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与肱骨相连的关节
与肱骨相连的关节 ：---
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肩关节 肘关节
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03上下肢骨及其连接-PPT（精）
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官方公共微信膝关节解剖(一)
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外科主治医师考试辅导--
&&& 由于膝关节的解剖结构，所处的外力环境及其功能要求，使得膝关节成为最常受到损伤的关节之一。对正常膝关节解剖的了解是理解膝关节损伤的基础。虽然重点多放在膝关节的韧带上，但若无相关肌肉和肌腱的支持作用，韧带不足以维持膝关节稳定。Larson和James把膝关节结构分为三大类：骨性结构、关节外结构和关节内结构。&
一、骨性结构&
&&& 膝关节骨性结构由三部分组成：⑴髌骨；⑵股骨髁远端；⑶胫骨平台近端或髁。膝关节被认为是一种绞链式关节，实际上更为复杂，因为除了具有屈伸功能外，它还有旋转运动。股骨髁是两个偏心圆的弧形隆起；髁前部略平，形成一个大的平面，便于关节接触和传导重力。股骨髁超过股骨干的前突很小，但后突十分明显。前部两髁间沟是髌股沟，或称滑车。股骨髁在后方由髁间凹将其分为内外髁。内髁关节面比外髁长且窄。外髁的长轴基本上呈矢状走向，而内髁通常与矢状面成约22°左右夹角。&
&&& 胫骨膨大的近端形成两个相当平的表面，称为髁或平台，与股骨髁相关节。两髁在中线位置由髁间突的内外侧髁间嵴分开，髁间嵴的前后部为交叉韧带和半月板附着部位，胫骨外髁后唇圆钝，当膝屈曲时外侧半月板在此向后滑动。&
&&& 膝关节的关节面并不匹配。在内侧，股骨和胫骨的接触如车轮在平面上。在外侧，则象轮子行于圆丘上。只有靠韧带和其它软组织结构的协调配合才能使膝关节获得必需的稳定。&
&&& 髌骨是一近三角形的籽骨，近端较远端宽。关节面由一垂直嵴分开，形成小的内侧面和大的外侧面。伸膝状态下髌骨骑在股骨沟上部的关节缘上，此时，髌骨外侧面的远端与股骨外髁相接触，但内侧髌骨面只在膝关节完全屈曲时才与内侧股骨髁接触。屈膝45°时，接触部位向近端移至关节面中部，而在完全屈膝时，髌骨两部分关节面的近端才和股骨相接触。屈伸过程中，髌骨相对于股骨髁移动7~8厘米。完全屈膝时，髌骨内侧面承受的压力更大。&
&&& 创伤可影响这些骨性结构及其相互之间的关系，导致膝关节排列关系的紊乱，要恢复膝关节的功能必需重建这些结构。&
二、关节外腱性结构&
&&& 支持和影响膝关节功能的重要关节外结构是：滑膜、关节囊、副韧带和跨越关节的肌-腱单位，肌-腱单位主要包括股四头肌装置、腓肠肌、内外侧N绳肌、N肌和髂胫束。&
&&& 股四头肌装置的四块肌肉组成一个止于髌骨的三层的股四头肌腱。股直肌腱就在髌骨上方变扁形成前层，止于髌骨上极前缘。股中间肌的肌腱继续下行形成股四头肌腱的最深层，止于上极后缘。中间层由股内、外侧肌汇合而成。股内侧肌腱膜形成内侧支持带纤维直接止于髌骨侧缘，防止屈膝时髌骨向外侧脱位。髌腱起于髌骨的下极，向远端止于胫骨结节。&
&&& 腓肠肌是最强有力的小腿肌肉，跨越膝的后部，与后关节囊紧密相连，止于股骨内、外髁的后部。&
&&& “鹅足”是指缝匠肌、股薄肌、半腱肌在胫骨近端内侧的联合止点。这些膝关节屈肌具有辅助胫骨内旋的作用，帮助膝关节对抗旋转和外翻应力。鹅足在膝外侧的拮抗肌是强有力的股二头肌，它止于腓骨头、胫骨外侧和后外侧关节囊。此肌是强有力的屈肌，同时也有强大的胫骨外旋作用。在膝关节屈曲过程中，通过阻止胫骨在股骨上的前脱位，而起旋转稳定作用。此外，该肌还通过加强膝后外角的弓形韧带复合体，提供内翻以及旋转稳定性。髂胫束是髂胫带的后1/3，近端止于股骨外上髁， 远端止于胫骨外侧结节(Gerdy结节)，从而形成另外一条韧带，其前为股外侧肌，后为股二头肌。髂胫束在伸膝时前移，屈膝时后移，但在两种位置都保持紧张状态。屈膝时，髂胫束与N肌腱和腓侧副韧带相互交叉，而髂胫束和股二头肌腱还象在伸膝时一样相互平行，这些均可增强外侧的稳定(图43-1)。&
图43-1& 膝关节外侧的神经血管结构。(源自 Main WK,Scott WN: Knee anatomy. In Scott WN: Ligament and& extensor mechanisminjuries of the knee:diagnosis and treatment.St Louis，1991，Mosby.)&
N肌有三个起点,主要部分起自股骨外侧髁，其它起点起自腓骨(N腓韧带)和外侧半月板后角。股骨和腓骨的起点形成斜Y形韧带（弓形韧带）的臂，各臂通过关节囊和半月板的起点连接在一起。弓形韧带不是一个独立的韧带，而是N肌起点处的一个致密纤维结构(图34-2)。Basmajian 和 Lovejoy采用肌电图研究发现，N肌是屈膝开始阶段主要的胫骨内旋肌，同时在屈膝时可将半月板回拉。它还提供股骨在胫骨上的稳定性，并协助PCL阻止股骨在胫骨上前脱位。&
图34-2& N肌的三部分起点 A：肌腱的主要部分起于股骨外侧髁。B：起于外侧半月板后角。C：起于腓骨头。(重绘自 Basmajian JV，Lovejoy JF Jr:J Bone Joint Surg 53-A: 557：1971.)。&
半膜肌是膝关节后侧和后内侧特别重要的稳定结构。其远端有五条扩张部( 图43-3)。第一是N斜韧带，自半膜肌在胫骨后内侧的止点斜向外上到腓肠肌外侧头止点(图43-4，A)，它是膝后部的一个重要稳定结构。半膜肌收缩时可拉紧此韧带(图43-4，B)。当向内、向前牵拉N斜韧带时，可使膝后部关节囊紧张。在手术修复时，可用此方法拉紧膝后内侧角的关节囊。第二条腱性附着点止于后部关节囊和内侧半月板后角，在屈膝时此腱滑动可拉紧后关节囊，并将内侧半月板拉向后方。半膜肌的前头或深头沿着胫骨髁的扩张部继续向内，止于关节间隙远侧的浅层胫侧副韧带之深面。半膜肌的直头附着于关节间隙下方胫骨内髁后部的结节上。这一腱性附着部为后内侧关节囊修复提供了牢固的缝合点。半膜肌的远侧部分继续行向远端，在N肌上方形成一纤维扩张部，与胫骨内侧骨膜融合。半膜肌收缩时，可拉紧后部关节囊和关节囊的后内侧结构，从而为关节提供重要的稳定性。从功能上看，它是膝关节的屈肌和胫骨的内旋肌。&
图43-3 &膝关节内侧支持结构& 1：N斜韧带；2：后部关节囊和内侧半月板后角；3：半膜肌前或内侧肌腱；4：半膜肌直头；5：半膜肌腱远端。(见正文)(源自Larson RL: Dislocations and ligamentous injuries of the knee.& In Rockwood CA， Green DP，& editors: Fractures， vol 2.Philadelp
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