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慢性肺源性心脏病本病病程进展缓慢，可分为代偿与失代偿二个阶段，但其界限有时并不清楚。临床表现主要是：肺原发性疾病的症状，肺气肿和右心功能不全的体征及肺性脑病等。心电图、X线检查有助诊断。治疗以控制感染，改善通气，合理氧疗为主，必要时可应用利尿、扩血管药或慎用小量强心剂。
功能代偿期患者都有慢性咳嗽、咳痰或史，逐步出现乏力、呼吸困难。体检示明显肺气肿表现，包括桶状胸、肺部叩诊呈过度清音、肝浊音上界下降、心浊音界缩小，甚至消失。听诊呼吸音低，可有干湿罗音，心音轻，有时只能在剑突下处听到。肺动脉区第二音亢进，上腹部剑突?有明显心脏搏动，是病变累及心脏的主要表现。颈静脉可有轻度怒张，但静脉压并不明显增高。
功能失代偿期肺组织损害严重引起缺氧，潴留，可导致呼吸和（或）心力衰竭。1.呼吸衰竭　缺氧早期主要表现为紫绀、心悸和胸闷等，病变进一步发展时发生低氧血症和高碳酸血症，可出现各种精神神经障碍症状，称为肺性脑病。表现为头痛、头胀、烦躁不安、，并有、精神错乱、抽搐或震颤等。动脉血氧分压低于3.3kPa(25mmHg)时，动脉血二氧化碳分压超过9.3kPa(70mmHg)时，中枢神经系统症状更明显，出现神志淡漠、嗜睡，从而昏迷以至死亡。2.心力衰竭　多发生在急性呼吸道感染后，因此常合并有呼吸衰竭，患者出现气喘、、少尿、紫绀加重，上腹胀痛、食欲不振、恶心甚至呕吐等右心衰竭症状。体检示颈静脉怒张、心率增快、心前区可闻奔马律或有相对性三尖瓣关闭不全引起的收缩期杂音，杂音可随病情好转而消失。可出现各种失常，特别是房性心律失常，肝肿大伴压痛，肝颈反液压征阳性，水肿和腹水，病情严重者可发生休克。此外，由于肺心病是以心、肺病变为基础的多脏器受损害的疾病，因此在重症患者中，可有肾功能不全、弥散性血管内凝血、肾上腺皮质功能减退所致面颊色素沉着等表现。
慢性肺源性心脏病 - 诊断依据
慢性支气管炎1.有慢性支气管炎、肺气肿及其他引起肺的结构或功能损害而导致肺动脉高压、右的疾病。2.有慢性咳嗽、咯痰症状及肺气肿体征，剑突下有增强的收缩期搏动和（或）心音明显增强或出现收缩期杂音，肺动脉瓣区第二心音明显亢进（心肺功能代偿期）。在急性呼吸道感染或较剧烈活动后出现心悸、气短及紫绀等症状及右心功能不全的表现（心肺功能失代偿期）。3.胸部X线诊断(1)右下肺动脉干扩张：横径&=1．5cm。经动态观察后动脉干横径增宽达2mm以上。(2)肺动脉段凸出，高度&=3mm。(3)中心肺动脉扩张与外周分支纤细两者形成鲜明对比，呈“残根状”。(4)右前斜位圆锥部凸出高度&=7mm。(5)右心室增大（结合不同体位判断）。具有(1)至(4)项中两项以上或(5)1项者可诊断。4.检查(1)主要条件：额面平均电轴&=＋90°；重度顺钟向转位V5R／S=1；aVRR／S或R／Q&=1（阳性率较低）；V1-V3呈现QS、Qr、qr（须除外心肌梗塞）；RV1＋SV5〉1．05mv；：P波电压&=0．22mv；或电压&=0．2mv，呈尖峰型；或低电压时P波电压〉1／2R波呈尖峰型；P电轴&=＋80°。(2)次要条件：肢体导联普遍低电压；完全或。具有1项主要条件即可诊断，两项次要条件者为可疑。超声心电图5.超声心电图检查(1)主要条件右心室流出道内径&=30mm。右心室内径&=20mm。右心室前壁的厚度&=5．0mm，或者前壁搏动幅度增强者。左／右心室内径比值〈2。右肺动脉内径&=18mm，或肺动脉干&=20mm。右心室流出道／左心房内径比值〉1．4。肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者（a波低平或〈2mm，有收缩中期关闭征等）。(2)参考条件室间隔厚度&=12mm，搏幅〈5mm或呈矛盾运动征象者。右心房增大&=25mm（剑突下区）。三尖瓣前叶曲线DE、EF速度增快，E峰呈尖高型，或有AC间期延长者。前叶曲线幅度低，CE〈18mm，CD段上升缓慢，延长；呈水平位元或有EF下降速度减慢，〈90mm／秒。凡有胸肺慢性疾病的患者，具有上述二项条件者（其中必具一项主要条件）均可诊断肺心病。6.右心导管检查有条件时可作漂浮导管检查，静息状态下肺动脉收缩压〉4kPa（30mmHg），平均压〉2．6kPa（20mmHg）作为早期肺心病诊断依据；平均肺动脉压〉4kPa（30mmHg）则应考虑肺动脉高压伴右心室肥厚。7.心电向量图检查显示右心室及右心房增大图形。8.放射性核素检查：用99mTc－MAA做肺灌注检查，出现肺上部血流增加，下部减少，示肺动脉高压存在。9.肺功能检查：显示通气和换气功能障碍。10.动脉血气测定：绝大多数晚期肺心病患者低氧血症与高碳酸血症同时存在。11.化验检查：红细胞计数和血红蛋白含量可增高；白细胞计数及中性粒细胞在感染时增高；痰培养可见病原菌；血沉一般偏慢；和血浆尿素氮、血及尿的β2－（β2－M）、肾素活性（PRA）、血浆血管紧张素（PATⅡ）等含量增高。12.其他检查：肺阻抗血流图检查、血液流变学检查、甲皱微循环检查等亦有助于诊断。
慢性肺源性心脏病 - 治疗措施
肺气肿由于绝大多数肺心病是慢性支气管炎、支气管哮喘并发肺气肿的后果，因此积极防治这些疾病是避免肺心病发生的根本措施。应讲究卫生、戒烟和增强体质，提高全身抵抗力，减少感冒和各种呼吸道疾病的发生。对已发生肺心病的患者，应针对缓解期和急性期分别加以处理。呼吸道感染是发生的常见诱因，故需要积极予以控制。
缓解期治疗是防止肺心病发展的关键。可采用①冷水擦身和膈式呼吸及缩唇呼气以改善肺脏通气等耐寒及康复锻炼。②镇咳、祛痰、平喘和抗感染等对症治疗。③提高机体免疫力药物如核酸酪素注射液（或过期麻疹减毒疫苗）皮下或肌肉注射和（或）雾化吸入，每次2～4ml，每周二次，或核酸酪素口服液10ml/支，3次/d，3～6月为一疗程。气管炎菌苗皮下注射、免疫核糖核酸、胎盘脂多糖肌肉注射、人参、转移因子、左旋咪唑口服等。④中药治疗，中医认为本病主要证候为肺气虚，其主要表现为肺功能不全。治疗上宜扶正固本、活血化瘀，以提高机体抵抗力，改善肺循环情况。可选用党参、、沙参、麦冬、、红花等。对缓解期中患者进行康复治疗及开展家庭病床工作能明显降低急性期的发作。
急性期治疗1.控制呼吸道感染，感染是发生呼吸衰竭和心力衰竭的常见诱因，故需积极应用药物予以控制。目前主张联合用药。宜根据痰培养和致病菌对药物敏感的测定结果选用，但不要受痰菌药物试验的约束。未能明确何种致病菌时，可选用160万～600万u/d，肌肉注射或庆大霉素12万～24万u/d，分次肌肉注射或静脉滴注。一般需观察2～3天，如果效果不明显可考虑改用其他种类抗菌药物，如氨苄青霉素2～6g/d，4～10g/d、林可霉素1.2～2.4g/d等肌肉或静脉滴注或羧胺苄青霉素2～4g/d，分次口服。头孢噻吩、头孢羧唑、头孢哌酮2～4g/d，分次肌内注射或头 慢性肺源性心脏病孢环已烯同量分次口服也可选用。但切不可不必要地频繁调换。金黄色葡萄球菌感染可用红霉素加；苯唑青霉素或头孢噻吩或头孢唑啉加卡那霉素或庆大霉素等。绿脓杆菌感染，可用羧苄青霉素、磺苄青霉素、、、头孢噻甲羧肟或加丁胺卡那霉素或庆大霉素等联合应用。除全身用药外，尚可局部雾化吸入或气管内滴注药物。长期应用抗生素要防止真菌感染。一旦真菌已成为肺部感染的主要病原菌，应调整或停用抗生素，给予抗真菌治疗。2.改善呼吸功能，抢救呼吸衰竭　采取综合措施，包括缓解支气管痉挛、清除痰液、畅通呼吸道，持续低浓度（24%～35%）给氧，应用呼吸兴奋剂等。必要时施行气管切开、气管插管和治疗等。晚近有用肝素25～100mg或肝素50mg、654-210mg加于葡萄糖溶液中每日静脉滴注，共7～10天，以降低痰及血液粘滞性，解除支气管痉挛，抗过敏，但同时需测凝血酶原时间以免导致出血。心力衰竭3.控制　轻度心力衰竭给予吸氧，改善呼吸功能、控制呼吸道感染后，症状即可减轻或消失。较重者加用利尿剂亦能较快予以控制。⑴利尿剂的应用除个别情况下需用强力快速作用制剂外，一般以间歇、小量交替使用缓慢制剂为妥。除能减少钠、水潴留外，并使血气低含量异常可取得改善。但使用时应注意到可引起血液浓缩，使痰液粘稠，加重气道阻塞；紊乱尤其是低钾、低氯、低镁和碱中毒，诱致难治性浮肿和心律失常。因此，应用双氢氯噻嗪、丁苯氧酸、速尿等排钾药物时，应补充氯化钾或加用保钾利尿剂如氨苯喋啶或安体舒通等。⑵在呼吸功能未改善前，洋地黄类药物疗效差，使用时剂量宜小，否则极易发生毒性反应，出现心律失常。最好采用作用快、排泄快的制剂如（西地兰）或毒毛旋花子甙K。口服洋地黄类的剂量，通常采用每天口服地高辛0.25mg一次给药法。应用小剂量地高辛后，心力衰竭未能满意控制时，可加用卡托普利25～75mg/d，分次服用。要注意血压、中性白细胞降低和蛋白尿等副作用。⑶血管扩张剂如酚妥拉明是α-肾上腺素能受体阻滞剂，可用10～20mg加入5%葡萄糖液250～500ml中，或再加入肝素50mg缓慢静脉滴注1次/d。此外如、消心痛、和多巴酚丁胺等药物均有一定疗效。4.控制心律失常　除常规处理外，需注意治疗病因，包括控制感染、纠正缺氧、纠正酸碱和电解质平衡失调等。病因消除后心律失常往往会自行消失。此外，应用抗心律失常药物时还要注意避免应用心得安等β肾上腺素能受体阻滞剂，以免引起支气管痉挛。5.应用肾上腺皮质激素　在有效控制感染的情况下，短期大剂量应用肾上腺皮质激素，对抢救早期呼吸衰竭和心力衰竭有一定作用。通常用氢化考的松100～300mg或地塞米松10～20mg加于5%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，每日一次，后者亦可，病情好转后2～3天停用。如胃肠道出血，肾上腺皮质激素的使用应十分慎重。6.并发症的处理　并发症如酸碱平衡失调和电解质紊乱、消化道出血、休克、弥散性血管内凝血等的治疗。
4S清肺平喘疗法治疗 4S清肺平喘疗法由军事医学科学研究院、国际科学研究院等多位专家历经30多年联合研发形成的一套全方位、多立体的综合治疗体系。疗法包括清肺净肺、PI活肺治疗、植物神经综合平衡和军科细胞免疫技术四大步骤，其中军科细胞免疫技术是多位专家在2008年诺贝尔医学奖DC细胞技术基础上独创的治疗手段，它直击哮喘病的发病根源——炎症细胞，利用特定的靶向免疫激活技术抑制和清除哮喘发病根源，真真正正防止哮喘反复发作。
慢性肺源性心脏病 - 用药原则
红霉素1.轻度或中度感染病例可以口服复方或、等，也可肌注青霉素加庆大霉素及其他辅助药治疗。2.重度感染病例使用抗生素应以早期足量、联合、静脉给药为主辅以局部雾化吸入，并要采取综合措施改善呼吸功能，包括缓解支气管痉挛，清除痰液，持续低浓度给氧，应用呼吸兴奋剂等。在有效控制感染后短期应用肾上腺皮质激素，对抢救早期呼吸衰竭和心力衰竭有一定作用。3.轻度心力衰竭给予吸氧、改善呼吸功能、控制呼吸道感染后可好转。4.重度心力衰竭者可加用利尿剂，慎用强心剂。应用双氢克尿塞、速尿等排钾利尿剂时，可并用保钾利尿剂如氨苯喋啶或安体舒通。使用血管扩张剂可以减轻心脏前、后负荷，降低肺动脉压，如酚妥拉明、硝普钠、心痛定、巯甲丙脯酸等。慢性肺源性心脏病5.控制心律失常可用心律平。应注意避免应用心得安等β素能受体阻滞剂，以免引起支气管痉挛。6.应用降低血粘度的药物，如（PSS）、肝素、川芎秦等对肺心病防治有一定疗效。7.治疗并发症如酸碱平衡失调和电解质紊乱、消化道出血、休克等。加强营养支持疗法，如复方氨基酸、补血康、白蛋白等，提高机体抵抗力。
慢性肺源性心脏病 - 并发症
慢性肺源性心脏病常见有心力衰竭肺部感染呼吸衰竭肺性脑病及心律失常休克弥漫性血管内凝血上消化道出血多器官功能障碍等并发症。
心力衰竭慢性肺源性心脏病是慢性肺源性心脏病心功能失代偿的主要临床表现之一以右心衰为主其诱因绝大多数为急性呼吸道感染住院患者中慢性肺心病心力衰竭的发生率为25%～70%。
肺部感染是慢性肺心病患者的常见并发症之一四季均可发生以冬春季节最多是慢性肺心病急性加重和致死的常见原因之一其中肺炎链球菌流感杆菌感染是慢性肺心病急性发作的主要病原体。
呼吸衰竭是指由于多种疾病引起的肺通气和(或)通气功能障碍导致的缺氧和二氧化碳潴留从而产生一系列的病理生理改变和临床表现的综合症可出现缺氧和二氧化碳潴留引起高碳酸血症和低氧血症的表现。
肺性脑病是呼吸衰竭发展到严重阶段发生严重二氧化碳潴留和缺氧所引起的以中枢神经系统功能障碍为主要表现的一种临床综合征包括高碳酸血症和低氧血症及过度通气所致的脑部症状等在慢性肺心病呼吸衰竭患者中肺性脑病发生率为20%病死率高达46% 。
心律失常慢性肺心病患者合并心律失常较常见其发生率约为17.2%～36.8%可有房性期前收缩室性期前收缩窦性心动过速心房颤动房室传导阻滞等。
休克肺心病发生休克者不多约占7.4%但一旦发生预后凶险病死率达72%。
弥散性血管内凝血常在酸中毒低氧血症及并发细菌性感染时细菌毒素的作用引起毛细血管内皮受损和组织损伤。
上消化道出血肺心病并发上消化道出血约占5.7%左右病死率高达92% 。
多器官功能障碍综合征在肺心病的急性发作期由于肺部感染等因素导致呼吸功能不全或心功能不全可同时或相继发生脑肾肝胃肠等多器官功能不全易产生多器官功能衰竭在肺心病患者中多器官功能衰竭的发病率为30%～50%此时病情多危重变化快其病死率约达50%以上是慢性肺心病的主要死亡原因。
慢性肺源性心脏病 - 辅助检查
血液检查红细胞计数和血红蛋白常增高，压积正常或偏高，全血粘度、血浆粘度和聚集率常增高，红细胞电泳时间延长，血沉一般偏快；动脉血氧饱和度常低于正常，二氧化碳分压高于正常，呼吸衰竭时更为显著。在心力衰竭期，可有丙氨酸氨基转移酶和血浆尿素氮、肌酐、血及质β2-M）、血浆肾素活性（PRA）、血浆血管紧张素Ⅱ等含量增高等肝肾功能受损表现。合并呼吸道感染时，可有白细胞计数增高。在呼吸衰竭不同阶段可出现高钾、低钠、低钾或低氯、低钙、低镁等变化。
痰细菌培养以甲型链球菌、、肺炎球菌、、奈瑟球菌，草绿色链球菌等多见，近年来革兰阴性杆菌增多，如绿脓杆菌、大肠杆菌等。
X线检查①肺部变化：随病因而异，肺气肿最常见。②肺动脉高压表现：肺动脉总干弧突出，肺门部肺动脉扩大延长及肺动脉第一分支。一般认为右肺动脉第一下分支横径≥15mm，或右下肺动脉横径与气管横径比值≥0.17，或动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上，可认为有该支扩张。肺动脉高压显著时，中心肺动脉扩张，搏动增强而外周动脉骤然变细呈截断或鼠尾状。③心脏变化：心脏呈垂直位，故早期心脏都不见增大。右心室流出道增大时，表现为肺动脉圆锥部显著凸出。此后右心室流入道也肥厚增大，心尖上翘。有时还可见右心房扩大。心力衰竭时可有全心扩大，但在心力衰竭控制后，心脏可恢复到原来大小。左心一般不大，偶见左心室增大。
心电图查慢性肺源性心脏病检查与治疗右心室肥大及（或）右心房肥大是肺心病心电图的特征性改变。并有一定易变性急性发作期由于缺氧、酸中毒、碱中毒、电解质紊乱等可引起ST段与T波改变和各种心律失常，当解除诱因，病情缓解后常可有所恢复及心律失常等消失，常见改变为：1.P波变化　额向P波电轴右偏在+70°～+90°之间。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中P波高尖，振幅可达0.22mV或以上、称“肺型P波”。如P＞0.25mV，则诊断肺心病的敏感性、特异性和准确性均增高。2.QRS波群和T波变化　额面QRS波群平均电轴右偏≥+90°。有时电轴极度右偏呈SⅠ、SⅡ、SⅢ的电轴左偏假象。右侧胸导联出现高R波。V5呈深S波，显著右心室肥大。有时在V3R、V1导联可出现q波，或在V1?V5导联都呈QS与rS波形。重度肺气患者如心电图从正常转至出现不全性右束支传导阻滞，往往表示有右心负荷过重，具有一定诊断价值。极少数患者有左心室肥大的心电图改变，这可能由于合并高血压、或支气管动脉分支扩张有左到右分流，左室泵出比右室更多血流而肥厚所致。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联和右侧胸导联的T波可倒置。可出现各种心律失常。此外，肺心病常出现肢体导联低电压、顺钟向转位等心电图改变，这类表现也见于肺气肿，因此不能作为诊断肺心病的心电图改变。
慢性肺源性心脏病 - 专家提示
肺源性心脏病，绝大多数是、支气管哮喘并发肺气肿的后果，因此积极防治这些疾病是避免肺心病发生的根本措施。应讲究卫生和增强体质，提高全身抵抗力，减少感冒和各种呼吸道疾病的发生。对已发生肺心病的患者，应针对缓解期和急性期分别加以处理。本病易反复发作，使病情日益加重，但肺心病病程中多数环节是可逆的，如能及时积极控制感染，改善心、肺功能，对病情的转归具有积极的意义。缓解期间宜采用中西医结合的综合措施进行防治，如鼓励患者进行呼吸锻炼，耐寒锻炼，提倡戒烟等，防止或减少、减轻急性发作，延缓病情的进一步发展。近年提倡家庭长期氧疗，能改善预后。
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17.慢性肺源性心脏病诊断标准
慢性肺源性心脏病诊断标准
&&& 肺源性心脏病
&&& 肺心病,慢性肺源性心脏病
&&& 肺源性心脏病简称肺心病，可分为急、慢性两类，急性者较少见，主要是由于急性肺动脉栓塞，使肺循环阻力急剧增加，而导致右心室急性扩大及衰竭。慢性者较为常见，主要是由于慢性肺、胸部疾病或肺血管病变引起的肺循环阻力增加，使右心室负荷加重，右心室肥大，最后导致右心衰竭的一各心脏病。其常见的病因主要有慢性支气管炎、支气管哮喘并发慢性阻塞性，占80-90%，其次为支气管扩张、、矽肺、慢性肺间质纤维化、胸廓畸形、胸膜肥厚等。本症病程发展缓慢，症状和体征逐步出现，早期呼吸及循环功能尚可以代偿，但到晚期则出现心力衰竭和呼吸衰竭。
&&& 注意慢性支气管炎、肺气肿、肺纤维化等引起的支气管和肺疾病，胸廓疾患等影响呼吸运动的疾病和引起肺循环阻力升高的肺血管改变。
&&& 注意有无肺气肿、肺动脉高压、右心增大和右心功能不全表现。
&&& 慢性肺源性心脏病(肺心病)是慢性支气管炎、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变引起的心脏病，有肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全。 1、慢性肺胸疾病或肺血管病变主要根据病史、体征、心电图、X线。并可参考放射性核素、超声心动图、心电向量图、肺功能或其他检查确定。 2、右心功能不全主要表现为颈静脉怒张、肝肿大压痛、肝颈反流征阳性、下肢浮肿及静脉压增高等。 3、肺动脉高乐、右心室增大的诊断依据： （1）体征 剑突下出现收缩期搏动、肺动脉瓣区第二音亢进，三尖瓣区心音较心尖部明显增强或出现收缩期杂音。 （2）X线诊断标准 1）右肺下动脉干扩张：①横径≥15mm；或②右肺下动脉横径与气管横径比值≥1.07；或③经动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上。 2）肺动脉中度凸出或其高度≥3mm。 3）中心肺动脉扩张和外围分支纤细两者形成鲜明对比。 4）圆锥部显著凸出(右前斜位45°)或锥高≥7mm。 5）右心室增大(结合不同体位判断)。 具有上述5项中的1项者可以诊断。 （3）心电图诊断标准 1）主要条件：①额面子均电轴≥+90°；②V1R／S≥1；③重度顺钟向转位(V5R／S≤1)；④RV1+SV5＞1.05mV；⑤aVR／S或R／Q≥1；⑥V1～3呈Qs、Qr、qr(须除外心肌梗死)；⑦肺型P波：P电压≥0.22mV，或电压≥0.2mV呈尖峰型，结合P电轴＞+80°，或当低电压时P电压＞1／2R，呈尖峰型，结合电轴&+80°。 2）次要条件：①肢体导联低电压；②右束支传导阻滞(不完全性或完全性)。 具有1条主要的即可诊断，2条次要的为可疑肺心病的心电图表现。 （4）超声心动图诊断标准 1）主要条件：①右心室流出道内径≥30mm；②右心室内径≥20mm；③有心室前壁的厚度≥5.0mm，或有前壁搏动幅度增强者；④左／右心室内径比值＜2；⑤右肺动脉内径≥18mm，或肺动脉干≥20mm；⑥右心室流出道／左心房内径比值＞1.4；⑦肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者(a波低平或＜2mm，有收缩中期关闭征等)。 2）参考条件：①室间隔厚度≥12mm，搏幅&5mm或呈矛盾运动征象者；②右心房增大，≥25mm(剑突下区)；③三尖瓣前叶曲线DE、EF速度增快，E峰呈尖高型，或有AC间期延长者；④二尖瓣前叫曲线幅度低，CE＜18mm，CD段上升缓慢，延长，呈水平位或有EF下降速度减慢，＜90mm／s。 说明：①凡有胸肺疾病，具有上述2项条件者(其中必具1项主要条件)均可诊断肺源性心脏病；②上述标准仅适用于心前区探测部位。 （5）心电向量图诊断标准 肺源性心脏病：在胸肺疾病的基础上，心电向量图具有右心室及(或)右心房增大指征者均符合诊断。 1）右心室肥厚：①轻度右心室肥厚：甲、I.横面QRS环呈狭长形，逆钟向运行自左前转向右后方，其S／R＞1.2或Ⅱ.X轴上(额面或横面)右／左向量比值＞0.58或重S向量角＜-110°伴S向量电压＞0.6mV。乙、I.横面QRS环呈逆钟向运行，其右后面积占总面积20％以上伴额面QRS环呈顺钟向运行，最大向量方位&+60°或Ⅱ.右下或Ⅲ.右上面积占总面积20％以上。上述2条(六项)中具有1项即可诊断；②中度右心室肥厚：甲、横面QRS环呈逆钟向运行，其向前+右后面积＞总面积70％以上，且右后向量＞0.6mV；乙、横面QRS环呈“8”字形，主体及终末部均向右后方位。以上两条具有1条即可诊断；③重度右心室肥厚：横面QRS环呈顺钟向运行，向右向前，T环向尢后。 2）右心房增大：①额面或侧面最大P向量电压＞0.18mV；②横面P环呈顺钟向运行；③横面向前P向量＞0.06mV。以上3条符合1条即町诊断，额面最大P向量&+75°作为参考条件。 可疑肺心病：横面QRS环呈肺气肿图形(环体向后，最大QRS向量沿+270°轴后伸，环体幅度减低和变窄)，其额面最大QRS向量方位&+60°或肺气肿图形，其右后面积占总面积的15％以上。合并右束支传导阻滞或终末传导延缓作为参考条件。 （6）放射性核素：肺灌注扪描肺上部血流增加、下部减少，即表示可能有肺动脉高压。
&&& （1）肺源性心脏病缓解期的防治。 （2）控制呼吸道感染，保持呼吸道通畅。 （3）呼吸兴奋剂的应用。 （4）氧疗同慢性呼吸衰竭。 （5）心力衰竭的处理，应在控制肺部感染和纠正呼吸衰竭的基础上减轻心脏负荷，增加心肌收缩力。卧床休息、低盐饮食及控制输液量，缓慢利尿。利尿剂可选用氢氯噻嗪、氨苯蝶啶和螺内酯(安体舒通)，必要时可用呋塞米(速尿)或利尿酸钠2～3次，应用时须注意防止电解质紊乱。可加用异山梨醇酯(消心痛)、硝普钠、酚妥拉明等血管扩张剂，但应注意血压。必要时可用强心剂。强心剂可选用毛花甙丙(西地兰)、毒毛花甙K或地高辛，治疗剂量应为一般洋地黄的1/2～2/3，以免中毒。如有心律失常，在改善缺氧，纠正电解质紊乱的基础上，选用抗心律失常药物。 （6）酸碱平衡失调和电解质紊乱的处理同慢性呼吸衰竭。 （7）糖皮质激素的应用同慢性呼吸衰竭。 （8）禁用或慎用镇静剂。 （9）机械通气的应用同慢性呼吸衰竭。 （10）中医中药：肺源性心脏病急性发作期则以清热祛痰为主，可兼以温阳健脾、活血利水。有肺性脑病者则宜芳香开窍，清肺祛痰、平肝熄风，可选用安宫牛黄注射液、至宝丹、清营汤等。 出院标准及随访： 急性感染控制、心肺功能明显改善者，可出院。定期随访进行检查和缓解期的防治。
1.有慢性支气管炎、肺气肿及其他引起肺的结构或功能损害而导致肺动脉高压、右心肥大的疾病。
　　2.有慢性咳嗽、咯痰症状及肺气肿体征，剑突下有增强的收缩期搏动和（或）三尖瓣区心音明显增强或出现收缩期杂音，肺动脉瓣区第二心音明显亢进（心肺功能代偿期）。在急性呼吸道感染或较剧烈活动后出现心悸、气短及紫绀等症状及右心功能不全的表现（心肺功能失代偿期）。
　　3.胸部Ｘ线诊断
　　(1)右下肺动脉干扩张：横径&=１．５ｃｍ。经动态观察后动脉干横径增宽达２ｍｍ以上。
　　(2)肺动脉段凸出，高度&=３ｍｍ。
　　(3)中心肺动脉扩张与外周分支纤细两者形成鲜明对比，呈“残根状”。
　　(4)右前斜位圆锥部凸出高度&=７ｍｍ。
　　(5)右心室增大（结合不同体位判断）。 具有(1)至(4)项中两项以上或(5)１项者可诊断。
　　4.心电图检查
　　(1)主要条件： 额面平均电轴&=＋９０°； 重度顺钟向转位Ｖ５Ｒ／Ｓ&=１（阳性率较高）； Ｖ１Ｒ／Ｓ&=１；ａＶＲ Ｒ／Ｓ或Ｒ／Ｑ&=１（阳性率较低）； Ｖ１-Ｖ３呈现ＱＳ、Ｑｒ、ｑｒ（须除外心肌梗塞）； ＲＶ１＋ＳＶ５〉１．０５ｍｖ； 肺型Ｐ波：Ｐ波电压&=０．２２ｍｖ；或电压&=０．２ｍｖ，呈尖峰型；或低电压时Ｐ波电压〉１／２Ｒ波呈尖峰型；Ｐ电轴&=＋８０°。
　　(2)次要条件： 肢体导联普遍低电压； 完全或不完全性右束支传导阻滞。 具有１项主要条件即可诊断，两项次要条件者为可疑。
　　5.超声心电图检查
　　(1)主要条件 右心室流出道内径&=３０ｍｍ。 右心室内径&=２０ｍｍ。 右心室前壁的厚度&=５．０ｍｍ，或者前壁搏动幅度增强者。 左／右心室内径比值〈２。 右肺动脉内径&=１８ｍｍ，或肺动脉干&=２０ｍｍ。 右心室流出道／左心房内径比值〉１．４。 肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者（ａ波低平或〈２ｍｍ，有收缩中期关闭征等）。
　　(2)参考条件 室间隔厚度&=１２ｍｍ，搏幅〈５ｍｍ或呈矛盾运动征象者。 右心房增大&=２５ｍｍ（剑突下区）。 三尖瓣前叶曲线ＤＥ、ＥＦ速度增快，Ｅ峰呈尖高型，或有ＡＣ间期延长者。 二尖瓣前叶曲线幅度低，ＣＥ〈１８ｍｍ，ＣＤ段上升缓慢，延长；呈水平位元或有ＥＦ下降速度减慢，〈９０ｍｍ／秒。 凡有胸肺慢性疾病的患者，具有上述二项条件者（其中必具一项主要条件）均可诊断肺心病。
　　6.右心导管检查 有条件时可作漂浮导管检查，静息状态下肺动脉收缩压〉４ｋＰａ（３０ｍｍＨｇ），平均压〉２．６ｋＰａ（２０ｍｍＨｇ）作为早期肺心病诊断依据；平均肺动脉压〉４ｋＰａ（３０ｍｍＨｇ）则应考虑肺动脉高压伴右心室肥厚。
　　7.心电向量图检查显示右心室及右心房增大图形。
　　8.放射性核素检查：用９９ｍＴｃ－ＭＡＡ做肺灌注检查，出现肺上部血流增加，下部减少，示肺动脉高压存在。
　　9.肺功能检查：显示通气和换气功能障碍。
　　10.动脉血气测定：绝大多数晚期肺心病患者低氧血症与高碳酸血症同时存在。
　　11.化验检查：红细胞计数和血红蛋白含量可增高；白细胞计数及中性粒细胞在感染时增高；痰培养可见病原菌；血沉一般偏慢；谷丙转氨酶和血浆尿素氮、血及尿的β２－微球蛋白（β２－Ｍ）、血浆肾素活性（ＰＲＡ）、血浆血管紧张素（ＰＡＴⅡ）等含量增高。
　　12.其他检查：肺阻抗血流图检查、血液流变学检查、甲皱微循环检查等亦有助于诊断&
&&& 肺源性心脏病
&&& 肺心病,慢性肺源性心脏病
&&& 肺源性心脏病简称肺心病，可分为急、慢性两类，急性者较少见，主要是由于急性肺动脉栓塞，使肺循环阻力急剧增加，而导致右心室急性扩大及衰竭。慢性者较为常见，主要是由于慢性肺、胸部疾病或肺血管病变引起的肺循环阻力增加，使右心室负荷加重，右心室肥大，最后导致右心衰竭的一各心脏病。其常见的病因主要有慢性支气管炎、支气管哮喘并发慢性，占80-90%，其次为支气管扩张、肺结核、矽肺、慢性肺间质纤维化、胸廓畸形、胸膜肥厚等。本症病程发展缓慢，症状和体征逐步出现，早期呼吸及循环功能尚可以代偿，但到晚期则出现心力衰竭和呼吸衰竭。
&&& 注意慢性支气管炎、肺气肿、肺纤维化等引起的支气管和肺疾病，胸廓疾患等影响呼吸运动的疾病和引起肺循环阻力升高的肺血管改变。
&&& 注意有无肺气肿、肺动脉高压、右心增大和右心功能不全表现。
&&& 慢性肺源性心脏病(肺心病)是慢性支气管炎、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变引起的心脏病，有肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全。 1、慢性肺胸疾病或肺血管病变主要根据病史、体征、心电图、X线。并可参考放射性核素、超声心动图、心电向量图、肺功能或其他检查确定。 2、右心功能不全主要表现为颈静脉怒张、肝肿大压痛、肝颈反流征阳性、下肢浮肿及静脉压增高等。 3、肺动脉高乐、右心室增大的诊断依据： （1）体征 剑突下出现收缩期搏动、肺动脉瓣区第二音亢进，三尖瓣区心音较心尖部明显增强或出现收缩期杂音。 （2）X线诊断标准 1）右肺下动脉干扩张：①横径≥15mm；或②右肺下动脉横径与气管横径比值≥1.07；或③经动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上。 2）肺动脉中度凸出或其高度≥3mm。 3）中心肺动脉扩张和外围分支纤细两者形成鲜明对比。 4）圆锥部显著凸出(右前斜位45°)或锥高≥7mm。 5）右心室增大(结合不同体位判断)。 具有上述5项中的1项者可以诊断。 （3）心电图诊断标准 1）主要条件：①额面子均电轴≥+90°；②V1R／S≥1；③重度顺钟向转位(V5R／S≤1)；④RV1+SV5＞1.05mV；⑤aVR／S或R／Q≥1；⑥V1～3呈Qs、Qr、qr(须除外心肌梗死)；⑦肺型P波：P电压≥0.22mV，或电压≥0.2mV呈尖峰型，结合P电轴＞+80°，或当低电压时P电压＞1／2R，呈尖峰型，结合电轴&+80°。 2）次要条件：①肢体导联低电压；②右束支传导阻滞(不完全性或完全性)。 具有1条主要的即可诊断，2条次要的为可疑肺心病的心电图表现。 （4）超声心动图诊断标准 1）主要条件：①右心室流出道内径≥30mm；②右心室内径≥20mm；③有心室前壁的厚度≥5.0mm，或有前壁搏动幅度增强者；④左／右心室内径比值＜2；⑤右肺动脉内径≥18mm，或肺动脉干≥20mm；⑥右心室流出道／左心房内径比值＞1.4；⑦肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者(a波低平或＜2mm，有收缩中期关闭征等)。 2）参考条件：①室间隔厚度≥12mm，搏幅&5mm或呈矛盾运动征象者；②右心房增大，≥25mm(剑突下区)；③三尖瓣前叶曲线DE、EF速度增快，E峰呈尖高型，或有AC间期延长者；④二尖瓣前叫曲线幅度低，CE＜18mm，CD段上升缓慢，延长，呈水平位或有EF下降速度减慢，＜90mm／s。 说明：①凡有胸肺疾病，具有上述2项条件者(其中必具1项主要条件)均可诊断肺源性心脏病；②上述标准仅适用于心前区探测部位。 （5）心电向量图诊断标准 肺源性心脏病：在胸肺疾病的基础上，心电向量图具有右心室及(或)右心房增大指征者均符合诊断。 1）右心室肥厚：①轻度右心室肥厚：甲、I.横面QRS环呈狭长形，逆钟向运行自左前转向右后方，其S／R＞1.2或Ⅱ.X轴上(额面或横面)右／左向量比值＞0.58或重S向量角＜-110°伴S向量电压＞0.6mV。乙、I.横面QRS环呈逆钟向运行，其右后面积占总面积20％以上伴额面QRS环呈顺钟向运行，最大向量方位&+60°或Ⅱ.右下或Ⅲ.右上面积占总面积20％以上。上述2条(六项)中具有1项即可诊断；②中度右心室肥厚：甲、横面QRS环呈逆钟向运行，其向前+右后面积＞总面积70％以上，且右后向量＞0.6mV；乙、横面QRS环呈“8”字形，主体及终末部均向右后方位。以上两条具有1条即可诊断；③重度右心室肥厚：横面QRS环呈顺钟向运行，向右向前，T环向尢后。 2）右心房增大：①额面或侧面最大P向量电压＞0.18mV；②横面P环呈顺钟向运行；③横面向前P向量＞0.06mV。以上3条符合1条即町诊断，额面最大P向量&+75°作为参考条件。 可疑肺心病：横面QRS环呈肺气肿图形(环体向后，最大QRS向量沿+270°轴后伸，环体幅度减低和变窄)，其额面最大QRS向量方位&+60°或肺气肿图形，其右后面积占总面积的15％以上。合并右束支传导阻滞或终末传导延缓作为参考条件。 （6）放射性核素：肺灌注扪描肺上部血流增加、下部减少，即表示可能有肺动脉高压。
&&& （1）肺源性心脏病缓解期的防治。 （2）控制呼吸道感染，保持呼吸道通畅。 （3）呼吸兴奋剂的应用。 （4）氧疗同慢性呼吸衰竭。 （5）心力衰竭的处理，应在控制肺部感染和纠正呼吸衰竭的基础上减轻心脏负荷，增加心肌收缩力。卧床休息、低盐饮食及控制输液量，缓慢利尿。利尿剂可选用氢氯噻嗪、氨苯蝶啶和螺内酯(安体舒通)，必要时可用呋塞米(速尿)或利尿酸钠2～3次，应用时须注意防止电解质紊乱。可加用异山梨醇酯(消心痛)、硝普钠、酚妥拉明等血管扩张剂，但应注意血压。必要时可用强心剂。强心剂可选用毛花甙丙(西地兰)、毒毛花甙K或地高辛，治疗剂量应为一般洋地黄的1/2～2/3，以免中毒。如有心律失常，在改善缺氧，纠正电解质紊乱的基础上，选用抗心律失常药物。 （6）酸碱平衡失调和电解质紊乱的处理同慢性呼吸衰竭。 （7）糖皮质激素的应用同慢性呼吸衰竭。 （8）禁用或慎用镇静剂。 （9）机械通气的应用同慢性呼吸衰竭。 （10）中医中药：肺源性心脏病急性发作期则以清热祛痰为主，可兼以温阳健脾、活血利水。有肺性脑病者则宜芳香开窍，清肺祛痰、平肝熄风，可选用安宫牛黄注射液、至宝丹、清营汤等。 出院标准及随访： 急性感染控制、心肺功能明显改善者，可出院。定期随访进行检查和缓解期的防治。
1.有慢性支气管炎、肺气肿及其他引起肺的结构或功能损害而导致肺动脉高压、右心肥大的疾病。
　　2.有慢性咳嗽、咯痰症状及肺气肿体征，剑突下有增强的收缩期搏动和（或）三尖瓣区心音明显增强或出现收缩期杂音，肺动脉瓣区第二心音明显亢进（心肺功能代偿期）。在急性呼吸道感染或较剧烈活动后出现心悸、气短及紫绀等症状及右心功能不全的表现（心肺功能失代偿期）。
　　3.胸部Ｘ线诊断
　　(1)右下肺动脉干扩张：横径&=１．５ｃｍ。经动态观察后动脉干横径增宽达２ｍｍ以上。
　　(2)肺动脉段凸出，高度&=３ｍｍ。
　　(3)中心肺动脉扩张与外周分支纤细两者形成鲜明对比，呈“残根状”。
　　(4)右前斜位圆锥部凸出高度&=７ｍｍ。
　　(5)右心室增大（结合不同体位判断）。 具有(1)至(4)项中两项以上或(5)１项者可诊断。
　　4.心电图检查
　　(1)主要条件： 额面平均电轴&=＋９０°； 重度顺钟向转位Ｖ５Ｒ／Ｓ&=１（阳性率较高）； Ｖ１Ｒ／Ｓ&=１；ａＶＲ Ｒ／Ｓ或Ｒ／Ｑ&=１（阳性率较低）； Ｖ１-Ｖ３呈现ＱＳ、Ｑｒ、ｑｒ（须除外心肌梗塞）； ＲＶ１＋ＳＶ５〉１．０５ｍｖ； 肺型Ｐ波：Ｐ波电压&=０．２２ｍｖ；或电压&=０．２ｍｖ，呈尖峰型；或低电压时Ｐ波电压〉１／２Ｒ波呈尖峰型；Ｐ电轴&=＋８０°。
　　(2)次要条件： 肢体导联普遍低电压； 完全或不完全性右束支传导阻滞。 具有１项主要条件即可诊断，两项次要条件者为可疑。
　　5.超声心电图检查
　　(1)主要条件 右心室流出道内径&=３０ｍｍ。 右心室内径&=２０ｍｍ。 右心室前壁的厚度&=５．０ｍｍ，或者前壁搏动幅度增强者。 左／右心室内径比值〈２。 右肺动脉内径&=１８ｍｍ，或肺动脉干&=２０ｍｍ。 右心室流出道／左心房内径比值〉１．４。 肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者（ａ波低平或〈２ｍｍ，有收缩中期关闭征等）。
　　(2)参考条件 室间隔厚度&=１２ｍｍ，搏幅〈５ｍｍ或呈矛盾运动征象者。 右心房增大&=２５ｍｍ（剑突下区）。 三尖瓣前叶曲线ＤＥ、ＥＦ速度增快，Ｅ峰呈尖高型，或有ＡＣ间期延长者。 二尖瓣前叶曲线幅度低，ＣＥ〈１８ｍｍ，ＣＤ段上升缓慢，延长；呈水平位元或有ＥＦ下降速度减慢，〈９０ｍｍ／秒。 凡有胸肺慢性疾病的患者，具有上述二项条件者（其中必具一项主要条件）均可诊断肺心病。
　　6.右心导管检查 有条件时可作漂浮导管检查，静息状态下肺动脉收缩压〉４ｋＰａ（３０ｍｍＨｇ），平均压〉２．６ｋＰａ（２０ｍｍＨｇ）作为早期肺心病诊断依据；平均肺动脉压〉４ｋＰａ（３０ｍｍＨｇ）则应考虑肺动脉高压伴右心室肥厚。
　　7.心电向量图检查显示右心室及右心房增大图形。
　　8.放射性核素检查：用９９ｍＴｃ－ＭＡＡ做肺灌注检查，出现肺上部血流增加，下部减少，示肺动脉高压存在。
　　9.肺功能检查：显示通气和换气功能障碍。
　　10.动脉血气测定：绝大多数晚期肺心病患者低氧血症与高碳酸血症同时存在。
　　11.化验检查：红细胞计数和血红蛋白含量可增高；白细胞计数及中性粒细胞在感染时增高；痰培养可见病原菌；血沉一般偏慢；谷丙转氨酶和血浆尿素氮、血及尿的β２－微球蛋白（β２－Ｍ）、血浆肾素活性（ＰＲＡ）、血浆血管紧张素（ＰＡＴⅡ）等含量增高。 　　12.其他检查：肺阻抗血流图检查、血液流变学检查、甲皱微循环检查等亦有助于诊断
发表于： 20:45
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