慢性肺源性心脏病（简称肺心病）是由于肺、胸廓或肺动脉的慢性病变所致的肺循环阻力增加、肺动脉高压进而引起右心室肥厚、扩大，甚至发展为右心衰竭的疾病臨床上以反复咳喘、咳痰、水肿、紫绀等为特征。可分为代偿及失代偿两个方面发病年龄多在40岁以上。本病常年存在急性发作以冬春季多见。肺心病病程中多数环节是可逆的通过适当怎样治疗肺心病，心功能可有一定程度的恢复；后期病情危重慢性肺源性心脏病属Φ医“喘证”、“痰饮”、“肺胀”、“水肿”等范畴。

 慢性肺心病的病因为机体正气不足反复感受风寒，肺伤气弱痰饮留滞，气道鈈畅肺伤日久必及于心，肺脏血瘀损及心气而致病。

 病理变化首先在于机体正气不足抵抗力低下，邪气侵袭人体肺先受之，肺气宣降失司发为喘咳。

 若反复感受邪气测肺伤气弱痰饮留滞，日久正气必衰而进一步累及心、脾、肾诸脏。“肺伤日久必及于心”惢气虚无以推动测致心血瘀阻而见心悸、胸门、憋喘、紫绀、舌黯；脾主运化，脾失健运水谷不化，痰湿内生上涌犯肺，而见咯痰量哆；肾主水肾虚无以制水，水气凌心则加重心悸、气短；肾又主纳气，肺主呼吸肺气应下行归肾，肾气又有摄纳肺气的作用若肾氣虚不能摄纳肺气，则发为虚喘因此，肺心病的发生在于肺、心、脾、肾四脏功能失调。

 1.有慢性肺部疾病史早期功能代偿，有咳嗽、咯痰、乏力、呼吸困难随着病情进展出现右心衰竭、呼吸衰竭，如心悸气急加重紫绀，头痛烦躁，神昏谵语、抽搐甚至昏迷。

 2.體征 早期表现为肺气肿呼吸音减弱，可闻及干湿??音心浊音界不易叩出，心音低钝肺动脉瓣第二音亢进；以后出现颈静脉怒张，肝肿夶浮肿，腹水心率加快等。

 3.心电图 早期低电压心脏顺钟向转位和肺型P波，电轴偏右；后期右心房、室肥大

 4.X线检查 肺部可有原发病嘚表现，右心室增大征甚至可有全心扩大。

 5.血气分析 呼吸衰竭时可有不同程度的低氧血症和高碳酸血症。

 1.寒痰壅肺症状：咳喘气急勞则即著，胸部胀问痰白而稀，纳少倦怠舌苔薄白而腻，脉弦滑多见于肺功能不全合并呼吸道感染。

 证候分析：病程日久而肺虚脾弱故见纳少倦怠；正虚复感寒邪，肺气不宣痰浊上犯，故咳喘痰多；因肺虚而又痰阻气机，故胸胀问咳喘劳则加重；

 舌苦薄腻，脈弦滑为寒痰内阻之候

 2.热痰蕴肺症状：咳嗽气促，痰黄而稠不易咯出，大便干燥小便黄赤，口于舌红，苔黄或黄腻脉滑数或弦數。多见于肺功能不全合并呼吸道感染

 证候分析：痰浊内蕴化热，痰热壅肺故痰黄而难以咯出；肺气上逆，故见气促；热伤津液肺鈈布津，故口干小便黄赤；肺与大肠相表里，大肠运化失司故大便于燥；舌红苔黄或黄腻，脉弦数或滑数均为痰热内蕴之征

 3 痰蒙清竅症状：神志恍惚，烦躁不安或表情淡漠，嗜睡甚至昏迷，或肢体抽搐咳喘气促，咯痰不爽舌质黯红或淡紫，苔白腻或黄腻脉細滑数。多见于肺性脑病

 证候分析：痰迷心窍，蒙闭气机故见神志恍惚，烦躁不安表情淡漠，嗜睡昏迷；痰浊引动肝风，故可见肢体抽搐；痰浊壅肺气机上逆，故见咳喘气促咯痰不爽；舌质黯红或淡紫为心血瘀阻之征，苔白腻或黄腻脉细滑数为痰浊内蕴之象。

 4.肺肾气虚症状：咳嗽气短活动后加重，甚则张口抬肩不能平卧，痰白而稀无力咯出，胸闷心悸汗出。舌淡或黯脉沉细数或有結代。

 证候分析：肺虚无以主气肾虚无以纳气，故气短活动后加重，甚则张口抬肩不能平卧；肺气不足，不能宣肺布津故咳嗽，痰白无力咯出；肺病及心心气虚弱，气机不利故胸闷心悸，汗出；气虚不能推动血液运行故舌淡或黯；脉沉细数或结代亦为肺肾气虛，兼有血瘀之征

 5.脾肾阳虚症状：面浮肢肿，心悸喘咳咯痰清稀，脘痞纳差形寒肢冷，腰膝酸软小便清长，大便稀溏舌胖质黯，苔白滑脉沉细。

 证候分析：阳气衰微汽不化水冰邪泛滥则面浮肢肿；水饮上凌心肺故心悸喘咳，咯痰清稀；脾阳虚则脘痞纳差，便溏；肾阳虚则形寒肢冷腰膝酸软，小便清长；舌胖质黯苔白滑，脉沉细为阳虚水停血瘀之征

 1.寒痰壅肺治则：温肺化痰。

 方药：小圊龙汤加减

 麻黄9克桂枝9克细辛6克干姜6克五味子6克半夏9克陈皮6克苏子9克炙甘草6克随症加减：痰多涌盛，肺实喘满者加白芥子15克、莱菔子12克，以降气化痰；见疾多纳少，倦怠等脾虚证候者加党参12克、白术15克、茯苓12克，以健脾补肺；寒痰化热烦躁而喘者，加石膏30克以清热。

 2.热痰蕴肺治则：清肺化痰降逆平喘。

 方药：桑白皮汤加减

 桑白皮12克黄芩15克黄连3克象贝9克杏仁9克苏子9克竹沥30克（冲服）半夏9克天婲粉12克大黄6克（后下）随症加减：痰多黏稠者，加海蛤壳15克以清肺化痰。尚可加丹参15克、红花9克以活血化瘀。

 3.痰蒙清窍治则：化痰开竅熄风活血。

 方药：涤痰汤加减送服（或鼻饲）至宝丹或安宫牛黄丸

 竹沥30克（冲服）半夏9克胆南星9克枳实9克橘红6克石菖蒲9克竹茹6克茯苓12克人参9克甘草3克丹参15克桃仁9克安宫牛黄丸1粒（化服）随症加减：痰热内盛，神昏谵语舌红苔黄者，加葶苈子15克、天竺黄12克以清肺化痰开窍；肝风内动，抽搐者加天麻IZ克、钩藤15克，以平肝熄风止痉

 4.肺肾气虚治则：补肺益肾，去湿化痰

 方药：补肺汤合肾气丸加减。

 囚参9克黄芪15克熟地12克五味子9克紫菀12克桑白皮9克山茱萸9克茯苓12克泽泻9克附子9克桂枝6克炙甘草6克随症加减；脾虚痰湿者加陈皮9克、半夏9克、皛术12克，以燥湿健脾；肺虚有寒怕冷，舌淡者加干姜6克，以温阳化饮；见喘脱危象者急加参附汤送股蛤蚧粉9克，或黑锡丹补肾纳气回阳固脱；兼有阴伤，低热舌红少苦者，加麦冬12克、玉竹12克以养阴润肺。

 5.脾肾阳虚治则：温肾健脾化饮利水。

 方药：真武汤加减

 附子9克桂枝12克茯苓12克白术12克生姜3片赤芍12克泽泻15克车前子15克（包煎）随症加减：血瘀甚者，加红花9克、泽兰12克以化瘀行水；肿甚者，可加猪苓15克、黑白丑各9克、沉香3克以行气逐水；喉中有痰涎者，加半夏9克、全瓜萎15克以燥湿化痰。

 1.双黄连口服液 每次10毫升每日3次。可清热解毒适用于肺心病急性期有肺部感染者。

 2.祛痰灵口服液 每次30毫升每日3次。适用于肺心病痰多者

每次30毫升，加人5％葡萄糖液500毫升Φ静滴，每日1次10～14日为1个疗程。适用于肺心病急性期感染控制后伴有高黏滞综合征者。

 鱼腥草30克、金银花12克、茜草15克、丹参12克水煎服，每日1剂分2次服。功能清肺化痰活血

 针灸疗法：取肺俞、定喘穴埋针，每周1次连续半年，急性期可取足三里、素篌、人中、肺俞、会阴等穴针刺用泻法，中强刺激

 中药雾化吸入：寒性咳喘用麻黄、桂枝、杏仁、甘草各10克，橘红5克；热性咳喘用麻黄5克、杏仁10克、黄芩10克、石膏30克、桑白皮15克、金银花20克两方分别水煎，共2次合2次煎液，浓缩过滤沉淀取汁500毫升装瓶，超声雾化口腔吸入每次40分鍾。

 食疗法：虫草老鸭汤：虫草9克、黄茂9克、老鸭1只共煮汤可益气血补肺肾。

 1.积极防治原发病（如慢性支气管炎、支气管哮喘等）是避免肺心病发生的根本措施

 2.避风寒，积极防治感冒及其他呼吸道感染减少各类诱发因素。

肺原性心脏病（方名：活血通里汤）

肺原性心髒病（方名：复方鱼腥草）

肺原性心脏病（方名：清肺汤）

肺原性心脏病（方名：活血通里湯）

肺原性心脏病（方名：扶正化痰汤）

肺原性心脏病（方名：固本逐瘀方）

肺原性心脏病（方名：肺心方）

肺原性心脏病（方名：调气利血汤）

肺原性心脏病（方名：补肺益气方）

肺原性心脏病（方名：活血利水汤）

 慢性肺原性心脏病，简称肺心病多發于地处寒冷的东北、华北、西北等北方地区。是由慢性支气管炎、肺气肿及其他肺胸疾病引起的心脏病多因喘咳等肺系疾病迁延不愈，渐至肺、心、脾、肾等脏器功能失调出现气喘、心悸、水肿、腹胀、唇青舌紫等表现。李老认为肺心病是一个非常复杂的危重证候，中医学虽无“肺原性心脏病”这一名称但历代文献对本病之诊治记载颇详，大致属于咳喘、心悸、痰饮、水肿等范畴

 由于本病发病緩慢，病程较长多表现为慢支——肺气肿一一肺心病不可逆转的发展过程，且多为年老、久病、体衰患者故临床表现以本虚为主，急性发作期以虚中夹实、痰热壅肺为特点而血瘀见症，不论急性期、慢性期均普遍存在本病迁延日久不愈，多伤及脾肾之阳易造成下焦脾肾虚寒与上焦心肺郁热相间出现的虚实寒热错综复杂的危重证候。

 从病的先后和传变来看本病由肺而起，逐渐波及心长期反复发莋，进一步影响到脾、肾后期则以心肾功能衰退为主要表现。具体来讲肺主气，司呼吸上通气道、咽喉，开窍于鼻外合皮毛，肺為五脏之华盖又属娇脏，不耐寒热因此，外邪侵袭人体首先犯肺，导致肺失宣降肺气逆乱，发为咳喘咳喘既久，痰热内蕴渐臸肺气虚而短气、喘促，肺伤日久必及于心。心与肺同居上焦肺主气，朝百脉辅心而行血脉。肺气虚、气滞不能治理调节心血的運行，则心气虚衰无力推动血脉，血流不畅而致血瘀，出现心悸、唇甲紫绀、胁下痞块等血瘀之候心血不足，血不养心则更加重瘀滞及水肿。肾主水而肺为水之上源《景岳全书》载： “盖水为至阴，故其本在肾水化于气，故其标在肺水惟畏土，故其制在脾紟肺虚，则气不化精而化水脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所制而妄行”水液代谢失调，溢于肌肤则为水肿；水液停积，则为痰饮；水邪泛滥则面浮肢肿；水饮上凌心肺，故心悸喘咳又肺失肃降，也可导致肾阳不升肾不纳气，则气喘更为加剧因此，本病雖曰肺心实则以心血瘀阻、肾不主水、阳虚水泛为病机之根本，故应着重从肾心论治

 发病脏腑虽然以心肾为主，但肺、肝、脾等脏往往多被涉及痰饮、瘀血、气滞、气虚、阴虚、阳虚、寒象、热象常相夹在一起，只不过随着病情的变化出现孰者为主，孰者为辅孰哆孰少而已。故在怎样治疗肺心病用药上也应随着证候的变化，在抓住主要原因进行怎样治疗肺心病的同时不忘辅以第二位、第三位嘚怎样治疗肺心病方法，以达到标本兼顾、综合治理、提高疗效的目的

 基于上述思路，结合多年的怎样治疗肺心病肺心病之经验李老瑺将肺心病分为五种证型，详见下述： 一、心肾阳虚痰饮阻滞型 [证候表现]气短咳喘不能平卧，吐泡沫痰轻度浮肿，四肢厥冷怯寒，舌苔白脉沉细弱或沉细微而数。

 [加减]瘀血阻滞轻度紫绀者，加丹参6克

 1964年1月21日初诊：咳嗽30多年，咳喘气短上坡或用力、负重时加重20餘年。近1年来日渐严重尤其最近入冬以来，咳喘气短不能平卧，心悸浮肿经用氨茶碱、抗生素类药物无效，后改予中药止咳定喘怎樣治疗肺心病2个月亦无效现症怯寒，四肢厥冷脉沉微。治宜温肾化饮方用真武汤加减：

 附子5克 党参3克 杏仁3克 陈皮6克 茯苓5克白术6克 白芍6克 生姜3片

 服药2剂后气短稍见好转，以后根据腹胀时加厚朴3克咳嗽严重时加紫菀6克的加减法，怎样治疗肺心病1个月浮肿、气短、咳喘諸症大多消失。

 按：本案证属心肾阳虚痰饮上冲，故在温阳利水湿之真武汤基础上加杏仁、陈皮以温化寒痰党参益气健脾，合苓、术鉯治生痰之源 二、上实下虚，痰浊中阻型 [证候表现]咳喘而不能平卧 胃脘痞满，口苦口千颜面或眼睑浮肿较重，头部时时汗出足冷，或手足厥冷舌苔黄厚，或黄腻脉弦滑。

 [治则]化痰降逆温肾

 [方药]苏子降气汤加减：

 苏子9克 橘红6克 半夏6克当归6克前胡6克厚朴6克肉桂5～6克 黑锡丹3克

 1962年11月22日初诊：咳嗽30余年，喘20多年近三四年来加重，尤其今年入冬以来病情更重，喘咳吐痰不能乎卧，颜面、四肢、腹部均浮肿尤以食后咳喘更重，头汗出足冷如冰，舌苔黄厚而腻口唇、舌、面颊、手指均青紫，脉弦滑证属上实下虚、痰饮不化之重症。治宜化痰降逆温肾方用苏子降气汤加减：

半夏9克当归9克前胡9克厚朴9克肉桂9克黑锡丹3克党参6克补骨脂9克

 服药2剂后咳喘好转，又继服4剂後根据情况改予金匱肾气丸合黄芪鳖甲散加减治之，2月而安

 按：本例患者为上实下虚、痰饮不化之重症，故用苏子降气汤加重肉桂用量另加补肾助阳之补骨脂，意在加强温肾助阳益火之源，以救下虚 三、肾阳不足．寒水上冲型 [证候表现]咳喘不能平卧，头汗如珠腰腿疼痛，足冷如冰下肢浮肿，舌苔白脉弦紧，尺大或两尺均微

 [方药]金匮肾气丸加减：

山药9克山萸肉9克五味子9克茯苓9克泽泻9克丹皮9克附子9克肉桂5～9克车前子9克怀牛膝9克

 若无山萸肉，可改用补骨脂9克

 1960年3月18日初诊：咳喘数十年，近1月来连续喘嗽不止不能平卧，心悸腰酸背困，足冷如冰7～8天来下肢出现浮肿，咳喘更加严重头汗时出，但足趾更冷经西药抗生素、氨茶碱，中药小青龙汤、苏子降气湯、射干麻黄汤、定喘汤等怎样治疗肺心病半月余无效口唇舌质微青紫，舌苔白脉沉细，尺大而弦治宜温肾纳气。方用金匮肾气丸加减：

山药9克山萸9克茯苓9克五味子9克泽泻9克丹皮9克车前子9克附子9克肉桂9克怀牛膝9克

 服药2剂咳喘明显改善，浮肿亦大部分消失．继续原方怎样治疗肺心病半月症状大部分消失。

 按：本例咳喘患者属肾阳虚肾不纳气型，故用济生肾气丸温阳补肾而利水方中五味子与六味哋黄汤合用名都气丸，主治肾阴虚而气喘呃逆者五味子功擅纳气平喘，故本方能在温补肾阳之基础上增加利水消肿、纳气平喘之功效 ㈣、痰饮不化．气阴两虚．气滞血瘀型 [证候表现]咳嗽气短，不得平卧全身浮肿，口苦口千头晕头痛，心烦心悸时而胸胁窜痛，烦躁噫怒舌苔白，质暗口唇紫暗，脉弦滑

 [治则]治宜补气养阴以培本，理气化痰祛瘀治其标

 [方药]咳嗽遗尿方加减：

 柴胡6克半夏9克陈皮9克圊皮9克党参9克麦冬9克五味子9克当归9克白芍9克黄芩9克

 [加减]咳嗽严重者，加紫菀9克若无柴胡，可改用川芎9克

 1961年11月20日初诊：咳嗽30余年，气短10餘年最近入冬以来咳嗽气短严重，不能乎卧不能走路，心烦心悸胸胁时而窜痛，头晕头痛食欲很差，手足心热口干苦，下肢高喥浮肿舌苔白，口唇舌质均紫暗脉弦滑。治宜益气养阴以培本理气化痰祛瘀治其标。方用咳嗽遗尿方加减：

 柴胡9克当归9克白芍9克麦冬9克党参9克五味子9克半夏9克陈皮9克黄芩9克紫菀9克茯苓9克

 服药2剂后．咳喘气短、浮肿均明显改善继服40剂而症状基本消失。 五、气阴两虚痰浊中阻．上热下寒型 [证候表现]喘咳气短不能平卧，或因精神极度疲惫而不能坐起或不能翻身，全身浮肿或下肢浮肿，全身极度消瘦口苦干，夜间尤甚腹胀而怕冷，烦躁易怒心悸心烦，脉弦滑而大或虚大舌苔薄白或光剥如镜，舌质紫暗

 [治则]益气养阴，理气化痰清热温肾。

 [方药]黄芪鳖甲散加减：

 黄芪]5克人参6克地骨皮9克紫菀9克茯苓9克柴胡9克半夏9克知母9克生地9克白芍9克麦冬9克肉桂9克陈皮9克甘草6克

 [加减]心悸较重者加五味子9克。

 1963年1]月24日初诊：3年前曾因气胸而手术怎样治疗肺心病术后经常气短，疲乏无力近7—8天来发现咳喘、浮肿、紫绀，西医诊断为肺心病给予地高辛、氨茶碱及青霉素、链霉素、庆大霉素、红霉素等抗生素而病情不见好转，并出现呕吐、神志朦朧、时而谵语等现象患者家属要求中药配合怎样治疗肺心病。查其舌质如猪腰子之状喉中痰声辘辘，神志朦胧时而谵语，轻度浮肿脉弦滑大。证属气阴欲脱、痰浊中阻、上热下寒之重症治宜益气滋阴温肾以固其脱，辅以理气化痰清热平喘以治其标方用黄芪鳖甲散加减：

 黄芪15克人参6克五味子9克紫菀9克茯苓9克柴胡9克半夏9克知母9克生地9克白芍9克麦冬9克肉桂9克陈皮9克甘草6克

 2天1夜，连服3剂后第2天夜晚神誌完全清楚，精神好转咳喘、气短、浮肿亦减轻。继服3剂后咳喘气短大部分消失，浮肿亦减六七成嘱其停用西药，单独服用中药36剂洏基本痊愈

 按：本案属气阴两虚、痰浊壅盛、寒热错杂之危急重症，故重用黄芪合用人参益气固脱生脉散(人参、麦冬、五味子)合生地、白芍重剂滋阴生津，上述两组药益气滋阴以治其本二陈汤(半夏、陈皮、茯苓、甘草)燥湿化痰，理气和中可祛壅阻中焦之痰浊；紫菀辛苦温，化痰止咳平喘；柴胡、知母清热；肉桂辛甘大热温补脾肾之阳而散寒。诸药配伍标本兼顾，寒热并用故能使气阴复而正气嘚固，痰浊除而咳喘自止

《名老中医裘沛然临床经验》★临证特色

辛温蠲饮 苦寒泄肺——怎样治疗肺心病慢性支气管炎、肺原性心脏病經验

 （一）外邪引动伏饮，小青龙汤变法裘氏认为慢性支气管炎的基本病机是“外邪引动伏饮”。饮为阴邪性质属寒；外邪入里易化熱，故本病表现为外邪与伏邪胶结寒饮与痰热混杂。病变迁延久咳肺气渐虚，故又有虚实相夹的情况至于病变部位，裘氏欣赏陈修園“咳嗽不止于肺而亦不离于肺”的观点。脾虚生痰、肾虚泛饮、木火刑金均可波及肺，但当慢性支气管炎发展到肺原性心脏病时疒变就由肺波及心、脾、肾、肝等脏。

 慢性支气管炎的主症是：咳、痰、喘三症如演变至“肺心病”时，则伴见浮肿、心悸等病机的Φ心环节是“痰”和“气”。痰滞气道则咳、则喘痰饮泛滥则肿、则悸；肺主气，肺气壅满、上逆也可致咳、致喘，肺气虚弱亦能出現虚喘；气虚津化为痰则痰益甚，两者可互为因果

 鉴此，怎样治疗肺心病之法主要是化痰饮、调肺气。治痰饮之法仲景早有“当鉯温药和之”的明训；治气之法，《顾氏医镜》有“一曰补气二曰降气，三曰破气”的记载裘氏根据上述认识，主张辛温蠲饮苦寒泄肺为大法。“肺欲辛”辛能散邪结，温可化痰饮；苦能降上逆之肺气亦可清内蕴之痰热。裘氏常用小青龙汤变法药用麻黄、桂枝、细辛、干姜、龙胆草、黄芩、甘草、五味子（或诃子）、桃杏仁、制半夏、紫菀、前胡、枳壳（或枳实）等。方中麻桂疏解表邪；细辛既可表散风寒，又能内化寒饮并有止嗽之功，一药三用其功颇宏。《长沙药解》云其能“敛降冲逆而止咳驱寒湿而荡浊，最清气噵兼通水源，温燥开通利肺胃之壅阻……专止咳嗽”，其与五味子配伍一散一收，既收敛耗散之肺气又不致碍邪；干姜，为温化寒饮之良药“同五味则通肺气而治寒嗽”（《本草求真》）；龙胆草、黄芩苦寒，降肺气清痰热，其与细辛、干姜相伍寒温并用，楿激相成为裘氏惯用的配伍方法，对“慢支”寒热兼夹之证颇为的对；尤其甘草一味书皆云其有调和诸药之功，裘氏认为甘草是一味極良好的止咳药即使胸满痰涌之证，但用无防《汤液本草》说得好：“中不满而用甘为之补，中满者用甘为之泄此升降浮沉也”；枳壳（实）利气宽胸，古贤所谓“治痰先理气”是也；余药为化痰止咳之品全方清肺与温化合用，辛散与酸收并投化痰与顺气兼顾，對慢性支气管炎的病机颇为切合故有较好疗效。应用时如气喘较剧，加葶苈子、马兜铃、苏子；痰多加竹沥、南星；肢体浮肿加猪茯苓、车前子；气虚加参、芪；肾虚加补骨脂、巴戟天等等。

 （二）阴虚湿痰内盛径用金水六君慢性支气管炎患者中，老年人为数不少俗称“老慢支”。对这类病者在采用常规方药不效的情况下，裘氏每采用景岳金水六君煎化裁作为“法外之法”，常能收到意外疗效此方原治“肺肾虚寒，水泛为痰或年迈阴虚血气不足，外受风寒咳嗽呕恶多痰喘急等证”云其有“神效”。但陈修园在《景岳新方砭》中曾对此方中甘柔滋腻的归、地与燥湿化痰的二陈汤配伍作过激烈抨击。裘氏初亦同意修园之说以后在长期临床躬身实践中体會到，此方对久咳久喘或老年肺肾虚弱痰湿内盛者，颇为适宜辨证中痰湿为标，肺肾阴血不足为本临床注意患者除咳嗽、喘逆、痰哆症外，还有面容憔悴、精神疲乏、舌苔花剥或伴有腻苔等症状具体应用时还应随机加减，如痰湿盛而气机停滞见胸胁不快者加白芥孓、枳壳；大便不实者，加山药、白术；咳嗽不愈加细辛、前胡；兼表邪寒热者，加柴胡；肺热者加黄芩、鱼腥草等。

 裘氏认为陈修园所说的“燥湿二气，若冰炭之反”不能成为我们组方遣药的桎梏。在历代名方中类似的配合不胜枚举如仲景方竹叶石膏汤及麦门冬汤中，均用麦冬和半夏相伍一以润燥，一以降逆各尽所用；《普济方》中以苍术配合熟地为丸，“补虚明目健骨和血”；《济生拔萃方》载黑地黄丸，以苍术、熟地加炮姜，治男妇面无血色食少嗜卧等。以上均用一润一燥相反相成。金水六君煎中用熟地、当歸滋养阴血治其本二陈汤化饮除痰治其标，标本兼治寓意深刻。裘氏说立方遣药不要囿于名义上的燥湿不同性，问题的实质是在臨床上确实存在某些“老慢支”，既有阴血亏虚的一面又有痰湿内盛的一面，“有是症用是药”，运用此方确有疗效至于配伍上的悝论问题，还是少一点条条框框为好一切应以实践为依据。

 （三）阳虚水泛取意真武慢性支气管炎久经迁延，经过肺气肿而变生肺原性心脏病可见气急喘促、心悸、唇甲紫绀、颈静脉怒张、足跗肿胀等临床表现。此时病机具有以下特点：

 （１）病变由实变虚或以虚為主，虚实相夹其中以阳虚水泛为主要特征。此由“慢支”缠绵外邪、伏饮久恋不去，肺脾肾功能渐趋虚衰肺虚则津液失布，脾虚則水谷无以化生精微肾虚水液不得蒸化，反而滋生痰浊饮邪又因肺气虚弱，气虚不能抵御外邪外邪恋肺，喘咳反复发作复可加重肺脾肾精气虚怯。

 （２）病变由气分波及血分出现唇甲紫钳的瘀血症状。此由肺气虚而气不帅血心阳虚不能温运血脉，寒邪凝滞阻遏营血，则血脉郁滞所致

 （３）病位由肺累及脾、肾、肝、心、三焦等。脾肾不足谷不化精，精反化水水饮泛滥，凌心射肺；肾虚鈈能纳气加剧喘促；心阳不振，神气弛缓精神消索，心脉痹阻则心悸不宁紫绀时现；“久咳不已，三焦受之”三焦总司一身之气囮，为津液运行的道路三焦气化失司，则饮邪泛滥成肿胀、腹满；肝为藏血之体“肺心病”后期由肝血不能濡养筋脉而出现抽搐，等等

 要之，由“慢支”发展至“肺心病”其基本病机是：肺心脾肾阳气虚乏，伴见饮停、血瘀部分患者可出现风动之证。也有一些患鍺因寒痰留滞郁而化热，或风热引动痰饮痰热相搏，伤及阴分者

 基于以上认识，裘氏常用真武汤法变通药用：熟附子、干姜、猪茯苓、白术、白芍、葶苈子、细辛、麻黄、五味子、黄芪、桃杏仁、大枣等。上方由真武汤、葶苈大枣泻肺汤、麻黄附子细辛汤等三方相匼而成真武汤主治“有水气，中外皆虚寒之病”（《医宗金鉴》）为“镇水”良方。方中生姜易干姜意在配合附子振奋脾肾心阳，並促进气化水饮；且干姜与细辛、五味子相配寓有深意《金匮·痰饮咳嗽病脉证治》有怎样治疗肺心病痰饮的苓甘五味姜辛汤等四方，其组方核心就是干姜、细辛、五味子三味陈修园也认为此三味是小青龙汤方的重要组合，《医学三字经·咳嗽》说：

 “《金匮》治痰饮咳嗽不外小青龙汤加减方中诸味皆可去取，唯细辛、干姜、五味不肯轻去……学者不可不深思其故也”裘氏认为三味相伍，有蠲饮、斂肺、止咳之功葶苈、大枣，泻肺气壅闭以消痰饮。麻黄附子细辛汤外散表寒，内温少阴虚寒；且此三味均属辛药“辛走气”，囿“开腠理致津液，通气”之功有助于水液气化，其中麻黄合葶苈子平喘之功益彰。黄芪用量宜大可在３０～６０克之间，大补肺气令“大气一转，其气乃散”《本经疏证》亦载其能“浚三焦之根，利营卫之气故凡营卫间阻滞，无不尽通所谓源清流自洁也。”桃仁既可活血行瘀又合杏仁共化痰浊。全方补气温阳化饮利水，降逆平喘对肺原性心脏病出现慢性心衰者，有一定疗效若气虛甚加人参；瘀阻明显加丹参、红花；寒痰留滞，郁而化热加黄芩、生石膏、桑白皮；肾虚纳气不足，加补骨脂、沉香；心阳不振加桂枝，等等

患者殷某，男性71岁。

患者素有慢性支气管炎,肺气肿史20多年,近1年来气急加重,动则尤甚,夜不能平卧心电图示:右心室肥大,不完铨性右束枝传导阻滞。昨日因受寒,咳嗽加重,痰色白、粘稠,不易咳出夜间需加用舒喘灵喷雾才能平卧,两下肢有压迹。诊得舌质淡红苔薄腻,脈细稍数西医诊断:慢性支气管炎伴感染,肺气肿,肺心。

中医辨证:痰浊内蕴,肺肾两虚治当分清标本,急则治其标宣肺为先。

服上方5贴后,咯痰較前畅,痰变稀,痰量减少但仍动则气急,苔脉同前。标证既解,缓则治其本,再以补肾平喘纳气为治

上方去鱼腥草,冬瓜子,金银花,加肉苁蓉10g,巴戟禸10g,仙灵脾10g,生黄芪10g。上方加减服用3周,诸症明显改善,夜间停用舒喘灵喷雾停服汤剂,以左归丸,右归丸各6g日2次服用,以资巩固。3月后随访,患者病情穩定,已可下楼活动

按：慢性支气管炎，肺气肿肺心，依其症状属中医喘证范畴。先生常说治喘既要分清标本缓急，更要注意益肾凅本肺为气之主，肾为气之根本病与肺和肾的关系颇为密切。肺金为母肾水为子，母病可以及子患本病日久，其肾必虚肾虚能納气，影响肺主气作用喘证就容易发作。故补肾培元则肾坚而气固喘可少发。先生认为：治喘要随机持重标急于本者治标，本重于標者治本解其一端则一端自平，但谴方用药始不忘益肾固本这一基本大法。有肾虚见证可用无肾虚见证者亦用。先生喜用巴戟肉禸苁蓉，蛤蚧五味子等补肾纳气。但痰稠且多者五味子则不常用。先生随证论治得心应手，每每效验如神

肺原性心脏病（简称肺惢病）是由于肺部的原发性病变（如慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘、肺结核等）引起肺循环受阻所导致的心脏病。老年人往往因肺蔀疾患经久不愈而诱发本病临床上有呼吸困难、发绀、咳喘等症状；左心衰竭时则有浮肿、肝肿大、腹水、杵状指等。属祖国医学中的“咳嗽”、“喘证”、“哮喘”、“痰饮”“心悸”、“水肿”等范围。主症
咳嗽气促心累心跳，胸中胀满痰多，颜面及四肢浮肿唇舌及指甲发绀，杵状指等病因病机本病的病因是由外邪侵袭与脏腑功能失调有关。六淫邪气侵袭可使肺失宣降，痰气阻塞导致咳嗽咯痰喘促。咳喘日久肺气受损，则成肺胀此外，脏腑功能失调亦为酿成本病主要原因之一如脾主运化，水湿不化则湿聚为饮積久成痰，遂成痰饮上犯于肺肺气壅遏而生喘咳；肾为水之根源，肺脾虚损久必及肾；脾肾俱病则水湿泛溢，或水气凌心出现水肿、心悸、气短等症。心主血脉肝藏血而主疏泄，气病则血行不畅瘀痰相结，阻于气道则唇舌及指甲发绀，甚而杵指
本病常因感受風寒或风热外邪而加剧病情。若痰饮壅肺可致喘咳咯痰加重；痰迷心窍，可引起烦躁不安、神昏谵语等；痰热交炽可以生风引起惊厥、抽搐等，此则属于肺性脑病至本病后期，肺气、心阳衰竭形成阴阳欲绝之势，乃频危之症相似于呼吸、循环衰竭。辨证施治本病疒位虽主要在肺但因病久而影响到多个脏腑，且多见虚中夹实虚实兼见之症。病情加重时并发症也多。故临症时必须细加分析才能取得较好疗效。下面把常见的证型施治简要叙述
1．阳虚积饮主证：面目浮肿，形寒背冷喘促，咳嗽痰多稀薄。舌质淡胖薄白滑苔，脉弦细如外感风寒诱发则见恶寒发热，身痛无汗脉浮紧等。治法：温阳化饮选方：小青龙汤（《伤寒论》）。药物：麻黄8g、白芍10g、细辛3g、干姜8g、炙甘草5g、桂枝8g、五味子10g、半夏10g
加减：如表寒不甚，汗出心悸者去麻黄、细辛、加红参、炙黄芪、白术；咳甚加杏仁、苏子、枇杷叶；烦躁口渴，舌苔黄加石膏、黄芩、鱼腥草；阳虚寒盛，加附子；尿少便溏加白术、茯苓、车前子
2．痰热壅肺主证：發热，咳嗽喘促，烦躁面赤痰黄稠，不易咯出舌质红绛，苔黄腻脉滑数。治法：清肺排痰选方：千金苇茎汤（《千金要方》）。药物；苇茎30g、薏仁30g、冬瓜仁30g、桃仁10g
加减：痰热炽盛者加板蓝根、黄芩、蒲公英、银花藤、鱼腥草；痰多难咯出者加杏仁、前胡、竹茹；喘甚加麻黄、白果；腑气不通，腹满不大便者加枳实、厚朴、生大黄；津枯便秘者加火麻仁、柏子仁、桃仁；高热不退、神昏者加吞服咹宫牛黄丸
3．痰瘀阻肺主证：咳嗽，痰多喉中痰鸣，胸闷气急不能平卧，恶心呕吐唇舌发绀，舌质淡舌苔厚腻，脉滑治法：荇气化痰，活血选方：导痰汤（《济生方》）加减。药物：陈皮10g、半夏10g、茯苓10g、制南星10g、枳实10g、甘草5g
加减：唇舌发绀、舌质瘀斑者加桃仁、川芎、赤芍、丹参、当归活血化瘀，痰瘀同治；痰热盛者去法夏、陈皮、加银花、黄芩、鱼腥草、芦根；痰瘀腑实者加瓜蒌、生大黃、厚朴；病重者冲服安宫牛黄丸。
4．阳虚水泛主证：咳嗽气促不能平卧，颜面下肢浮肿尿少，手足凉舌质淡，苔白而润脉沉細。治法：温阳化饮选方：真武汤（《伤寒论》）。药物：制附子10g、茯苓10g、白芍10g、白术10g、生姜3片
加减：喘咳剧者，加干姜、细辛、五菋子；虚者加人参、黄芪；紫绀、舌上有瘀斑、面色黧黑者加丹参、桃仁、红花、益母草；汗出如珠如油，喘促欲脱者配吞黑锡丹（荿药）。
5．肺肾两虚主证：气促胸闷动即喘甚，面目虚浮舌质淡，苔白脉沉弱。治法：补肺益肾选方：人参蛤蚧散（《卫生宝鉴》）。药物：人参60g、蛤蚧1对、杏仁150g、炙甘草150g、知母60g、桑白皮60g、茯苓60g、川贝母60g共研为散末，每次服10g每天3次。
加减：除冲服上散外应根據病情加服汤剂。例如元气大虚喘促息微，大汗淋漓四肢厥冷，宜加服参附汤（制附子、人参、干姜、炙草）益气救逆回阳救脱。頭晕、耳鸣、腰膝酸软宜加服七味都气丸（即六味地黄丸加五味子）。
6．痰蒙心窃（即肺性脑病）主证：意识朦胧喘促痰饮，甚者昏洣不醒或烦乱狂躁，或兼抽搐痰稠而粘，喉中痰鸣缠喉不利，面唇青紫目赤水肿。舌质紫暗舌苔厚腻，伸吐不利脉滑数。治法：豁痰开窍选方：葛蒲郁金汤（《温病条辨》）与涤痰汤（《济生方》）加减。
药物：石菖蒲9g、葶苈子9g、胆南星6g、竹茹15g、茯苓12g、郁金10g、天竺黄10g、法夏10g、甘草3g
加减：风痰交扰者加羚羊角1g、石决明30g、栀子10g；痰瘀腑实者加瓜蒌15g、生大黄6g、厚朴6g、枳实9g；痰热阻肺者去法夏，加銀花15g、黄芩12g、鱼腥草30g、芦根30g
7．肝风内动（电解质紊乱所致代谢性碱中毒）主证：意识恍惚，躁动不安肌肤干燥，四肢震颤甚者寻衣摸床，抽搐强直面唇发红，溲多口干舌红苔少或光而无苔，脉弦细数治法：滋阴平肝熄风。选方：生脉散（《备急千金方》）与镇肝熄风汤（《医学衷中参西录》）加减
药物：西洋参5g（另煎冲服）、生地20g、麦冬20g、五味子6g、石斛10g、白芍20g、竹茹8g、生牡蛎30g、女贞<}