儿童消化道出血诊断和治疗 - 儿科资源版 - 爱爱医医学论坛
查看: 1286|回复: 2
儿童消化道出血诊断和治疗
马上注册，结交更多好友，享用更多功能，让你轻松玩转社区。
才可以下载或查看，没有帐号？
　& && && && && && && && && & 儿童消化道出血诊断和治疗
　　消化道出血可发生于任何年龄,儿童时期的消化道出血,除消化道本身的疾病外,也可能是全身性疾病的局部表现。造成消化道出血的病因与成人不同。年龄越少,对失血的耐受力越差,易发生失血性休克,反复小量出血,久之可导致贫血。不同部位出血致病原因不同,出血部位以屈氏韧带作为分界标志,屈氏韧带以上的消化道出血称为上消化道出血,屈氏韧带以下的消化道出血称为下消化道出血。
1　小儿消化道出血的原因
1•1　小儿上消化道出血的原因　
(1)溃疡病,占上消化道出血的第一位,由于溃疡侵袭血管及伴炎症,致血管破溃出血。
(2)门脉高压,食管、胃底静脉曲张破裂,多数表现为大出血。儿童门脉海绵样变性最多见,与成人不同;其次为肝硬化;其他原因的门脉阻塞、继发门脉高压亦可引起大出血。静脉曲张破裂时出血量大,来势凶猛,血色偏红,不易自止,为其重要特点。
(3)食管、胃黏膜病变。食管贲门黏膜撕裂(Mallory-Weiss综合征)、药物(如NSAIDs)、异物或酸碱等化学刺激物对黏膜的损伤,都可引起食管、胃黏膜出血。
(4)胆道出血,胆道结石。管壁受压损伤伴炎症可致出血。肝癌、肝脓肿等破入胆管,亦可引起胆道出血。
(5)血管异常,特别是恒径动脉破裂,可致剧烈的上消化道出血。病变多在胃体上部。动静脉畸形、血管发育不良等亦可致出血,比较少见。
(6)全身疾病。血液病或肝脏病致凝血机制障碍,急性溃疡如灼伤、头伤、全身感染引起强烈应激性胃黏膜损伤,可致出血;尿毒症、血管疾病、结缔组织疾病引起胃十二指肠黏膜血管损伤,亦可致出血。
1•2　小儿下消化道出血的原因　
(1)消化道内病变。便血一般为下消化道出血表现,其颜色主要取决于出血部位、出血量的多少以及血液在肠内停留的时间。如出血量大,排便快,虽然部位高亦可呈暗红或鲜红;部位低、出血少、停留时间长,颜色亦可偏暗。主要病因为:各种肠道炎症、肿瘤、血管病变、痔、肛裂、憩室或损伤等。
(2)全身性疾病、血液系统疾病、结缔组织病、感染、伤寒、流行性出血热、钩端螺体病和重症等。消化道反复出血的原因较多,不明原因消化道出血的病变多位于消化系统内镜检查不易到达的部位,给临床诊断造成很大困难。
2　小儿消化道出血的诊断
2•1　确定是否上消化道出血　呕血者应排除鼻咽部出血和咯血,黑便或褐色大便者应排除铁剂、铋剂、活性炭、动物
血、草莓及甘草等摄入的影响,吞下的血及抗凝剂使用亦有可能出现黑便,应予以鉴别。短期内大出血患儿有可能先出现休克而尚无呕血、黑便时,应高度警惕,注意与其他原因休克鉴别。及时的直肠指检可查及黑便。
2•2　确定是否下消化道出血　年龄不同引起便血原因不同,儿童以大肠息肉或肠道憩室为多。注意血色、血量及出血与粪便的关系,对诊断十分有助。出血量少,血色鲜红,附于大便表面,多为直肠肛门病变;出血渐多、间断变持续伴大便变形、腹痛包块应注意大肠肿瘤;脓血、黏液便伴腹痛、里急后重者为下段结肠炎症;如为果酱样或洗肉水样血便,应注意近段结肠或小肠病变,如阿米巴痢疾或出血坏死性小肠炎。肿瘤溃烂伴感染则临床表现与感染性结肠炎无法区别。反复血便伴发热、腹痛者应注意肠道结核、克隆病或肠道淋巴瘤等疾病。
2•3　出血量的判断　儿童血容量80 ml/kg。&&轻度:少量呕血或黑便,出血量≤10%,血压正常,Hb≥100g/L,无临床症状。中度:呕血和/或黑便,量较多,≥10%~20%,影响血压脉搏,Hb 60~90 g/L,有头晕,软弱无力,口干等症状,突然起立可产生昏厥。&&重度:出血量≥20%~25%,即刻出现休克,Hb&60 g/L。
2•4　出血是否为活动性　(1)反复呕血或转为呕鲜红血。黑便次数增多,或转为暗红,柏油样便,肠鸣音活跃。(2)周围循环衰竭的临床表现经治疗无好转或虽有好转但又恶化。脉搏慢而复快,安静状态≥120次/min,或不稳定。血压仍有下降趋势。(3)红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积下降,网织红细胞升高。(4)在补液扩容后,尿量正常,但血尿素氮持续增高。(5)鼻胃管灌洗出血性液体。(6)内镜、核素扫描、血管造影等检查提示有活动性出血。
2•5　确定消化道出血后选做以下辅助检查　(1)血常规:血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积均下降,网织红细胞增高;(2)大便常规:大便潜血试验阳性;(3)肝、肾功能检查:除原发肝病外,消化道出血时肝功能大多正常;肾功能检查,大量出血时BUN增高;(4)内窥镜检查:①胃镜检查:对食管、胃和十二指肠出血的部位、原因和严重程度均有较准确的判断,是上消化道出血定性、定位诊断的首选方法。消化道出血12~48h内进行检查,其准确率较高,可达85%~90%,但应掌握适应证,原则上患儿休克得到纠正,生命体征稳定,诊断不明确,应尽早行胃镜检查,以利作出正确诊断,给予及时合理的治疗,并可预防出血的复发。②小肠镜检查:由于小肠镜的开展,小肠部位出血得到诊断,但目前未能普及开展。③结肠镜检查:对以便血为主的下消化道出血,用结肠镜检查,可较准确诊断结肠病变,针对病变的种类采取相应的内镜下止血治疗,如电凝、激光、微波等。结肠镜是诊断直肠、结肠、回肠末段出血病变部位和性质的主要方法。凡疑诊下消化道出血,均是结肠镜检查的适应证,但在急性大出血伴休克时宜暂缓施行。活动性出血时因肠腔内积血影响观察,宜先用清水或去甲肾上腺素溶液灌肠以清洁肠道后镜检。④胶囊内镜的检查:优点是可提高不明原因的消化道出血病灶检出率,缺点是价格昂贵。(5)X线检查:在出血停止和病情稳定数天后进行。一般用于有胃镜检查禁忌证或不愿意胃镜检查者。钡餐对胃食管反流、食管及胃底静脉曲张,胃、十二指肠和小肠疾病诊断,但极少用于出血早期的诊断;钡灌肠可对直肠及结肠息肉、炎性病变、肠套叠、肿瘤和畸形作出诊断。但出血诊断的准确率不如内镜,而对消化道畸形和位置异常的诊断价值较高。X线钡剂造影可选用小肠插管气钡双重造影和结肠气钡双重造影两种方法,前者对小肠疾病更有价值,也可以检查到大肠;后者只限于检查大肠。X线造影对肿瘤、憩室诊断价值大,对浅小病灶、血管畸形不能发现。(6)血管造影:内镜及X线检查未能发现病变时,可作选择性动脉造影,一般从股动脉插管,选择腹腔动脉,肠系膜上和下动脉造影,观察造影剂外漏和血管畸形,活动性出血时诊断阳性率高。通过选择性血管造影可染色出血的血管,根据情况可行栓塞治疗。(7)核素扫描:对消化道出血用放射性99Tc扫描,诊断出美克尔憩室和肠重复畸形;当活动性出血速度&0•1 ml/min,用硫酸胶体99Tc静脉注射能显示出血部位;当活动性出血速度≥0•5 ml/min,99Tc标记红细胞扫描,能较准确标记出消化道出血的部位,同位素99Tc扫描是诊断美克尔憩室的可靠方法[3,4,6]。(8)腹部B超检查:是小儿肠套叠常用的辅助检查。也是对引起食管和胃底静脉曲张性疾病的辅助检查(如肝硬化、门脉海绵样变性检查)。
3　小儿消化道出血的治疗
3•1　一般治疗　平卧休息、吸氧。记录血压、脉搏、出血量,观察意识、皮肤色泽、四肢温度和肠鸣音等。轻度出血
者,可进流质饮食;中度以上出血或频繁呕吐者,需暂禁食。必要时插胃管。食管静脉曲张出血者需禁食,血止2~3 d后方可进食流质。大量出血时胃管可及时吸出胃内容,防止吸入性肺炎,冰盐水洗胃后有助于内镜检查。
3•2　迅速补充有效血容量　尽快补充血容量,防治休克。用生理盐水或葡萄糖盐水,快速静脉输入。有代谢性酸中毒应及时纠正。待配血后立即输血。轻度出血不必输血,通过输液大部分可以纠正。当失血量&20%时,即可发生失血性休克,应尽可能快速输入足量全血,以维持有效循环;可输注浓缩红细胞。
紧急输血指标:(1)Hb&70 g/L或红细胞比容&25%;(2)收缩压小于90 mmHg或较基础血压下降25%以上。(3)体位改变出现晕厥,脉搏增加20次/min以上或≥120次/min,BP下降≥10mmHg。
3•3　药物的应用　应针对不同的病因选用不同的药物,如小静脉或毛细血管渗血可用止血敏、立止血、云南白药等,门静脉高压食管静脉破裂出血可用垂体后叶素、生长抑素,应激性溃疡、消化性溃疡出血则用黏膜保护剂和制酸剂。(1)立止血:是从巴西腹蛇毒液中提炼出的凝血素,在血管破损处局部发挥作用而不发生血管内凝血。(2)生长抑素及其衍生物:可使内脏血管收缩,减少门静脉主干血流量的25%~30%,降低门静脉压12&#%;还可抑制胃肠道和胰腺的内分泌,保护胃黏膜。(3)抑制酸分泌:血小板及凝血因子只有当pH&6时才能发挥作用,新形成的凝血块在胃液pH&5时会被消化,因此,噢美拉唑等药对控制消化道溃疡出血效果明显。(4)升压药的应用:原则上不用升压药,在输血输液后,如血压和脉搏无好转,或为保证重要脏器如脑、心、肾的血液供应,可短期适量应用。
3•4　胃灌洗止血　该方法简单、方便、不受条件限制,可用各种药物进行局部直接止血。(1)药物灌注:去甲肾上腺素
8 mg加100ml冷盐水经胃管注入胃内,保留30min后抽出,可重复多次;将16 mg去甲肾上腺素加5%葡萄糖溶液500ml于5 h内由胃管滴入。凝血酶200U加生理盐水10ml注入胃内保留,每6~8h可重复1次,此溶液温度不宜超过37℃,同时给予制酸剂,效果会更好。云南白药、三七糊等均可用于灌注而收到止血的效果。(2)胃内降温法:冰盐水洗胃可使胃内局部降温、胃黏膜表面血管收缩,达到止血目的,除去胃内积血,有利于观察出血是否停止,亦是急诊胃镜检查前的准备。
3•5　内镜止血　上消化道出血可用胃镜直视止血,食管和胃底静脉曲张破裂出血,注入硬化剂,使曲张静脉栓塞机化,达到止血和预防再出血;目前曲张静脉行内镜皮圈套扎术,使结扎的曲张静脉纤维化,闭塞曲张静脉腔,达到止血和预防再出血,主要用于出血后期治疗。胃和十二指肠糜烂、溃疡出血,根据病变的不同选择不同的止血方法,如直接喷洒药物、电凝、激光、微波和钳夹止血等。结肠、直肠和肛管出血,可用结肠镜和直肠镜止血,有电凝、激光、微波和钳夹止血等方法;如息肉出血,可行息肉切除。
3•6　血管栓塞术　选择性动脉造影找到出血的血管,然后行栓塞术,此方法在临床应用较少。
3•7　外科手术治疗　经积极内科治疗,仍继续出血者或反复再出血者可外科手术。适应证:(1)出血量大,经内科治疗仍不能止血,并严重威胁患儿生命。(2)复发性慢性消化道出血引起贫血不能控制者。(3)一次出血控制后且诊断明确,有潜在大出血的危险者。手术方式主要根据不同的病因、出血的部位来选择。
血管栓塞术哪个医院比较好？费用多少
肠镜检查我们这还没开展，只开展了胃镜。谢谢楼主。
Powered by当前位置：&&&&&&
上消化道出血诊断标准&上消化道出血做哪些检查？
　　【诊断检查】　　根据详细的病史、体征，有半数患者可以作出上消化道出血病因诊断。进一步依靠实验室、X线钡餐、内镜及选择性动脉造影等检查，可以查清大部分患者出血的病因和部位。如果是肝胆、胰腺或全身疾患引起，则可选作B超、CT、磁共振、各项生化检查等加以确诊。　　一、病史　　病史是诊断消化道疾病的主要依据，多数病人都有典型病史。如消化性溃疡出血.常有慢性、节律性、周期性上腹痛病史，胃溃疡病人的腹痛多出现在餐后1/2~1h，至下次餐前自行消失，而十二指肠球部溃疡病人的腹痛多表现为餐前痛，进食后可缓解;过度劳累、精神紧张及气候变化等均可诱发消化性溃疡出血。如原有慢性肝炎或长期嗜酒，查体可见黄疸、肝掌、蜘蛛痣、腹水等，应考虑门脉高压症所致之食管胃底静脉曲张破裂出血。近期服用非甾体抗炎药(NSAID)如阿司匹林、消炎痛等制剂，或存在某些急性应激因素如大手术、大面积烧伤、休克或颅内病变等，多为急性胃黏膜病变。进行性吞咽困难合并呕血、消瘦，常考虑食管癌。中老年病人伴有慢性上腹痛，疼痛无明显规律性并有纳差、厌食、消瘦、贫血及呕血、黑便，应警惕胃癌。如有饮酒，或服药后发生剧烈呕吐史，应考虑Mallory-Weiss综合征可能。起病急而无腹痛先兆，呕血量大，常致失血性休克者，应想到Dieulafoy病的可能。有胃手术史，提示吻合口溃疡出血可能。胆绞痛并有畏寒发热、黄疽者，要排除胆道出血。消化道出血伴发热、黄疸及全身皮肤黏膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症、钩端螺旋体病等。消化道出血合并皮肤黏膜出血，常与血液系统疾病及凝血机制障碍的疾病有关。因此，要不失时机地采集病史，以求得到证确的病因诊断。　　二、失血量的估计　　(一)一般失血量的估计　　成人消化道出血5~10ml，即可出现大便潜血试验阳性，出血达到60~100ml，可出现黑便。上消化道短时间内出血达250~300ml.可以引起呕血。出血量不超过400ml，循环血容量的减少可很快被肝睥贮血和组织液所补充，故无临床症状。中等量的失血(占全身血容量的15%左右，约700ml)，即使出血缓慢，均可引起贫血或进行性贫血、头晕、软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感及血压偏低。大量出血达全身血量的30%~50%(ml)即可产生休克，临床表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白(握拳掌上皱纹苍白，提示血容量丢失50%)、四肢湿冷、口唇紫绀、呼吸困难、血压降低(收缩压&80mmhg 25=&& 30mmhg=&&&120次/min)等。临床常用的大出血的指标有：①站立时头晕;②出冷汗并烦躁;③静卧脉率& 120次/min并脉搏细弱;④收缩压&90mmHg;⑤血红蛋白较正常下降6g/L以上。如处理不当，可导致死亡。　　(二)根据收缩压粗略判断失血量　　一般情况下，收缩压降到90~100 mmHg时，失血量约为总血量的1/5;收缩压降到60~80mmHg时，失血量为总血量的1/3;收缩压降至40~50mmHg时，失血量为总血量的1/2。　　(三)体位倾斜试验　　失血性休克发生，常先有体位性低血压，因此可采用体位倾斜试验来预测失血性休克是否将要发生，并借以估计失血量。方法是先测病人平卧时血压(VO)、脉搏(PO).嘱病人半卧位3min后，再测血压(V1)、脉搏(P1)。符合下列条件之一者，提示失血量在1000ml以上：(1)Vo-V1&10mmHg; (2)P1-Po&20次/(3)改半卧位后出现头昏、眩晕。应注意本法有诱发休克的危险，宜在输液过程中谨慎采用。　　(四)输血反应试验　　本法小仅能判断失血量，而且有治疗作用。方法是快速输血400ml，如血压恢复正常，提示出血量&1000ml 1000ml=&&&1000ml。　　(五)中心静脉压(CVP)测定　　是判定失血量最有效的方法。测定CVP的意义在于：①鉴别是由急性循环衰竭、血容量不足还是心功能不全引起的。②需要大量输血补液时，CVP动态监测可指导补充液体或血容量的速度和量，以防止心脏负担过重。③血压正常而尿少或无尿期，CVP可除外因脱水或低血容量引起尿量减少的可能性：若CVP较低，可能是脱水或血容量不足，CVP升高则可能是肾功能衰竭，必须限制输液。　　(六)出血是否停止的判断　　上消化道出经过恰当治疗，可于短时间内停止出血。由于肠道内积血需经数天(一般为3d)才能排尽，故不能以黑便作为继续出血的指标。持续监测血压、脉搏等生命体征，根据其动态变化来观察出血的进展、转归情况，是判断出血持续或停止的最有效方法，也被视为常规的观察指标。其他方法尚有对身体一般状态的观察、肠呜音听诊、观察胃管的抽出液、测定血尿素氮及行放射性检查等。通常临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血：①反复呕血，或黑便次数增多、粪质更稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑便呈暗红色，伴有肠鸣音亢进。②补足血容量后周围循环衰竭的表现未见缓解，或一度好转后又见恶化。③经快速输血输液，中心静脉压仍有波动，或稍见稳定后又有下降。④红细胞、血红蛋白及红细胞压积继续下降，网织红细胞持续增高。⑤在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高。　　一般来说，一次出血后48h以上未再出血，再出血的可能性较小。而过去有多次大量出血史、本次出血量大、24h内反复大量出血、出血原因为食管胃底静脉曲张破裂出血、有原发性高血压或明显动脉硬化者，再出血的可能性较大，应提高警惕，密切观察。　　三、内镜检查　　内镜检查是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。在直视下顺序观察食管、胃、十二指肠球部直至降段，从而判断出血病变的部位、病因及出血情况，必要时取活检进一步明确诊断。多主张检查在出血后24~48h内进行，称急诊胃镜检查。　　一般认为这可大大提高出血病因诊断的准确性，因为有些病变如急性胃黏膜损害可在短短几天内愈合而不留痕迹;有些病变如血管异常在活动性出血或近期出血期间才易于发现;对同时存在2个或多个病变者可确定其出血所在。　　急诊胃镜检查还可根据出血表现区分活动出血或近期出血，前者指病灶有喷血或渗血(Forresl Ⅰ型).后者见病灶呈褐色基底，粘连血块、血痂，或有隆起小血管(ForrestⅡ型);见到病灶但无上述表现者即称非出血性病灶(FonrrstⅢ型)。根据病变的特征还可以判断是否有持续件出血(指在24h之内的2次胃镜所以均为活动性出血，出血持续和60h以上，需输血3000ml才能稳定循环者)或估计再出血(指2次出血的时间距离至少在1~7d)的危险性，并同时进行内镜止血治疗。　　此外，通过胃镜还可获得活组织检查和细胞学检查标本，进一步提高诊断的准确性。其诊断正确率高达90%~95%。由于采用急诊内镜检查，加深了对出血病因的认识，尽管消化性溃疡仍居首位，但急性黏膜病变及血管性病变的发现率亦显著提高，并可提高胃癌的检出率。有研究发现，肝硬化并发上消化道出血者进行急症镜检，出血来自食管静脉曲张破裂者仅占41%，其他原因(糜烂性胃炎、食管贲门黏膜撕裂症、胃溃疡、食管炎、不明原因等)占500%以上。　　在急诊胃镜检查前需先纠正休克、补充血容量、改善贫血。如有大量活动性出血，可先插胃管抽吸胃内积血，并用生理盐水灌洗，以免积血影响观察：急诊胃镜检查的并发症与常规镜检并无差别，主要并发症有出血、穿孔、心肺意外、药物反应和感染等：国内资料中仅个别病例出现严重并发症，因而认为急诊胃镜检查是安全可靠的。　　四、实验室检查　　(一)血象变化与出血对肝硬化病人肝功能的影响　　上消化道出血时，病人有正细胞型正色素性贫血。在出血后骨髓有明显代偿性增生，可暂时出现大细胞性贫血，周围血片可见晚幼红细胞与嗜多染性红细胞。出血24h内网织红细胞即见增高，至出血后4~7d可高达5%~15%，以后逐渐降至正常。如出血未止，网织红细胞可持续升高。　　上消化道大量出血2~5 h，白细胞计数可升至(10~20)×10^9/L，止血后2~3d才恢复正常。但在肝硬化病人，如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。　　肝硬化病人多不能耐受上消化道大量出血，随着肝功能显著损伤，在贫血、血氮、血氨增加的基础上，往往发生肝功能衰竭，出现肝性脑病和腹水。　　(二)大便潜血试验　　是临床观察出血量及出血是否停止的常用检测方法。最简便的方法有愈创木脂法及联苯胺法，但二者均有一定的假阳性。愈创木脂法只有10%假阳性和15%假阴性。假阳性可能是由于血红蛋白氧化前大便，假阴性可能是由于血红蛋白浓度低或间歇性出血。若胃肠道通过时间慢，则应限制饮食3d。如连续检查2~3次均为阳性，应高度重视。近年提倡免疫潜血试验，方法有免疫扩散法、酶联免疫法及免疫荧光法等，准确而敏感性商，且不受食物、药物的影响。　　(三)肾功能检查　　血清尿素氮在上消化道出血后通过消化道吸收可以升高，老年人比年轻病人更高，特别是原有肾功能不全的老年病人。根据发生机理，可分为肠原性、肾前性及肾性氮质血症三种。肠原性氮质血症指在大量上消化道出血后，血红蛋白的分解产物在肠道被吸收，引起血中尿素氮轻度升高;一般在出血后数小时内即可增加，于24~48h内达高峰(10.7~14.3mmol/L，多不超过14mmol/L)。其持续时间一般为3~5d。肾前性氮质血症是由于失血性周围循环衰竭造成肾血流量减少，肾小球滤过率降低和肾排泄功能降低，以致血中氮质潴留;在纠正低血压、休克后，血中尿素氮可迅速恢复正常。肾性氮质血症是由于严重而持久的休克造成肾小管坏死(急性肾功能衰竭)，或失血更加重了原有肾病的肾脏损害，临床上可出现尿少或无尿;其特点是在出血停止的情况下，氮质血症往往持续4d以上，虽经补足血容量和纠正休克，血中尿素氮仍不能降至正常。有下列情况须考虑氮质血症主要由于急性肾功能衰竭所引起：①休克或休克病史;②大量呕血而仅有小量黑便;③高度脱水经足量补液后仍伴有尿少或无尿者;④在无重复或持续出血情况下，氮质血症持续至96h或更长时间;⑤血中尿素氮超过17.9mmol/L(50mg/L)者;如持续超过35.7mmol/L(100mg/L)，则表示病情凶险。　　【鉴别诊断】　　上消化道出血的原因众多，根据国内的资料，最常见的原因依次为消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、急性胃黏膜病变、胃癌和食管贲门黏膜撕裂症等。现分别简述如下。　　一、消化性溃疡　　消化性溃疡发生出血提示病变具有高度活动性，出血是消化性溃疡的一个常见并发症。本病出血居上消化道出血的首位。一般为静脉出血，多表现为黑便或柏油样便，少量出血(10ml以上)仅表现为粪潜血阳性;有时出血量大，可呕吐鲜血。消化性溃疡出血的临床诊断并不困难，多具有典型的慢性、节律性、周期性上腹痛的病史，出血前数日上腹疼痛加重，有些病例在出血后疼痛迅速消失。其中十二指肠球部溃疡好发于青壮年，胃溃疡的发病年龄较迟，平均晚10年。这些特点对溃疡病的诊断有很大帮助。消化性溃疡出血后疼痛消失的机理尚未明了，可能与血液将胃酸中和以及壁龛内的血液将痛觉神经覆盖，从而免遭胃酸刺激有关。本病除上腹部压痛外，常无特异性体征，然而体格检查仍有重要价值，因为它有助于发现其他出血原因或疾病的特有体征。应与急性胃炎、胃肿瘤、胃息肉及食管贲门黏膜撕裂症等鉴别，确诊需依靠X线及胃镜检查。　　二、食管和胃底静脉曲张　　是门脉高压症的一种表现，其破裂出血居上消化道出血的第二位，出血常量多而凶猛，死亡率较高。第一次出血死亡率50%左右，即使经非手术疗法止血，半数会在半年内复发，2/3的病人死于再出血。引起食管和胃底静脉曲张最常见的原发病是肝硬化，其次是Budd-Chiari综合征(肝静脉阻塞综合征)。大的曲张静脉呈结节性扩张，樱红色及(或)有明显蚯蚓征改变者具有出血和反复出血的高度危险。体检时可发现肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水等。值得注意的是出血后脾脏可以收缩，因此脾大有时不能查出。肝脏亦可肿大，病人可有黄疸和肝功能异常。　　值得注意的是，肝硬化并发的上消化道出血并不完全是由于食管静脉曲张的破裂。其他比较常见的原因是消化性溃疡病和急性糜烂性胃炎、反流性食管炎及食管溃疡等。肝硬化合并消化性溃疡者高达30%，由溃疡病和急性糜烂性胃炎所致之非曲张破裂出血占20%~40%。有研究表明，肝硬化病人上消化道出血的病因与该病病期有关，代偿性肝硬化者上消化道出血以食管静脉曲张的破裂多见，失代偿性肝硬化者上消化道出血以急性糜烂性胃炎为主。急性糜烂性胃炎或消化性溃疡出血多有上腹痛的症状，一般一次出血量多不大，尤其是前者常以反复少量出血为主。肝硬化时消化性溃疡病发生率增高，可能与肝功能减退、体内合成的组胺代谢能力减退等有关。肝硬化合并急性糜烂性胃炎可能与慢性静脉淤血造成的缺氧有关。因此，在肝硬化出血病人用气囊填塞不能止血并有上腹痛时，应特别警惕消化性溃疡病和急性糜烂性胃炎出血的可能。临床怀疑门静脉高压所致之上消化道出血，内镜检查不但不是禁忌证，而且是确诊的主要手段。可以在急性出血间歇期，血压比较平稳的情况下进行，在检查中应注意几点：①看到曲张静脉表面有凝血块时，最好小要活检，也不要勉强通过，以免凝血块脱落再次大出血。②看到曲张静脉表面有明显发红充血的改变，再次出血的可能性较大，宜采取积极的包括外科手术的防治措施。③在胃底的静脉曲张，由于表面黏膜较厚，有时呈灰白或浅灰蓝色的不规则结节，易被误认为增生性病变而取活检造成大出血，因此须提高警惕，在活检前先用活检钳试探病变有无弹性感。　　三、急性胃黏膜病变　　急性胃黏膜病变包括急性糜烂性胃炎和急性应激性溃疡两种疾病。急性应激性溃疡的发生与应激性刺激有关，如严重烧伤、严重颅脑外伤、脑肿瘤、颅内神经外科手术和其他中枢神经系统疾病，严重的外伤和大手术，严重的急性或慢性内科疾病(如脓毒病、肺功能不全、心力衰竭等)。严重烧伤引起的急性应激性溃疡又称为Curling溃疡;颅脑外伤、脑脓肿或颅内神经外科手术引起的溃疡亦称Cushing溃疡。应激性溃疡常为多发、浅在、不规则的损害，直径0.5~1.0cm.甚至更大，基底干净，没有纤维化。出血是它的主要表现，多发生在疾病的2~15d，实际上是多脏器功能衰竭的胃部表现，由于病人已有严重的原发疾病，因而出皿往往难以控制，预后极为不良，病死率高。　　急性糜烂性胃炎的病因多种多样，除上述应激性刺激可导致糜烂性胃炎外，最常见的原因是酒精和药物(乙酰水杨酸、保泰松、消炎痛、皮质类固醇和促肾上腺皮质激素等)的刺激，发生机理是酒精或药物破坏了胃黏膜屏障，氢离子逆扩散，损伤毛细血管，引起多发性浅表小溃疡而出血，此种出血易于恢复。由于病变浅表，X线钡餐检查不能发现病变，确诊有赖于胃镜。　　四、胃癌　　胃癌很少引起大量出血，多为少量出血，然而有时溃疡型癌可以引起相当大量的出血。典型病例常有食欲低下、上腹不适、消瘦、贫血等，体格检查可发现上腹包块，左锁骨上窝和直肠周围淋巴结肿大。值得注意的是，巨型胃溃疡并不一定都是恶性，X线显示直径在3.0 cm以上的溃疡中，良性和恶性者大致相等。如果病人有持续或间歇性消化道出血，血细胞比容小于40%，应当怀疑有胃癌的可能性。因胃癌病人胃的蠕动较强，肿瘤坏死组织易于脱落，在呕吐物或吸引时易找到癌细胞，所以容易与食管静脉曲张破裂出血及溃疡病出血区别。临床上也常见到无明显症状而以出血为首发症状的胃癌病人，确诊有赖于X线或胃镜及病理检查。　　五、贲门黏膜撕裂综合征(Mallory-Weiss综合征)　　急诊内镜的广泛临床应用，发现本病致之上消化道出血占第4~5位，剧烈呕吐尤其在酗酒与腹内压骤然增加与呕吐动作不协调发生情况下易致贲门、食管远端黏膜、黏膜下层纵行撕裂引起大出血。　　六、胆道出血　　胆道出血由胆囊炎、胆石症引起者，多表现为右上腹部剧烈疼痛，有时向肩部放射，继以呕血和(或)黑便。可由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤以及肝脏肿瘤侵蚀胆道引起，黄疸为本病主要表现，常可有发热。出血多较突然、凶猛。体检时常可触到肿大且有压痛的胆囊。　　七、其他　　较常见的出血原因为憩室、胃黏膜脱垂、食管裂孔疝、血管瘤、遗传性出血性毛细血管扩张症以及血液病、胶原病及尿毒症等全身性疾病。应从病史、临床表现、实验室检查、特殊检查如B超、内镜、CT、血管造影等结果进行全面分析，并作出鉴别诊断。　　食管贲门黏膜撕裂综合征(Mallory-Weiss综合征)、食管破裂、食管裂孔疝、贲门失弛缓症、食管Behcet病、食管结核、食管淀粉样变等病变也可引起上消化道出血。主要表现为呕血和黑粪。治疗上根据病因进行相应的处理。
上消化道出血的类似疾病
与上消化道出血共同属于胃肠道出血的疾病有：
上消化道出血的诊断标准 & 上消化道出血的鉴别诊断
Diagnosis & Differential
向医生咨询：
Disease Data Source
《内科治疗学》 孙明著《内科急症》 梅冰主编《胃肠及肝胆胰疾病鉴别诊断学》 刘新民总主编；池肇春，马素真主编《全科医师速查手册》霍书花，刘振红，安俊岐主编《当代胃肠外科》 王戒编著《消化科疾病诊断与治疗》 高俊茶，刘素丽，高洪生主编《胸心血管外科疾病临床诊断与治疗方案》 张希，罗红鹤主编
疾病大全&&}