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保留幽门胆管胃肠双改道治疗乳头旁憩室
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孙立新　刘刚　蔡建华　李小滨 摘　要：目的　探讨治疗乳头旁憩室的一种术式效果。方法　于幽门下3 cm断十二指肠，其远端与横断的胆总管行端端或端侧吻合，Tritz韧带下15 cm断空肠，远端空肠与近端十二指肠行端端吻合，距此吻合口下40 cm处行近端空肠与空肠端侧吻合。结果　本组无手术死亡，仅1例出现吻合口水肿，2例发生胃排空障碍，经保守治疗后缓解。随访7例，6例效果优，1例效果良。结论　保留幽门胆管胃肠双改道术是一种治疗乳头旁憩室有效的术式。 关键词：十二指肠；乳头旁憩室；手术治疗 分类法：R656.6+4　 文献标识码：B 文章编号：00)01-0041-02 The technique of retention pylorus add diplex rout-changing comme bile duct and stomach-intestine for curing juxtapapillary duodenal diverticula SUN Lixin,LIU Gang,CAI Jianhua,et al. （Department of General Surgery,Beijing Luhe Hospital,Beijing 101149，China） Abstract：Objective　To study a surgery technique for juxtapapillary diverticula.Methods　The main point of the technique:To shut off duodenum below pylorus 3 cm,and after transecting common bile duct(CBD),to oversew CBD and distal dubelow tritz ligament 15 cm shutting off jejunum,and to oversew distal jejunum below the anastomolic stoma 40 cm,to oversew the nearend jejunum and jejunum by end to side,to makd up of Y shape.Results　None of 8 cases died because of operation,only one of them had edema of anastomolic stom in postoperative,2 of them had evacuation disturbance of stomach,the occur rate is 25%.Following-up survey 7 cases,6 of them were excellent,one of them was fine.Conclusions　The treatment of retention pylorus add diplex rout-changing comme bile duct and stomach-intestine is a good technique. Key words：Duodenum；Juxtapapillary diverticula；Surgical treatment 　　十二指肠乳头旁憩室与胆胰疾病之间的关系已得到人们的肯定［1］。该病的术式很多，但手术方式尚待完善。1994年1月～1998年7月，我们行保留幽门胆管胃肠双转流治疗乳头旁憩室共8例，经随访效果满意，报告如下。 临床资料 　　1.一般资料：本组8例，男5例，女3例，年龄56～75岁，病程2个月～7年。8例患者均为单发憩室，直径10 mm左右，其中1例乳头开口于憩室内。全部患者均有右上腹痛及显性黄疸，3例有胆道手术史，8例均患有胆管结石，4例并有胆囊结石。其中1例憩室内乳头患者合并有缩窄性乳头炎、反复发作性胰腺炎。确诊过程：常规B超检查，以了解肝胆胰的发病情况。ERCP检查5例，均为阳性；CT检查2例，1例为阳性；低张十二指肠造影5例，均为阳性；PTC检查1例，未发现憩室。术中胆道造影8例，均为阳性。 　　2.手术方法：切除胆囊取尽结石后，常规造影，如切除憩室困难，则行双改道。横断胆管，游离胆管时不宜过长。幽门下3 cm断十二指肠，其远端与胆管行端端或端侧吻合，如胆管不太粗时可于其前壁剪开少许，以增加吻合口径。Tritz韧带下10～15 cm断空肠，远端空肠上提与近端十二指肠行端端吻合。距此吻合口约40 cm处行近端空肠与空肠端侧吻合，吻合后形成Y状袢(图1)。 图1　保留幽门胃肠胆道双改道术式示意图 　　3.适应证与禁忌证：此术式条件之一是胆总管有明显扩张。有以下情况时可选用此术式：憩室过大考虑内翻后可能堵塞肠道或胆道；术中憩室寻找困难；考虑剥离憩室会引起胆道、胰腺、肠道等损伤。禁忌证：年老体弱不能耐受手术者。憩室内乳头合并狭窄性乳头炎及慢性胰腺炎时采用此术式效果也不是很好。 　　4.结果与随访：本组无手术死亡。术后1例出现吻合口水肿，2例术后出现胃排空障碍，均经保守治疗后病愈，余5例均顺利出院。1例术后失访。随访时间2个月～4年8个月，1例随访4年零8个月期间共有过2次右上腹痛但均未用药而自行缓解，此例即为憩室内乳头合并缩窄性乳头炎、反复发作性胰腺炎患者；2例随访4年，1例随访6个月，1例随访4个月，2例随访2个月，效果均较好。 讨　　论 　　一、乳头旁憩室与胆胰疾病的关系 　　乳头旁憩室与胆胰疾病之间的关系已得到人们的认可，这方面的研究报道亦很多，有人称之为乳头旁憩室综合征［2，3］。乳头旁憩室可引起Oddi括约肌功能降低，改变胆道内的压力，并增加十二指肠内及胆道内细菌的数量，继发引起胆胰疾病［4］。乳头旁憩室在进食时，憩室因排空不良，可致压力升高，或反复诱发憩室炎侵及乳头部，发生乳头炎，引起胆汁胰液流出不畅，发生胆管炎、胰腺炎甚或出现胆管结石。因此在临床实践中，一定要了解这两者之间的关系，这样才不致有遗漏，以免对患者造成危害。 　　二、双重改道术的优点 　　单重改道术尽管简单，且经过改道后，食物不再从憩室中经过，从而减少了憩室炎的发生率，胆汁胰液引流通畅，十二指肠内的压力可维持正常，胆道内的细菌数量减少，从而减少了胆胰疾病的发生，但此术式术后返流多，时有胆管炎发作，且患者合并有狭窄性乳头炎时，则手术效果更差。而双重转流术则将Trtiz韧带下15 cm处空肠切断后，再将近端空肠和十二指肠空肠吻合口下40 cm的空肠行端侧吻合，形成Y形袢，目的就是防止食物团返流入乳头旁憩室及胆管，减少了憩室炎的发生率，从而减少胆胰疾病的发生。且此术式还作了胆道的转流，使憩室对胆道的影响大大降低。从理论上及我们目前所做的8例来看，此术式对乳头旁憩室应十分有效。但由于我们所做的病例数较少，且随访时间较短，尚需进一步的观察。 　　三、保留幽门双重转流术可有效地减少返流性胃炎并可减少毕Ⅱ式胃大部切除的一些并发症 　　经典的胃大部切除术由于失去了幽门的功能，肠液大量返流入胃内，降低胃粘膜屏障功能，加上胃窦切除后血清中胃泌素的量减少，残胃粘膜缺乏营养因子，使得胃粘膜产生炎症、糜烂和出血等，长期慢性炎症刺激，使屏障功能进一步降低，造成恶性循环，残胃和吻合口粘膜发生慢性炎症［5］。而此术式的最大优点是保留了幽门及近端2～3 cm十二指肠，从而减少了胃大部切除的并发症，并可有效地防止碱性肠液的返流，从而减少了返流性胃炎的发生。它的主要缺点就是术后胃排空障碍发生率较高，文献报道为27.1%～50%［6］。本组发生率为25%。发生胃排空障碍的原因和机理目前尚有争议，我们认为发生的原因主要是术中损伤了Latarjet神经和分支及胃窦和幽门的血管分支；其次还与患者术前营养差、年老体衰有关。只要我们术中注意避免副损伤，术前选好病例，则可以将此并发症降到最低。况且即使出现胃排空障碍，也可经保守治疗而治愈。因此我们认为，保留幽门胃肠胆道双改道术不失为治疗乳头旁憩室的一种好的术式。
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十二指肠乳头旁憩室与胆胰疾病相关性的探讨
（原作者：张自民）【摘要】目的：探讨十二指肠乳头旁憩室与胆胰的相关性。方法回顾我院自2008年1月至2013年12月间共接受ERCP的患者500例，发现110例十二指肠乳头旁憩室患者，并与同期检查的390例非憩室组患者进行对比，结合临床资料，分析十二指肠乳头旁憩室与胆胰疾病的关系。结果 在接受ERCP的500例受检者当中，110例患有十二指肠乳头旁憩室，发生率为22%。在110例憩室组当中，80例合并胆结石，发生率约73%（80/110）；而同期检查的390例非憩室组受检者中，86例合并胆结石，约占22%（86/390）。憩室组合并胰头癌8例，发生率7.3%（8/110）， 而同期检查的非憩室组，发现胰头癌5例，发生率1.3%（5/390）。结论 十二指肠乳头旁憩室患者胆结石及胰腺疾病发生率较非憩室患者明显增高。
【关键词】逆行胰胆管造影（ERCP）；十二指肠乳头旁憩室（PAD）；胆胰疾病；发生率
【中图分类号】R574 【文献标识码】A 【编号】（3-01
十二指肠乳头旁憩室（periampullary diverticula，PAD）指十二指肠乳头周围2～3 cm 以内的憩室，若合并肝胆胰疾病统称为乳头旁综合征或Lemmel症候群。PAD与胆胰疾病的关系日益受到重视，目前PAD的主要诊断方法是经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）。十二指肠乳头旁憩室是小肠憩室中最多见的，也是第二多见的肠憩室，仅次于结肠憩室，其中60%-70%发生于十二指肠降段的内侧壁。乳头旁憩室与胆胰疾病关系密切，多见于老年患者，大部分无临床症状；而有症状者，又因症状无特异性且常被合并症所掩盖，加上对此病认知不足，造成确诊率低，甚至漏诊、误诊现象时有发生[1，2]。现收集我院2008年1月至2013年12月间共接受ERCP的患者500例，共检出PAD 110例，现就PAD特点与胆胰疾病的发病关系进行分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：2008年1月至2013年12月于我院行逆行胰胆管造影术（ERCP）患者500例，发现十二指肠乳头旁憩室者110例，其中男50例，女60例，年龄25～80岁，平均62岁。110例患者（憩室组）均有间断反复发作上腹不适及疼痛病史，伴寒战、发热50例，黄疸38例。未发现憩室390例（非憩室组），男180例，女210例，年龄23～78岁，平均52岁。
1. 2 设备：采用西门子IconosR200数字胃肠X线机，日本Olympus公司JF-1T40纤维十二指肠镜，高频电发生器，切开刀、造影导管、碘海醇造影剂（浓度：300mg/ml）、碎石网篮、取石网篮、斑马导丝、气囊导管及鼻胆引流管等。
1. 3 术前准备：ERCP术前禁食10h，术前30min肌内注射安定10mg、派替啶50mg、山莨菪碱10mg、利多卡因胶浆10ml口服，年龄&60岁及心脏功能不全者低流量吸氧，多功能心电监测，观察血压、心率、血氧饱和度。所有患者在ERCP术前详细询问病史，进行全身体格检查，常规接受血常规、肝肾功能、腹部B超等检查。
1.4 手术方法：通过ERCP镜下观察PAD的大小、形态、数目、及与乳头的位置关系；同时还要观察憩室有无炎症、有无结石、结石位置、结石数目及大小。依据造影结果，结合B超、CT、MRCP及检验结果明确胆道及胰腺疾病诊断，与同期接受ERCP未合并PAD患者为对照，分析PAD与胆胰疾病的关系。如有结石，则行ERCP取石术，怀疑恶性病变者取活检送病理。
1.5 十二指肠乳头旁憩室的分型：乳头上型（憩室开口于乳头上方）；乳头下型（憩室开口于乳头下方）；憩室内型（乳头开口于憩室内）；边缘型（乳头开口于憩室颈的边缘）[3]。
2.1 十二指肠乳头旁憩室患者的年龄构成
110例患有十二指肠乳头旁憩室者当中，平均年龄62岁，60岁以上者70例，约占64%（70/110）；非憩室组平均年龄52岁，60岁以上者136 例，约占35%（136/390）。单发憩室70例，双憩室22例，多发憩室（3个以上）18例。大部分憩室呈圆形、卵圆形，憩室内可见粘膜且憩室壁光滑，少部分憩室内食物残渣残留，1例憩室边缘可见多发溃疡。憩室直径在0.5cm～3.5cm之间。随着年龄的增长，乳头旁憩室发生率逐渐升高。
2.2 十二指肠乳头旁憩室与胆结石发生率关系
憩室组造影发现胆总管结石80例，发生率为73%（80/110），其中单发结石49例，多发结石22例，泥沙样结石9例；结石直径2.0cm8例，最大结石约2.5cm×3.0cm。非憩室组造影发现胆总管结石86例，发生率占22%（86/390）。其中单发结石50例，多发结石20例，泥沙样结石16例；结石直径2.0cm13例，最大结石约2.2cm×2.6cm。可见憩室组结石发生率明显高于非憩室组。
2.3 胆结石的发生与十二指肠乳头旁憩室位置的关系
为进一步探讨十二指肠乳头旁憩室与胆结石发生率的关系，将憩室分为：乳头上型、乳头下型、憩室内型和边缘型。各型憩室与胆管结石发生率的关系如下：本组110例乳头旁憩室中，乳头上型憩室15例，并发胆管结石10例，胆管结石发生率约67%（10/15）；憩室内型20例，并发胆结石15例，胆管结石发生率75%（15/20）；边缘型憩室70例，并发胆结石55例，胆管结石发生率约79%（55/70）；乳头下型憩室5例，合并胆管结石1例，发生率20%（1/5）。可见乳头上型、憩室内型及边缘型憩室胆管结石发生率明显高于乳头下型憩室。（原作者：张自民）2.4 十二指肠乳头旁憩室与胰腺疾病的关系
乳头旁憩室组合并胰头癌8例，发生率约7.3%（8/110）， 而同期检查的非憩室组发现胰头癌5例，发生率1.3%（5/390）。憩室组胰头癌的发生率高于非憩室组。
3.1 十二指肠乳头旁憩室可发生于任何年龄，以女性多见，发生率为2%～22%。十二指肠乳头旁憩室易发生在降段的内侧壁，占60%～70%左右，可能与下列因素有关：（1）从胚胎发生学来看，十二指肠乳头部都是前肠和后肠的结合部，为先天薄弱区；（2）肝胰壶腹（Vater壶腹）周围为共通管连接部的薄弱区，这里局部肌层缺陷，缺乏坚实的结缔组织支持；（3）肝胰壶腹括约肌收缩时反复牵拉十二指肠壁，对PAD的形成也有一定的作用[3]。随着年龄增长，十二指肠平滑肌的张力逐渐减弱以及肠腔内压增大促进这些薄弱部位外突而形成憩室。因此十二指肠乳头旁憩室多见于老年人[4]。本研究中，憩室组平均年龄62岁高于非憩室组平均年龄52岁。
3.2 110例十二指肠乳头旁憩室合并胆结石80例，发生率为73%（80/110），而同期检查的390例非十二指肠乳头旁憩室受检者中，86例合并胆结石，占22%（86/390）有明显差异。可见十二指肠乳头旁憩室与胆结石的关系密切。因为乳头邻近憩室，易导致乳头形态结构异常或反复发作的憩室炎及乳头炎导致乳头狭窄，致使胆汁长期引流不畅，胆石发生几率增加[2]。同时，憩室越靠近乳头、憩室越大、憩室数目越多、炎症越明显，越容易诱发胆石症。本组中乳头上型、憩室内型及边缘型憩室胆管结石发生率明显高于乳头下型憩室者。
3.3 十二指肠乳头旁憩室可引起胰腺炎及胰腺癌可能与下列因素有关：（1）存在胆总管结石，形成胆源性胰腺炎；（2）憩室内浓缩食物致其扩张压迫胰管，导致胰腺炎；（3）继发性壶腹功能障碍[3]。憩室距离乳头开口越近、越大（一般大于3cm），压迫胆总管下端越严重，使胰液排出不畅，导致胰腺疾病发病率增高。本组显示：憩室组胰头癌的发病率（7.3%）明显高于非憩室组的发病率（1.3%）。由于十二指肠乳头旁憩室患者无合并症时，大部分无临床症状或症状不典型，容易误诊或漏诊，因此临床上对一些反复发作、不能解释的胰腺系统疾病，应该考虑到该病可能。
3.4 十二指肠乳头旁憩室检查的比较影像学。X线钡餐造影在十二指肠降部憩室的诊断中起主要作用，缺点是无法明确与乳头的关系；经皮肝穿胆道造影也能明确诊断，但有一定的创伤性；目前MR胰胆管成像（MRCP）的临床应用，越来越得到医生和患者的认可，因为该种检查患者无创伤、无辐射，患者易于接受，已经成为十二指肠乳头旁憩室诊断的主流。但对于胆汁及胰液较少时，胰胆管及乳头显示不清，导致诊断困难；随着ERCP技术的逐渐普及，ERCP技术在十二指肠乳头旁憩室合并胆胰疾病的诊断及治疗中也起着重要的作用[5，6]。
3.5 关于十二指肠乳头旁憩室伴随严重的并发症，而且经保守治疗无效，出现以下几种情况应考虑手术治疗：（1）患者出现顽固性疼痛或胆道梗阻症状；（2）憩室发生溃疡或穿孔；（3）憩室直径&3cm并压迫胰胆管；（4）憩室较大使十二指肠狭窄或完全梗阻；（5）憩室较大，其内容物不能排空超过6h；（6）憩室炎导致缩窄性乳头炎；（7）憩室腔内合并肿物且性质不能明确；（8）PAD合并反复出现胆胰疾病。
综上所述，十二指肠乳头旁憩室，尤以乳头上型、憩室内型及边缘型引起胆胰疾病与非憩室组比较有明显差异。临床上如果患者反复出现复发性胆管结石及胰腺炎，应想到这种疾病的可能性，并进一步检查。对于保守治疗效果不满意并出现并发症者，应该手术治疗，从根本上解决胆胰疾病复发的因素。
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