盐水，注入肠段的主干血管内。(4)处理右结肠血管，从中央切开胃结肠韧带，切断胃大弯的胃网膜右血管分支，清除幽门下方群，再由横结肠系膜开始，结扎、切断中结肠动、静脉右支，沿肠系膜上静脉右缘向下分离，结扎、切断右结肠动静脉、回盲血管，最后将肠系膜完全切开，并将一并切除。(5)沿结肠外侧自髂窝至结肠肝曲，切开后腹膜．，将升结肠从腹后壁游离。注意勿损伤十二指肠腹膜后部、、、精索内(或卵巢)血管。(6)切除回肠末段、盲肠、升结肠和右半横结肠。一般作回肠横结肠端端吻合(也可作端侧吻合)。先以稀(PVP—I)涂抹两侧肠端，然后吻合，再将横结肠系膜与回肠系膜的游离缘缝合。(7)冲洗腹腔后分层关腹。2．(见图8—2—3) 适用于横结肠中部癌，切除范围应将大网膜、横结肠及其系膜全部切除，再游离升结肠及降结肠，作结肠端端吻合。3．(见图8-2—4～5)(1)适用于左侧。手术切除范围包括脾曲、降结肠、部分乙状结肠及其淋巴引流。(2)左侧旁正中或腹直肌切口，起自肋缘下，止于耻骨上方。(3)剪开降结肠及乙状结肠外侧后腹膜，按方法结扎、处理肠段。再切开胃结肠韧带，将横结肠及脾曲牵向右下方，剪开脾结肠韧带与后腹膜。(4)分离左侧结肠及其系膜与腹膜后组织。注意勿损伤及精索内(或卵巢)动、静脉。(5)切断附着于体、尾部下缘的横结肠系膜根部，注意勿损伤中结肠血管。(6)行横结肠乙状结肠端端吻合术。4． 适用于乙状结肠中下段癌，切除乙状结肠，作降结肠与直肠对端吻合。5．全结肠切除术(1)适用于直肠内无癌变或仅有散在腺瘤的家族性腺瘤病。(2)按结肠切除术分离结肠及游离回肠。(3)切除全结肠，作回肠、直肠吻合。6．全结肠、直肠切除术(1)适用于全结肠切除术的疾病，同时直肠内有密集的多发性腺瘤或。(2)按全结肠切除术和或保留肛管的结肠、直肠切除术。(3)作腹部回肠造口(或回肠储存袋)，或回肠一肛管吻合术。【】1982年Heald等提出直肠全系膜切除(total mesorectal excision， )这一概念。1998他们报道应用这一原则进行根治术，可以将根治术后5年局部复发率降低为4%，5年无病生存率提高到80% 。所谓直肠系膜就是由直肠固有筋膜脏层所包裹的一类似于桶状结构，其间包括直肠的血管、神经和淋巴组织。直肠全系膜切除就是指将全部直肠系膜完整切除。据Heald等研究表明，即使壁内扩散局限于0．5cm以内的患者，其远侧系膜内的微小转移仍然可达到4cm以下的部位，此点说明直肠全系膜切除的重要性。TME的技术关键可用“直视、锐性、问隙、完整”8个字形容。所谓直视是指手术要有良好的暴露，整个手术都在直视下完成；锐性是指整个手术用剪刀或电刀进行分离；间隙是指分离需在盆腔筋膜的脏层与壁层之间的间隙进行，首先沿骶前筋膜与直肠固有筋膜脏器之间的问隙分离，然后在直肠前壁的Denonvilliers筋膜之间的间隙分离，再切断两侧的侧韧带，并注意保护盆腔的自主神经；完整是指将整个直肠系膜完整切除，不论直肠距肛缘远近，均需分离至提肛肌平面，不能遗漏其系膜的脂肪组织。目前大多数学者认为TME为治疗中下段手术应遵循的原则。1．腹会阴切除术(Miles手术)(1)适用于直肠下段及侵犯齿状线以上和某些无条件作保留肛门的直肠中段癌患者。(2)在腹主动脉前打开后腹膜，游离、切断肠系膜下动脉或乙状结肠动脉及伴行静脉。(3)提起乙状结肠，切开其左侧后腹膜，将乙状结肠系膜从后腹壁游离。再剥离左髂总动、静脉前的脂肪组织。切开乙状结肠右侧后腹膜，分离至右侧外侧．清扫脂肪淋巴组织。应注意勿损伤双侧及其周围组织，并注意其走向。(4)游离直肠时，应在其固有筋膜与盆壁筋膜间隙内进行，操作轻柔。先分离其后部及侧部，下达尾骨尖及两侧提肛肌平面，再分离直肠前方至尖端平面。(5)切断两侧韧带，靠近盆壁向下游离直肠，清除两盆壁脂肪淋巴组织。(6)按无菌技术要求切断乙状结肠，在左下腹适当位置作腹壁造口，将乙状结肠系膜游离缘与侧腹壁缝合，以免发生内疝。(7)会阴组在腹部探查决定能手术时，即可开始手术。肛门需作双重荷包缝合。环绕肛门作梭形切口，坐骨直肠窝脂肪组织应较广泛切除。(8)尾骨前切断肛尾韧带，在两侧靠近盆壁处分离并切断提肛肌。向前牵拉肛管，横行切开提肛肌上筋膜，进人直肠后骶前间隙，将提肛肌上筋膜向两侧剪开扩大，并将已游离、切断的乙状结肠及直肠从骶前拉出，以利直肠前壁的分离。(9)切断肛门外括约肌深部向前的交叉纤维，将食指及中指伸人盆腔置于后(阴道后壁)与直肠间，剪断直肠前的附着，将直肠切除。分离直肠前壁时，需防止损伤尿道及阴道后壁，注意避免直肠前壁穿通，污染伤口。(10)直肠切除后，用大量消毒水或抗癌药物溶液经腹多次冲洗盆腔，彻底止血，腹部缝合盆底后腹膜。会阴部切口及分层缝合，置引流管。对已污染的伤口，会阴部切口不宜缝合，以油纱布或纱布填塞。2．经腹会阴直肠、子宫附件及阴道后壁整块切除术(后盆腔切除术)(1)适用于女性腹膜返折平面以下直肠前壁癌瘤，伴阴道后壁浸润者。(2)参阅有关要点。(3)切断子宫圆韧带及骨盆漏斗韧带，并将其双重结扎。(4)切开子宫陷窝处腹膜，与乙状结肠系膜两侧腹膜切口会合。(5)显露，将子宫动、静脉分离、切断，在靠近盆壁处切断直肠侧韧带。(6)分离阴道间隙至宫颈外口平面，横行切开阴道前穹窿，先用组织钳夹住，消毒后，远侧端缝合止血。(7)会阴部切口应包括阴道后缘，将阴道侧壁在两把血管钳间分段间隔切开，上达前穹窿的横切口处会合，缝合创缘。将阴道后壁、子宫及直肠一并切除。填塞引流，缝合会阴部。3．乙状结肠、直肠切除术和乙状结肠造口术(Hartmann手术)(1)适用于乙状结肠、直肠上段癌，因技术条件限制或病人情况太差不能立即施行肠吻合术者；或远处转移者，为解除梗阻作原发灶切除的姑息性手术。(2)参阅结肠切除和经有关要点。探查、游离乙状结肠和直肠上段。(3)在距下缘下至少5cm处钳夹、切断肠管，缝合直肠残端。(4)腹壁作乙状结肠造口。4．经腹部直(前切除术)
(1)适用于乙状结肠下段、腹膜返折平面以上的。(2)卧位，切口，游离左侧结肠，结扎血管和防止癌细胞医源性播散等措施，参阅经腹会阴直肠切除和结肠切除术有关要点。(3)游离直肠，沿骶前筋膜与直肠固有筋膜之间的间隙分离直肠后壁，于Denonvilliers筋膜之间的间隙分离直肠前壁，再切断两侧的侧韧带并注意保护盆腔的自主神经，分离至提肛肌平面。(4)直肠远侧切除线一般应距癌瘤下缘3cm，近侧切除线一般应距癌瘤上缘lOcm。(5)处理切缘两端后间断端端吻合，吻合口两端的血供必须良好，缝合必须没有张力。也可采用端端吻合器或双吻合器进行吻合。(6)冲洗盆腔后，将盆腔腹膜缝合于乙状结肠周围，使吻合口位于盆腔腹膜外。吻合口附近放置引流管。双吻合器的出现，使临床上一些无法手工吻合的病例得以恢复肠道连续，完成吻合。双吻合器与普通单吻合器相比更简单、安全，吻合成功率高，远端直肠一次完成闭合切割，避免了在盆腔深部进行荷包缝合以及在操作过程中发生污染。5．经腹肛管直肠拉出切除术(Bacon手术)(1)适用于直肠中、下段交界处癌或吻合技术有困难者。(2)腹部手术与经腹会阴切除术相同，但需游离降结肠或需游离脾曲，使结肠拉出肛门无张力。(3)在预定切除线处以粗丝线将肠襻结扎，并在距下缘3--5cm处双重结扎直肠。(4)充分扩张肛门括约肌。(5)用大量消毒水冲洗结扎线以下直肠及会阴部，并消毒会阴部及直肠粘膜。(6)在结扎线远端切断直肠，通过肛管将直肠及乙状结肠轻慢拉出。若过大不能经肛管拉出，则经腹将肠管切除，再将乙状结肠近端通过肛管拉出。(7)拉出肠管与肛周缘间断缝合数针固定，如有可能，可在盆腔内将直肠残端游离缘与结肠肠管固定4～6针。(8)距肛门缘5cm处切断结肠。(9)骶前置一橡皮引流管，另戳口引流。(10)手术后10～14d，在适当部位切断多余乙状结肠，防止粘膜外翻。6．经腹直肠切除，结肠肛管吻合术(1)适用于直肠中、下段交界癌。(2)腹部手术方法与拉出术相同。(3)充分扩张肛门括约肌。(4)在提肛肌平面切断(至少切除下缘下3cm)，通过肛管将近端结肠拉出，与肛管游离缘间断缝合。(5)一般宜作横结肠预防性造口。(6)骶前置一橡皮引流管，另戳口引出。【】未侵犯齿状线，可行局部广泛切除，亦可行放疗、为主的综合治疗辅以局部切除。已侵犯齿状线按处理，肛周癌按癌处理。【大肠腺瘤】有蒂或小的广基息肉，可以圈套摘除或钳除，均应送病理检查。大或广基息肉无法摘除时，应钳取部分组织作病理检查。完整摘除或钳除的息肉，如果病理检查结果为腺瘤伴工～ &&&&Ⅲ级不典型增生或粘膜内癌变者，只需注意随访观察；如为腺瘤癌变侵及粘膜肌层或粘膜下层，则参照Dukes A 的处理方法，决定是否需进一步手术。无法摘除仅作钳取活检，而病理证实为腺瘤的处理：1．病灶位于腹膜返折以下：&&&&① 经肛门或骶旁切口广泛切除；&&&&②必要时行保留肛门的直肠切除术。术后做仔细病理检查。如发现为绒毛状腺瘤癌变侵及粘膜肌层、粘膜下层，或广基混合性腺瘤癌变侵及粘膜肌层、粘膜下层，或管状腺瘤癌变侵至粘膜下层，需根据情况参照Dukes A的处理方法，决定是否需进一步治疗。2．病灶在腹膜返折以上，如无法经肛门切除，均应开腹手术。如术前内镜检查及钳取活检系绒毛状腺瘤、混合性腺瘤(广基)，不论其有无癌变，均应按通常保留肛门的大肠癌术式手术，以免日后病理检查发现有粘膜肌层或粘膜下层浸润癌变时需再次开腹手术。如术前活检系管状腺瘤或7昆合性腺瘤(有蒂)无癌变，而开腹探查未见浸润性癌变征象时，考虑作局部肠段切除。&&&&(四)手术主要并发症1．骶前；2．切口；3．吻合口瘘；4．；5．排尿障碍；6．；7．排便困难或便频；8．人工肛并发症。第三节化学药物治疗主要用于手术前、术中、及术后的辅助治疗及对不能手术、放疗的病人作姑息治疗。常用药物是5-FU及其衍生物，近年大肠癌研究进展很快，新药草酸铂、希罗达、开普拓(CP-11)等经临床验证疗效较好。目前，大肠癌最常用的方案是以5-FU为基础的联合。&&&&(一)适应证1．术前、术中的辅助。2．Dukes B、C期病人的术后辅助。3．晚期不能手术或放疗的病人。4．术后、放疗后局部复发或远处转移者。5．KPS(Karnofsky)评分在50-60分及其以上者。6．预期生存时间>3个月以上者。&&&&(二)禁忌证1．骨髓造血功能低下，白细胞在3．5×109／L以下，血小板在8O×109／L以下者。2．有恶病质状态者。KPS评分在40----50分以下(ECOG评分2分)。3．心、肝、肾功能严重障碍者。4．有较严重者。&&&&(三)单药1．(5-FU) 300mg／(m2·d)，iv drip，dl--d5，每4周重复。2．呋(Frrn207) 100--150mg／m2口服，每日3次，总量20--40g。3．优福定(UFT)4片 rid×21d，停7d重复。4．希罗达(xeloda) 1 500--2 000mg，bid×14d，停一周后重复。希罗达常见副作用是手足综合征和等。大肠癌对有一定的敏感性，但各种药物单药治疗疗效均不佳。为提高疗效，常选用联合。&&&&(四)联合【辅助方案】适用于根治术后的Dukes B、C期的病人，以期减少术后复发，提高治愈率。1．Lev／5一FU方案5一FU 术后3周开始，450mg／(m2·d)，iv，dl--d5，以后450mg／m2 ，iv，每周1次，连用48周。(Lev) 术后3周开始，50mg，tid，每2周服3d，连用1年。2．CF／FU方案中剂量：醛氢(CF)：200mg／(m2·d)，iv drip，d1--d55-FU 370mg／(m2·d)，iv，dl--d5，每4周为1疗程。低剂量：CF 20mg／(m2·d)，iv drip，dl--d55-FU 425mg／(m2·d)，iv，dl--d5，每4周为l疗程。术后应用6疗程。【姑息方案】应用于体内有明确病灶的病人，以缩小、减轻症状、延长生存期为目的。常用方案：CF 200mg／m2，iv drip(2h滴完)qd，dl---d5。5-FU 450mg／m2，于CF用至一半时iv，qd，d1～d5。每4周为1疗程。3．如经济条件许可，可选用下列方案：(1)草酸铂 130mg／mz，iv drip，dl，注意不能用生理盐水和稀释；CF 200mg／m2，iv drip qd，dl--d5；5-FU 450mg／m2。iv drip qd，dl～d5。每3周为1疗程。(2)草酸铂 100mg／m2，iv drip，dl，注意不能用生理盐水和稀释；CF 200mg／m2 ，iv drip，dl；5-FU 400mg／m2 ，iv，dl；5-FU 2 400--3 000mg／m2 ，泵48h持续灌注。每3周为1疗程。以上方案对治疗大肠癌肝转移效果较好。4．开普拓 1 80mg／m2
90min iv dripCF 200mg／m2
2h iv drip5-FU 400mg／m2
iv5-FU 600mg／m2 22h iv drip每2周为1疗程。开普拓+5-FU／CF用于转移性大肠癌一线的&&&&Ⅲ期临床试验的疗效：确认的缓解率：37%无疾病进展时间：6．9个月中位生存期：15．9个月5．草酸铂130mg／m2 ，2h iv drip dl希罗达mg／m2
bid po dl--dl4每3周为1疗程。此方案对晚期结的有效率约55%。6．草酸铂85mg／m2 ，2h iv drip dl开普拓200mg／m2
90min iv drip dl每3周为1疗程。7．CF 20mg／m2
iv drip dl--d55-FU 400--600mg／m2
iv dl--d5羟基6--8mg／m2
iv drip dl--d5每4周为1疗程。若已有腹腔播散伴有腹水时，可行腹腔，选用、或5-FU。如患者一般情况较差，不能耐受静脉，可选用口服优福定(UFT)200mg，tid；或FT-207，200mg，tid，每月一个疗程，用1～2个疗程后再评价是否继续。有条件者，可口服希罗达，1 500--2 000mg bidX14d，停1周后重复。&&&&(五)术中【肠腔】可提高Dukes C期大肠癌根治术的疗效。具体步骤是：剖腹探查术中决定可行根治性切除术，在远近端约8～10cm处用布带环扎肠管；如为，应先缝闭肛门，术中结扎乙状结肠中下段肠管。然后用5-FU 30mg／kg，注入癌瘤所在的大肠腔内，30min才结扎切断供应癌瘤肠管的动静脉。然后按常规手术步骤完成手术。【腹腔】如浸润浆膜层或腹腔内有播散灶，关腹前放置5-FU 500--1 000mg(加生理盐水500--600m1)于腹腔，不再吸出，常规关腹。&&&&(六)新药介绍1．乐沙定(草酸铂，，oxaliplatin，eloxatine，L-OHP) 本品为双氨环己铂的复合物，是继、之后的新一代铂类抗化合物。其作用机制似，直接与DNA形成交叉连接。但与比较，具有水溶性高、毒性低、抗瘤谱广、疗效显著等特点。试验研究证实对多种鼠和人的细胞株有效，包括对耐药的大肠癌细胞株有显著的抑制作用。临床主要适应证：晚期转移性结，也可用于卵巢癌、非小细胞、头颈癌和非霍奇金等。常用剂量130mg／m2 ，每3周一次。药物不可用生理盐水稀释，避免与碱性药物同用。主要剂量限制毒性为一种特别感觉的神经炎，表现为四肢、口腔感觉异常，遇冷时加剧。多个疗程反复应用时更明显，停药后可逐渐消失。其他不良有恶心、呕吐、、、肝功能异常等。无明显骨髓抑制和肾毒性。2．希罗达(xeloda，capectabine) 本品为5-FU的前体药物，本身无活性，需在肝内经羧基酯酶转化为5’-dFCR，然后再由胞嘧啶脱氨酶转化为5’-dFUR，然后由细胞瘤组织中有高度活性的胸腺嘧啶磷酸化酶将5'-dFUR转化为5-FU。因此对组织有选择性吸收作用。临床适应证与5-FU相似，主要用于局部晚期和(或)转移性癌、结，尤其对蒽环类和泰素耐药的癌病人，希罗达仍有一定疗效。推荐剂量为1 250mg／m2，每日口服两次，(即每日总剂量为2 500mg／m2，连服14d，休息7d)。建议在餐后(早餐和晚餐)30min内随水服下。、低和白细胞减少为本品的剂量限制性毒性，手足综合征、脱发、色素沉着、口腔炎，肝功能障碍等也可出现。3．开普拓(，irinotecan，campto，CPT-11) 本品为的半合成衍生物，其作用机制是抑制DNA复制所必需的促使DNA松弛的拓扑异构酶I，主要作用于细胞增殖周期的S期。体内可代谢为活性更强的SN38。实验研究发现本品对人和动物瘤株有强大的细胞毒作用。临床主要应用于治疗对5-FU抗药的转移性结(也可与5-FU／CF合用)，此外也可用于治疗非小细胞、、癌、、癌等。常用剂量为350mg／m2，连用4周，该药可用等渗稀释后滴注超过90min。本品的剂量限制性毒性为白细胞减少和。值得注意的是，开普拓引起的有两种，即输注后立即发生的早发型，表现为伴绞痛、面红，可能与抑制有关，用可防治。另一型为迟发型，即用药后数天(5～7d)出现分泌性下泻，失水，这时，立即口服易蒙停(ioperamide)首次4mg，以后每2h1次，每次2mg，直到下泻停止后12h。其不良反应有脱发、、恶心、贫血、血小板下降、肝功能损害等。&&&&(七)的不良反应1．骨髓抑制大多数抗癌药均有不同程度的骨髓抑制。故期间应定期检查血常规。常用升白细胞药物有G-CSF、GM-CSF、利血生、升白安等。2．反应恶心、呕吐是抗癌药引起的最常见的毒副反应。常见的止呕药有枢复宁、凯特瑞(康泉)、灭吐灵、等。药物会引起口腔炎、口腔溃疡，治疗以局部对症治疗为主。药物还可以引起和。3．脏器功能损害某些药物可引起心脏、肺、肝、肾功能损害。4．脱发脱发是很多药物的常见毒副反应。5．局部毒性很多药物可引起不同程度的静脉炎，药物一旦外渗，可导致局部组织坏死。6．神经毒性铂类、等可引起神经毒性。7．过敏反应8．远期毒性包括致癌作用、不育、致畸等。第四节大肠癌绝大部分为腺癌，对放射线敏感性低，治疗以手术为主，放疗主要为辅助手段。对部分，放疗仅起姑息治疗作用。大多为鳞状细胞癌，以放疗为主。以下主要介绍的放疗。&&&&(一)的放疗按目的分根治性放疗、辅助性放疗和姑息性放疗三部分1．根治性放疗仅适于早期和。2．辅助性放疗术前放疗可以缩小，利于手术切除，提高保肛率，减少手术后局部复发，提高生存率，适于局部晚期患者。可选择高能X线或60钴线，采用盆腔后野及两侧野，或前后左右四野照射。中心剂量给予30～45Gy／2--5周，一般2～4周后手术。术中放疗，适于手术不能切除或不能完全切除者，用高能电子线行一次高剂量照射。术后放疗适于局部晚期患者，术后照射选择高能射线，一般给予40--60Gy。3．姑息性放疗 适于首发或局部复发无法行手术切除患者，达到缩小，减轻，止血等目的。剂量一般在6OGy左右。&&&&(二)的不良反应盆腔的正常器官如小肠、大肠、和等受到照射后会出现不同程度的反应。主要表现为食欲下降、恶心呕吐、、大便次数增多、、里急后重、直肠、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、、色素沉着、脱屑、湿性皮炎等症状，严重者还会出现、肠穿孔、挛缩、梗阻肾盂积液和溃疡等。股骨头受到照射后少数患者会出现股骨头坏死。&&&&(三)放疗禁忌证1．严重消瘦、贫血者；2．经治疗不能缓解的严重心、肾功能不全者；3．严重或脓毒血症者；4．局部已不能耐受再次放疗者；疔。5．白细胞<3×109／L，血小板<80×109／L，<80g／L，一般暂停。第五节肠造口康复治疗&&&&(一)术前1．造口治疗师或主管护士与患者间建立融洽的关系。2．向患者充分解释有关的诊断、手术和护理知识，让患者接受患病的事实，并对即将发生的事情有全面的了解。此外，还可以通过使用幻灯、录像等设施及派发肠造口护理手册，使病人认识到造口手术只是将排便出口由肛门移到腹部，对消化功能无大影响，只要学会如何护理肠造口，正确使用造口器材，持乐观的人生态度，使肠造口带来的不便减至最低限度。3．争取患者家庭及亲属的支持。让患者的家庭也尽可能参与护理，确保他们得到所需信息。4．向患者介绍经历相同手术的造口病人的成功例子，以现身说法的形式，让患者亲眼看到重返社会健康地生活着的造口人的身影。让患者愉快接受手术。5．提供咨询的机会。6．评价病人对手术的态度，探讨其对即将拥有造口的感受，针对问题对症处理。&&&&(二)术前人工肛定位术前医生、护士或造口治疗师、家属及病人共同选择造口部位。1．要求(1)病人自己能看到，方便护理；(2)足够面积；(3)无漏的问题发生；(4)造口器材贴于造口时无不适感觉。2．要避开的部位(1)下垂的部位；(2)可能作切口的部位；(3)肋缘处；(4)皱褶处；(5)腹直肌外侧；(6)系腰带处；(7)髂骨处；(8)疤痕；(9)肚脐；(10)有疝的部位；(11)有慢性病的部位；(12)耻骨联合。&&&&(三)肠造口术后护理1．术后第二天开放人工肛，要注意观察造口的血运情况。正常肠造口粘膜色红润有光泽，似口腔粘膜，富有弹性。轻轻摩擦不易，大力摩擦可见鲜红点。如肠造口外观粘膜苍白色时，提示病人过低。颜色青紫、暗红、发灰甚至发黑，说明造口缺血，应立即采取相应措施处理并报告医生。缺血坏死多发生在术后2--48h，所以术后每天，特别是头两天注意观察造口的血运情况是十分重要的。2．肠造口术后2～5d可见造口，一般不用处理，一周后缓慢消失。如严重造口，造口底板的圈位要略大些，以免划伤肠粘膜。3．注意肠造口的排气，排便情况。回肠造口功能恢复多在48---72h内，乙状结肠造口通常在术后4～5d开始恢复排气。如无排气或进食后无排便，并出现腹胀痛，呕吐等症状，可能为肠粘连，应暂禁食，并协助其翻身，加强床上活动，以促进肠蠕动。可协助医生从造口插人大号尿管注入约20ml，必要时保留胃管负压吸引。4．肠造口周围有疤痕者需防止发生造口狭窄，应及时扩肛(用食指带上指套涂上润滑油后徐徐入至第二处，在造口内停留5～lOmin。预防性每周2～3次，治疗性每日1～2次)，一般一周后进行。由医护人员示范后教会病人自己做。5．示范、教会病人及家属更换造口袋。拆线前(7～lOd拆线)，每日两次肠造口护理由护士执行，并请病人及家属一起参加，通过护士的实例示范，给病人一个“如何进行护理的具体印象”，当病人生活能自理后逐步教会处理造口，出院前基本学会自我护理。6．造口器材选择。选择造口用品的标准应具有轻便，透明，防臭，防漏和保护周围的性能，病人佩戴合适。而且要根据肠造口的位置及经济能力综合考虑。但术后早期的造口器材应选择末端开口的两件式便袋，袋壁应透明，以便护士不动造口器材便可观察造口的颜色，同时方便护理，即使卧床病人也能掌握末端开口的开关，增强患者的自信心。出院后可根据个人的喜爱及具体情况选择。7．注意保持肠造口周围的清洁干燥。8．长期服用抗生素、免疫抑制剂和激素的患者，应特别注意肠造LI部位念珠菌。&&&&(四)肠造口的并发症及其处理国外文献报道肠造口并发症发生率为11%～60%，国内文献报道为16．3%～53．8%，平均20．8%。因此，防治肠造口并发症显得十分重要。1．肠造口常发生在术后头72h，多数是肠造口粘膜与连接处的毛细血管及小静脉，用棉球或纱布稍加压迫即可止血。若较多较频，可以用1‰溶液浸湿的纱布压迫，或用粉外敷。更多的则可能是肠系膜小动脉未结扎或结扎线脱落，此时应拆开1～2针粘膜一缝线，找寻点加以钳扎，彻底止血。若为粘膜破损(可因造口器材摩擦)，则纱布压迫止血后外涂软膏后用凡士林纱布保护。2．肠造口缺血坏死这是一种严重的早期并发症，往往发生在术后24～48h。主要是由于损伤结肠边缘动脉、提出肠管时牵拉张力过大、扭曲及压迫肠系膜血管导致供血不足，或者因造口孔太小或缝合过紧，而影响肠壁血供。坏死皆因缺血所致，所以术后每天，特别是头两天，着意观察造口血运十分重要。缺血坏死可以分为3度：轻度者造口粘膜边缘暗红色或微呈黑色，但范围不超过造口粘膜外1／3，尚未有分泌物增多和异常臭味，造口无改变。此时应将围绕造口的纱布拆除，解除所有压迫造口的物品，用外用或生理盐水清洗，生物频谱仪局部照射，每日两次，每次30min，照射后用或康复新溶液持续湿敷。中度者造口粘膜外中2／3呈紫黑色，有分泌物和异常臭味，但是造口中央粘膜仍呈淡红色或红色，用力摩擦可见粘膜。处理同前，待正常部分和坏死部分的组织出现明确界线后，才能着手消除坏死组织，清除坏死组织后造成的缺口可用粉末状或膏状护肤剂进行适当填补，并可促进创口的二期愈合。重度者造口粘膜全部呈漆黑色，有多量异常臭味的分泌物，摩擦粘膜未见点，这时造口为严重缺血坏死，宜再行急诊手术，切除坏死肠段，重作肠造口。3．肠造口这是最常见的合并症之一，往往是切口，可发生在皮下或较深的腹壁层内，开始潮红、肿痛，继后形成脓肿，部分自行穿破流脓，愈合后形成疤痕，导致造LI狭窄。亦有由脓肿演变为瘘管，长期不愈。发现早期要清洗和湿敷，加强抗炎治疗，形成脓肿则早期切开引流，消除线头。若已形成瘘管则常需作瘘管切除或重作肠造口。4．肠造LI肠造口术后2～5d可见造口粘膜，一般不必处理，一周后慢慢消失。若造口粘膜加重，呈灰白色，则应检查造口血运是否充足，并用生理盐水或持续湿敷，必要时加用生物频谱仪外照射。5．肠造口狭窄肠造口术后一周开始用手指(戴上手套或指套)扩肛，每日一次，能将食指第二节插人即可。肠造口狭窄主要是腹壁孔太小或未切除部分筋膜，或者是后形成疤痕环。轻度狭窄可用上法每日扩肛两次直到能插入食指第二节为止。重度狭窄则需切开或切除造口周围疤痕组织，重新缝合肠壁与边缘。6．肠造口回缩或内陷 因为回缩或内陷使得造口低于表面，造成粪便横流，污染手术切口，严重的回缩导致肠段缩回腹腔内造成腹膜炎。轻者可用凸面底板，并用胶状或片状的保护剂填于凹陷部位，然后才装上人工肛袋，佩戴专用腰带，重者只能重作肠造口。7．肠造口膨出或脱垂 双腔造口膨出呈牛角状；单腔造口肠脱垂可长达几十厘米，给病者带来极大不便，有时连人工肛袋亦难装上。轻者用弹性腹带对肠造口稍加压，防止膨出或脱垂；重者则要切除膨出或脱垂的肠段，许多时候要重作肠造口。8．肠造口内外疝形成这种合并症都只能再次手术。若由于内疝引起，更要及时发现，争取早日手术。9．肠造口周围 可能是粪便刺激所致的粪性皮炎，也可能因过敏一(最常见是对胶圈、底板或粘贴物过敏)引起的过敏性皮炎。表现为潮红、充血、糜烂，甚或形成溃疡，局部剧痛。此时应用生理盐水或清洗伤口，涂抹粉状或胶状的保护剂，用制成睹喱状的保护剂将凹陷的和褶皱垫平，再贴上易于撕贴的带梧桐胶的人工肛袋，每天更换1～2次。此外，需加强，增强机体抵抗能力，适当抗过敏治疗。第六节随 访大肠癌根治性治疗后约40%的患者出现术后复发或转移，另有约5%的病人会发生异时性大肠多原发癌，如能及时发现，部分患者仍有再次手术切除的机会。因此，大肠癌术后应密切随访。&&&&(一)随访的意义1．在复发病灶的早期阶段发现并诊断，并予以治疗，以获得较好的疗效；2．监测有可能发生的异时性癌；3．评价首次治疗的效果。&&&&(二)随访方案术后患者应定期复查，密切观察病情变化。术后头两年，应每3个月复查一次，两年后半年复查一次，5年后1年复查一次。复查内容包括：询问病史、体检、血常规、CEA、CA19—9、腹部B超、钡灌肠。纤维肠镜应半年至一年复查一次，连续3次均正常时，改为2年一次。必要时行CT或。&&&&(三)随访方法1．询问病史及体检大部分复发病人有、等症状，体检也能触及复发肿块或肿大之等。对术后病人进行详细的和体检是很有价值的。2．大便隐血检查大便隐血检查方便、经济。采用免疫法检测大便隐血的敏感性及特异性均有较大提高。当复发累及肠道粘膜时隐血可阳性，同时检测大便潜血对发现肠道异时性多原发也有作用。复发病人大便潜血的阳性率在10%左右，但它在潜在可治愈的早期吻合口复发中，有一定诊断价值。3．肝是转移最易发生的部位，在肝中，碱性磷酸酶在肝转移的敏感性约为77%，但无肝转移病人中亦有34%的假阳性，另有4%的肝转移病例碱性磷酸酶可阴性。合用谷胱转肽酶并不一定能提高准确性。其他肝功能指标只能提示肝损害的程度。当出现异常时常已是病人晚期而无法治愈。4．标志物大肠癌术后监测的标志物主要为，在术后CEA降至正常，提示手术切除已彻底；如术后CEA持续增高，常提示切除不完全，术后CEA的升高尤其是在术后CEA已降至正常以后又升高的病人，常提示有复发。CEA常是首发的复发指标，有时可早于其他指标6个月。在有肝转移的病人中CEA的增高更为多见。其他标志物如糖抗原19—9(CA19—9)也可作为术后监测指标。5．钡灌肠和结肠镜钡灌肠和结肠镜检查是诊断复发的重要检查手段，可检测大肠腔内的复发和异时的大肠多原发癌。6．X线检查X线检查中可发现无症状的肺部病灶，发现病灶后需进一步行分层或CT全肺检查，以明确诊断或发现多发病灶。7．腹部B超、CT及MRI成像均可应用于大肠癌术后随诊，扫描的部位应包括及盆腔。B超以其无放射性及价格低更易推广，在优良的机械和操作水平下，B超可以发现<2cm的转移灶及盆腔病灶，应用专门探头还可以直接引导穿刺获得。CT及费用较高，常规用于随诊不易，必要时才施行CT、。
【并发症】并发症： &&& 1.& 因病变距肛门较近，血色多呈鲜红色或暗红色，且往往是血、便分离。只在量较多时才可见大便呈棕红色、果酱样。复旦大学附属医院收治的右半病人中有这种肉眼可见的者占36.5%。 &&& 2.& 当长期慢性失血超过机体造血的代偿功能时，病人即可出现。 &&& 3.阻塞& 当长至相当体积或浸润肠壁肌层时，可引起肠管狭窄，肠腔变小，肠内容通过受阻。 &&& 4.& 当癌灶呈深溃疡穿透肠壁时可发生。 &&& 5.当浸润或压迫坐骨神经或闭孔神经根(腰骶丛)时还可出现或闭孔神经痛。
&病程和预后
【预后】预后：的预后为常见消化道中最好者，其5年生存率远高于胃、肝、食道等。1997年Koyama等统计参加日本协会的170余家医院的资料，发现1986年时治疗的?、?、?、?期患者的5年生存率分别为85.6%、78.6%、52.4%、15.5%，分别为86.8%、79.8%、63.7%、12.1%。1986年治疗的全部?ｖ?期患者的5年生存率在结肠、中分别为63%和62%，与年治疗的患者相比(当时结肠、患者的5年生存率分别为58.9%和51.8%)有提高，分析其原因和近20年来诊断水平的提高使患者中的早、晚期构成比发生明显的变化有关。1994年Steele等报道美国癌症资料库的统计结果，?、?、?、?期患者的5年生存率分别为70%、63%、46%、12%，在患者则分别为70%、55%、41%、9%。全部?ｖ?期患者的5年生存率为50%ｖ55%，者则为44%ｖ54%。Parker等比较了近20年来美国患者的5年相对生存率后认为的诊断、治疗水平也有所提高。 &&& 与日本相比，虽然我国一些医院?、?、?期患者的治疗效果已达到国际水平，但?ｖ?期全部患者的5年生存率由于其中?、?期患者比例太高，因而与国际先进水平仍有一定差距。复旦大学附属医院1985年时报道年手术治疗的患者术后5年生存率在?、?、?期的中分别为94.0%、70.6%、43.4%，在中分别为93.3%、82.7%、73.6%。其中根治性切除术后5年生存率为70.4%(其中直肠、分别为66.6%与83.4%)。姑息性切除的和患者术后的中位生存时间分别为15个月和11个月。未能手术切除、仅作了剖腹探查、捷径吻合或结肠造瘘的直肠、患者术后的中位生存时间分别为8个月和4个月。全组?ｖ?期的全部患者术后5年生存率为49%(其中直肠、患者5年生存率分别为47.2%与54.6%)。而统计近10多年来外科治疗的2910例病例，其5年生存率已达70%，较过去有明显提高，已达到国内外先进水平。分析其原因可能和早、中期患者的比例略有增加、注重手术的规范化操作以及化疗等综合治疗的不断开展和完善有关。 &&& 常见的影响的预后因素有： &&& 1.年龄& 我国发病的中位年龄为45岁左右，较欧美国家早10岁左右。由于青年人中分化差的多见，易向肠壁外和远处转移，且患者在诊断时多数已属于Dukes C、D期，因此青年人预后较差。复旦大学附属医院的资料显示年龄?30岁的青年组的5年生存率为21.83%，较中耉年组(52.97%)明显为低。但其中无转移的?期、?期青年患者的5年生存率与年龄＞30岁组无大差异(分别为81.98%和85.01%)，然而转移的?期患者的5年生存率在青年组中明显下降(两组根治性手术后的5年生存率分别为49.27%和73.06%)。 &&& 2.临床分期& 如前所述，病期越晚，5年生存率越低。 &&& 3.病灶部位& 几乎所有的资料均显示比患者的预后差，而在中，中、下1/3处的局部复发率高于上中段，预后较差。 &&& 4.病理特点& 包括病理类型、组织分化程度、淋巴管、血管的浸润、纤维化状况、组织浸润多少等。如管状5年生存率为60%，而仅40%；高分化者5年生存率为71%，中分化者为60%，低分化者仅为30%；广泛纤维化的5年生存率为45%，而纤维化少者为75%；浸润少者5年生存率为40%，浸润明显者可达95%。 &&& 5.手术性质& 如前所述，根治性手术、姑息性手术和捷径等手术的5年生存率有明显的差异。 &&& 6.辅助治疗& 放疗、化疗等辅助治疗的应用可以减少局部的复发率和远处的转移率，提高患者的5年生存率。 &&& 7.的生物学特征& 近年的流式细胞检测发现细胞的DNA以非整倍体为主者，而非整倍体与较晚的病期有关，其远期存活率低于以二倍体细胞为主者，如Armitage等报道二倍体患者的5年生存率为43%，而异倍体患者仅19%。其他如—增殖指数―、p53基因突变等也是独立的预后指标。 &&& 综上所述，目前的分期方法虽对患者预后判断有一定的预示作用，但它还远未包括其他与预后相关的因素，特别是未能包括涉及细胞生物学和等显然与患者预后相关的重要因素。因此，临床上常常发现同一分期患者的预后相差甚远。更全面而准确的预后判断指标仍是今后研究的重点。&&&&本病预后取决于早期诊断与手术根治。预后较好， 经根治手术治疗后，DukesA、B和C期的5年生存率分别约达80%、65%和30%。
临床诊疗指南--肿瘤分册。中华医学会，人民卫生出版社，2009年
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