CT在硬膜下
硬膜外血肿与蛛网膜下腔出血鉴别诊断中的应用--《基层医学论坛》2013年32期
CT在硬膜下
硬膜外血肿与蛛网膜下腔出血鉴别诊断中的应用
【摘要】：目的探讨CT在硬膜下、硬膜外血肿与蛛网膜下腔出血鉴别诊断中的应用价值。方法分析21例硬膜下血肿、24例蛛网膜下腔出血、20例硬膜外血肿、3例硬膜下血肿合并硬膜外血肿患者的CT影像特点。结果 21例硬膜下血肿表现为颅板下新月形或弧状高密度影;24例蛛网膜下腔出血21例表现为纵裂池、小脑幕及部分脑池、脑沟密度增高,余3例表现为颅板下新月形高密度影,但均有不同程度伸进脑沟、裂、池的毛刺样征象;20例硬膜外血肿均表现为颅板下局限性凸透镜样高密度影;3例硬膜外血肿合并硬膜下血肿表现为跨越颅缝的波浪状高密度影,与脑实质边界部分清楚,部分模糊。结论硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、硬膜外血肿各有其CT表现特点,鉴别困难时应局部薄层扫描多平面重建,定期复查CT动态观察,并结合临床表现有助于鉴别。
【作者单位】：
【分类号】：R651.15;R816.1
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概述 蛛网膜下腔出血是指脑底或脑浅表部位的血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔而言。 病因 凡能引起脑出血的病因也能引起本病，但以颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压动脉硬化症、脑底异常血管网和血液病等为最常见。多在情绪激动或过度用力时发病。动脉瘤好发于脑底动脉环的大动脉分支处，以该环的前半部较多见。动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区。当血管破裂血流入脑蛛网膜下腔后，颅腔内容物增加，压力增高，并继发脑血管痉挛。后者系因出血后血凝块和围绕血管壁的纤维索之牵引（机械因素），血管壁平滑肌细胞间形成的神经肌肉接头产生广泛缺血性损害和水肿。另外大量积血或凝血块沉积于颅底，部分凝集的红细胞还可堵塞蛛网膜绒毛间的小沟，使脑脊液的回吸收被阻，因而可发生急性交通性脑积水，使颅内压急骤升高，进一步减少了脑血流量，加重了脑水肿，甚至导致脑疝形成。以上均可使患者病情稳定好转后，再次出现意识障碍或出现局限性神经症状。 症状 各年龄均可发病，以青壮年多见。多在情绪激动中或用力情况下急性发生，部分患者可有反复发作头痛史。 （一）头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。 （二）意识障碍和精神症状：多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。 （三）脑膜刺激征：青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。 （四）其它临床症状：如低热、腰背腿痛等。亦可见轻偏瘫，视力障碍，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等颅神经麻痹，视网膜片状出血和视乳头水肿等。此外还可并发上消化道出血和呼吸道感染等。 检查 1、实验室检查：腰穿颅内压多增高，脑脊液早期为血性，3～4天后开始黄变。发病初期部分患者周围血中白细胞可增高，且多伴有核左移。 2、心电图可有心律失常，并以心动过速、传导阻滞较多见。 3、头颅CT扫描，阳性率为75-85%，表现为颅底各池、大脑纵裂及脑沟密度增高，积血较厚处提示可能即系破裂动脉所在处或其附近部位。 治疗 1、绝对卧床休息至少四周。治疗基本同脑出血。 2、为预防可能出现的迟发性血管痉挛，可用尼莫地平30mg，3/d口服或其它钙通道阻滞剂。头痛难忍，药物疗效不佳，又无局限性神经体征者，可行腰穿，一次缓慢放出腰脊液8～15ml，必要时重复一次。 3、经CT扫描或脑血管造影证实为血肿或肿瘤者，及时作血肿或肿瘤摘除术；如为血管畸形或动脉瘤者，可直接切除或行夹闭手术，或通过导管向畸形血管注射硬化剂或栓塞物。 4、脑蛛网膜下腔出血后的病程及预后取决于其病因、病情、血压情况、年龄及神经系统体征。动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血预后较差，脑血管畸形所致的蛛网膜下腔出血常较易于恢复。原因不明者预后较好，复发机会较少。年老体弱者，意识障碍进行性加重，血压增高和颅内压明显增高或偏瘫、失语、抽搐者预后均较差。
对蛛网膜下腔出血患者应进行内科或内、外科共同处理。主要治疗目的是阻止继续出血，防治继发性脑血管痉挛、预防再出血和积极进行病因治疗。 (l)保持安静：尽量减少搬动，患者应严格卧床至少4周，以利自然止血及破裂血管的自然修复。尤其应避免情绪激动和用力。对头痛、烦躁的患者，应给予止痛、镇静药物，如非那根、西地泮、可待因、水合氯醛等等。同时使用轻缓泻剂，以保持大便通畅。 (2)应用止血剂：常用的有：①6-氨基己酸(EACA)，为纤维蛋白溶解抑制剂，可阻止动脉瘤或AVM破裂处凝血块的溶解。故一方面有止血作用，另一方面还可预防其再破裂和缓解脑血管痉挛。②抗血纤溶芳酸(PAMBA)作用同上。③其他如实络血、止血敏、维生素K及中草药止血剂等。 (3)降颅压：因脑水肿常导致预后不良，故提倡对有意识障碍、因脑水肿而颅内压明显增高者，强行施用降颅压药物，如甘露醇、甘油等。地塞米松也具有减少蛛网膜粘连及继发脑积水和颅内压增高的可能性。 (4)控制性低血压：在蛛网膜下腔出血的急性期，降低血压是内科治疗的一种方法。血压控制维持在刚好满足冠状动脉、肾动脉及大脑灌注的水平，以减少再出血。对正常血压患者来说，这一水平大约是收缩压13.34千帕；而高血压患者则比这个水平要高一些。 (5)防治继发性脑血管痉挛：脑血管痉挛多出现在起病3～21天，是蛛网膜下腔出血最严重的并发症，常用的方法是应用钙通道阻滞剂尼莫地平口服，每4小时用0.35毫克/千克体重～0.7毫克/千克体重，连用3周。 (6)治疗性腰椎穿刺：首次“腰穿”是出于诊断目的，只有在出现了新的症状或体征，或为了减轻持久的头痛时才重复“腰穿”。有医生提倡隔一段时间放出一些脑脊液以降颅压，从理论上讲，治疗性腰穿除预防头痛外，还有助于引流蛛网膜下腔的血液，减少粘连及脑积水；但当合并脑出血或脑水肿时，出现脑疵的可能性也非常之大。 (7)外科治疗：经 CT、 MRI、 DSA或血管造影发现动脉瘤适于手术治疗者，应争取及早手术以防复发。如属AVM，手术最好推迟到患者情况良好时进行。合并有脑内血肿者也是手术治疗的指征。
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