【图文】病理学肿瘤课件_百度文库
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病理学肿瘤课件
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你可能喜欢平滑肌肉瘤是源于肠壁、肠壁平滑肌或肠壁粘膜肌的恶性间叶组织肿瘤。其中以最多见，约占的85%。
临床上，平滑肌、恶难辨，主要在于形态有时与行为不安全一致，常出现形态学良性、生物学行为恶性的现象。平滑肌肉瘤除局部邻近器官和组织外，血行播散是最主要的途径。　　
胃的分滑、平滑肌肉瘤以及成平滑肌。　　
此病早期常无任何症状；随着瘤体增大，压迫肠壁周围组织，影响功能，可出出现和排便不畅，肿瘤位齿线上方，接近时，可有痛，压迫周围器官时在男性出现，尾部或、。，即出现，便频和感。
早期不影响粘膜。瘤增大后常有并出现类似症状。　　
病因不明。　　
平滑肌肉瘤好发于、体部，源于胃壁，源于粘膜肌及血管的平滑肌者少见。它向下或下及浸润性生长，成圆形或分叶状包块，早期不影响粘膜。瘤增大后常有粘膜溃疡并出现类似溃疡病症状，可缓解症状。　　
常难诊断，钡餐、胃镜及有助于诊断。对位置浅，体积大，腔外生长的检出率较高。　
1.与高平滑肌肉瘤区别 后者出现核不典型性。
2.平滑肌肉瘤与其他鉴别 可做特殊确定来源。
3.未分化或低分化平滑肌肉瘤 可做酸性品红染色，寻找红染的突起，明确来自平滑。
应行胃切除治疗，包括切除肿瘤组织，并尽量使切缘无残留，一般不主张行清扫，对被侵及的淋巴结又处于切除范围者应一并切除。　　
无特殊预防措施。　　
1、多发于29～55岁；
2、本病术后5年为20～25％。如及时根治，病人多可长期生存。
一般来说，平滑肌肉瘤的肿瘤直径&5cm者预后较好。超过40%的真肿瘤易于复发，但极少转移，相反，有1/3的皮下肿瘤可发生转移，并引起死亡。
出自A+医学百科 “平滑肌肉瘤”条目
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关于“平滑肌肉瘤”的留言：
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子宫内膜癌低分化、高分化有什么区别
子宫内膜癌低分化、高分化有什么区别
病情描述（发病时间、主要症状、症状变化等）：子宫内膜癌低分化、高分化有什么区别曾经治疗情况和效果：己做完了手术，在隔五天就一个月了，是我的一个好朋友不是我，因当时检查出来是子宫内膜癌低分化，手术己将附件等都拿掉了，现在我想问的是低分化或高分化的区别，是那样更严重，为什么医生说不用化疗。谢谢想得到怎样的帮助：己做完了手术，在隔五天就一个月了，是我的一个好朋友不是我，我想请问给还需要化疗
我得了肝癌，肝脏一直都在疼，差不多疼了半个月了，开始还只是轻微的疼痛，可是后来就越来越疼，疼得饭都吃不下饭
我得了肝癌，肝脏一直都在疼，差不多疼了半个月了，开始还只是轻微的疼痛
我得了肝癌，肝脏一直都在疼，差不多疼了半个月了，开始还只是轻微的疼痛
共6条医生回复
因不能面诊，医生的建议仅供参考
专长：肝癌、肺癌、肠癌、胃癌、脑瘤、胆囊癌、胰腺癌、食道...
问题分析：肿瘤在中医古籍中多记载为“积聚”、“症瘕”、“乳岩”、“肾岩”、“瘿瘤”、“噎膈”、“痈疽”、“恶疮”等等。认为是饮食不调、寒热不当、疲劳过度和情志不舒等引起脏腑经络失调、气血亏损而感受外邪，致气滞血瘀、痰凝湿聚、邪毒蕴热留阻而成，所谓“积之成也，正气不足而后邪气踞之”。意见建议：中医强调辨证论治，是以扶正和祛邪相结合，改善症状和消除癌瘤病灶相结合，改善症状通过中药汤剂以辨证论治、对症下药为法则。药疗要根据患者自身情况，辨证论治，对症下药，整合各种治疗为一体，目的是大量杀灭癌细胞，维护人体免疫功能，为癌症康复、提高生存质量、延长生命提供先决条件。
职称：医师&
专长：肺癌、胃癌、乳腺癌等恶性肿瘤诊疗
问题分析：在早期患者可无明显症状，仅在检查时偶然发现。一旦出现症状，多表现为：(1)出血。不规则阴道出血是子宫内膜癌的主要症状，常为少量至中等量的出血。在绝经后女性多表现为持续或间断性阴道出血。有些患者仅表现为绝经后少量阴道血性分泌物。晚期患者在出血中可能混有烂肉样组织。(2)阴道排液。部分患者有不同程度的阴道排液。在早期可表现为稀薄的白色分泌物或少量血性白带，如果合并感染或癌灶坏死，可有脓性分泌物伴有异味。有时阴道排液中可伴有组织样物。(3)疼痛。癌灶和其引发的出血或感染可刺激子宫收缩，引起阵发性下腹痛。绝经后女性由于宫颈管狭窄导致宫腔分泌物引流不畅，继发感染导致宫腔积脓，患者可出现严重下腹痛伴发热。(4)腹部包块。早期内膜癌一般不能触及腹部包块。(5)其他肿瘤晚期病灶浸润压迫髂血管可引起同侧下肢水肿疼痛;病灶浸润压迫输尿管引起同侧肾盂、输尿管积水，甚至导致肾萎缩;持续出血可导致继发贫血;长期肿瘤消耗可导致消瘦、发热、恶液质等全身衰竭表现。意见建议：你好，低分化和高分化是用来表示肿瘤的恶性程度.高分化,即肿瘤细胞的分化程度接近正常细胞,恶性程度低; 低分化，即肿瘤细胞的分化程度异常，恶性程度搞，容易复发、转移。子宫内膜癌术后，建议患者生物治疗来控制病情，抑制和杀死体内残余癌细胞。
职称：主治医师
专长：妇产科
&&已帮助用户：26515
问题分析：你好朋友，一般子宫内膜癌低分化癌，恶性程度更高，更容易复发和发生转移。高分化癌分化较好
恶性程度相对较低些。意见建议：你好朋友，一般子宫内膜癌的治疗是根据患者的分化程度和患者的全身状况决定的。你朋友的情况是不需要化疗的。完成治疗后及时检查确定有无复查的情况。2年内一定要注意定期随访，半年一次检查彩超、阴道细胞学检查、胸片等。你的情况建议你3个月后去医院复查。
您好医生，谢谢您的答复，我还想问您如果3个月才去复查，给会影响病情给会更严重，我现在将朋友的病情细细和您讲一下，1、子宫低分化内膜样腺瘟1a期，2、子宫平滑肌瘤、3、甲状腺外侧叶占位癌不除外，4桥本氏病。好谢谢了。
回复：你好朋友，你的情况建议你术后一个月去复查吧。保持健康的心态，增强机体的抵抗力，祝你健康。
职称：护士
专长：妇产科
&&已帮助用户：86919
指导意见：你好，癌症的分化，简单地说就是瘤组织的成熟程度，恶性肿瘤或多或少都有向正常细胞分化的特点，瘤细胞分化越接近正常细胞，则越成熟，通常称为高分化，有人称它为I级。如果瘤细胞分化太差，极不成熟，但仍保留某些来源组织的痕迹，则称为低分化，或称为III级。界于两者之间的称为中分化、或称为II级。
职称：医生会员
专长：中医科
&&已帮助用户：220482
指导意见：你好，可以先做化疗和放疗，要是效果好的话，可以再肿瘤控制后在进一步手术治疗。同时应该服用中药疏肝利胆，清热解毒，扶正祛邪，软坚散结，改善肌体内环境，抑制癌细胞继续生长扩散，缓解病情，祝健康。
职称：主治医师
专长：妇产科
&&已帮助用户：52618
指导意见：你好朋友，一般子宫内膜癌低分化癌，恶性程度更高，更容易复发和发生转移。高分化癌分化较好 恶性程度相对较低些。
你好朋友，一般子宫内膜癌的治疗是根据患者的分化程度和患者的全身状况决定的。你朋友的情况是不需要化疗的。完成治疗后及时检查确定有无复查的情况。2年内一定要注意定期随访，半年一次检查彩超、阴道细胞学检查、胸片等。你的情况建议你3个月后去医院复查。
问子宫内膜癌高中低分化分别是怎么回事？
职称：医师
专长：小儿科常见病
&&已帮助用户：255063
病情分析：肿瘤细胞都有分化不成熟的情况，分化越高的，可以说转移的越晚，分化越低的，一般转移较早
意见建议：
问高分化子宫内膜样腺癌很严重吗，需要做手术吗，如果靠药物调理的话能痊愈吗，如果到长沙湘雅肿瘤医院做这
职称：主治医师
专长：妇产科、
&&已帮助用户：67919
病情分析：您好，根据您的以上这些内容的描述，您的情况考虑是子宫内膜癌的情况意见建议：你好，子宫内膜癌一般表现为阴道出血尤其是绝经后妇女阴道 时，应高度怀疑有内膜癌的可能，阴道排液增多，癌灶侵犯宫颈或者周围组织时，出现下腹疼痛；晚期患者出现全身症状如贫血、无力、消瘦、恶病质等。分段诊刮是确诊内膜癌最可靠最常用的方法。治疗一般手术治疗为首选，尤其是早期病例；对于怀疑有淋巴转移的，建议手术加放疗；对于老年有严重并发症不能耐受手术与晚期不宜手术的患者均需要放射治疗；对晚期或复发癌患者、不能手术切除或者年轻、早期、要求保留生育能力者，可行孕激素治疗；晚期不能手术或治疗后复发者可考虑使用化疗。
问子宫内膜癌高分化手术没化疗还能活几年
职称：医生会员
专长：高血压，肾病，肝病，皮肤病，性病，美白祛斑除皱，中医，养生，食疗。
&&已帮助用户：105384
指导意见：没恢复好的情况下，要及时的在处理过，也要注意消炎好的，同时不化疗的，要是有扩散的情况，也会很危险的。
问子宫内膜癌高分化手术化疗放疗还能活多久
职称：医师
专长：肿瘤内科 、乙肝等
&&已帮助用户：211576
病情分析：病人患有子宫内膜癌高分化手术化疗放疗还能活多久那这时还要看后期的巩固治疗和病人的身体情况的
意见建议：那现在这时病人一般的常规治疗已经结束了，那建议可以在通过中医来巩固治疗一段时间的好，中药比较平和,没有副作用,病人一般都是可以接受的,而且癌症病人一般通过服用中药大多数都可以做到减轻痛苦,延长生命,提高生存质量的
问子宫内膜癌早期发现能治愈吗？一般能活多久？子宫内膜...
职称：医生会员
专长：内科,尤其擅长上呼吸道感染等疾病
&&已帮助用户：42781
问题分析：女士你好你的心情我非常理解如果是发现子宫内膜癌早期这样的情况没有什么大碍的只要及时做下子宫切除这就没有什么问题的意见建议：切除子宫后做好保养如果癌值高那就可以做段时间的化疗如果不高那就没有什么问题的这样的情况不会导致没命的
问子宫内膜癌高中分化没有扩散有必要化疗吗
职称：医师
专长：内科,尤其擅长上呼吸道感染等疾病
&&已帮助用户：10649
问题分析：对于癌症一旦诊断明确选择对症治疗很有必要，否则会出现周围的转移的。意见建议：建议及早化疗为宜，同时应用一些中成药增强抵抗力，抗肿瘤的药物联合治疗。
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我得了肝癌，肝脏一直都在疼，差不多疼了半个月了，怎么治？
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补充维生素E、补充微量元素硒、少食肉类奶制品
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再谈病理误诊问题
　　医学界有句名言：病理医师，是医师的医师。　　临床医师的正确与否，到最后，“判官”就是病理医师。　　从这个理由，病理医师们，有理由不尽全力避免可以避免的病理误诊吗？　　从这个理由，从病人的利益，有理由不尽全力避免可以避免的病理误诊吗？　　１０％，１％的病理误诊率，是无稽之谈。　　从医疗事故技术鉴定的角度，对病理医师的要求最严，也是这个道理。工作量、学术水平，不应当构成“误诊”的理由。你完全可以想办法解决。通俗的说，你自己作为诊断依据的一个癌细胞，事后你自己都找不到，怎么办？　　也许，“如履薄冰、如临深渊”，正是医学界的一个境界要求吧。所有的检验都仅供参考（甚至包括病理），都允许有误差，所有的医技科室都可以免责。就临床大夫不能有误差，有问题都自己但。请问，当检活报告为恶性肿瘤，大夫行根治，而术后病理报告为良性，纠纷产生了，责任又落在头上了。可大夫总不能光靠眼睛来判断吧，不然还需要病理科干什么？对不起不是针对病理科，是联想起临床达到依赖地步的一些辅助科室的责任问题。包括病理，心脏超声等。谢谢天戈和楼上就这一一直困惑我的问题展看讨论。说起一个癌细胞，我想起了自己上学的一个比较幼稚的问题，当时讲细胞学的一个老师讲癌细胞的形态，我在他讲完之后就问道：如果只见到一个癌细胞报不报告？老师答当然应该报。我之所以说这个问题幼稚，就是这样提问本身就对姚提问的细胞作了界定，也就是说它已经是"癌细胞"了,不报其不是罪过，岂不是没有尽到自己的责任？其实我当时想问的是一个钻牛角尖的问题，就是假定在众多的细胞之间，如何界定这仅仅这个细胞就是癌细胞，如果仅仅有这样一个界定的癌细胞能不能确定一个恶性的报告？或者说谁要为这个报告负责？实际工作当中，这样的情况几乎没有遇到过，不是说没有单个出现的癌细胞，而是这样的情况下，根本就不敢诊断，好在细胞学诊断有一个“可疑癌细胞”，这样的情况大多被这样的报告给搪塞了。天戈在我的提问中回帖中提到了一个例子，”如果一个慢性阑尾炎的标本，只有几个癌细胞，给漏了，应该可以“原谅”"。其实癌细胞都有“好几个”了，作为病理医师是不能原谅的，而且由此造成的损害也是应该负责赔偿的。其实还有一种情况，就是随着我们认识的提高，发现由正常细胞到异常细胞并不是一下子就成了恶性的，它有一个渐变的过程，甚至有人提出，在正常人体内，也可能有“癌”细胞产生，而之所以他们没有成为癌症患者，是我们的机体内还有免疫监视等诸多机制限制它进一步发展。所以病理报告作为一个临床的金标准，可是当我们把这个金标准放到显微镜下仔细观察的时候，我们只能发现这个标准的并不是一个自身没有形态和体积的理想中的线条，线条左边的是良性，右边的是恶性。就好像当我们不能自己选择，而愿意采用抛硬币的方法听从于“上帝”的选择的时候，硬币的正面如何如何，硬币的反面如何如何，可是大家很少能够遇到现在抛下的硬币它是直挺挺的立在了那里，可是现在硬币真直挺挺的立在了那里，这难道不令我们口瞪目呆吗？我之所以对此产生困惑，是除了这件事之外，联想到一些生活中的其他事情，比如如何评论一个人的好坏等等等，生活中的事情也因此“真理”的消失而影响到我们的判断，最近比较喜欢关注法律上的事情，如果说医生的诊断人命关天，可是法律的判决岂不也是这样，前一段时间的今日说法的一个案件几乎令我震惊，夫妻两个，其中妻子被杀，公安部门根据以下线索怀疑到是她丈夫所谓，而且其他的一些相关证据也似乎能证明就是丈夫的行为，可能还加以严兴的逼供等等，遂将这位丈夫判处了死刑，还好没有立即执行，后来因为一个偶然的机会有邻居的一位男孩，这个男孩在作案的时候还是一名中学生，因为其他的一件事情把十几年前作的案供了出来，事实才得以澄清。通过这几件事给我的印象总起来说就是越来越像那些黑色幽默的小说一样，越来越荒诞了。我想这个问题在司法界和医务界存在不同的看法司法界可能更相信一个切片的唯一的一个诊断，虽然病理医师的诊断可能有许多种，但是其结果在律师的眼里无非对与错两个答案，因此推理，那么因此而造成的损害那么也只能由诊断医师负责，这个是理所当然的。医务界，尤其是病理届对待金标准的诊断问题，可能并不像司法界那样截然分明，所以最近有人提出所谓的“灰色病变”，这个无论是病理界的自我保护也好，还是“客观存在”也好，在目前的制度下，它的存在有其一定的合理性。说道因此而导致的临床误诊误治，我觉得应该这样来看，临床和病理医师共同负担，他们通俗的称谓各打五十大板，也许临床医师并不接受这样的看法，这个看法据说是来自病理界的王德延，大家可以就此展看探讨。如果在常规水平下，这个常规水平应当指的是，现有条件和现有水平下的诊断，病理诊断的百分之一到百分之二的误诊所导致的错误治疗都要有病理医生来承担的话，我认为是不公平的。如果在目前的鉴定制度下，仅仅有专家的鉴定而没有考虑到具体的医生的水准和医院的实际情况界定病理医生的诊断，也是不公平的。当然，现在的病理医生的诊断工作大都是在良心和医德的指导下工作的，我们在给病理呼吁的时候，也应该考虑由此而给病理医生带来制度的漏洞，那同样也是可怕的。所以如何衡量病理医师的诊断，不仅值得医务界探讨，更值得法理界多关于一下这方面的问题。　　一般来讲，病理的误诊是在万分之一左右。１％的误诊率，不可接受，肯定有什么问题。造成病理的误诊的原因，没有见到分析报道，但就我的了解，多数与病理医师的不慎重有关，如没有考虑到切片引起的组织变形，脱水引起的细胞缩小，对不典型细胞和组织没有进行细致的分析，特殊染色条件不具备，或者过于勉强等等。可以容许“可疑”的诊断，但难以容忍将正常组织误诊为恶性病变。不具备典型的特征还是实事求是的报告，不要勉强。　　病理误诊有些则与病理医师的技术水平有关，对于这一点，我只能说，不具备一定的能力，不能进行相应的工作。就我的了解，现在多数二级医院的病理科，是不合格的。对于病理报告，有明确的规定，必须要有主治医师以上医师签发，对于医疗事故尸解的规定更严。但愿这个主治医师是真正的主治医师！有些医院的病理医师的资力很浅，误诊率高，只能找自身的原因。　　讲一个花边新闻。大约是二十五年前，湖南医科大学的金庆达教授，偶然发现痰中带血丝，痰细胞学检查发现了一个癌细胞，病理医师非常的肯定，就凭这一个癌细胞进行诊断。Ｘ光胸片没有肿块，但有一处可疑的局限性气肿。就凭这两个依据开胸，做了肺叶切除，术后病检发现花生米大小腺癌！这就是水平和慎重。　　几十年来，病理会诊一直都是非常的方便。只要将切片寄到一些病理中心，就可以进行会诊。对于那些条件差一点的医院来说，尤其是这些误诊率高一些的病理医师，千万慎之又慎，多请会诊。万分之一的要求太高了，这个不说国内就是国外也达不到。我是病理主治医师，在一家三甲医院工作，如果您认为误诊的主要原因组织变形，脱水引起的细胞缩小，对不典型细胞和组织没有进行细致的分析，特殊染色条件不具备等原因，这样的推测是不正确的，也说明你并不是很了解病理医师的艰辛，当然这个群体本来人少，人微言轻，所以很少能够引起大家的注目，这并不怪你。最近的中华病理学（2003 Vol.32 No.1循证医学与病理学实践 步宏　魏兵）有篇文章说到了循证医学举了几个例子，也就是子宫内膜病理切片的可重复性，其中有的作者作了统计，大多数诊断在不同专家之间存在着可重复性，但是在一些交界性病变的时候，统计结果显示重复性并不高。所以百分之一的误诊是确实存在的，而且在大医院综合医院，小医院病理科的误诊可能更高。病理在医学界是个弱势群体，国内病理届有许多问题是堪忧的，其他的隐患在且不说，仅仅是一个直接驾在病理医师的脖子上的刀，它的作用会逐渐显露出来，其负面影响对这个专业的发展无疑会雪上加霜。我觉得法律界对于疾病的认识和医学界存在着偏差，今天又看了一下医疗事故处理条例，有关医疗事故处理条例的规定好像是说如果按照法律法规和各项规章制度来做，就不会产生误诊，其实即使按照法律法规的情况下，误诊同样不可避免，只要是做诊断的是人，而不是机器。你说的那个花边新闻我有些不信，这个花边新闻可能是传着传着有些走样，所以给人感觉很神。我进修的时候的一个老师总是我们说：我犯的错误最多。这个并不是自谦，而是有其根源的，他每年的全国会诊的就好上万例，在他推翻下边基层的诊断的时候，不可避免的也有误诊，而且随着诊断的例数越多，错误也越多。你提到的会诊是解决问题的一个方面，可是这并不能解决大部分病例还需本院医师自己解决问题。非常感谢你的回复，也希望能和法律界的朋友探讨一下这个问题。我收集了最近的一些报纸，其中号的一篇文章《医疗事故界定的深刻内涵》对我来说有些启发，但是没有解决根本问题。这篇文章的作者是云南大理白族自治州的杨春，他在医疗事故过失的判定标准里提到两个标准，其中一个是客观标准，是指违反医疗卫生法规，行政法规，卫生部门规章，主要表现为“作为过失”和“不作为过失”两个方面。主观方面的，这位作者提到，就是指按通行的常规思维可以避免发生的但却发生的过错行为。这个主观方面多多少少考虑到了“人”的因素，但是更深层的忍让还需大家共同探讨。　　对于“误诊”的概念，有一个误解。　　按常规进行的取材，有几个能，没有取到病变，只取到了某一种类型的等等。对于这种，不可能归于失误。在胃镜标本中最常见。对于你所说的子宫内膜癌等，对于一张切片，如果已经有肯定的癌变，可能出现交界状态的争议，或者出现“可疑”的报告，不应该出现良性病变的报告。而对于一个交界性病变的切片，出现完全不同的报告，是很常见，一般不把这种争议作为误诊或失误对待，这也是肿瘤的一个常识。更有甚者，如果不告诉你肿块的大小，出现胃平滑肌肉瘤的病理报告，可能会有非常大的争议。医疗事故技术鉴定中的误诊，是指那些基本上没有争议的事实，而不是指争议。　　我们有一个一般性的建议，对于可能出现争议的报告，应当尤其慎重，建议和临床医师商讨或特别指出，在报告中尽可能的作出详细描述，结论或诊断应当客观。不建议为了给一个肯定的诊断而诊断。　　医学上的误诊，有两个概念。一个是指根据现有的资料，应该考虑的问题没有考虑；另一个是指临床病理诊断不符。医疗事故技术鉴定中的误诊，是指的前者。前者，在法律上的定义，是“失误”，也就是法律意义上的误诊，应当追究责任。而后者，既包括了失误，也包括了非失误，也就是包括了《医疗事故处理条例》中规定的不属于医疗事故的六条，这个“误诊”，不是法律概念，而是一个科学概念。　　关于万分之一的病理误诊，我是于十年前见到的，一下子找不到原文。　　所说的那个花边新闻，是一个真实的案例。再次感谢看了你对误诊的解释，看来主要分歧是医学的误诊和法律学上的误诊存在着差异。天戈兄不知道即使一张胃粘膜的切片，有时候不同的切面，也就是仅仅5微米的距离，镜下就判若两人呢。看来法律需要严格定义一下误诊的概念？我来说一下我对医学上的误诊的理解，医学上的误诊是指是指在诊断过程中，在现有条件下对患者的主诉体征及其他实验室检查的基础之上，医生对疾病判断失误，也就是说没有实事求是的反应患者的病情，这个既有客观原因，也有主观原因，如体检疏忽，也包括个人经验的不足，那么在这种情况下，必然会导致错误的治疗。这个误诊一般来说是指的临床和医技科室比如B超，CT等，那么衡量这些检查究竟是不是误诊，病理学的方法是一个尺度，可以通过活检，手术切除，切取，尸检等方法，衡量临床和医技科室的诊断，如果临床和病理诊断不符，那么就有可能存在着误诊。但是上述的概念其实同样也可以用在病理学上，病理学的诊断也同样存在着误诊，这个并不因为它是金标准而就不存在瑕疵，病理误诊的误诊率在常规水平下百分之一到百分之二应该是客观的。所以我的困惑就是可能是法律界和医务界对于这个“尺度”的误差可能有不同的理解，正如您掌握的文献把病理的准确率提高到万分之一的看法一样，法律界把这个标准看得太高了，病理界是不堪承受的。　　关于法律意义上的“误诊”的明确定义，除了“失误”这一概念外，不可能有其他的明确定义。在这个问题上花费精力，不但没有意义，在实际工作中，还会带给自己很大的困惑。可能高兴的只有个别律师。　　然而“失误”，是需要经过法庭辩论、质证，才能得到确定。也就是说，没有一个具体什么是“失误”的标准，既没有一个具体的医学标准，也没有一个具体的法律标准，更没有金标准。因此，在法律意义上，我们感兴趣的是哪些情况可能被定位于“失误”，也就是法律意义上的“误诊”。只有得到了这个参照，才有可能在具体的工作中，避免“失误”。　　脱离一定范畴，去谈论误诊问题，没有任何意义。没有一个具体的定义，去谈论误诊问题，则没有办法交流。在我们的工作中，“定义”，是非常重要的。　　可以说，正是因为有了这样复杂的“概念”游戏，才在关于医疗纠纷的处理中，给了我们很大的困惑。古代的讼师，现代的个别律师，也正是利用了这个“勃论”，设下陷阱，取得诉讼的胜利。而从实际情况看，懂得这里面的奥妙的医务人员，很少。往往自己先设计了一个并掉进了这个“勃论”的陷阱。　　遗憾的是，即使在医学上，目前还没有一个大家都能接受的“误诊”的概念和定义。　　也因此，我在处理医疗纠纷上，从来不说“误诊”，只谈“失误”。　　具体的说，１％的病理“失误”，不可接受。谁也不可能接受。　　在ＣＴ，Ｂ超，我们也不谈“误诊”，只谈“不符合”。只有“不符合率”，没有误诊率。在严谨的著作中，也是如此。　　笼统的讲，误诊一词，并不是一个准确的概念用语，只是一个习惯用语。用的多了，大家在一定的范围里，理解他的含义，但也不可避免的出现偏差。类似的，气功一词，也是如此。原本没有什么气功之说，可１９５８年出现这个用语后，看看现状，就知道习惯用语的威力。　　无疑，病理上会出现“不符”。是不是“失误”，要经过分析，在法庭上要经过质证；在医疗事故技术鉴定时，要经过讨论、投票；在论文交流时，可以用“误诊”一词，但要事先确定一个明确而具体的定义。　　当然，在失误与非失误之间，有一个过度地带，仁者见仁，智者见智。这不但是一个医学、技术问题，也是一个社会能否接受的问题和法律问题，也许，要深刻理解这一点，才能使我们更好的把握病理诊断中的尺度。简单的讲，是可靠性如何的技术，是什么样的技术水平，才有可能被社会接受，才能应用于临床！　　“一张胃粘膜的切片，有时候不同的切面，也就是仅仅5微米的距离，镜下就判若两人”，这是敲门砖的问题，用这个理由解释误诊、或者失误，难以被接受。也正如你所说，“主观原因，如体检疏忽，也包括个人经验的不足，那么在这种情况下，必然会导致错误的治疗”，在法律上，应当承担法律责任，也就是说，应当构成医疗事故。至于是不是同时还要减免责任，或者甚至将责任减免至零，那是另外一个问题。等我查查误诊的资料，百分之一“失误”是事实，如果把它定义在万分之一，病理界不能接受。是不是可以这样理解，在目前的情况下，对于临床的失误可以通过病理尸检得到确认，而对于病理的“失误”，法律所谋求的“公平”，应该把它限制在现有水平下，在大多数人都能正确诊断的情况下的判断错误，那么这样的话，那些参与鉴定的专家应该充分考虑到对该疾病做出病理诊断的医生的实际情况。其实，这个和马克思所定义的“价格”的概念一样，是在现有平均劳动水平…………，理论上倒是挺圆满，就是缺乏可操作性。　　也许，我们对“误诊”的概念的定义不一样。或者是其他原因。在牵涉到法律问题时，我们不把科学上不能确定的情况下做出的推论按“误诊”处理。请参考《先天性心脏病逻辑诊断学》。逻辑上９０和１０％的可能性，医师有“自由裁量权”，但在诊断时应当尽可能列明，也就是“不能排除ＸＸ”。也许，你的误解在此。这几天休息，登上班了之后制作具体回复，不过在目前现行的制度下，病理医师的病理诊断恐怕会越来越多的“不能排除某某了“，这样的诊断结果是临床医师不愿看到的。电脑图形分析诊断就是如此。有了９５％的依据，和只有５％的依据，唯一科学的和实事求是的办法，就是都要考虑，９５％作为诊断，５％作为“不能排除”。这也是临床思维的核心。我不同意你的看法，我觉得对于误诊的概念上，我们有待统一，统一了这概念之后，如果仍然不能排除很高的病理诊断的“失误”，那么病理诊断的意义不在于此，而在于“举证倒置”的荒谬，所以这是我想和法律界人士探讨的原因，上面我说的“在目前的情况下，对于临床的失误可以通过病理尸检得到确认，而对于病理的“失误”，法律所谋求的“公平”，应该把它限制在现有水平下，在大多数人都能正确诊断的情况下的判断错误，那么这样的话，那些参与鉴定的专家应该充分考虑到对该疾病做出病理诊断的医生的实际情况。”这种情况根本缺乏法律上的可操作性。“是不是可以这样理解，在目前的情况下，对于临床的失误可以通过病理尸检得到确认，而对于病理的“失误”，法律所谋求的“公平”，应该把它限制在现有水平下，在大多数人都能正确诊断的情况下的判断错误，那么这样的话，那些参与鉴定的专家应该充分考虑到对该疾病做出病理诊断的医生的实际情况”。-----　　这里，只谈法律意义上的误诊问题，而这个定义为“按医院的条件和级别应当能够解决而没有解决的问题和可以避免而没有避免的医疗疏失”。　　医学上，不但病理界有这个问题，几乎所有的，也几乎在全世界，都有二个问题：“准入”和“关注义务”。另一个问题就是社会的接受度（也包括了业界的接受度，这里，不讲“试验”）。　　“大多数人都能正确诊断的情况下的判断错误”，遗憾，任何人都可能碰到这种情况。尽管没有具体的标准和惩罚条款，见散于一些医疗常规性的文献里。《医疗事故处理条例》中，有两条对此可以免责，但多数不属于这两个情况。可操作性，在我所具体处理的一些类似案例中，还没有遇到什么困难。有些是疏忽，定为事故当无争议。有些是技术能力不够，这时，如果一般的教科书上都有描述的，也定为事故，但往往我们还要考虑医院、医师的级别。也就是根据医院管理条例中这样的原则性的规定：各级医师职责，和各级医师任职资格。这也许就是你所说的“应该充分考虑到对该疾病做出病理诊断的医生的实际情况”。当然，越级处理的也不行。　　另一方面，在对“按医院的条件和级别应当能够解决而没有解决的问题和可以避免的医疗疏失”进行认证时，是需要分析、讨论、投票决定的。可以看出，没有金标准，只有相对的标准。　　一个有意思的问题是：同行都认为属于医疗疏失，还有什么可说？　　《医疗事故处理条例》的核心，是赔偿。十级，四个责任度，相差四十倍。轻微的医疗疏失轻微的赔钱，严重的过失严厉的赔，应当属于合理。这个原理，各国基本上是一致的。有过失，但也有减免责任的理由，如技术能力、疾病的疑难等等，可以减轻责任程度，最多可以只剩下轻微责任，也符合过错责任的法律原则，而认为可以原谅的医疗疏失就应当完全”原谅“，既不符合立法原则，也不利于医学的进步。　　请天戈给出“准入”和“关注义务”具体的法律解释？前面的举例反而把我搞糊涂了。对于“关注义务”, dgflyingbird 有很好的解释。　　“准入”，可以理解为干某一件事情的基本要求。原来在一些大的方面有所规定，如执业医师法对行医资格的认定，医院的分级、医师的级别和手术权限之间的关系，大型设备的使用权限，从事特定专业的资格等等。现在对此正在逐步完善。　　考虑医师的实际情况，往往会首先考虑他有没有“资格”，也就是“准入”，不会因为医院条件差，就容许内科医师去做人流。医师的水平不够，也就是不能“准入”，因此不能完全免责，只能根据地方的实际条件部分免责（而不是根据医院的条件）。　　现在有些人往往忽略了少见的情况导致误诊，这种误诊，实际上是逻辑思维训练不够的表现。比如一个Ｘ光胸片上的圆形占位，理论上可以有８０多种病，但结合病人的其他症状排除了许多病，还剩下了几种病不能排除，也不可能排除了。此时往往有根据发病率的高低去进行诊断。明显的，不能只诊断那个发病率最高的或者最有可能的病，而将发病率最低的病视而不见，也就是前面说的那个５％不能忽略。技术水平的高低，实际上也反应了经验的多寡，经验多，亏吃的多，考虑问题会全面些。这些经验如果不是通过应有的训练和通过应该学好的理论学习取得，而是要每个医师都要通过对病人的误诊取得，被惩罚一下，向病人交点学费，也是合理的吧。遗憾，我们的医学教育，还很差，很多还没有取得“准入”的大夫在充当专家和主力，这虽是国情，但已经不符合现在社会对医学的要求了。　发一篇关于病理报告的书写。　河北省人民医院病理科(何春年,主任医师,教授,硕士生导师,病理科主任,河北省医学会病理分会副主任委员)　　病理学主要包括:组织病理学,其中活体组织病理检查简称“活检”,即临床外科病理(亦简称“临检”或“外检”);尸体组织病理检查简称“尸检”;动物组织病理即实验病理。还有细胞病理、超微结构病理和免疫病理等。各分科病理学诊断报告有所不同,其中开展最广、临床应用最多的是“活检”。本文仅对其诊断与报告的书写进行探讨。1　病理诊断的价值病理学是确定病变的性质,确诊疾病的类型和揭示病变的程度最重要的一门科学。其确诊率一般要求在98%以上[1],居各种医技诊断方法之首。尤其活检,可直观地看到新鲜病变组织的结构变化和病变细胞的形态特点,因此它属于肯定性诊断。对某些疾病的确诊和治疗方案的制定起着重要的作用,尤其对恶性肿瘤患者的诊治和预后起着决定性的作用。因此活检病理诊断在临床医学中处于非常重要的地位。病理诊断水平直接影响着临床外科某些疾病的诊治水平,所以对病理诊断报告临床医师非常重视。在某些科研和论文中属最可信资料,被称作“金标准”,决定着其科学价值[2]。2　对病理医师的基本要求病理报告的价值越大,对病理医师的要求就越高。因此,病理医师要热爱本职工作,不嫌脏、不怕累、甘于寂寞、耐得清贫,要有严谨的科学态度和高尚的工作热情,要具有渊博的医学知识和积累丰富的病理诊断经验,还要具有实事求是、科学求实、一丝不苟的工作作风和勤奋向上不断进取的工作精神,才能做好病理诊断,写好病理报告。3　既往病理报告单分析随机抽取既往活检病理报告单200张,诊断条目263条。经统计分析无误诊病例(即诊断准确率100.00%),无错别字,无“可疑”字样诊断。其中缺项报告单2张(0.76%);不正规简化字23个(8.75%);描述性诊断6条(2.28%);“符合”或“考虑”性诊断5条(1.90%);建议进一步检查或注明有组织挫损等情况8条(3.04%);诊断“大致正常”或“未见”特殊病变4条(1.52%)。病变组织来源部位直观或肯定者194条(73.76%),部位不直观仅靠临床提供而需加括号标明者69条(26.24%)。4　病理诊断报告的书写探讨4.1　一般项目　患者姓名、性别、年龄、病历号、病理编号、取材部位、检查材料、临床诊断或检查目的、检查医师和报告医师签名等,要求项目填写齐全。如果申请单上缺项,应在接收标本时将申请单返回临床填全。如在取材或发报告时才发现漏项,仍应与临床医师联系争取填补。性别、年龄和取材部位对于诊断和日后该报告用于科研或作论文资料很必要。姓名、病历号和病理编号的准确详实,对于日后核实患者、病例资料和随访都很重要。4.2　病理诊断栏　(1)病理诊断是病理报告的正文,即主要部分。病理诊断一般应以:1、2、3、―――主次分别的条目书写,这样条理清楚,便于临床参照。正如上述,病理诊断是肯定性诊断,一般不需对所见病变进行描述,而且病理报告单一般设计较小,容不下描述(图文报告例外)。Ｂ超和影象检查可以有推理性诊断、怀疑性诊断,所以一般要先描述,后下结论[3];而病理报告一般不可以如此。有些疾病如皮肤病,但凭一次活检有时难以确诊;有时临床送检组织太小或取材不当,如仅取到癌旁组织,则不能确诊,允许发“符合”或“考虑”某某疾病的诊断(本文统计占1.90%);甚至可以描述形态所见(本文统计占2.28%)。某些疾病病变类似,但临床表现不同,描述性诊断也将对临床医师有很大帮助,他们将病理所见与临床结合往往可以确诊疾病。但活体组织病理诊断不同于细胞学病理诊断,一般不能报告“可疑”某某病,并主张对不能确诊的病例,必要时在诊断之后注明“建议深部取材”或“定期复查”等,指导临床进一步检查确诊(本文统计占3.04%)。(2)病理诊断除了明确疾病的性质和种类以外,还要进一步详细地分型或分级。要尽量应用新知识、新进展,报告的更准确更详尽。如系肿瘤,还要确定其分化程度和浸润、转移情况,这样可以更好地指导临床治疗和判断预后。例如:①非霍奇金恶性淋巴瘤、Ｂ细胞系列、间变大Ｂ细胞型;②子宫颈高分化鳞癌,浸润深部组织。(3)报告中要注明疾病的发生部位。如果从标本上或显微镜下能肯定病变发生部位的,可直接书写该部位。如在送检的子宫标本中见到平滑肌瘤,则直接报告:子宫平滑肌瘤(本文统计占73.76%)。如果从形态上不能看出病变发生的部位,仅是凭临床提供的资料了解到的部位,则应将部位用小括号或引号标出。如仅送检从子宫中剜出的肌瘤标本,则应报告子宫)平滑肌瘤(本文统计占26.24%)。这样书写可能更严谨,可避免因临床医师提供的部位不准或病理医师判断失误,造成临床与病理不符。5　病理诊断报告中的语言词汇5.1　语言要科学、名词要规范、字迹要工整(图文报告更好)。书写病理报告也是一种医学写作,和撰写论文及其他医学文书一样1)要求名词规范、科学严谨,避免信口开河,乱用语言词汇,保持其科学性、可信性,才不愧为金标准。(2)要求书写字迹工整,标点符号齐全,避免草书、错别字和自造简化字等(本文统计自造简化字占8.75%),保证其严肃性,有利于他人阅读参考。(3)要如实填写,项目齐全,避免遗漏,保持其价值,有利于被科研或撰写论文采用。(4)要求签名清楚,可以盖报告医师印章和科室公章(图文报告也应实行签名、盖章),以示慎重和集体责任。有这种做法。对不能肯定诊断的情况，只做镜下所见的描写－－是什么，临床医师自己去猜吧！勤快的，自己到病理医师那里去请教：可能什么、不可能什么、建议再干什么、、、、我谈一个例子：一例乳腺肿块病人活检后快速冰冻切片检查提示乳腺癌，外科作了根治术。术后石腊切片结果为良性疾病。病理医生不敢说出真相，以错就错，患者有作了化疗和放疗。我真不知道该怎么说。作为一个外科医生，对病理的依赖是显而易见的。病理误诊率虽低，但对治疗的影响非常重大。因此，我建议：1、病理报告应当是专家会诊报告：集体讨论，充分调动每位病理医生的积极性，兼听则明。2、定期回顾阅片，查漏补缺。3、对良恶性不定的病例，暂以良性处理，可以申请上级医院会诊，同级医院多家会诊，防止错误发生。神农草的谈到的可能只是个别现象，人不仅都可能出错，而且还需要勇敢的面对自己的错误，所以即使错了，如果真的是位患者的利益出发，即使冰冻诊断错误，也应该在石蜡诊断的时候，把正确的诊断报出来，这才是我们正确的态度。我和天戈在这里讨论了半天，其实也是想让大家对病理医师的“误诊”，有个正确的认识，也就是病理医师也是人，而是人都不可避免的在对病情的判断上存在着失误，法律对这样的失误应该如何处理，才既不影响病理医师的探索精神，而又能使他们尽量减少这样的失误，目前的法律好像没有认识到这一点，这是我的看法。你提到的故意继续坚持错误的诊断是不可取的就是病理医师终究要知道蜡块可切片都是永久保存的，任何时候都可以调出来重新复制和复阅，而且即使蜡块都没法作假。你说的最后一点，我不太赞成，“暂以良性“，不知如何处理才能使患者接受这个暂时的决定，如果因此引起误解，法律上是否要承担责任，与其这样还不如直接和患者商量外出会诊。神农草的谈到的快速切片的问题，在临床上是经常见到的，这里的关键是告知和同意。如果病人同意冒风险，可以行根治术，否则可以暂做肿块切除，等待进一步的结果再处理。快速切片的不符合，我们不作为误诊对待，没有可什么隐瞒的。这里的告知与同意没有临床意义。因为专业医师无法做出的决定让患者和家属来决定实在是难于理解。我想还是应该在病理下结论时更慎重一点。决没有责备病理科医师 的意思。为了避免差错，集体讨论，申请会诊，反复阅片等，共同决定，共同承担责任。　　不敢苟同神农的意见了。对于诊断，慎之又慎是应该的，但在面对法律问题－－医学法规时，不能因为病人不懂，或者因为专业医师无法做出的决定，就不让患者和家属来决定。医师们承担的是医疗技术责任，病人承担的是风险责任和合理的损害后果。病人应该承当的责任，医师不应该包办代替，也无法替代。　　这里的讨论，其实是要明确一个问题，即，病理医师的准入和关注义务。误诊，是不可避免的，这是一个医学技术问题。但在面对法律时，我们考虑的不是“误诊”，而是责任，即法律意义层面的“失误”。没有“失误”的误诊，只是总结经验的事；而失误，不但要总结经验，还要赔偿。准入，是基本要求；而关注，也就是应该怎么做，则是时时刻刻的。而这个关注，从广义上说，也包括了“告知”。浩瀚的医疗法规、医疗常规，真正技术层面的内容并不是很多，更多的是“程序”方面的规定。绝大多数医疗事故，并不是技术水平的问题，而是对“程序”方面的违反。快速切片的问题还是个比较普遍的问题,在我科对某些卵巢肿瘤手术的病人,术前一定交代清楚快速切片的问题,再由患者及家属决定.这个决定权一定要患者及家属来下!赞成天戈前辈所说的"医师们承担的医疗技术责任，病人承担的是风险责任和合理的损害后果。病人应该承当的责任，医师不应该包办代替，也无法替代。"这些问题必须要家属清楚明白.对于病理报告的问题,病理科的医生在把握不大时可否集体讨论或者请高年资的医师或外院会诊等,毕竟病理报告指导着我们临床的治疗方案,下一步的处理等等.如果谈到术中冰冻的知情书，据我所知，有些医院做了这些工作，但是我的看法和神农草的意见相同。知情书大都是由病理科来做，但是对它的法律依据表示怀疑，或者是不是可以说，在不是对等的情况下，即使签了知情同意书，它在法律上究竟有多大的约束意义？可能有一部分医院没有这样做，也大概是因为如此。集体讨论阅片倒是个解决问题的方法。只不过把有个人承担的风险化作了集体，不过在目前情况下是解决问题的唯一方法。说到会诊，对于院外会诊的结果，大多数会诊病理医师认为会诊医院医师并不承担法律责任。神农草 wrote:这里的告知与同意没有临床意义。因为专业医师无法做出的决定让患者和家属来决定实在是难于理解。我想还是应该在病理下结论时更慎重一点。决没有责备病理科医师 的意思。为了避免差错，集体讨论，申请会诊，反复阅片等，共同决定，共同承担责任。神农草兄说的情况我科也有遇到，微小癌灶是有可能被石蜡切片制片的过程中切光以至于石蜡看不到癌组织，这时就需要原始冰冻切片出来对证了。如果确实有误，那就应当承认错误，知错就错让病人去接受不必要的化疗放疗是缺乏医德的做法。而且要是真是微小癌灶的话手术切除随访就可以了，也不用再做什么了吧。集体讨论，申请会诊，反复阅片等只适用于疑难病例，要是例例如此，那我们都要24小时上班啦。小一点的单位可能还行，那一天外检100多例，各个全科会诊是不现实的。因为要取材，制片，要逐级阅片，采图，打印报告，都需要时间。而外科就是要我们短时间出报告（提高病床周转率）。所以要临床积极配合，尽量写清楚病史，而我们要求准确快速的发出报告，不耽误患者进一步治疗。这也要求我们要扎实基本功，谨小慎微。临床和病理是要互相理解的。　　根据术中快速切片的结果，计划采取的治疗方案，知情同意书应当由手术医师来做。对于快速切片本身，不需要签字同意。它的法律意义，已经说的很明确，见上文。我说得是术中冰冻的结果可能和石蜡存在着出入，冰冻和石蜡的对比，冰冻的诊断准确性只有95%，这样地风险即使有知情同意书，但是这个法律意义，法律界做何感想？
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