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盆腔淋巴结切除的技巧
发布时间：日
主讲：林仲秋教授
单位：中山二院
本讲座为中山医学院附属第二医院林仲秋教授在2010妇产科高峰学术论坛上所做的专题讲座
课件文字稿
本讲座为中山医学院附属第二医院林仲秋教授在2010妇产科高峰学术论坛上所做的专题讲座，经林仲秋教授许可，分享给本站的医生分享。本讲座可在线观看和收藏，不可下载。
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根治性子宫切除术和腹膜后淋巴结切除术手术技巧及并发症
中山大学附属第二医院妇科肿瘤专科 林仲秋 卢淮武
手术是早期宫颈浸润癌首要的治疗手段之一，也是处理某些晚期子宫颈癌及疑难问题不可缺少的一种综合治疗手段。1898年，Wertheim进行了世界上第1例宫颈癌经腹根治性子宫切除术及部分盆腔淋巴结切除术，直到1911年，共完成了500例经根治性子宫切除术及选择性盆腔淋巴结切除术，手术死亡率约10％，其手术范围相当于现今的Piver Rutledge II型子宫切除术。1930年，Meigs对Wertheim的手术进行改良，扩大了子宫旁组织切除的范围以及常规行盆腔淋巴结切除术，其治愈率增加了30％，术后病人存活率为100％，手术范围相当于现今的Piver Rutledge III型子宫切除术。此后又有许多手术专家不断对手术进行了改进，在保证广泛切除宫旁组织以及完全的盆腔淋巴结切除术基础上，减少泌尿道及其并发症。我国大陆从20世纪50年代在上海、北京、江西等地首先开展了宫颈癌的根治性子宫切除术，以后天津、山东、广东、四川等地陆续开展。数十年来，医学家们根据自身经验，对手术术式、手术切口、操作技巧、预防并发症的发生和并发症的处理以及手术适应范围等，皆有改进的报道或专著。
一、根治性子宫切除术
（一）手术类型 根治性子宫切除术主要适应于IIa期以前的早期宫颈癌，根据Piver Rutledge手术分型，早期宫颈癌手术类型大约可以分为以下3大类，实际上其主要的区别主要在于主韧带、宫骶韧带及阴道上段切除的范围。
1.筋膜外全子宫切除术（Extrafascial Hysterectomy，Piver Rutledge I型）：是指接近宫颈分离侧面但不保留宫颈间质，在宫颈附着处切断宫骶韧带，切除阴道壁为1cm左右。适用于宫颈原位癌或Ia1期患者。
2.改良根治性子宫切除术，也称次广泛子宫切除术（Modified Radical Hysterectomy，即Wertheim&手术，Piver Rutledge II型）：是在子宫和盆壁之间子宫颈外侧分离及切除1/2的主韧带。打开输尿管隧道前壁，但输尿管外侧仍附着于主韧带，这样保存了输尿管的血供，大大减少了术后输尿管瘘的可能性。切除1/2宫骶韧带，保存了膀胱的神经支配，手术后不需要长期留置尿管。适用于宫颈癌Ia2期患者。
3.根治性子宫切除术，也称广泛子宫切除术（Radical Hysterectomy，即Meigs&手术，Piver Rutledge III型）：是指全子宫切除，将主韧带在盆壁及肛提肌处切除，宫骶韧带在靠近骶骨处切除，也有专家提出保留1cm的主韧带和宫骶韧带，以利于排尿功能的迅速恢复。切除阴道上段的1/3～1/2。需同时做盆腔淋巴结切除术。适用于宫颈癌Ib～IIa患者。
不管是哪一类型的子宫切除术，手术的基本要求是切除标本的正常组织边缘距离肿瘤病灶最少达1cm以上。
（二）手术的适应症 手术与放射治疗为早期宫颈浸润癌的主要治疗手段，两者治疗效果相当，其5年生存率、死亡率与并发症大致相等。但对I期及一些IIa期患者，根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术比放疗有明显的优越性，如：① 腹腔探查与切取活体组织检查可明确有无远处转移；提供了病理分期的机会，有利于制定术后辅助治疗方案。② 手术切除的全子宫、附件及盆腔淋巴结标本可供全面的组织病理学检查，或可包括癌灶内微血管状态，可较准确评定子宫颈癌扩展程度，甚至提示预后。③ 对尚未绝经的年轻患者，手术时可保留卵巢，以维持其内分泌功能。④避免了放疗引起的阴道瘢痕狭窄等并发症。
对于宫颈浸润癌手术治疗的适应症应做全面的评估，主要如下：① 已有病理确诊为宫颈浸润性癌；② 患者的全身情况能否耐受手术，特别注意有无严重的内、外科合并症。如合并严重内外科疾病不宜手术者，应改用其他方法治疗；年龄超过70岁不是禁忌症，但须根据患者全身情况能否耐受手术而定； ③手术适用于宫颈浸润癌Ia～IIa期，但有学者提出部分IIb期也可以手术治疗；④ 手术也适用于合并妊娠的患者，以往认为妊娠期手术会增加手术的并发症，但通过实践，现认为妊娠不是手术禁忌症。⑤ 放疗后复发者。
（三）手术范围 手术范围主要根据FIGO的临床分期，目前主要参照FIGO指南和NCCN指南推荐的手术范围，两个指南有一些差异，表1列出了这两个指南根据FIGO临床分期推荐的相对应的Piver Rutledge子宫切除术手术类型。
表1 早期宫颈癌的推荐手术范围
临床分期 2006 FIGO指南 2009 NCCN指南
Ia1无LVSI I型 I型
Ia1有LVSI I型 II型
Ia2无LVSI II或I型 III型
Ia2有LVSI II型 III型
Ib1，IIa&4cm II型或III型 III型
Ib2，IIa&4cm III型 III型
①LVSI：指淋巴血管腔隙浸润。
②指Piver Rutledge子宫切除术分型。
二、腹膜后淋巴结切除术
很多年来，专家们对宫颈癌手术时是否需要做盆腔淋巴结切除术存在争议，不赞成做盆腔淋巴结切除术的理由有：① 赞成经阴道根治性子宫切除术者认为不需要做盆腔淋巴结切除术，他们认为单做经阴道根治性子宫切除术的患者很少有术后并发症，且术后死亡率低，治愈率与经腹根治性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术相同。② 认为盆腔淋巴结切除术也是不完全的手术，要切除所有的盆腔淋巴结在技术上是不可能的，特别是下臀淋巴结位于坐骨棘部位。③ 在盆腔淋巴结转移病例中，也有很多病例腹主动脉旁淋巴结已有癌转移，而高位腹主动脉旁淋巴结是不可能完全切除的。④ 80％～90％的患者无淋巴结转移，不需要切除盆腔淋巴结。赞成宫颈癌手术时需要切除淋巴结的理由是：① 盆腔淋巴结切除术有助于进行足够的围绕宫颈癌的中心性解剖，这是手术的最重要部分，尤其是清楚髂血管、闭孔窝及必要时骶前部分等淋巴管的周围组织。② 盆腔淋巴结切除术有助于估计预后，并且可以确定患者术后是否需要加用放疗。③ 如果做根治性子宫切除术时不做盆腔淋巴结切除术，据文献报道，约有15％～20％的病例盆腔淋巴结为阳性，这些患者做盆腔淋巴结切除术后选择性加放疗，其效果比不做盆腔淋巴结切除术而仅于术后加用放疗好。④ 文献报道，接受根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术的宫颈癌患者，其死亡率和复发率明显降低。经过许多国内外专家的实践经验，目前已达成统一意见，认为Ia2期及以上的宫颈浸润癌患者在行根治性子宫切除术时，应同时行盆腔淋巴结切除术。
（一） 腹膜后淋巴结切除术的适应症 是否进行淋巴结切除取决于淋巴转移率的高低。对中、高分化的鳞癌而言，Ia1期无淋巴血管腔隙浸润者其淋巴转移&1%，一般不需做淋巴切除。Ia1期有淋巴血管腔隙浸润和Ia2以上者推荐盆腔淋巴结切除术，技术条件许可者同时行主动脉旁淋巴结取样和骶前淋巴结切除。在2009年NCCN指南中，推荐对FIGO临床分期Ia2期以上患者，选择性地行主动脉旁淋巴结取样。对Ib2期及以上者，常规行主动脉旁淋巴结取样。
（二） 腹膜后淋巴结切除术的手术范围 宫颈癌淋巴转移的特点是渐进性阶梯式的。即从宫旁、髂内淋巴结、髂外淋巴结和闭孔等淋巴结转移到髂总淋巴结，然后再到主动脉旁淋巴结。因此，盆腔淋巴结切除术是宫颈癌最基本的淋巴切除术式。
1、 盆腔淋巴结切除范围：上界：髂内、外动脉交叉处上3厘米处，切除髂总血管表面的髂总淋巴结；下界：旋髂深静脉横跨髂外动脉处，此处表面为腹股沟深淋巴结；外界：腰肌表面；内界：输尿管外侧；底部：闭孔窝。该范围内的所有淋巴脂肪组织等均需全部切除。
2、 主动脉旁淋巴结切除范围：在肾动脉水平以下，髂总动脉水平（与盆腔淋巴结切除范围上界相接）以上的可疑或增大淋巴结单个或多个切除。
3、 骶前淋巴结切除范围：骶前淋巴结属于盆腔淋巴结，因宫颈癌患者骶前淋巴结的转移率&1%，故在切除盆腔淋巴结时常被忽略，常在切除主动脉旁淋巴结时一并去切除骶前淋巴结。其切除范围是下腔静脉交叉即左侧髂总静脉下缘以下，骶岬表面的范围。
（三）盆腔淋巴结切除的方法 目前淋巴结切除术主要有三种方法：
1、分组钝性剥离法 暴露髂、盆术野后，用钳在髂总动静脉中段处切断其表面淋巴、脂肪组织后，自上而下，自内而外，将髂总、髂外、髂内血管周围和闭孔的淋巴脂肪组织，分段撕拉钝性分离。其优点在于：操作简单，易于掌握。早期癌、肥胖者血管周围脂肪层厚、淋巴组织丰富，组织间分层疏松，易撕剥。缺点为：撕剥易造成术野中的淋巴脂肪组织遗漏，若淋巴管内有癌栓，癌细胞易溢于或残留术野，造成污染。遇盆腔淋巴结有转移粘连或体瘦脂肪层薄者，行此法有撕拉破血管的危险。
2、锐性连续整块切除法 整个操作过程使用剪刀或者电刀，将髂血管周围、闭孔窝、闭孔淋巴脂肪组织锐性切除之。此法在分离淋巴脂肪组织时，均在各组织间无血管区进行，具术野清楚、出血少、遗漏组织少的优点，即使对有转移的淋巴结，甚至与神经血管有粘连时，亦多能切除。但要求掌握用剪刀、电刀技巧和辨认组织间分层的基本功较高，这些均需经时日的临床磨练。对肥胖者应用此法有一定的难度。
3、锐钝结合连续整块切除法 上两法融会贯通，取其优点，选择部位结合应用。在分离髂血管周围的淋巴脂肪组织时使用锐性分离，而在腹股沟韧带水平下、闭孔窝和闭孔区采用钝性分离。此法具有连续整块切除法的优点，在某些脂肪层较厚、分层疏松的部位，行徒手钝性分离，既不影响整块切除，还大大缩短操作时间。
三、手术要点与手术技巧
宫颈癌手术一般先做盆腔淋巴结切除术后再行广泛子宫切除术，手术的先后也可以根据个人的习惯而定。
（一）腹膜后淋巴结的切除方法和技巧 从手术的彻底性考虑，腹膜后淋巴结切除以连续整块切除为好。腹膜后淋巴切除术免不了要和盆腔血管、神经、输尿管打交道。手术者常常因为惧怕在切除淋巴结时损伤这些组织，不敢&太岁头上动土&，东一块、西一块地把组织拿下来，草草收兵就宣称是作了淋巴切除术。等到术后病理报告回来后方该拿的淋巴组织没拿到，取出来多数是脂肪组织。对腹膜后淋巴结切除术，我们的提议是：别把眼睛老盯在淋巴结上，把注意力集中在盆腔血管和神经上。把血管和神经解剖游离出来，并尽可能避免损伤它们，留下血管和神经，其他淋巴、脂肪组织通通拿走，就能安全、快捷、干净地把全部淋巴组织切下来。
1. 盆腔淋巴结手术技巧： 沿着血管平行剪开血管鞘，沿神经周围分离神经，只要在游离血管和神经的过程中，不搞断淋巴脂肪组织，就能把淋巴脂肪组织整块地拿下来，也就是所谓的&连续整块切除&。为了减少出血和淋巴囊肿的形成，最好对髂总、腹股沟深、髂内外动脉交叉、闭孔窝上、闭孔窝下等5处的淋巴管进行结扎。手术顺序和方法如下：
（1）器械：除了一般的全宫切除术器械外，需要增加的手术器械有：长薄剪刀1把，长镊子1把，长小直角钳3把，长大直角钳1把，长持针钳2把，肾盂拉钩1把。当然，如对盆腔的解剖非常熟悉，血管和神经的走向和变异已了然于胸，使用电刀游刃有余的话，最爽快的还是使用电刀。
（2）麻醉：最好用气管内麻醉，因可以保证肌松，利于排垫肠管，也方便切口的延长。如无条件，连续硬膜外麻醉也可以，但必须用双管。
（3）体位：病人不需腰桥，也不需垫高腰部，取平卧位即可。切除右侧盆腔淋巴结时，手术者站在病人左侧。切除左侧时，手术者可仍站在病人的左侧，但要摇摆手术床，把病人摆为右高左低位。
（4）切口：取下腹正中切口，一般需从耻骨联合上缘至绕脐上2cm，才能较方便地切除髂总淋巴结。
（5）切除右侧盆腔淋巴结的主要手术步骤和注意事项：
① 在阔韧带前叶、近骨盆漏斗韧带的外侧下方无血管区切开该处腹膜。向圆韧带方向继续剪开阔韧带前叶，钳夹、切断圆韧带，向膀胱腹膜反折方向继续剪开阔韧带前叶，至宫旁止。
② 分别缝扎圆韧带远端、缝吊剪开的阔韧带前叶外侧切缘圆韧带与骨盆漏斗韧带中点处，提起这2处缝线，使阔韧带内之疏松组织有张力。
③ 贴骨盆侧壁切开阔韧带内疏松组织，见到髂腰肌后用左手沿髂腰肌表面向外上方向钝性分开疏松组织直至暴露髂总动脉，左手转向内下分离，可很容易清楚地暴露出输尿管中下段。
④ 距输尿管约2cm处切开阔韧带后叶腹膜，并沿输尿管走向平行切开阔韧带后叶至宫骶韧带处。此时，已清楚游离出骨盆漏斗韧带，也已将输尿管与骨盆漏斗韧带分开。
⑤ 高位钳夹、切断、结扎骨盆漏斗韧带。注意此韧带中血管丰富，管径也较粗，结扎需牢靠。在钳夹和切断骨盆漏斗韧带之前，需再次确认韧带与输尿管已完全分离。避免无意中损伤、切断输尿管。
⑥ 暴露闭孔神经：闭孔神经上段位于髂外静脉外侧，闭孔神经下段位于髂外静脉内侧。宜分段分离，即在髂外静脉上段外侧分离闭孔神经上段，在髂外静脉下段内侧分离闭孔神经下段。
⑦ 分离生殖股神经：生殖股神经位于髂腰肌表面，为感觉神经，支配会阴部。术中尽量保留，切断也无妨。
⑧ 清除髂总淋巴结：有侧入钝性分离法、顺行锐性分离法和逆行分离法三种，以侧入钝性分离法较干脆利落。即沿髂外静脉上段外侧向上打开静脉鞘，用左手食指绕过髂总静脉表面的小血管分支，伸入静脉鞘内，向内侧即髂总动脉方向分离，切开食指指尖表面的疏松组织，形成淋巴脂肪组织桥，用左手食指将髂总静脉往下压，在左手食指的保护下钳夹、切断、结扎髂总淋巴结上方的淋巴管和结缔组织，沿血管表面向下切除髂总淋巴结。
⑨ 分离髂外动脉：髂外动脉本身无分支，分离髂外动脉下方时只需注意髂内、外动脉交叉和下方的旋髂深静脉。
⑩ 分离腹股沟深淋巴结：钝性分离为主，结合锐性分离，注意收集下肢的淋巴管需结扎。
(11) 髂外静脉分支及解剖变异：注意旋髂后静脉根部位置的变异，髂内、外静脉交叉处往往比动脉交叉低2～3cm。
(12) 髂内血管：只从表面清除。
(13) 闭孔窝淋巴结：可切除闭孔神经上方的淋巴组织和闭孔神经下方的脂肪组织，但操作时器械不超过闭孔神经的下方，以避免损伤闭孔神经底部丰富的静脉丛，损伤后难止血。万一出血，只有长时间的压迫或缝合、修补血管破损处。
（6）左侧盆腔淋巴结的切除方法与右侧大致相同。不同的地方在于左侧髂总静脉位于髂总动脉内侧，而左侧髂总淋巴结位于髂总动脉的外侧即髂总动脉和腰大肌之间。故清除左侧髂总淋巴结没有清除右侧髂总淋巴结危险。
（7）两侧盆腔淋巴结切除后，可按解剖顺序每一侧分髂总、髂外、髂内、闭孔、腹股沟深5组分别送病理检查。
2. 主动脉旁淋巴结切除术手术技巧：主动脉旁淋巴结切除术主要应用于子宫内膜癌和卵巢癌的分期手术，在宫颈癌的手术治疗中，主要进行主动脉旁淋巴结取样，以确定有无该部位的淋巴结转移，为术后是否增加辅助放疗提供直接证据。
根据不同的淋巴结切除范围，设计不同的腹膜后切口。如上界拟达肾动脉水平，一般需切开升结肠外侧的结肠旁沟的腹膜，把升结肠、横结肠和小肠均往左侧翻开，暴露主动脉、下腔静脉和左右肾动脉和肾静脉。从血管表面把淋巴结切除。如上界拟达肠系膜下动脉水平，可沿切除右侧盆腔淋巴结的切口，沿髂总动脉、腹主动脉的上方继续向上切开后腹膜，至十二指肠根部，向上游离右侧输尿管和骨盆漏斗韧带，在游离输尿管的过程中，下腔静脉的右侧缘自然就显露了出来，分离下腔静脉右侧缘与腰大肌的间隙，从腹主动脉右侧分离淋巴组织间隙，再从肠系膜下动脉的上方，把腹主动脉和下腔静脉的表面的淋巴组织上端结扎切断，然后向下整块掀开，一直至两侧髂总血管表面，把腹主动脉旁淋巴结整块切除，最后切除骶前淋巴结。
（二）根治性子宫切除术要点与手术技巧 通过实践，我们总结了根治性子宫切除术的十六字方针&先骶后主，及时转向，平行盆底，留足断端&。即先切断宫骶韧带，后再切除主韧带。先切断宫骶韧带的目的是使子宫可以提得更高，有利于分离膀胱宫颈间隙和膀胱阴道间隙，也利于分离输尿管隧道，把输尿管和主韧带分离后再切断主韧带。在切断宫骶韧带深层和主韧带、宫旁、阴道旁组织时，钳夹、切除组织的方向始终要及时转向，平行盆底，并留足断端，避免断端回缩难以止血。手术顺序和方法如下：
（1）直肠侧窝：做完盆腔淋巴结切除术后，用电刀或剪刀在输尿管的上方紧贴直肠侧
腹膜向下分离，打开直肠侧窝，暴露直肠侧窝底部的腹下神经丛，用压肠板将这些神经往外侧剥离，将其保留，对术后膀胱功能的恢复有一定的帮助。相应的口诀是：紧贴腹膜，保留神经。
（2）直肠间隙：打开直肠侧窝后，在直肠与子宫下段相连的地方找到直肠窝间隙，用
电刀或剪刀锐性打开，再用手指或者镊子钝性分离。这样做的目的是减少出血。相应的口诀是：找对间隙，锐钝结合。
（3）骶韧带：骶韧带分为深浅两层，浅层骶韧带可以直接用电刀或剪刀切开，深层骶
韧带则要求钳夹、切断后缝扎止血。相应口诀是：切开侧膜，浅深分层。
（4）膀胱间隙：打开膀胱间隙的时候，宜采用剪刀或者电刀沿着膀胱与阴道间隙的疏
松结缔组织切开或剪开，可以减少出血。使用电刀的好处还可以对一些小的出血点或小血管电凝。相应的口诀是：剪刀电刀，锐性分离。
（5）输尿管隧道：分离好膀胱间隙之后下一步要打开输尿管隧道。先在子宫旁血管的
内侧、膀胱的上方找到输尿管隧道的出口，然后用直角钳紧贴输尿管的上方往出口分离，最后使入口和出口两侧贯穿，然后钳夹，切断缝扎。相应口诀是：先出后入，两侧贯通。
（6）主韧带：打开输尿管隧道以后，用电刀将主韧带周围的疏松结缔组织切断，切断
的目的是使主韧带可以一次钳夹切断，然后止血钳钳夹主韧带、切断后缝扎。相应的口诀是：去除杂物，一次钳夹。
（7）阴道顶端：断离完主韧带之后，整个子宫就呈游离状态，接下来切断阴道，处理
阴道断端。一般切除阴道上段3cm左右，阴道旁组织用7号丝线缝合，阴道断端我们一般采用U字型缝合，缝合注意不要留下空腔。U字型缝合方法操作比较简单，止血也比较确切。相应的口诀是：U形缝合，不留空腔。
四、手术并发症及其处理原则
根治性子宫切除术及腹膜后淋巴结切除术的手术范围广，创伤大，故易发生并发症，包括了术时并发症及术后并发症。
（一）术时并发症：主要包括术中脏器损伤和术中出血两类。
1、术中脏器损伤 子宫位于盆腔中央，前有膀胱，后有直肠，其周围有许多盆腔大血管，所以无论是哪一种根治性手术均可能损伤子宫周围脏器，最常见的是损伤肠管或膀胱。若手术操作仔细，技术熟练，解剖熟悉，一般都可以避免，除非误选晚期病例，癌灶已浸润膀胱或肠管，在推移或剥离时发生了损伤。一旦发生损伤，可根据损伤的部位、范围等而行修补术。若损伤部位已有癌灶浸润，则应根据病情考虑作膀胱部分切除、缝合或切除部分肠段再吻合等修补手术。其次是输尿管损伤，发生率约为0.6％～1.7％，发生原因可以是误扎，误夹或误切。一旦发生输尿管损伤，应根据损伤的部位、大小而采用不同的修复手术，并在修复后放置输尿管导管做支架，以利于愈合。神经损伤并不常见，发生率约为1％，最重要的是损伤股、闭孔、腓、骶、腹股沟及女阴神经等。手术中要小心仔细，注意神经的解剖。绝大多数神经损伤不致发生永久性伤残。较常见的神经损伤是手术切断或部分切断了闭孔神经，发生后应立即缝合修补，手术后功能也可以恢复正常。
2、术中出血 对术中的出血和止血要以预防为主。首先要熟悉解剖、不碰地雷；其次要操作细致、准确耐心。再者就是处变不惊、适用技巧。术中出血可以分为两方面，一是在切除淋巴结时，由于在盆腔大血管周围操作，稍有不慎即可直接损伤动静脉；二是在分离主韧带或游离输尿管隧道时，导致盆底静脉丛出血，此时出血点难以辨认。手术一旦发生出血，若系直接损伤大血管如髂动脉或髂静脉，则可在看清出血点后缝扎或结扎止血。若损伤盆底静脉丛，不易迅速夹住出血点以止血时，最简单最有效的方法是压迫止血。可用手指或纱布或纱布垫压迫止血，至少压迫30分钟或局部注射止血剂，然后缝扎止血。即使如此，有的严重出血还需在盆腔内留置纱布条或纱布垫，紧压出血部位，术后3～5日分几次逐渐抽出纱条。此外还可以用高位血管暂时阻断法，如腹主动脉暂时性阻断法控制局部出血量，寻找出血点，准确钳夹、缝扎或结扎止血。
（二）术后并发症
1、术后出血 术后出血比较少见，因为术后盆腔所有的血供都已硬化，再次出血的机会比较少。有时术后出血多见于手术时出血点漏扎或止血不善，若出血发生在阴道残端，血液往往经阴道排出，如在阴道断端内可见出血点，则可通过阴道钳夹出血点，结扎或缝扎止血。若出血位置较高或位于盆腔或腹腔内，则应立即剖腹探查，寻找出血点，结扎和缝扎之。如在手术后多天才发生的出血，则多由于继发性感染所致，应先控制感染，根据出血的多少决定是否需经阴道或剖腹止血，若行剖腹止血则需放引流，手术后积极控制感染。
2、泌尿系并发症 根治性子宫切除术中如果伤及盆腔血运及自主神经纤维，术后可出现不同程度的膀胱逼尿肌功能性障碍，以致排尿困难，形成尿潴留，继发感染，甚至肾盂肾炎，以及输尿管梗阻和输尿管瘘。由交感神经与副交感神经形成的盆腔神经丛，通过其走行于主韧带后叶下方的主要分支支配着膀胱、输尿管及尿道。如果在手术切断主韧带即宫骶韧带时创伤或切断了神经纤维，可导致术后的尿潴留及输尿管梗阻和瘘等。此外，手术后膀胱处于高张状态，输尿管下段呈一过性扩张，管壁变薄，蠕动失常，则可出现梗阻，也可以导致尿瘘。手术中血运受损，缺血性坏死亦可导致输尿管瘘。虽然许多学者探讨并报道了纠正方法，但一致认为应强调手术中尽力保护血运，操作轻细，避免损伤。我科通过长期的手术研究发现在术中打开直肠侧窝后，用压肠板紧贴直肠侧腹膜将直肠侧窝内的腹下神经丛往外侧剥离，将其保留，对术后膀胱功能的恢复有一定的作用。膀胱功能障碍发生率约为70％以上，处理术后膀胱功能障碍的方法虽然有不同，但争议也很多。适当的处理是在手术后前数周要避免膀胱过度膨胀，一般可持续留置尿管7～10天。经尿道或耻骨联合上放置。手术范围较小留置尿管的时间可短些，手术范围广的留置尿管的时间就要长些，以后间歇钳夹及放松导尿管即膀胱操数天，手术后第10天最好做一次静脉肾盂造影，如果仅有轻度输尿管扩张，可以拔除尿管，试令患者自然排尿，并告之患者不要让膀胱过度充盈。如果膀胱过度膨胀可使逼尿肌伸展及丧失代偿功能，导致膀胱迟缓，将延长膀胱功能障碍，残余尿增多易导致感染。残余尿量可帮助推测膀胱恢复的情况。一般认为残余尿量不应超过50～75ml，也有学者认为应&100ml。输尿管阴道瘘及膀胱阴道瘘多发生于术后7～10天左右，在19世纪报道发生率为15％～20％，后来由于手术技术等方面的改进，其发生率不断下降，20世纪下半世纪，各文献报道其发生率在1％左右。经膀胱内注入美蓝液可以鉴别膀胱阴道瘘或输尿管阴道瘘。诊断明确后应做修补准备：留置尿管，积极抗炎及等待局部组织从炎症、坏死及水肿中恢复，一般最短需要3个月，最长者可6个月。然后根据瘘发生的部位考虑行经腹手术修补或者经阴道手术修补。
3、盆腔淋巴囊肿 盆腔淋巴结切除术后腹膜后留有死腔，回流的淋巴液滞留在腹膜后形成囊肿，即淋巴囊肿。国内外文献报道，其发生率在5％～54％之间。根据其存在的位置、大小会引起不同的症状，如压迫肠管、输尿管、血管可以引起肠梗阻、肾积水、下肢水肿、静脉血栓形成等等。目前国内外对淋巴囊肿的治疗主要有穿刺抽液、注射硬化剂、中药服用配合灌肠、手术治疗等方法，但都不同程度增加了病人的痛苦。因此，对盆腔淋巴囊肿的预防更胜于治疗。综合国内外文献，目前用于预防淋巴囊肿的方法，作用相对明确的主要有以下几种：①放置引流管；②开放盆腹膜；③使用生物蛋白胶；④网膜成形术和网膜固定术；我科通过前瞻性随机对照实验证实，在盆腔淋巴结切除术中结扎腹股沟深淋巴管、闭孔近端淋巴管、闭孔远端淋巴管、髂总淋巴管、髂内外静脉交叉处淋巴管共5处，能在术后短期内很好的预防淋巴囊肿的形成，且并不增加手术并发症。
4、静脉栓塞 手术时间长，下肢静脉长时间阻滞，手术中静脉壁创伤、凝血机制加速等导致下肢静脉血栓的形成。据统计，手术中形成的下肢静脉血栓占静脉栓塞症的50％。Magrina等报道根治性子宫切除及盆腔淋巴结切除术后静脉血栓发生率为0.3％。减少静脉血栓形成的方法是给预防性低剂量肝素，但是围手术期使用肝素有增加手术中出血的风险，并容易发生术后出血，所以有学者认为不应在围手术期应用肝素，而是在手术后尽早的下床活动，定时、间断压迫患者下肢来预防静脉栓塞。
5、术后性功能障碍 根治性子宫切除术切除了1/3的阴道和子宫，某些患者切除了双侧卵巢以及破坏了盆腔某些支配性感觉的神经，可影响患者的性功能和性生活的质量。Jensen等的回顾性研究报道，173例因早期宫颈癌行根治性子宫切除术的患者，术后出现了性高潮障碍、性交疼痛、性满意程度下降等问题。虽然以上某些症状能都通过时间缓解，但是性欲减低即阴道干涩问题在术后两年仍是十分常见的。Flory等研究报道，卵巢切除术后的患者术后，由于体内低雌激素水平，术后性欲减退、性唤起障碍、高潮缺失以及抑郁症发生率均增高。有趣的是，Kuscu等发现卵巢切除术后予以激素替代治疗，并不能改善性功能障碍。随着宫颈癌发病的年轻化和人们生活水平的提高，患者迫切需要在手术切除宫颈癌的同时，尽量减少对手术后性生活的影响。有效的解决方法是在手术过程中根据适应症行阴道延长术和卵巢移位术。临床资料显示卵巢内分泌的性激素与宫颈癌的发生无明确关系，早期宫颈癌的卵巢转移率很低，Ia～IIIb期宫颈鳞癌的卵巢转移率为0～2.5％。腺癌则为1.7%～28.6%。故除宫颈腺癌外，早期宫颈癌45岁以下者只要卵巢外观正常，可保留1侧或2侧卵巢。IIb期以上采用放疗者，如患者年轻，放疗前可先用腹腔镜进行卵巢移位后再放疗。保留之卵巢需移至结肠旁沟中部并标记。对宫颈腺癌患者行卵巢移位术应持慎重态度。另外，进行III型及III型以上子宫切除术者，术后阴道较短，将对性生活造成一定的影响。对年轻患者可在手术的同时进行阴道延长术，可采用腹膜反折阴道延长术或乙状结肠阴道延长术，前者较简单，后者效果较好。
参考文献（略）
作者：林仲秋教授
来源：本站原创
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