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肝疼要怎么办
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右下腹间歇性隐痛伴腹胀一年，加重一周。
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患者，男性，40岁，外地民工。
右下腹间歇性隐痛伴腹胀一年，加重一周。
患者一年前开始无明显诱因下出现右下腹隐痛，呈间歇性，不向他处放射，于饮食无关，伴腹胀，进餐后加重。无发热、腹泻、恶心、呕吐、黑便、心慌、气促等症状。外院电子胃镜示：“食管炎，慢性浅表性胃窦炎伴糜烂，十二指肠球部炎”，予抑酸，护胃等药物治疗（具体不祥），未见好转。门诊彩超示：“右下腹混合性包块，考虑阑尾周围脓肿”，给予消炎，止痛治疗（具体不祥），症状也未见好转。在外院电子肠镜示：“盲肠菜花样肿物侵犯肠管全周，肠腔明显狭窄”，病理报告：“慢性炎症”。B超示：“肝右叶囊性占位病变”。近一周来，患者诉右下腹部隐痛症状加重，伴乏力，纳差。CT示：“肝右叶低密度影，考虑肝囊肿”，为进一步治疗于日收入院。
患者发病以来，两便正常，体重减轻4公斤。否认结核，肝吸虫，血吸虫等传染病史。吸烟，每天10支，无嗜烟。
体温36.8C，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg。皮肤巩膜无黄染，前表淋巴结未触及肿大，心肺正常，腹软，右下腹扪及包块，大小约5cm×6cm，质稍硬，活动度差，压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy's征（－），双肾区叩痛（－）。
实验室检查：血常规：WBC6.8×10^9/L,中性分叶0.56，淋巴0.30，HGB129g/L，PLT313×10^9/L。
生化检查：CEA28~32.78ug/L,AFP6.15ug/L,GGT28U/L,ALT45U/L,AST50U/L,TBIL8.1umol/L,Cr102umol/L,UA423umol/L,CO2CP17.5mmol/L,GLU4mmol/L,K4.77mmol/L,Na141mmol/L,Cl104mmol/L.
大便常规未见异常，潜血（－），小便常规未见异常，胸片及心电图未见异常。
肠镜检查：常规结肠镜检查，插镜顺利，送镜达盲肠，盲肠及回盲瓣结构破坏，见隆起性肿物，质软，有脓苔，取组织送检为粘膜慢性炎，内镜无法进入小肠，其余大肠粘膜血管网纹清晰，表面光滑。
1）请总结本病例的临床特点。
2）该例患者考虑为何种疾病？进行鉴别诊断。
3)确诊还需要进行哪些检查？
1.阑尾腺癌
（1）中年男性，一年前开始无明显诱因下出现右下腹隐痛，呈间歇性
（2）发病以来，体重减轻4公斤。右下腹扪及包块，大小约5cm×6cm，质稍硬，活动度差，压痛
（3）电子肠镜示：“盲肠菜花样肿物侵犯肠管全周，肠腔明显狭窄”，病理报告：“慢性炎症”。常规结肠镜检查，插镜顺利，送镜达盲肠，盲肠及回盲瓣结构破坏，见隆起性肿物，质软，有脓苔，取组织送检为粘膜慢性炎，内镜无法进入小肠，其余大肠粘膜血管网纹清晰，表面光滑。
(4.)：“肝右叶低密度影，考虑肝囊肿”可能为转移病灶
&&结肠镜示盲肠及回盲部肿物（为肠结核的好发部位）&&
4..阑尾周围脓肿& &
5.克隆病：其为中年男性，病史有１年，相对较长，有右下腹痛和肿块，外院结肠镜见盲肠菜花样肿物侵犯肠管全周，肠腔明显狭窄，故应考虑．
应考虑阑尾部癌变伴肝转移。同意晓杰的病例临床特点分析。
我考虑有以下可能：
１．肠结核：其为男性，40岁，病史有１年，右下腹间歇性隐痛，肠镜见盲肠及回盲瓣结构破坏，有隆起性肿物，脓苔，且有体重减轻，故有可能．但其无发热，血象正常，肠镜病理等无支持．有待进一步明确．
２．克隆病：其为中年男性，病史有１年，相对较长，有右下腹痛和肿块，外院结肠镜见盲肠菜花样肿物侵犯肠管全周，肠腔明显狭窄，故应考虑．
３．回盲部恶性肿瘤（包括盲肠及阑尾恶性肿瘤）：其为中年男性，有右下腹痛和肿块，结肠镜检查见盲肠及回盲瓣结构破坏，见隆起性肿物，质软，有脓苔，血ＣＥＡ有升高，虽病理不支持，亦不能完全排除．
４．阿米巴痢疾，血吸虫病：其为外地民工，吃住等有不卫生的可能，亦应考虑．但大便常规和潜血等不支持．
５．淋巴瘤：一般有全身症状，胃肠道受累以小肠多见，血象可有改变，故可能性小．
１．完善相关检查：大便找阿米巴原虫等相关寄生虫，，复查大便潜血，行胸片，结核菌素试验，查ＣＡ１９９和ＣＡ１２５
２．行腹部ＣＴ检查
３．可请结核病科会诊．
４．请普外科会诊，必要时手术探查．
５．先给一般对症和支持治疗．必要时给相关试验性治疗．
1，首先考虑肠结核，肠镜活检取材太表面了所以病理只能看到慢性炎症，而不一定看到典型的干酪性肉芽肿，建议标本送上级医院，（病理科有种特殊染色可以看结核菌，基层医院多未开展）并行PPD皮试进一步检查。
2，克隆氏病当然也要考虑，回肠末端的可能也有病变（ 我想胶囊肠镜是无法做的，可能排不出来），小肠造影要做一个。
3，最后一招外科剖腹探察。
2、回盲部阿米巴性肉芽肿：阿米巴性肉芽肿好发于盲肠，其次是乙状结肠及降结肠，在局部形成可触及的肿块。病人可有阿米巴痢疾病史，大便中可以找到溶组织阿米巴，经抗阿米巴治疗后，肿块缩小或消失等有助诊断。
3、阑尾结核：临床上少见。
4、盲肠癌：临床上不多见，老年人稍多。临床病程短、进展快，症状一旦出现一般不再有缓解，右下腹肿块的出现率高，出现也较早。此病人不是很符合。
5、阑尾肿瘤：如阑尾类癌、阑尾黏液囊肿等。
大家一定要注意肝脏的病病变，首先要用一元论来考虑，我觉得重点应考虑寄生虫病。
、阑尾类癌：是很多战友讨论的重点，但看了一些资料后发现很多地方并不符合，比如部位，绝大多数类癌发生于阑尾远端，缺少类癌综合征的表现，
1.阑尾腺癌
&& 腺癌是一种来源于腺上皮的恶性肿瘤，分泌黏液较多的称黏液癌，腺腔高度扩张呈囊状的称囊腺癌。
&&支持点：
&&①中年男性，病程较长（阑尾腺癌病程可达1～2年）。
&&②反复右下腹痛，右下腹包块，有明显体重下降。包块质地偏硬，活动度差，有压痛。
&&③两次肠镜提示盲肠及回盲部肿物（第一次所见考虑为肿瘤腺腔弥漫性高度扩张，伴随肿瘤浸润性生长压迫回盲部肠管所致，第二次所见考虑肿瘤为黏液腺癌，同时质地软支持肿瘤为囊腺癌），病理为粘膜慢性炎是因为肿瘤原发病灶在阑尾，肠镜活检难以取得肿瘤组织。
&&④彩超示右下腹混合性包块。
&&⑤B超及CT扫描发现肝右叶占位，可能为转移病灶。
&&⑥CEA↑。
&&⑦肿瘤生长在阑尾，大便常规及潜血可无异常。
&&不支持点：
&&缺乏低热、贫血等全身症状。
&&结论：可能性最大
&&2.阑尾类癌
&&支持点：
&&①中年男性（好发年龄为40—50岁），病程较长。
&&②反复右下腹痛，右下腹包块，有明显体重下降。
&&③两次结肠镜提示盲肠及回盲部肿物。病理为粘膜慢性炎（类癌累及粘膜下层多见，取材不到位不足为奇）。
&&④彩超示右下腹混合性包块。
&&⑤CEA↑。
&& 不支持点：
&&①缺乏低热、贫血等肿瘤全身症状。
&&②瘤体大小5cm×6cm，而瘤体的大小是阑尾类癌最好的诊断标准，大多数阑尾类癌瘤体直径小于2cm。
&&③有肠梗阻症状，而大多数阑尾类癌发生在阑尾远端1/3处，一般不会导致肠腔狭窄。
&&结论：未能排除。
&&3.盲肠阿米巴瘤并阿米巴肝脓肿
&&支持点：
&&①患者为民工（生活条件较差），中年男性，慢性病程。
&&②反复右下腹痛，右下腹包块、压痛，体重下降，病程中无发热。
&&③盲肠及回盲部肿物（为肠道阿米巴病的好发部位），病理为粘
&&膜慢性炎（阿米巴瘤为大肠壁的炎性假瘤）。
&&④CT示肝右叶囊性占位，应考虑脓肿形成、液化坏死的过程。（阿米巴肝脓肿多继发于肠道阿米巴病，右侧结肠阿米巴病多引流到肝右叶引起阿米巴肝脓肿）。
&&不支持点：
&&①无大便性状改变:腹泻及果酱样大便。
&&②大便常规及潜血未见异常。
&&③ CEA↑。
&&结论：未能排除
&&4.肠结核
&&支持点：
&&①中年男性，民工，慢性病程。
&&②反复右下腹痛，右下腹包块，伴乏力、纳差，体重下降。包块质稍硬，活动度差，有压痛。
&&③结肠镜示盲肠及回盲部肿物（为肠结核的好发部位）。
&&不支持点：
&&①缺乏肠外结核的依据，无低热、盗汗、贫血等结核全身中毒症状。
&&②结肠病灶活检无干酪样坏死性肉芽肿改变。
&&③ CEA↑。
&&结论：基本排除
&&5.盲肠癌
&&支持点：
&&①中年男性，反复右下腹痛，右下腹包块，质稍硬，活动度差，体重下降。
&&②盲肠及回盲部肿物，虽病理为粘膜慢性炎，也有可能是活检未能取到
&&肿瘤组织。
&&③血CEA↑。
&&不支持点：
&&①病程长，右半结肠癌多表现为贫血、低热等全身症状，大便潜血阳性，而且一旦出现就不能逆转，但患者没有这方面表现。
&&②肠镜提示病变质地软，两次活检未发现肿瘤组织。
&&结论：基本排除
&&6.阑尾周围脓肿
&&支持点：
&&①病程长，反复右下腹痛，右下腹包块、有压痛。
&&②结肠镜示盲肠及回盲部肿物，质软，有脓苔，病理为粘膜慢性炎。
&&③彩超示右下腹混合性包块，考虑阑尾周围脓肿。
&&不支持点：
&&①既往无典型的阑尾炎发作病史，本次腹痛加重来诊时血常规正常。
&&②抗感染治疗无效。
&&③ CEA↑。
&&结论：基本排除
&&7.Crohn’s Disease
&&支持点：
&&①中年男性，慢性起病，反复右下腹痛，右下腹包块。
&&②结肠镜示盲肠及回盲部肿物，质软，有脓苔，病理为粘膜慢性炎。
&&③彩超示右下腹混合性包块，有可能形成内瘘导致腹腔内脓肿。
&&不支持点：
&&①缺乏Crohn’s病的全身及肠外表现。
&&②缺乏典型的内镜表现(鹅卵石样改变)。
&&③活检未发现非干酪坏死性肉芽肿。
&&结论：基本排除
&&8.肠道淋巴瘤
&&支持点：
&&①反复右下腹痛，右下腹包块，伴乏力、纳差，体重下降。包块质硬，活动度差，有压痛。
&&②结肠镜示盲肠及回盲部肿物。
&&不支持点：
&&①中老年起病多见，累及小肠多见。
&&②本例病程较长，缺乏发热、贫血等全身症状。
&&③两次活检无淋巴瘤的病理改变。
&&结论：基本排除
&&诊断
& &通过以上分析，得出诊断
&& 右下腹包块性质待查：
& &1.阑尾黏液囊腺癌。
& &2.阑尾类癌待排。
& &3. 盲肠阿米巴瘤并阿米巴肝脓肿待排。
&&四.确诊需要做的检查：
&&1. 血阿米巴抗体、新鲜大便镜检找阿米巴滋养体。
&&2. 血5-羟色胺(5-HT)（类癌患者表现为增多）及尿5-羟 吲哚乙酸(5-HIAA)含量测定（类癌患者表现为增多，特征性100％）。
&&3.再次肠镜活检作病理检查。
&&4. PPD试验、抗结核抗体。
&&5.盲肠及回盲部病变超声内镜检查，了解肿物的性质及毗邻关系。
&&6.在B超引导下对肝脏病变进行简单易行的穿刺活检，明确肝脏占位的性质，协助右下腹包快性质的判定。
&&7.剖腹探查，病理活检明确右下腹包块性质。
最后CT引导下的肝脏病变穿刺活检,抽出10余ml血性液体,病理发现腺癌细胞.患者由于经济原因最后回到当地医院进行手术治疗,
术后诊断:阑尾粘液囊腺癌并肝转移。
& &这是一转帖，我觉得对我们的临床思维，局部疾病的鉴别有帮助，不知你们怎么看？
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右上腹部疼痛一年可忍受间歇性疼
基本信息：男&&70岁
所患疾病：无（已到医院就诊）
病情描述及疑问：右上腹部疼痛一年可忍受间歇性疼检查及治疗情况：肝胆胰正常胃十二指肠正常
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擅长：消化内科
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建议：这种情况建议最好做个肝胆B超，检查一下肝功能等看看是否有什么异常，注意不宜太累，不宜熬夜，饮食宜清淡易消化。
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