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完全电视胸腔镜肺内小结节病灶切除术15例报告
【摘要】& 目的：探讨完全电视胸腔镜肺内小结节病灶切除术的可行性。方法：2010年1月至2011年6月，我院心胸外科行完全电视胸腔镜肺内小结节病灶切除术15例（其中右肺上叶5例，右肺中叶1例，右肺下叶2例，左肺上叶4例，左肺下叶3例；术后病理诊断支气管5例，炎性假瘤6例，肺转移癌1例，错构瘤1例；病灶直径在0.3cm-1.0cm）。于术前24-72小时在CT引导下行经皮肺内小结节病灶细针穿刺。通过完全电视胸腔镜下查找因穿刺造成病灶及其周围组织血肿而对其肺内病灶进一步定位，腔镜用直线切割缝合器楔形切除病灶（完全电视胸腔镜肺内小结节病灶楔形切除术）。结果：14例肺内小结节病灶准确定位，1例因未发现确切血肿而中转为电视胸腔镜辅助下肺内小结节病灶楔形切除术。定位准确率达到93.33%。结论：通过术前在CT引导下肺内小结节病灶细针穿刺定位后，行完全电视胸腔镜肺内小结节病灶切除术可行
【关键词】& 电视胸腔镜；CT引导下细针穿刺；肺内小结节病灶切除
近年来，随着医疗水平的提高及医疗设备的改进，越来越多的肺内孤立性微小结节（SPNs）或磨玻璃密度影（GGO）病灶被发现；同时，胸腔镜手术技术不断成熟，使得早期发现肺部病变后通过胸腔镜手术切除变得可能。我院自2010年1月份以来针对肺内小结节病灶通过CT引导下行细针穿刺定位后行完全电视胸腔镜切除术15例。现就此方法定位的可行性及经验报道如下：
1、&&&&&&&& 临床治疗与方法：
1.1一般资料
本组15例，男6例，女9例，年龄36-76岁，平均56±2岁。均为体检胸部CT时发现肺内小结节病灶。其中右肺上叶5例，右肺中叶1例，左肺上叶4例，左肺下叶3例；其影像学全部示小结节或磨玻璃样改变病性，直径0.3-1.0cm，平均0.75±0.03cm
于术前24-72小时在CT引导下行经皮肺内小结节病灶细针穿刺（其中T≤24h1例，24h＜T≤72h14例），穿刺后嘱患者卧床，避免剧烈活动，次日复查胸片或CT，观察是否出现血气胸并发症。15例中有6例出现血胸，其中3例合并气胸，因胸腔积液量仅为极少量而未予特殊处置。3例血气胸中，仅1例因肺压缩超过30%而继续观察，于手术前再次复查胸片或CT间胸腔内气体无明显增多或部分吸收而未予特殊处置。上述1例肺压缩超过30%的气胸病例同时合并血胸。定位后通过电视胸腔镜单孔法探查（观察孔一般设定在腋中线第7或8肋间），查找术前因细针穿刺造成的病灶及其周围组织血肿，如发现明确血肿，则行完全电视胸腔镜下三孔法（操作孔一般设定在腋前线第4、腋中线第7或第8肋间）应用腔镜直线切割缝合器楔形切除病灶，术中送标本行冰冻病理检查。
2、&&&&&&&& 结& 果：
13例肺内小结节病灶通过术前CT引导下经皮细针穿刺而准确定位，1例因术中未能发现确切血肿而延长腋前线第4肋间操作孔，行电视胸腔镜辅助下肺内小结节病灶楔形切除术。定位准确率达到93.33%。术中冰冻病理结合术后病理检查结果，其中支气管5例，炎性假瘤6例，肺转移癌1例，错构瘤1例。5例支气管进一步行完全电视胸腔镜下根治术。
3、&&&&&&&& 讨& 论：
&& 随着人民生活水平和健康意识不断提高，越来越多的肺内微小病变被发现，包括孤立性微小结节（SPNs）及孤立性磨玻璃密度影（GGO），孤立性肺小结节是指肺内单发直径≤3.0cm的圆形、椭圆形结节状病灶，无肺不张、、卫星灶和局部淋巴结肿大[1]。但由于病灶微小或位于肺脏层胸模深处，一般方法无法完成病理诊断。
&& 普通体检中经常会有人发现肺部2厘米以下的小结节，由于无法获得病理诊断，医生多建议患者定期观察随访或试验性抗炎或抗结核治疗。尽管这样，仍然有一部分患者最终无法准确定性。国外资料显示，这些无法定性的肺部孤立性微小结节（SPNs）大约15%-75%为恶性的[2]，而据美国报道，有约44%的肺内小结节病例为肺部恶性肿瘤，而约35%的病例为支气管。因此，及时对发现的小结节实施手术切除，被公认是切实可行的诊断治疗方法。
近年来，胸腔镜手术由于微创、恢复快等优点，成为这类患者的首选诊治手段。术中寻找肿块：位于胸膜下的周围型肿块，于肺部分萎陷时，根据术前CT、X-ray多能镜下查见；对于一些较小的肺部肿块，有时需配合肺叶钳挤压肺组织寻找；如还有困难，可以用肺叶钳夹持肺组织靠近操作孔甚至提出操作孔外，用手直接触摸探查，或经两个操作孔用两个手触摸探查，多能找到肿块；如仍不能找到肿块则需扩大切口，用手直接胸内探查肿块，电视胸腔镜辅助下行楔形切除术。更有甚者，对于距离胸膜比较深、亚厘米的小结节以及一些不很密实的GGO，由于VAST术中难以准确定位，此时医生只能被迫扩大切除范围以保证切除病变，从而导致比较高的开胸手术比率[3]，概率至少46%[4]。病人也因此无谓的丧失了过多的正常肺组织。因此，如何在实施胸腔镜手术时快速、准确地找到病灶，是胸腔镜手术切除肺内孤立性微小结节（SPNs）的成败关键。国内外 对于此类疾病的定位，有厂家专门设计生产了带倒刺的穿刺针线（hook-wire）,术前穿刺后把线留在肿瘤附近，手术中牵拉提起穿刺线即可准确定位切除肿瘤[5]；亦有其他方法在术前或术中予以定位，如术前穿刺注射亚甲蓝（一种染色剂）、核素粒子注射定位、三维成像导航及术中超声定位[6]等。以上几种定位方法都有其先进性和缺点：例如，hook-wire医疗器械费用较高（尚未能国产化）；亚甲蓝注射可能会导致胸腔内及胸膜染料着色，从而使术者很难辨认具体的病灶位置；三维成像导航及超声定位对操作者的依赖度高，而且部分患者较难做到肺的完全塌陷；核素粒子则存在辐射危害等[7]。而我院近年来针对一些肺小结节通过术前24-72小时在CT引导下行细针穿刺以造成病灶及其周围组织血肿而达到定位目的，继减轻了病人经济负担、简化了操作步骤，又收到了良好的效果，定位准确率可达到93.3%。至于术前穿刺时限范围的确仍有待于进一步研究。
&&&&&&&&&&&&&&& 参& 考& 文& 献
1.& Fraser RG,Sanders C,Barnes GT,et al.Digitalimaging of thechest [J].Radiology,-307
2.& Van’t Westeinde SC,de Koning HJ,Xu DM,et al.How to deal with incidentally,detected pulmonary nodules less than 10mm in size on CT in a healthy person J[J].Lung Cancer,):151-159
3.& 高红霞，齐书山，王立言，许玉贵。CT引导Brell定位胸腔镜下肺小结节21例治疗体会。中国误诊学杂志，（10）：
4.& Suzuki K,Nagai K,Yoshida J,et al,Video-assisted thoracoscopic surgery for small indeterminate pulmonary nodules:indications for preoperative marking [J].Chest,):563-568
5.& 闾夏轶，杨运海，胡坚，倪一鸣。肺小结节术前CT引导下Hook-wire定位的临床应用。中国杂志，（5）：418-420
6.& Sortini D,Feo CV,Carcoforo P,et al.Thoracoscopic localization techniques for patients with solitary pulmonary.nodule and history of malignancy [J].Ann Thorac Surg,):258-262
发表于： 09:47
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左肺上叶小结节，陈旧性病灶？
状态：就诊前
手术前有没有做过胸部CT检查?
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状态：就诊前
没做过手术，只做过化疗，化疗之前做过胸部ct，当时肺部也有阴影，比现在的要大
有没有做过活检或者PET/CT提示转移？
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状态：就诊前
有可能是陈旧性病变.
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刘宝东，医学博士，主任医师，外科教授，硕士研究生导师。国际肺癌研究协会会员，首都医科大学肿瘤学系肺癌...
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右下肺小结节影　ct正常&& &回答() && &回答() && &回答() && &回答() && &回答()
肺部右下肺小结节影
&& &回答(问题已回答) && &回答(问题已回答)
右下肺小结节影
&& &男性,18岁,无肺炎史、无肺结核史、无吸烟史、也不咳嗽,但是检查发现右下肺小结节影。影像所见,胸廓对称,气管、纵膈居中。两肺肺纹理增多,右下肺可见大米粒...回答(问题已回答)
肺部右下肺小结节影
&& &按你的说法和时间来算应该是个炎症。体检老人年龄大了建议还是1年1次的好。体检项目：X光胸片60元，B超肝胆胰脾80元，头颅MRI1.5T平扫450元，我们这的价加起来还不到600，其他的根据情况而定，关爱老人的身心健康也是一种孝道。回答(1) && &回答(问题已回答) && &回答(问题已回答) && &回答(问题已回答) && &根据你所说的情况： 肺部曾经有感染是肯定的，通过用药感染症状基本消失。 关于右下肺有小片状高密度区没有明确原因，建议： 先不必做穿刺，因为那是侵入性检查手段，非必须情况下先作无损伤检查项目。 阴影区可以考虑以下几种情况： 结核性，可...回答(1) && &回答(问题已回答)
肺部曾经有感染是肯定的,通过用药感染症状基本消失。
关于右下肺有小片状高密度...
阴影区可以考虑以下几种情况:
结核性,可能出现纵膈淋巴影,需要作结核菌素试验(PP...回答(1) 肺部右下肺小结节影&& &你说:
肺部一旦感染是可以通过药物治疗感染症状消失。
右下肺小片的高密度区域,没有明确的原因,建议说:
没有到做第一穿刺非必要的,因为它是侵入性的检查方法,首先检查...回答(1) 右下肺小结节影 ct正常&& &如果是做的4排以上螺旋CT没有异常,还是可以相信CT结果的。胸片是重叠影像会有一些影响诊断伪影。回答(1) && &结节可能是是炎症引起的 也可能肿瘤 建议消炎复查 消炎后结节若有所减小或消失一般炎症引起 继续消炎就行了 没大碍 反之考虑肿瘤等 做病理检验 愿早日康复回答(1) 右下肺小结节影与吸烟有关吗&& &病情分析:您好,肺部小结节影可能是炎症或是结核灶,和吸烟有很大关系的意见建议:有肺部疾病建议还是戒烟戒酒的好,吸烟对身体没一点好处的,建议根据具体的症状和检查结果...回答(1) && &出现结节的病有很多呢,你拍的是胸片还是CT?如果是拍胸片的话最好做个CT检查。结果出来没什么事的话定期复查即可回答(1) && &1.小结节可能是良性的也可能是恶性的,良性的也可能变为恶性的
2.但大多数都是良性的
3.区分良恶性主要是看结节大小、密度、有没有分叶等等,这些自己能看出来吗?不能...回答(1) && & 有可能是结核,或者肿瘤。 可以根据病人的具体临床表现来判断。 需要你交代下病人的具体不适。回答(1) && & 淋巴结不会无缘无故的发炎肿大,都是它附近的炎症(如发炎、伤口等)引起的。附近存在这个炎症的话,那这淋巴结的病症就是普通的淋巴结炎(腋窝的淋巴结炎由胳膊、手及乳...回答(1) && &根据你的胸部影像学描述看,以肺结核的可能性比较大,需要作胸部CT是,虽然比较贵,但是由于CT能够显示许多常规胸片不能显示的细节,提供的信息更多,因此还是物超所值的。...回答(1)副主任医师
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体检胸部正位片右肺中叶中带见小结节状密度增高影肋骨_无...
状态：就诊前
&副主任医师
对于胸肺部病变，目前首选CT扫描。仅凭胸片很难对胸肺部病变进行准确的诊断，建议你尽快行CT扫描吧！
对于肺部的结节，若直径小于5mm，百分之九十以上是良性病灶，但三个月后必须再行CT复查，比较一下病灶有无增大；若病灶大于5mm，建议一月后复查CT；若对于2cm，建议行CT引导下穿刺活检以排除恶性可能。
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状态：就诊前
还想问一下徐大夫，体检是在大健康做的，报告上描述右肺中野中带见小结节状增高影肋骨重叠，其中的中野是医生写错了那，还是有这个医学名词。
状态：就诊前
如果CT小于5MM将怎样治疗
&副主任医师
1.应该是“中叶”，写错了。
2.如果结节小于5mm，无需治疗，只需定期检查。
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状态：就诊前
谢谢徐大夫。
&副主任医师
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全身各脏器的普放、CT诊断和鉴别诊断
徐红卫，副主任医师，副教授，放射科主任，河南省医学影像技术学会副主任委员。主要从事普放、CT诊断工作，...
放射科可通话专家
副主任医师
上海瑞金医院
副主任医师
副主任医师
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北京妇产医院
肿瘤介入科
副主任医师
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病情分析：你好，根据你的情况，属于炎症病变，属于良性的，没有太大的问题的，不放心可以做PPD试验，现在不需要治疗的，定期复查就行。
追问： 16:29:15
不长大就没事吧
追问： 23:24:48
胸闷，后背痛，觉得心脏也有点不舒服，不过不知道是不是胸闷影响的
追问： 23:25:12
那结节一般多大才会说是结核？
这个主要还是需要采取相应的检查才好说明的。
追问： 00:26:04
那不长大就没事吧，一般多大的结节是结核、胸闷不是症状吗？
这个不好说的，结核的话可以出现午后低热，盗汗的情况。
追问： 15:38:33
我现在出汗比以前多，不知道是不是热，还是盗汗，午后低热不知道，又没咳嗽
夏天出汗也是有可能性的。建议进一步的检查一下的。
追问： 16:20:26
看看胸片是否有病灶的情况。
追问： 16:22:35
医生没说也，就是说3个月后再去拍CT
那可以的。
追问： 17:52:57
哦，那就等3个月后再去检查，没长大就不用检查了吧
追问： 17:57:27
嗯，三个月后不长大就不会长了吧，那就让它、
应该是的，但是三个月后没有长大的话可以半年复查的。
追问： 23:30:27
不客气的。
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