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小儿心力衰竭
小儿心力衰竭概述
通用心力衰竭(heart failure，简称心衰)的定义是病理生理概念，即心力衰竭为心功能障碍，心输出量不能满足机体需要，临床上心力衰竭是各种心脏病的严重阶段，是一个综合征，由4部分组成：心功能障碍，运动耐力减低，肺、体循环充血，以及后期出现心律失常，心功能障碍是构成心力衰竭的必备条件，其他三部分是心功能不全代偿机制的临床表现。
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(1)心脏扩大;(2)颜面四肢浮肿(除外由引起);(3)肝脏在短时间内较以前增大2.0厘米以上;(4)心率增快,不能用发热、呼吸困难解释者;(5)呼吸困难、发绀突然加重,不能用本身及其合并症解释者;
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小儿心力衰竭诊断进展
摘 要：心力衰竭（心衰）是一组由不同病因所致的临床症候群。传统定义为心脏有足够的回心血量，但由于心脏本身原因造成泵血量不足所致一系列血液动力学改变而引起神经、内分泌及肾脏等变化。分子生物学研究认为心衰的本质是
【题　名】小儿心力衰竭诊断进展
【作　者】陈新民
【机　构】南京军区福州总医院儿科,福州350025
【刊　名】实用儿科临床杂志,
【关键词】心力衰竭 诊断 儿童
【文　摘】心力衰竭（心衰）是一组由不同病因所致的临床症候群。传统定义为心脏有足够的回心血量，但由于心脏本身原因造成泵血量不足所致一系列血液动力学改变而引起神经、内分泌及肾脏等变化。分子生物学研究认为心衰的本质是心肌组织细胞中某些相关基因表达与调控异常而引起的超负荷心肌病。经基因导入以延缓和纠正心肌组织某些基因突变，有可能使心衰的治疗获得重大进展，因此从某种角度上说，心衰是一种基因病。
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小儿心力衰竭概述（小儿心力衰竭是什么病？）：
通用心力衰竭(heart failure，简称心衰)的定义是病理生理概念，即心力衰竭为心功能障碍，心输出量不能满足机体需要。临床上心力衰竭是各种心脏病的严重阶段，是一个综合征，由4 部分组成：心功能障碍，运动耐力减低，肺、体循环充血，以及后期出现心律失常。心功能障碍是构成心力衰竭的必备条件，其他三部分是心功能不全代偿机制的临床表现。左室功能一般用超声心动图测定左室射血分数(LVEF)表示，LVEF≤40%，为左心功能障碍。只有心功能障碍，尚无心衰征象，称无症状性心力衰竭。在此期间左室射血分数下降，心输出量降低的同时，出现神经内分泌激活和心室重塑的病理生理改变，但处于适应性反应或代偿阶段。从左心功能障碍至出现心力衰竭症状，往往要经过较长的阶段，可长达数年。两者可以是延续过程，又可交替出现。无症状性心力衰竭的早期干预，可以延缓心力衰竭的进展，改善预后。
心力衰竭按起病急缓，分为急性和慢性心力衰竭；按受累部位，分为左心、右心及全心衰竭；按心输出量，分为高输出量及低输出量衰竭；因心脏收缩或舒张功能损伤，分为收缩功能衰竭和舒张功能衰竭。临床以慢性低心输量收缩性心力衰竭多见。心力衰竭严重危害儿童健康，为儿科常见急症。
小儿心力衰竭症状体征（小儿心力衰竭症状是什么？）：
1.临床表现 心力衰竭患儿的典型临床表现可分3 方面：(1)交感神经兴奋和心脏功能减退的表现：①心动过速：婴儿心率＞160 次/min，学龄儿童＞100 次/min，是较早出现的代偿现象。心搏量下降的情况下，心动过速在一定范围内可提高心输出量，改善组织缺氧状况。②烦躁不安：经常哭闹。③食欲下降：厌食。④多汗：尤其在头部，由于交感神经兴奋性代偿性增强引起。⑤活动减少。⑥尿少。⑦心脏扩大与肥厚：X 线可协…
(1)交感神经兴奋和心脏功能减退的表现：
①心动过速：婴儿心率＞160 次/min，学龄儿童＞100 次/min，是较早出现的代偿现象。心搏量下降的情况下，心动过速在一定范围内可提高心输出量，改善组织缺氧状况。
②烦躁不安：经常哭闹。
③食欲下降：厌食。
④多汗：尤其在头部，由于交感神经兴奋性代偿性增强引起。
⑤活动减少。
⑦心脏扩大与肥厚：X 线可协助诊断，但对新生儿及婴儿应注意，其肥大胸腺可被误认为心影增大。
⑧奔马律：舒张期奔马律的出现是由于心室突然扩张与快速充盈所致，提示患儿严重心功能不良。
⑨末梢循环障碍：患儿脉搏无力，血压偏低。脉压变窄，可有奇脉或交替脉，四肢末梢发凉及皮肤发花等，是急性体循环血流量减少的征象。
⑩发育营养不良：由于长期组织灌注不良，热量摄入不足，患儿表现体重不增，乏力，虚弱，生长发育迟缓。
(2)肺循环淤血的表现：婴幼儿心力衰竭常有呼吸功能障碍，见于左心衰竭或肺静脉阻塞病变。肺循环淤血多发生在体循环淤血即右心衰竭之前。
①呼吸急促：患儿由于肺静脉淤血，肺毛细血管压力升高，发生肺间质水肿；此时呼吸频率加快，婴儿可高达60～100 次/min。心力衰竭严重，产生肺泡及细支气管水肿者，呼吸困难加重，伴有三凹征。
②喘鸣音：小气道阻力增大产生喘鸣音，是婴儿左心衰竭的体征。应注意与毛细支气管炎、支气管哮喘及支气管肺炎相鉴别。患儿细支气管周围及其黏膜水肿，呼气受阻，可发生阻塞性肺气肿。
③湿性簦夯级闻菥刍欢恳禾宄鱿质簦惺笨杉耘菽怠Ｓざ诙嗵坏绞簟
④发绀：当患儿肺泡积液影响气体交换时，可见发绀。若患儿原已存在PaO2降低的先天性心脏病(如大动脉转位、肺静脉异位回流等)，如发生肺静脉淤血，则可使PaO2 进一步下降，青紫加重。
⑤呼吸困难：运动后呼吸困难及阵发性夜间呼吸困难，为年长儿左心衰竭的特征。婴儿表现为喂养困难、哺乳时间延长及愿竖抱等。
⑥咳嗽：支气管黏膜充血可引起干咳。如咳嗽明显，或伴有发热，则应考虑有肺部感染。
(3)体循环静脉淤血的表现：患儿体循环淤血常发生在左心衰竭或肺动脉高压的基础上，但也可单独出现。如肺动脉瓣狭窄、缩窄性心包炎等。
①肝脏肿大：肝大是体静脉淤血最早、最常见的体征。正常婴幼儿肝脏可在肋下2cm 处，若超过此限且边缘较钝，应考虑心力衰竭，进行性增大则更有意义。年长儿可诉肝区疼痛或压痛。长期肝淤血，可出现轻度黄疸。
②颈静脉怒张：年长儿右心衰竭多有颈静脉怒张；婴儿由于颈部短，皮下脂肪多，不易显示。年幼儿手背静脉充盈饱满，也是体静脉淤血的常见征象。
③水肿：在成人及年长儿皮下水肿是右心衰竭的重要体征，但在婴儿则因容量血管床相对较大，故水肿不明显，一般仅有眼睑轻度水肿，但每天测体重均有增加，是体液潴留的客观指标。腹水及全身性水肿仅见于较大儿童或缩窄性心包炎及限制型心肌病患儿。
④腹痛：因内脏淤血及肝大引起。
2.心功能分级
(1)成人及儿童：心脏病患者心功能状态可依据病史、临床表现及劳动耐力的程度，可将心功能分为4 级：
①Ⅰ级：患者体力活动不受限制。
②Ⅱ级：较重劳动时，病人出现症状。
③Ⅲ级：轻劳动时即有明显症状，活动明显受限。
④Ⅳ级：在休息状态亦往往有呼吸困难或肝脏肿大，完全丧失劳动力。
(2)婴儿：上述心功能分级用于成人及儿童，对婴儿不适用。有作者认为婴儿心衰大多数因较大的左向右分流导致肺循环血量增多而充血，不同于成人以心泵功能障碍为主。进行心功能分级应准确描述其喂养史，呼吸频率，呼吸形式如鼻扇、三凹征及呻吟样呼吸，心率，末梢灌注情况，舒张期奔马律及肝脏肿大的程度。对婴儿心功能评价按以下分级：
①0 级：无心衰表现。
②Ⅰ级：即轻度心衰。其指征为每次哺乳量＜105ml，或哺乳时间需30min以上，呼吸困难，心率＞150 次/min，可有奔马律，肝脏肿大肋下2cm。
③Ⅱ级：即中度心衰。指征为每次哺乳量＜90ml，或哺乳时间需40min 以上，呼吸＞60 次/min，呼吸形式异常，心率＞160 次/min，肝大肋下2～3cm，有奔马律。
④Ⅲ级：即重度心衰。指征为每次哺乳＜75ml，或哺乳时间需40min 以上，呼吸＞60 次/min，呼吸形式异常，心率＞170 次/min，有奔马律，肝大肋下3cm以上，并有末梢灌注不良。
3.心功能监测 对严重心衰患儿应检测心功能，包括生命体征和介入性血流动力学监测，连续观察各项参数，并作详细记录，以便及时修改治疗措施。
(1)心率及节律：心电图示波连续监测心率快慢及心律失常的类型。
(2)呼吸频率：必要时监测呼吸情况。
(3)血压：反映左室后负荷。心力衰竭时，心输出量减少，血压降低，组织灌注不良。用血压计监测血压。心功能不全患儿交感神经代偿性增强，外周血管收缩，用袖带间接测定血压不能直接反映动脉压，桡动脉插管直接监测血压，并记录平均动脉压，应维持在7.8～10.4kPa(60～80mmHg)。
(4)体温：应检测肛温，因严重心衰患儿末梢血管收缩，腋下温度不准确。
肛温38.5℃提示有感染可能。
(5)动脉血氧：应用脉搏血氧计连续监测动脉血氧饱和度，以便早期发现低氧血症，及时治疗。
(6)中心静脉压：即将导管插至腔静脉接近右房处测量压力。中心静脉压直接与右房压相关联；如右室生理及解剖均正常，则可反映右室舒张末期压力。
临床通常以中心静脉压作为右室前负荷的指标，提示回心血量及右心功能，正常值为0.59～1.18kPa(6～12cmH2O)。如超过1.18kPa(12cmH2O)，表明血容量增多，右心衰竭或输液量过多、输液速度过快；低于0.59kPa(6cmH2O)提示血容量不足。因此，中心静脉压可作为指导输液治疗的参考。右室舒张末期容量能更好地反映前负荷，除与舒张末期压力有一定关系外，心室顺应性也是决定因素之一。心室顺应性下降时，舒张末期容量减少，而压力上升。
(7)肺毛细血管楔压：采用漂浮导管测定。插管经右室进入肺动脉，至其末端，将导管前端气囊充气，即可测定肺毛细血管楔压。它可间接反映肺静脉压、左房压及左室舒张末期压力，用于评价左室前负荷及左心功能。正常值为1.04～1.56kPa(8～12mmHg)。如上升到2.6kPa(20mmHg)以上，提示肺淤血、肺水肿或左心衰竭。检测肺毛细血管楔压，对指导扩容、防止肺水肿、使用扩血管及利尿药有参考意义。左室舒张末期压力与容量相关，但受心室顺应性影响。
(8)心输出量：应用热稀释法测定心输出量(Cadiac Output，CO)，按体表面积计算出心脏指数。正常小儿心脏指数(Cadiac Index ， CI) 为3.5 ～5.5L/(min?m2)。缺乏检测设备时，应密切观察患儿神志状态、血压、心率、脉搏、呼吸、末梢循环状况、肝脏大小、肺部有无艏澳蛄浚⒚堪胄∈奔锹家淮危粤私舛浠爸瘟品从Γ贫ㄏ嘤χ瘟拼胧
小儿心力衰竭诊断检查（确诊小儿心力衰竭需要做什么检查？）：
实验室检查：1.血气及pH 值 患儿不同血流动力学改变可有相应的血气及pH 值变化。容量负荷过重，严重肺静脉充血，由于肺内右向左分流及通气-灌注功能障碍，使PaO2 轻度下降。病情严重者，有肺泡水肿，出现呼吸性酸中毒；病情较轻者，只有肺间质水肿，代偿性呼吸增快则发生呼吸性碱中毒。体循环血量严重降低者，组织灌注不良，酸性代谢产物尤其乳酸积蓄，导致代谢性酸中毒。动脉血氧张力严重减低，…
1.血气及pH 值 患儿不同血流动力学改变可有相应的血气及pH 值变化。
容量负荷过重，严重肺静脉充血，由于肺内右向左分流及通气-灌注功能障碍，使PaO2 轻度下降。病情严重者，有肺泡水肿，出现呼吸性酸中毒；病情较轻者，只有肺间质水肿，代偿性呼吸增快则发生呼吸性碱中毒。体循环血量严重降低者，组织灌注不良，酸性代谢产物尤其乳酸积蓄，导致代谢性酸中毒。动脉血氧张力严重减低，如肺血流梗阻、大动脉转位畸形等，无氧代谢增加，虽然体循环血量不少，但氧释放到组织不足，也可导致代谢性酸中毒。
2.血清电解质 婴儿心力衰竭常出现低钠血症，血钠低于125mmol/L，反映水潴留。低氯血症见于用襻利尿药后。酸中毒时血钾水平可升高。用强效利尿药可致低钾血症。
3.血常规 严重贫血可导致心力衰竭。
4.尿常规 可有轻度蛋白尿及镜下血尿。
5.血糖及血钙 新生儿患者应测定血糖、血钙，低血糖或低血钙均可引起心力衰竭。
6.心肌酶 心肌炎及心肌缺血者，肌酸磷酸激酶(CPK)、同工酶(CK-MB)可升高。
7.肾功能检查。
其他辅助检查：
1.X 线胸片 对于评价心脏大小及肺血情况十分重要。根据房、室大小，肺血增多或减少，可协助做出病因诊断，并可显示肺淤血、肺水肿、胸腔积液及因肺动脉与心房扩大压迫支气管引起的左下肺不张，或继发性肺炎。婴儿正常的胸腺心脏影，可被误诊为心脏扩大，应予注意。
2.心电图 对心律失常及心肌缺血引起的心力衰竭有诊断及指导治疗意义。
3.超声心动图 心脏超声技术用于观察心脏大小、心内结构、大血管位置、血流方向和速度、心包积液及心功能测定。具有无创、方便、重复性好的优点，可在病床旁进行。对于病因诊断及治疗前后心功能估计十分重要。通常用二维超声心动图技术测定心功能。
4.心机械图、心导管和判断心功能测定检查 有些学者通过心机械图和心导管创伤性检查测定左室舒张功能认为相关性很好，在ACG 中a/E-O，a/CO 比率与左室舒张末压力(LVEOP)，舒张末容量的顺应性(dV/dpV)、左室比顺性(△V/△pV)等左室舒张顺应性指标密切相关，且不受心率和年龄的影响，是评定左室舒张功能较稳定的指标，如其比值增大，提示在室舒张功能和顺应性降低。
诊断：1985 年在全国小儿心力衰竭座谈会讨论和制定了临床诊断标准。
1.具备以下4 项考虑心力衰竭
(1)呼吸急促：婴儿＞60 次/min；幼儿＞50 次/min；儿童＞40 次/min。
(2)心动过速：婴儿＞160 次/min；幼儿＞140 次/min；儿童＞120 次/min。
(3)心脏扩大：体检、X 线或超声心动图表现。
(4)烦躁、哺喂困难，体重增加，尿少，水肿，多汗，青紫，呛咳，阵发性呼吸困难(2 项以上)。
2.确诊条件 具备以上4 项，加以下1 项或以上2 项加以下2 项，即可确诊心力衰竭：
(1)肝脏肿大：婴幼儿在肋下≥3cm；儿童＞1cm；进行性肝脏肿大或伴触痛者更有意义。
(2)肺水肿。
(3)奔马律。
小儿心力衰竭治疗方案（小儿心力衰竭如何治疗？）：
治疗原则是消除病因及诱因，改善血流动力学，维护衰竭的心脏。通过心衰的病理生理和发病机制的研究，心衰的治疗取得进展。近40 多年，心衰的临床治疗可分为4 个阶段：第1 阶段 年，洋地黄和利尿药，增强心肌收缩力，减轻前负荷；第2 阶段 年，血管扩张药，减轻前、后负荷；第3 阶段 年，新型正性肌力药，肾上腺素能激动药和磷酸二酯酶抑制剂；第4 阶段1988～现在，转换…
通过心衰的病理生理和发病机制的研究，心衰的治疗取得进展。近40 多年，心衰的临床治疗可分为4 个阶段：第1 阶段 年，洋地黄和利尿药，增强心肌收缩力，减轻前负荷；第2 阶段 年，血管扩张药，减轻前、后负荷；第3 阶段 年，新型正性肌力药，肾上腺素能激动药和磷酸二酯酶抑制剂；第4 阶段1988～现在，转换酶抑制剂，β 阻滞药和醛固酮拮抗药，干预神经内分泌系统激活和心室重塑，维护衰竭的心脏。提高患者生活质量，改善预后，延长寿命。至今心衰尚缺乏有效的治疗，死亡率很高，成人资料心衰患者1 年生存率男性85%，女性86%；5 年生存率男性38%，女性57%。目前合理的治疗可达到两个目标：①提高生活质量；②延长寿命。
1.病因治疗 在治疗心力衰竭的同时，应初步确定病因。可消除的病因，必需根治或使之减轻。小儿心衰主要病因之一为先天性心脏畸形，尤其是常见的左向右分流型先天性心脏病，应于适当时机手术根治，避免发生不可逆性肺动脉高压，失去手术良机，内科治疗只是为手术治疗做准备。目前婴儿严重先天性心脏病患者均可手术纠治，甚至在心力衰竭时进行手术，以期改善供氧及减轻肺循环容量负荷，挽救患儿生命。其他病因也应积极治疗。用抗生素控制感染性心内膜炎或其他感染；输红细胞纠正严重贫血；应用抗心律失常药或电学治疗控制心律失常；心包引流缓解心包填塞；严重肺部疾病患者可使用辅助呼吸措施改善肺功能等。对于急性风湿性心脏炎或心包心肌炎患者，给予肾上腺皮质激素也十分重要。注意锻炼身体，增强体质，合理营养，培养良好生活习惯，按时接受预防接种，避免传染病、饮食不当、不良嗜好等引起的心脏损伤。
2.一般治疗 保证患儿休息、防止躁动，必要时用镇静药、采取半卧位、供给湿化氧，并做好护理工作，避免便秘及排便用力。婴儿吸吮费力，宜少量多次喂奶。给予营养丰富、易于消化的食品。急性心力衰竭或严重水肿者，应限制入量及食盐，大约每天入量为1200ml/m2 体表面积，或50～60ml/kg。
3.洋地黄类药物 洋地黄类药物中，儿科以地高辛为首选药物。
(1)洋地黄制剂及其用法：洋地黄类药分为两大类，作用缓慢类及作用迅速类。前者有洋地黄毒苷，目前已很少用；后者包括地高辛、毛花苷C(西地兰)及毒毛花苷K(毒毛旋花子甙K)。地高辛可供口服及静脉注射；口服吸收良好，起始作用快，蓄积少，为儿科治疗心力衰竭的主要药物。毛花苷C(西地兰)及毒毛花苷K(毒毛旋花子甙K)仅供静脉注射。口服地高辛后，70%～80%从肠道吸收，30～60min 起作用，2～3h 达峰浓度，最大效应维持4～6h，半衰期为36h，每天排泄量为体存量的33%，70%～90%以原形从肾脏排泄；静脉注射5～30min起作用，1.5～3h 达高峰。地高辛可经过胎盘进入胎儿循环，脐血地高辛水平与母血相近。毛花苷C(西地兰)肌内注射吸收不良，不能达到快速起作用的效果。静脉注射3～6min 开始起作用，1～2h 达高峰，半衰期23h，主要由肾脏排泄。毒毛花苷K(毒毛旋花子甙K)静脉注射5～10min 起作用，0.5～2h 达高峰，半衰期21h，主要由肾脏排泄。近年有报道用β-甲基地高辛治疗小儿心力衰竭，口服该药几乎100%从肠道吸收，服药后15min 见效，4h 后血药浓度开始下降，半衰期为2～8 天，作用可维持8 天；其他药理作用与地高辛相同。
洋地黄正性肌力作用与用量呈线性关系。中毒量与治疗量较接近，故治疗指数低。计算用量时必须十分仔细，并反复核对。各种制剂用量见表5。早产儿和肾功能不良、心肌炎、心肌病、低血钾、酸中毒等患者应用易致洋地黄中毒，用量宜减少。
(2)洋地黄中毒及血药浓度测定：使用洋地黄时，应了解患儿近期使用洋地黄的情况。肾功能不全、心肌疾病、低血钾、低血镁、酸中毒、缺氧等患儿对洋地黄的敏感性增强，应用时易中毒。地高辛与维拉帕米(异搏定)、普萘洛尔(心得安)、奎尼丁、普罗帕酮(心律平)、胺碘酮、卡托普利合用，可使肾清除及分布容积下降，致血药浓度升高，易发生中毒。地高辛与红霉素合用，增加地高辛吸收，致血浓度升高，可致中毒。
4.利尿药 利尿药作用于肾小管不同部位，抑制钠、水重吸收，从而发挥利尿作用。减轻肺水肿，降低血容量、回心血量及心室充盈压，减轻心室前负荷。利尿药为治疗心衰第一线药。然而长期应用利尿药，易产生耐药性，并有激活RAAS 的不良反应。常用利尿药分3 类：
(1)襻利尿药：主要作用于襻上升支，抑制钠和水再吸收，促进钠钾交换，故排钠、氯及钾。利尿作用强而迅速，用于急性心衰、肺水肿及难治性心衰。此类药物包括呋塞米(速尿)、依他尼酸(利尿酸)、布美他尼(Bumitanide)等。
后者口服吸收59%～89%，半衰期0.3～1.5h，65%由肾排泄。利尿效应较呋塞米(速尿)强40 倍。襻利尿药除引起低血钠、低血钾、代谢性碱中毒外，对听神经有毒性作用，致耳鸣、眩晕、听力低下、耳聋。多发生于药量较大及肾功能不全者。布米他尼较少发生听神经毒性反应。襻利尿药与转换酶抑制药(ACEI)合用，可加强利尿药作用，并预防低钾血症。
(2)噻嗪类利尿药：主要作用于远端肾曲管，抑制钠再吸收，钠与钾交换增加，促进钾排出。此类药有氯噻嗪、氢氯噻嗪、美托拉宗(Metolazone，商品名沙洛索林Zaroxolyn)等。后者作用较氢氯噻嗪强10 倍，口服65%吸收，半衰期4～5h，主要由肾排泄，口服1h 起作用，持续24h。美托拉宗另一产品的商品名为麦克洛(Mykrox)，作用更强，不可混同。噻嗪类利尿药多用于轻、中度慢性心衰。
(3)保钾利尿药：此类药有螺内酯(安体舒通)，氨苯蝶啶，阿米洛利(Amiloride)等。主要作用于集合管，抑制钠与钾、氢交换，利尿作用较弱，一般不单独使用。螺内酯(安体舒通)尚有拮抗醛固酮的作用，防止心肌纤维化。
阿米洛利作用较氨苯蝶啶强10 倍，口服15%～25%吸收，半衰期21h，由肾排泄。
此类药有保钾作用，肾功能不全者慎用。心衰可发生继发性醛固酮增多症，加重水钠潴留，应用螺内酯(安体舒通)治疗。
急性心衰、肺水肿选用作用迅速强效利尿药，静脉注射呋塞米(速尿)，首剂1～2mg/kg，多于1～2h 利尿，每6～12 小时可重复使用。静脉用药数天后，可继续口服维持疗效。慢性心衰口服氢氯噻嗪或美托拉宗。
同类利尿药合用一般无协同作用，尚可增加不良反应。呋塞米(速尿)与美托拉宗合用有协同作用，在肾血流量下降、肾小球滤过率减低及肾前性肾功能不全时亦可发挥作用，出现大量利尿。应密切监测血压及水电紊乱。可隔天服药或间歇治疗，服药4 天，停药3 天，避免水电紊乱。保钾利尿药通常与其他类利尿药合用，可预防低钾血症。
5.转换酶抑制药 转换酶抑制药(ACEI)通过抑制转换酶(ACE)降低循环中RAAS 活性，使AngⅡ减少，并参与心血管局部RAAS 的调节作用。其血流通动力学效应有：扩小动脉和静脉，减轻心室前、后负荷，心肌耗氧和冠状动脉阻力降低，增加冠状动脉血流和心肌供氧，改善心功能。
儿科常用卡托普利，依那普利和贝那普利(苯那普利)，分述如下：
①卡托普利：血流通动力学效应有：体循环和肺循环阻力下降，心脏指数、每搏指数均增加，肺毛细血管楔压下降。患者乏力、气促等临床症状减轻，心功能提高Ⅰ～Ⅱ级，运动耐力增加，尿量增多，发生心律失常减少。后者可能是纠正低血钾和抑制交感神经活性所致。本药口服65%～75%吸收，1h 后血浆浓度达峰值，半衰期(1.9±0.5)h，作用持续8h，故口服3 次/d 为宜。主要由肾排泄，尿毒症患者半衰期延长。与地高辛合用，可使后者血浓度升高约10%左右。但地高辛中毒反应未见增加。用于心衰患者，可使体内总钾含量及血清钾浓度升高，不宜补钾。口服从小剂量开始，7～10 天内逐渐增加至有效量。新生儿用量：0.1～0.5mg/(kg?次)，2～3 次/d，最大量2mg/(kg?d)；＞1 个月：0.5～1mg/(kg?次)，2～3 次/d，最大量4mg/(kg?d)。
②依那普利：与卡托普利比较有以下不同点：口服起效时间慢，服药后4h达血药浓度峰值；血压下降较明显，而对水钠排泄作用不明显。口服从小剂量开始，于1～2 周内逐渐加量。新生儿用量：0.05～0.2mg/(kg?d)，12～24h，最大量0.4mg/(kg?d)；＞1 个月：0.05～0.25mg/(kg?次)，12～24h 一次，最大量0.5mg/(kg?d)。本剂可供静脉注射，用量5～10μg/(kg?次)，8～24h一次。
③贝那普利(苯那普利)：药物动力学与依那普利相近。口服用量从0.1mg/(kg?d)开始，于1 周内逐渐增加至0.3mg/(kg?d)，分1～2 次服。ACEI应从小剂量开始，逐渐递增，达目标量后长期维持。ACEI 的副作用有低血压、咳嗽、高血钾及较少见的血管神经性水肿。咳嗽是由于缓激肽增多，刺激咽喉及气管壁引起咳嗽反射，亚裔发生稍高。卡托普利尚可引起胃肠不适，嗅觉不良、皮疹、蛋白尿、肾功能损伤及粒细胞减少症。依那普利可引起低血糖反应。ACEI 与吲哚美辛(消炎痛)合用可影响效果。应避免与非类固醇类抗炎药、保钾利尿药合用，肾功能不全者慎用。
6.扩张血管药 扩张血管药主要通过扩张静脉容量血管和动脉阻力血管，减轻心室前、后负荷，提高心输出量；并可使室壁应力下降，心肌耗氧减低，改善心功能。血管扩张药对心衰血流动力学的影响因病情而异。对左室充盈压增高者，血管扩张药可使心输出量增加，反之，对左室充盈压减低者，则可使心输出量下降。应用扩张血管药必要时应监测血压、肺毛细血管楔压和中心静脉压，了解心室前、后负荷状况。小儿扩张型心肌病、二尖瓣或主动脉瓣关闭不全性瓣膜病及左向右分流型先天性心脏病引起的心衰，应用扩张小动脉药，减轻后负荷，有利于控制病情。而左室流出道梗阻型心脏病如主动脉狭窄等，通常不用减轻后负荷药物。治疗心衰，扩张血管药通常与正性肌力药和利尿药联合应用。
有的直接扩张血管，如提供一氧化氮的硝普钠、硝酸甘油；阻滞α 肾上腺素能受体的酚妥拉明、哌唑嗪；肼屈嗪(肼苯达嗪)直接扩张阻力血管的作用机制尚不清楚。上述药物主要作用为扩张血管。另外还有多种药物除扩张血管外，同时对心血管还具有其他重要作用，其中包括ACEI，如卡托普利，依那普利等；磷酸二酯酶抑制剂，如氨力农，米力农等；β 肾上腺素能激动药多巴胺及钙通道阻滞药，如硝苯地平(硝苯吡啶)等。现主要介绍直接扩张血管的药物。
(1)硝普钠：释放一氧化氮，松弛血管平滑肌。静脉输入，作用强，生效快，半衰期短。主要效应为扩张周围小动脉，减轻后负荷，然而扩张静脉，使回心血量减少亦有利。对急性心衰，尤其左心衰竭、肺水肿，伴有周围血管阻力增高者，效果显著。从小剂量开始，逐渐递增，并监测血流动力学参数。见效时心输出量增加，周围阻力及肺毛细血管楔压下降。本药有降低血压反应，应密切监测血压，原有低血压者禁忌。硝普钠代谢过程产生氰化物，在肝内迅速转化为硫氰酸盐，由肾排泄。长期大量应用或肾功能障碍者，可发生氰中毒，出现恶心、呕吐、心动过速、定向障碍，呼吸急促及意识障碍。应监测血硫氰酸盐浓度，如＞10g/dl 为中毒。硝普钠溶液受光降解，使用及保存均应避光，随配随用。
(2)硝酸甘油：代谢过程产生一氧化氮，扩张血管，主要作用于静脉。对心脏手术后低心排综合征伴左室充盈压升高及肺水肿者，可选用静脉输入硝酸甘油。前负荷降低时不宜应用，以免使心输出量减少，应监测血流动力学改变。
儿科用硝酸酯类不多。
(3)肼屈嗪(肼苯达嗪)：直接松弛小动脉平滑肌，减轻后负荷，对前负荷无效应。对高血压心脏病、扩张型心肌病、二尖瓣或主动脉瓣关闭不全并发心衰可选用肼屈嗪(肼苯达嗪)。副作用包括头痛、心动过速、恶心、呕吐。大量长期用药可发生狼疮样综合征，停药后可消退。
(4)酚妥拉明：为α 肾上腺素能受体阻滞药，主要扩张小动脉。作用迅速，持续时间短。于静脉注射后15min 作用消失。本药尚有增加去甲肾上腺素释放，易致心动过速，甚至心律失常，故不常用于心衰患者。
(5)哌唑嗪：口服吸收好，在肝脏代谢，由胆道排泄。口服1h 开始作用，2～3h 达血浆高峰浓度，作用持续6h。首剂用量5μg/kg，如无低血压反应，可逐渐增加至50μg/(kg?d)，每6 小时1 次，最大量不超过0.1mg/kg,首剂30～90min可出现体位性严重低血压，尤其常见于低血容量及低钠血症患者，应严密观察。
其他副作用有晕厥、头晕、心动过速。长期用药易发生耐药性。
7.非洋地黄类正性肌力药 这类药物通过增加心肌细胞内钙含量或增加心肌细胞对钙的敏感性而发挥正性肌力作用。临床常用的有以下几种：
(1)β 受体激动药：又称儿茶酚胺类药物，主要包括肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等。通过与心肌细胞膜β 受体结合，使细胞内环腺苷酸(cAMP)增加，促进细胞内钙浓度增加，增强心肌收缩力，但对心率、周围血管及肾血管的作用则有不同。常用于低输出量性急性心衰及心脏手术后低心排血量综合征。
①多巴胺：通过兴奋心脏β1 受体，增强心肌收缩力，并作用于肾、肠系膜、冠状动脉和脑动脉的多巴胺受体，引起相应的血管扩张，但在高浓度时主要兴奋α 肾上腺素能受体使周围血管收缩。小剂量2～5mg/(kg?min)输入后，心脏指数增高，尿量增多，尿钠排泄增多，而对周围血管阻力及心率无影响。在高剂量15μg/(kg ? min) 时， 对肾血流量作用减弱。剂量进一步增加至20μg/(kg?min)，则α 肾上腺素能作用占优势，肾血流量减少，周围血管阻力增高。治疗心衰开始剂量2～5μg/(kg?min)，如有严重低血压可增加为5～10μg/(kg?min)。碱性液可降低多巴胺活性，宜用5%～10%葡萄糖液或生理盐水配制。漏出血管外致组织坏死。副作用有恶心、呕吐、心动过速及心律失常，尤其多见于原有心律失常患者或剂量超过10μg/(kg?min)时。应监测血压、中心静脉压及(或)肺毛细血管楔压、心率及尿量。
②多巴酚丁胺：为多巴胺的衍生物。主要作用于心脏β1 受体，对血管α 和β2 受体作用轻微。可增加心肌收缩力及心输出量，对周围血管阻力无明显影响。与多巴胺比较，对心率和血压影响较小，亦无扩张肾血管作用。初始量为2～3μg/(kg?min)，可逐渐增加至20μg/(kg?min)。必要时监测血流动力学指标、心率及血压。
上述两药作用迅速，持续时间短，应持续静脉滴注。一般静脉输入后1～2min 即显效，10～15min 达高峰，但停药10～15min，药效即消失。通常用于急性心衰、心源性休克的短期应急治疗。慢性顽固心衰可采用间歇治疗，每周静滴1 次，患者症状改善，住院或急诊次数减少；而长期持续用药可致死亡率提高，可能因致心律失常作用引起。多巴胺和多巴酚丁胺联合应用，各7.5μg/(kg?min)，常取得较好效果，并避免剂量较大引起周围血管收缩和心律失常的不良反应。此两药可与硝普钠合用。
(2)磷酸二酯酶抑制剂：通过抑制磷酸二酯酶，减少细胞内cAMP 降解，增加钙浓度，加强心肌收缩力。同时扩张外周血管，减轻心室前、后负荷。
①氨力农(氨联吡啶酮)：静脉注射首剂负荷量0.5mg/kg，继以3～10μg/(kg?min)输入。副作用大，引起血小板减少、低血压、晕厥、肝损伤等。
②米力农(甲腈吡啶酮)：作用较氨力农强10 倍，副作用较轻。静脉注射首剂负荷量50μg/kg，以后0.25～1.0g/(kg?min)静滴。用于低输出量性心衰、经常规治疗无效者。作为多巴胺、多巴酚丁胺的辅助治疗，短期静脉用药可改善血流动力学状况，但长期应用与安慰剂比较，死亡率增高。顽固性慢性心衰采用间歇用药，每周静滴1 次。
磷酸二酯酶抑制剂新产品由依诺昔酮(Enoximone) ， 维斯纳力酮(Vesnarinone)等，后者还有抑制细胞因子作用。临床应用尚在试验中。
(3)增加心肌细胞对钙敏感的药：匹莫苯(Pimobendan)不但抑制磷酸二酯酶，而且使心肌肌丝纤维对钙敏感，增强心肌收缩力。有的研究认为心衰患者在应用利尿药和ACEI 的基础上，加用匹莫苯可改善运动耐力；另有研究认为反而提高死亡率。临床应用仍在探讨中。
8.β 受体阻滞药 长期神经内分泌激活是心肌重塑，心衰恶化的重要因素。
慢性心衰者经强心苷、利尿药及(或)ACEI 治疗仍无好转，可维持原治疗，加用β 阻滞药。
9.舒张功能衰竭的治疗 心室舒张功能是心肌松弛和容纳血液的能力。舒张功能障碍时，心室舒张期的压力和容量相关发生改变，心室不能正常充盈纳血，在相等的心室容量下，腔内压力比正常明显增高，舒张期压力容量曲线左移，即使收缩功能正常，也会发生心衰。
治疗舒张功能衰竭，首先应明确病因。缩窄性心包炎以手术切除心包。急性心包炎、心包填塞行心包引流减压，并选用适当药物治疗。先天性主动脉缩窄、室间隔缺损等均可手术纠治。病因不能解除者可对症治疗。用利尿药及扩张静脉药减轻前负荷，改善肺水肿和体循环充血，ACEI 也可奏效。扩张动脉药无大益处。正性肌力药特别是静脉输入多巴胺等儿茶酚胺类药对舒张功能有害。如并发房颤或房扑应尽力转为窦性心率，因心房正常收缩时使心室充盈的容量，约占心输出量的30%～40%，如心房丧失正常收缩功能，心输出量可显著减少。
肥厚型心肌病用β 阻滞药扑乃；普萘洛尔(心得安)或钙通道阻滞药维拉帕米(异搏停)，可改善舒张功能。
10.抗心律失常药 严重心衰患者常伴有症状性或无症状性心律失常，主要为室性期前收缩、室性心动过速等室性心律失常。少数发生晕厥或猝死。多种抗心律失常药，尤其第Ⅰ类药均有负性肌力作用及致心律失常反应，可使心衰加重，心律失常恶化，不宜应用。一般认为胺碘酮较安全、有效，但用量宜小。
心衰伴低血镁是引起心律失常的原因。心衰患儿用利尿药及饮食不佳，易发生低血镁。镁不足也是地高辛中毒心律失常的重要原因。有研究认为镁不足可导致心内膜纤维化，加重心肌病。因此心衰患者出现总体镁不足是重要预后因素，低镁血症应及时治疗。
11.治疗心衰的其他药物
(1)血管紧张素Ⅱ受体拮抗药：AngⅡ受体拮抗药通过阻止AngⅡ与受体结合，抑制AngⅡ效应，从而减轻前、后负荷，保护心脏，改善心功能。
(2)钙通道阻滞药：早年用钙通道阻滞药维拉帕米(Verapamil，异搏停)、地尔硫卓(Dihiazem)、硝苯地平(Nifedipine)作为血管扩张药治疗收缩功能障碍心衰，因负性肌力及反射性激活神经内分泌作用，致心衰加重，并增加死亡率。近年内科进行新的钙通道阻滞药氨氯地平(Amlodipine)治疗慢性严重心衰的前瞻性随机研究，患者在原有治疗基础加用氨氯地平，经长期治疗观察，结果提示非缺血性心肌病组猝死及因泵衰竭死亡均明显下降。
(3)其他新药：如脑利钠激素(BNH)、心房利纳肽(ANP)、生长激素(GH)等，用于治疗心衰均在研究中。
12.改善心肌代谢药 心衰时心肌缺氧，有明显的能量代谢异常，辅加改善心肌代谢药可能有益，近年应用以下药物：
(1)泛癸利酮(辅酶Q10)：有增强心肌细胞线粒体功能，改善心肌代谢，稳定细胞膜和抗氧自由基作用，保护心肌。用泛癸利酮(辅酶Q10)防治多柔比星(阿霉素)对心肌损伤有益。用量1mg/(kg?d)，分2 次服，长期治疗，病人在3 个月内显效。
(2)1，6-二磷酸果糖(FDP)：可改善心肌线粒体能量代谢，稳定细胞膜，抑制中性粒细胞产生氧自由基，从而保护心肌。用量100～250mg/(kg?d)静脉输入，7～10 天为一疗程。
13.急性左心衰竭(肺水肿)的治疗 急性肺水肿常发生于严重慢性心衰急剧加重时、急性心肌梗死、急性左室容量负荷过重(瓣膜关闭不全或室间隔缺损)及二尖瓣狭窄。患者急性发生呼吸困难、咳粉色泡沫痰、心动过速、大汗及青紫。肺部有喘鸣及簟６鲅醣ズ投认陆怠Ｓ艏敝瘟疲
(1)患者取坐位：双下肢下垂床边，以利呼吸，并可减少静脉回流。
(2)吸氧：维持动脉血氧分压在60mmHg 以上，严重者用机械通气。
(3)静脉或皮下注射吗啡：0.1～0.2mg/kg，必要时2～4h 再用。吗啡增加静脉容量、降低左房压，同时缓解病人烦躁不安。
(4)静脉注射强效利尿药：呋塞米(速尿)1～2mg/(kg?d)。
(5)静脉输注硝酸甘油：1～5μg/(kg?min)，降低前、后负荷。
(6)心输出量降低及低血压者：静脉输入快速作用正性肌力药多巴胺、多巴酚丁胺或地高辛，必要时联合用硝普钠。治疗中同时明确病因，给予相应治疗。
14.心脏移植 心衰死亡率高，部分患者最终需进行心脏移植。近年由于免疫抑制治疗的改进，心脏移植的存活率明显提高。据统计，1997 年全球201 个中心进行了3400 例小儿心脏移植，1 年存活75%，5 年存活65%，10 年存活50%。
手术指征为：心肌病终末期治疗无效，复杂先天性心脏畸形手术危险极高，和部分先天性心脏病术后获得性心功能不全治疗无效者。心脏移植术后死亡主要原因有感染、排异反应、移植冠状动脉病、肺动脉高压等。
小儿心力衰竭预防及预后（如何预防小儿心力衰竭？）：
预后：心衰是各种心脏病的严重阶段，死亡率高。无症状性心力衰竭给予早期干预，可以延缓心衰的进展，改善预后。非心血管疾病引起的心衰，若能有效控制原发病，心衰随之好转，一般预后较好。预防：有心脏疾患的患儿感染、劳累和精神激动是诱发心力衰竭的主要因素，应积极防止。对有些病例应长期服用洋地黄维持量以防止发生心力衰竭。
预防：有心脏疾患的患儿感染、劳累和精神激动是诱发心力衰竭的主要因素，应积极防止。对有些病例应长期服用洋地黄维持量以防止发生心力衰竭。
小儿心力衰竭注意事项（小儿心力衰竭应该注意什么？）：
有心脏疾患的患儿感染、劳累和精神激动是诱发心力衰竭的主要因素，应积极防止。对有些病例应长期服用洋地黄维持量以防止发生心力衰竭。
（小儿心力衰竭是什么病？）
（小儿心力衰竭怎么引起的？）
1.婴儿期 婴儿期引起心力衰竭的主要病因为先天性心血管畸形，常见有室间隔缺损、完全性大血管转位、主动脉缩窄、动脉导管未闭及心内膜垫缺损。出生后即发生心力衰竭者以左室发育不良综合征、完全性大动脉转位最常见。心肌炎、重症肺炎、心内膜弹力纤维增生症及阵发性室上性心动过速为婴儿期发生心力衰竭的主要病因。近年川崎病发病数增多，为婴幼儿心力衰竭病因之一。
(1)常见病因：4 岁以后儿童引起充血性心力衰竭的原因主要为风湿热及心肌病。风湿热引起心力衰竭的主要病变有二：①急性心肌炎或心脏炎。②遗留的慢性瓣膜病。在小儿时期以前者为主。
(2)心衰诱因有：
①感染：特别是呼吸道感染，左向右分流的先天性心血管畸形常因并发肺炎而诱发心力衰竭；风湿热为引起风湿性心脏病心衰的主要诱因。
②过度劳累及情绪激动。
④心律失常：以阵发性室上性心动过速为常见。
⑤钠摄入量过多。⑥停用洋地黄过早或洋地黄过量。
（小儿心力衰竭病理生理变化是怎样的？）
1.调节心功能的主要因素 心脏的泵功能是从静脉吸回血液后再射入动脉系统，维持心搏量以供应组织代谢需要。心排出量的调节取决于下列因素：
(1)容量负荷：又称前负荷。
(2)压力负荷：又称后负荷。
(3)心肌收缩力：指心肌本身的收缩力，与心肌代谢及兴奋-收缩耦联过程有关，主要受交感神经系统调节。
(4)心率：与心脏传导系统的电生理特性及心脏自主神经调节有关。
(5)心室收缩运动的协调性：心室收缩时，室壁运动协调可维持最大的心搏量。
2.心力衰竭的神经内分泌系统的调节机制 心肌损伤是发生心衰的基本原因。缺血、感染、毒素及机械性应力作用等均可损伤心肌，导致正常功能的心肌细胞数量减少；心排出量降低，从而激活心脏、血管及肾脏等一系列内稳定调节机制。心衰早期这些调节机制相互作用有利于提高心搏量，使心排出量在静息状态时能维持机体需要。随后转为不利因素，促进心衰发展，乃至出现心功能代偿失调的临床征象。
3.心室重塑的调节机制 近年研究认为心室重塑是心衰过程中十分重要的部分，包括心室质量、心室容量、心室形态和结构的变化。其特征为心室收缩力日益减弱的同时心室逐渐扩大。心室重塑的机制不甚清楚，但与心肌细胞分子生物学和生物化学的改变以及内分泌、旁分泌及自分泌的调节作用密切相关。
研究表明当心脏超负荷时，心室应力增加，牵拉心肌细胞膜，激活细胞内的AngⅡ，后者作为自分泌形式与细胞膜AngⅡ受体结合，进而通过细胞内三磷酸肌醇和二酰甘油途径激活蛋白激酶C，促发转录和合成新的收缩蛋白；并作用于核内，启动原癌基因的转录和表达，进一步促进心肌细胞分裂和增生。上述过程使存活的心肌肥厚，但此类肥厚心肌的收缩蛋白基因表达异常，类似胚胎表型。这种胚胎型异构蛋白易于疲乏，使心肌细胞寿命短，加速心肌细胞衰竭。
心肌细胞外基质改变，胶原蛋白沉着和纤维化在心室重塑中起重要作用，胶原损伤可发生在心肌坏死之前。研究表明AngⅡ和Ald 激活，在促进胶原沉积和纤维化中起重要作用，导致心室进一步扩大。心室重塑是一个不良的适应过程，肥厚的心肌细胞和胶原纤维并不是正常的细胞，最终导致心衰恶化。
（小儿心力衰竭容易与那些病混淆？）
（小儿心力衰竭会引发哪些病？）
小儿心力衰竭相关出处：《儿科学》（第6版）
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