→ 腰神经损伤导致下肢瘫痪已经七年还能恢复吗
腰神经损伤导致下肢瘫痪已经七年还能恢复吗
健康咨询描述：
瘫痪已有七年，当时大夫诊断是腰椎第一节和第二节骨折压迫神经导致下肢瘫痪，但神经没断，是损伤，现在的情况是膝盖往上有知觉大小便不是像正常人但是能自理，右腿能支撑站立，左腿能动但是不能支撑，总体把这固定辅助工具能站起来，膝盖往下表面没有知觉，但是内部神经有很明显、发麻的感觉。大小便的时候脚趾有很明显的抽搐，
曾经的治疗情况和效果：
做过几次高压仓，也针灸过，虽说没站起来，但是修复了神经萎缩的症状，
想得到怎样的帮助：因为已经错过了七年的美好时光，现在的我知道年数已长，但是很迫切的希望自己能站起来哪怕主拐杖走也可以，求解用干细胞修复神经会站起来吗？谢谢专家能详细的为我解答！再次非常感谢！
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医生回复区
擅长: 骨科相关疾病咨询,如脊柱外科颈椎,腰椎疾病,关节外
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&&&&&&病情分析：&&&&&&就目前的医疗水平来说，没有确切的可靠的办法能够治疗还。&&&&&&指导意见：&&&&&&所以你还是继续功能锻炼，暂时不要去尝试干细胞移植等治疗。
可是我这个病例，，，他们说干细胞可以修复神经，凭自己锻炼的话可以站立吗？？有希望吗？？？
19:33医生回答：
目前看这么久了，没有太大的机会的。等待科技的进步吧
副主任医师
擅长: 脊髓及周围神经损伤,神经元变性,脱髓鞘疾病,多发性
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&&&&&&你的脊髓损伤早都过了治疗期，既是正确治疗也只有改善各种功能之机会。完全恢复不可能。干细胞修复神经是初研技术，有钱你可试试，也需对你有效。
疾病百科| 瘫痪（别名：麻痹）
挂号科室：神经内科
温馨提示：饮食宜清淡,多吃新鲜蔬菜、水果、豆制品以及海带、海蜇、 虾皮和虾米。
瘫痪(paralysis)是随意运动功能的减低或丧失，是神经系统常见的症状。瘫痪是上、下运动神经元、锥体束及周围神经病变所致，有关肌肉本身病变导致的肌无力将另外叙述。...
好发人群：所有人群
常见症状：单瘫、感觉障碍、括约肌功能障碍、肌束震颤
是否医保：医保疾病
治疗方法：中医药物治疗、西医药物治疗
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下载APP，免费快速问医生&&&& 周围神经损伤
&&&&【概述】
　周围神经损伤，不论战时和平时都较常见。根据第二次世界大战的战伤统计，四肢神经损伤占外伤总数的10%，在火器伤骨折中，约60%合并神经损伤。周围神经损伤多发生于尺神经、正中神经、桡神经、坐骨神经和腓总神经等，上肢神经伤较下肢神经伤为多，约占四肢神经伤的60%~70%，四肢神经损伤常合并骨、关节、血管、肌腱等损伤，严重影响肢体功能。周围神经损伤，应争取早期处理，多数可获得较好的疗效，恢复劳动力，减轻伤残程度。晚期修复神经，也可取得一定的疗效。
&&&&【解剖与解剖生理】
1．应用解剖&&&&（1）周围神经的组成　　周围神经由三种神经组成，即脑神经、脊神经和自主神经。&&&&脊神经共31对，包括8对颈神经、12对胸神经、5对腰神经、5对骶神经、1对尾神经。每对脊神经通过前根和后根与脊髓相连。前根属运动性，后根属感觉性，两者在椎间孔处合成一条脊神经干，感觉和运动神经纤维由此混合。出椎间孔后即分为前支、后支和交通支。交通支为连于脊神经与交感干的细支，交感神经纤维出脊髓后经白交通支至交感神经节，再经灰交通支进入周围神经干，支配汗腺分泌、血管舒缩及立毛肌收缩等，因此脊神经是由运动、感觉和交感神经三种纤维组成的混合神经。后支较细，发出肌支支配颈、背及腰骶部深层肌肉；发出皮支支配枕、颈、背、腰、臀部皮肤，其分布有明显的节段性。前支粗大，主要分布于躯干前外侧和四肢的肌肉与皮肤。除胸神经前支保持明显的节段性外，其余前支分别组成颈丛、臂丛、腰丛、骶丛等（图1，图2）。　
　　　　　　　　　　图1　脊神经根的构成　
　　　　　　　　　　　　图2　脊神经感觉分布　
（2）周围神经的神经元　　　&&&&神经元是神经系统的结构和功能单位，神经元是高度分化的细胞，它分为胞体、突起（树突和轴突）和终末器官三部分（图3）。&&&&周围神经有三种神经元。即脊髓前角运动神经元，脊神经节感觉神经元及位于脊髓侧角的交感神经的节前神经元胞体和位于交感神经节中的节后神经元。
　　图3　运动神经细胞　
（3）周围神经纤维　　按神经纤维有无髓鞘，可分为有髓神经纤维和无髓神经纤维。按神经纤维的直径及其传导神经冲动的速度，可分为A、B、C三类，其中A、B两类均属有髓纤维，　C类为无髓纤维。周围神经纤维即轴突，所有神经元均只有一个轴突。轴突由神经细胞发出，其直径不等，体积可达神经细胞的200倍以上。　&&&&运动和感觉神经纤维均有髓鞘包绕，外有许旺细胞质及细胞膜，细胞膜外还有一层基膜。许旺细胞的胞质、胞膜及基膜合称神经鞘膜，髓鞘呈规律性间断，称郎飞结，即Ranvier结，结间距大小不一，大者可达200μm以上，每结有一许旺细胞核（图4）。髓鞘和许旺细胞对轴突有绝缘及保护作用，对其再生过程是不可缺少的。交感神经纤维没有髓鞘，称无髓鞘纤维，但也被包裹在许旺细胞鞘内。许旺细胞及膜形成连续性的许旺管。一条皮神经可含1千条以上的神经纤维。大的髓鞘纤维直径约为20μm，无髓鞘纤维直径约为1μm。神经轴突细胞质呈黏稠的流体状态。
　　　　　　　　　　　图4　神经纤维纵切面　
（4）周围神经终末器　　周围神经纤维的末端形成神经末梢，并与其周围构成神经终末装置（终器）（图5）。
&&&&　　　　图5　感受器结构模式图　
①感觉神经终末装置（感受器）：可分为游离神经末梢和有被囊的神经末梢两大类。&&&&A．游离神经末梢：是分布最广的感受器，以皮肤最为多见。其功能主要是感受痛觉，也可感受温度、触觉、本体感觉和振动觉。
B．有被囊的感觉神经末梢：a.触觉小体（Meissner’s corpuscle）：主要分布于皮肤的真皮乳头内，以手、足掌侧皮肤居多。感受触觉；b.环层小体（Pacinian corpuscle）：主要分布于手、足掌面的皮下组织中。主要感受压觉和振动觉；c.拉芬尼终末（Ruffini ending）：是一种位于皮肤真皮、皮下组织和关节囊结缔组织中的梭形小体。拉芬尼终末属慢适应机械感受器；d.肌梭：是一种分布于骨骼肌内的梭形小体，结构复杂。主要是感受肌张力、肌肉收缩时的位置、收缩速度及静止张力；e.神经腱器：主要分布于肌腱连接处，主要感受肌腱的主动和被动牵拉张力。除此还有感受触觉、压觉与温觉的球状小体和Merkel小体。&&&&
②运动神经终末装置（效应器）：运动神经末梢分布于骨骼肌、心肌、平滑肌和腺体。其效应器分为躯体效应器和内脏效应器。躯体效应器的神经纤维来自运动神经元的有髓纤维，这些有髓纤维到达骨骼肌时失去髓鞘，轴突反复分支，每一分支与一条骨骼肌纤维建立突触连接，该连接区称运动终板或神经肌肉接头（图6）。运动终板主要调节骨骼肌的伸缩活动。一个运动神经元的轴突及其分支所支配的全部骨骼肌纤维合称一个运动单位。内脏效应器的神经终末来自自主神经节的节后无髓纤维，支配内脏平滑肌、心血管的活动和腺细胞的分泌功能。　
　　　　　图6　神经末梢运动终板　
　（5）周围神经干的结缔组织　　　&&&&神经轴突之外为髓鞘，髓鞘之外为神经鞘膜（neurilemma），鞘膜之外包裹着一层疏松的结缔组织，称神经内膜（endoneurium）。许多神经纤维组成一个神经束，外有神经束膜（perineurium），集合数个神经束组成一支神经干，外有结缔组织形成神经外膜（epineurium）（图7）。这些结缔组织形成的膜，对牵拉有保护作用。神经愈粗，束间结缔组织愈多，对牵拉的抗力愈强。脊神经根的束间结缔组织少，如臂丛受牵拉时，神经根易受损伤。神经外膜及束膜较为疏松，阻力很小，故在其中注入刺激性药物时神经损伤范围往往较大。
　　　　　　　　　　　图7　周围神经干横切面　
（6）周围神经干的血液供应　　　&&&&近年来，对周围神经的血供进行较深入的研究，对其结构和功能有了进一步的认识，使显微神经外科取得很大进展。&&&&周围神经有两套相互结合而功能上又独立的微血管系统：
①内在血管系统：神经内血管系统由外膜、束膜及内膜血管丛及其相互交通支组成。&&&&A．神经外膜血管丛；有很多小动脉小静脉，大多数纵向走行，小静脉更多，相互之间在不同方向上形成无数吻合，并有动静脉交通，外膜血管与束膜及内膜丛之间有无数交通支。&&&&B．神经束膜血管丛：大多为毛细血管网，有纵行的血管，也有斜行和垂直的血管，与神经内膜血管有广泛的吻合。&&&&C．神经内膜血管丛：为毛细血管网，相互之间及其与束膜血管丛之间常呈U形交通。
②外在血管系统：周围神经干的血供来源于邻近的动脉干或肌肉、骨膜血管分支，通常呈节段性血管供应。血管进入神经处有结缔组织相连，称神经系膜。较小的神经则无系膜，这些神经营养血管进入神经鞘膜后分出上行支与下行支，互相吻合，并与神经内在血管系统相吻合。营养血管的直径，粗大者可近1mm，外来系统的血管弯曲盘旋，对于长度的改变有很大的适应性，在神经位置改变时，不致使血管受到牵拉造成血流障碍。&&&&手术时部分神经系膜受到破坏，部分节段血管被切断，通过侧支循环，血运仍能保证，一般游离长度不超过10cm，可不受影响。如游离神经长度太大，血供代偿就可能受到影响。&&&&神经的微血管内流并无特殊固定的方向性，随时在吻合处改变流向。正常时，一般神经内只有部分血管在工作，其余部分为储备血管，当神经切断或血管阻断时，血流方向可随时改变。　
2．神经生理学　　周围神经的生理功能包括三方面：&&&&（1）传递感受信号　　将机体感受内外环境刺激引起的神经兴奋，通过传入神经纤维（感觉神经纤维）传至中枢。&&&&（2）传递运动信号　　即把中枢的运动指令通过传出神经纤维（运动神经纤维）传至效应器而产生运动等生理效应。&&&&（3）营养功能　　神经末梢通过经常释放某些物质，持续地调整被支配组织的内在代谢活动，影响其结构、生理等的变化，这一作用称为神经营养性作用。神经的营养性作用在正常情况下不易观察到，但在神经损伤后的变性与再生过程中就能明显地表现出来。
3．神经变性与再生&&&&（1）周围神经损伤后的变性　　1850年，Waller在切断蛙的舌下神经和舌咽神经后，发现这段神经纤维发生一系列变性改变，这就是人们所共认的顺向变性，称瓦勒变性（Wallerian degeneration），此后许多学者对各种神经损伤所引起的神经纤维、细胞体、终末器官的变性进行深入而广泛的研究，因而使顺向变性的概念逐渐泛化。神经损伤后这一系列改变包括，整个远段神经（含终末器官）轴突和髓鞘的溃变、分解、吸收，而近段神经变性改变一般不超过断端的一个郎飞结，如损伤严重近段也可发生较广泛的变性，同时胞体也发生部分死亡和结构、生化及功能方面的改变。瓦勒变性过程从伤后数小时即开始，一般在伤后8周完成，在神经纤维变性的同时，神经膜细胞（Schwann cell）表现活跃地增殖。
（2）周围神经损伤后的再生&&&&一般认为神经细胞损伤后不能再生，而神经纤维在一定条件下可以再生。神经断裂24h后，近段神经轴突开始发出神经轴芽向远侧生长，如行修复，以后每天生长1~2mm，长至末梢器官后，即逐渐恢复功能。如神经断端未修复，或断端间有不可克服的障碍物，则近段轴突不能长入远段神经，遂与瘢痕组织混杂生长，成为一团，称为假性神经瘤。神经修复后，终末器官及运动终板可以再生。由于再生轴突不能全部长入远侧段，所以感觉和运动功能的恢复达不到正常水平。　&&&&神经纤维的变性和再生过程是相互联系而不可分割的，变性过程中包括着再生活动，再生过程中有变性的发生。两者在发展的时间上也是彼此重叠的。
（3）周围神经再生研究进展　&&&&①许旺细胞（Schwann　cell，SC）的作用：SC在神经再生修复中起重要作用，根据实验观察，神经损伤后，在瓦勒变性的同时，远侧段SC分裂增生活跃，它一方面吞噬轴突和髓鞘溃变而形成的髓球和脂滴，另一方面增殖的SC沿着基膜管整齐排列，形成细胞索带（Bungner band），对再生轴突起引导作用，诱导轴突生长锥沿一定方向生长，直至终末器官。它还能分泌神经生长因子（nerve growth factor，NGF）、神经元营养因子（neurtrophic factors，NTFs）、脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）、促神经轴突生长因子（neurite promoting factor，NPFS）、基膜素（laminin）和纤维连结素等20多种多肽类活性物质，诱导刺激和调控轴突的再生和髓鞘的形成。　
②基底膜的作用：在有髓或无髓神经纤维SC胞膜外包绕着一层基底膜，又称许旺细胞基底膜，基底膜主要由层粘连蛋白、纤维粘连蛋白、Ⅳ型胶原、内皮粘连素等组成。当神经损伤后，神经远段全长瓦勒变性，但基底膜结构仍保持完整，这有助于引导再生轴突的生长，为轴突再生提供一个管道支架。基底膜及其组成成分对维持神经元存活，营养和促进轴突生长和成熟，对许旺细胞的分裂增殖、迁移、成熟和功能表达均具有重要作用。
③巨噬细胞的作用：近年来，大量实验显示，巨噬细胞在周围神经损伤后不仅活跃地吞噬神经溃变产物，为神经再生扫清道路，而且通过其细胞活动和分泌各种细胞因子直接或间接地参与周围神经的再生过程。目前，已研究清楚，巨噬细胞分泌的细胞因子达100多种，如白细胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）、转移生长因子（transforming growth factor，TGF）、干扰素（interferon，INF）碱性成纤维细胞生长因子（b-fibroblast growth factor，bFGF）、纤维粘连素（fibronectin）、血小板衍生生长因子（platelat derived growth factor，PDGF）等，其中有些细胞因子直接对神经生长起作用，有些则通过调控其他非神经细胞的分泌和活动间接作用于神经细胞。巨噬细胞及其分泌的β转移生长因子（β-TGF）可刺激SC的分裂增殖。巨噬细胞还通过分泌IL-1诱导SC分泌神经生长因子（NGF）、胰岛素样生长因子（IGF）等各种促神经生长的营养因子。
④神经生长因子：神经生长因子（NGF）是最早被发现兼有神经元营养和促进轴突生长双重生物学功能的一种细胞生长调节因子，它对中枢和周围神经元的发育、分化、生长、再生和功能的表达均具有重要的调控作用。它能营养维持神经元的存活、生长、发育及分化，诱导和促进受损神经纤维向靶区生长。是调节神经再生的关键因素之一，有较好临床应用前景。
⑤脑源性神经营养因子：脑源性神经营养因子（BDNF）对在体运动神经元的发育、成年后运动神经元的存活以及病变运动神经元的存活和轴突再生起着十分重要的作用。对胆碱能神经元、中脑多巴胺神经元及感觉神经元的存活和分化再生也都有重要作用。
⑥成纤维细胞生长因子：成纤维细胞生长因子（FGF）分为碱性FGF（bFGF）和酸性FGF（aFGF），由于bFGF活性强，分布广泛，故　FGF一般以bFGF为代表。FGF具有广泛的生物学效应，能影响多种细胞的生长、分化及功能。对于神经系统的作用也较广泛，FGF对中枢和外周多种神经元具有营养作用，不但能促进受损神经元的存活和轴突的生长，而且对神经胶原细胞也有较强的促分裂作用。预测它在促进周围神经再生方面将具有较广阔的应用前景。　
⑦其他促进神经生长因子：神经营养因子很多，除了神经生长因子家族外，还有睫状神经营养因子（ciliarg neurotrophic factor，CNTF）、神经营养素-3（nearotrophin-3，NT-3）、胶质细胞株源神经营养因子（glialcell line-derived neurotrophic factor，GDNF）等，对神经元的存活和周围神经的再生都有一定的作用。　
⑧神经节苷脂对神经膜细胞的增殖、神经纤维的再生和神经肌肉接头的形成有促进作用。神经节苷脂在哺乳动物的脑组织含量最多，它在神经元胞体内合成，对神经细胞膜的分化、再生和传递活动起着重要作用。　
&&&&【病因与发病机制】
损伤原因平时多见于各种开放伤及闭合伤，战时多为火器伤。&&&&
1．开放伤　　　&&&&（1）锐器伤：如刀、玻璃等割伤，多发生在手部、腕部和肘部，造成指神经、正中神经或尺神经完全或不完全断裂。如伤口污染不重，切缘整齐，应争取尽快清创，修复神经。
（2）撕裂伤：钝器损伤如机器绞伤等，造成神经断裂甚至一段神经缺损，伤口多不整齐，软组织损伤较重。如污染不重，能在6h内清创，可考虑一期修复神经，否则宜留待二期处理。
（3）火器伤：枪弹伤或弹片伤，常合并开放性骨折等。高速弹片通过软组织，造成较广泛的软组织损伤，尤其是炸伤伤道污染严重，应早期清创，但不缝合伤口，用较健康的肌肉覆盖神经，留待二期修复神经。
2．闭合伤　&&&&（1）牵拉伤：神经的弹性有限，超限牵拉可引起神经损伤，如臂丛牵拉损伤。肩关节、髋关节脱位和长骨骨折均可合并神经牵拉伤。如神经损伤缺损过大，虽在关节极度屈曲时可将神经吻合，但术后如伸直关节过快，也可造成神经牵拉伤。神经受牵拉时，神经内的血管闭塞，造成缺血，又加重神经的损害，影响修复效果。神经牵拉伤的预后依损伤程度而定，一般较差。初期宜采用非手术疗法，根据恢复情况决定探查时机。　
（2）挫伤：钝性暴力的打击，骨折脱位移位，均可引起神经挫伤，一般表现为完全损伤，可自行恢复，早期不做处理，根据恢复情况决定相应处理。
（3）压迫挤压伤：骨折脱位常压迫挤压神经致伤，尖锐的骨断端也可致神经断裂伤。小夹板、石膏局部压迫、昏迷或全麻时床边或手术台缘等也可造成神经压迫伤。早期不做处理，根据神经恢复情况再做相应处理。
3．物理性损伤　　包括电击伤、放射性损伤及冷冻性损伤。电击伤的严重程度取决于电流及电压的大小。放射性损伤常见于肿瘤放疗，其损伤程度取决于放射线的照射量、照射时间和次数。冷冻性损伤的程度，取决于冷冻的温度及冷冻时间的长短、次数等。以上损伤往往较严重而广泛。可先采用非手术治疗，观察3个月后根据情况再做相应处理。
4．药物注射性损伤　　药物注射引起的周围神经损伤是一种常见的医源性损伤。肌肉、静脉及穴位注射均有发生。包括因注射时针刺直接损伤和药物成分的化学性损伤，而后者是引起损伤的主要原因。往往表现为不完全性损伤，应争取早期切开减压松解冲洗。
5．缺血性损伤　　常见于小夹板或石膏包扎过紧、止血带缚扎过久等，也可因血管主干断裂或血管栓塞造成，在肌肉缺血坏死挛缩的同时神经亦缺血损伤，多见于前臂正中神经及尺神经，亦可见于小腿胫神经及腓总神经。筋膜间隙综合征应争取早期切开减压。===
&&&&【诊断要点】
1．Seddon分类　　1943年英国外科医生Seddon将周围神经损伤分为三类，即轻度、中度和重度损伤。&&&&（1）神经失用（neurapraxia）：神经受伤轻微，常见于神经轻度挫伤、轻度牵拉伤、轻度短时间压迫、火器伤冲击波震荡等。神经轴突和鞘膜完整，神经可发生节段性脱髓鞘改变，但不发生轴突变性。表现为暂时传导功能丧失，常以运动麻痹为主，感觉功能仅部分丧失，电生理反应正常，营养正常。大多可以在数日内自动恢复。&&&&（2）轴突断裂（ axonotmesis）：神经受伤较重，多见于挤压伤、骨折脱位压迫伤、较轻的牵拉伤、药物刺激或较轻的缺血损伤。神经轴突中断，但神经内膜仍保持完整，损伤的远侧段可发生瓦勒变性。表现为神经完全性损伤，但近端再生轴突可沿原来远端神经内膜管长至终末器官，因此可自行恢复。&&&&（3）神经断裂（neurotmesis）：神经损伤严重，可发生完全断裂或不完全断裂。多见于开放伤、暴力牵拉伤、严重缺血性损伤及化学性损伤。断裂远段发生瓦勒变性。完全断裂者，临床表现为运动、感觉完全丧失并有营养性改变，不完全断裂者表现为不完全性瘫痪，早期亦可表现为完全性瘫痪，日后部分恢复。神经断裂，不能自动恢复，必须修复神经，方能恢复功能。
2．Sunderland分类　　1951年，澳大利亚学者Sunderland扩展了Seddon的分类，将周围神经损伤分为五度。&&&&Ⅰ度：同Seddon神经失用。&&&&Ⅱ度：同Seddon轴突中断。&&&&Ⅲ度：神经轴突、髓鞘、神经内膜损伤，但神经束膜完整、正常。&&&&Ⅳ度：神经轴突、神经内膜、神经束及束膜均损伤断裂，仅神经外膜连续性存在。&&&&Ⅴ度：同Seddon神经断裂。神经干完全损伤断裂，失去连续性。
3．Mackinnon-Dellon Ⅵ度分类　　1988年Mackinnon和Dellon提出了一条神经干可存在混合性损伤，即不完全性断裂的神经干可同时有不同程度的损伤（即Sunderland Ⅰ～Ⅳ度损伤）及部分完全断裂，他们把这类损伤归为Ⅵ度损伤。
在询问病史症状的前提下，对神经系统进行临床检查，以判断有无神经损伤以及损伤的部位、性质和程度。
1．伤部检查　　检查有无伤口。如有伤口，应检查其范围和深度、软组织损伤情况以及有无感染。查明枪弹盲管伤或贯通伤的径路，有无骨折及脱位。如伤口已经愈合，需观察瘢痕情况和有无动脉瘤、动静脉瘘形成等。
2．肢体姿势　　桡神经伤后出现腕下垂。尺神经伤后有爪状指，即第4、5指的掌指关节过伸、指间关节屈曲。正中神经伤后出现“猿手”畸形，即鱼际肌瘫痪，拇指与其他诸指平行处于内收位，腓总神经伤后出现足下垂等。
3．运动功能检查　　根据肌肉瘫痪程度判断神经损伤情况，一般用6级法区分肌力。&&&&M0级：无肌肉收缩；&&&&M1级：肌肉稍有收缩；&&&&M2级：关节有动作，在不对抗地心引力的方向，能主动向一定方向活动该关节达到完全的动度；&&&&M3级：在对抗地心引力的情况下，达到关节完全动度，但不能对抗阻力；&&&&M4级：能对抗一定阻力达到关节完全动作，但肌力较健侧差；&&&&M5级：正常。能对抗强阻力达到关节完全动度。
4．感觉功能检查　　神经的感觉纤维在皮肤上有一定的分布区，检查感觉减退或消失的范围，可判断是何神经损伤。相邻的感觉神经分布区有重叠支配现象，神经损伤后数日内感觉消失范围逐渐缩小，但并不能说明神经已有恢复，而是邻近神经的代替功能有限度的扩大。最后只有该神经单独的分布区无任何感觉恢复。检查时可与健侧皮肤对比。实体觉与浅触觉为精细感觉，痛觉与深触觉为粗感觉，神经修复后，粗感觉的恢复较早也较好。一般只检查痛觉及触觉即可。检查手指的精细感觉时，应做两点区别试验和取物试验，并闭目用手触摸辨识物体。触觉不良时，不易做到。&&&&目前临床上常用英国医学研究会1954年提出的感觉功能评定标准：&&&&S0级：完全无感觉；&&&&S1级：深痛觉存在；&&&&S2级：有痛觉及部分触觉；&&&&S2+级：痛觉和触觉存在，但有感觉过敏；&&&&S3级：痛觉和触觉完全；&&&&S3+级：痛、触觉完全，且有两点辨别觉，但距离较大（7～11mm）；&&&&S4级：感觉完全正常，两点辨别觉<6mm，实体觉存在。
5．反射　　根据神经的受损情况，可出现深反射减退或消失。临床常用的深反射及其相应的神经脊髓节段如下：肱二头肌腱反射（肌皮神经、颈6）、肱三头肌腱反射（桡神经、颈7）、桡骨膜反射（颈7～8）、尺骨膜反射（颈8～胸1）、膝腱反射（股神经、腰2～3）、跟腱反射（胫神经、骶1）。
6．营养改变　　神经损伤后，自主神经功能障碍表现其支配区皮肤温度低、无汗、光滑、萎缩，指甲起嵴，呈爪状弯曲。坐骨神经损伤后，易发生足底压迫性溃疡及冻伤。无汗或少汗区一般与感觉消失的范围相符合。可做出汗试验，常用的方法有：①碘-淀粉试验：在手指掌侧涂2%碘溶液，干后涂抹一层淀粉，然后用灯烤，饮热水并适当运动使患者出汗，出汗区变为蓝色，如无出汗功能，则不会变为蓝色。②茚三酮（ninhydrin）指印试验：在发汗后将患指或趾置于干净纸上按一指印，用铅笔画出手指或足趾范围，将纸浸于茚三酮溶液中后取出烤干。如有汗液，可在指印处显示紫色点状指纹，表示有出汗功能（用硝酸溶液浸泡固定可长期保存），因汗液中含有多种氨基酸，遇茚三酮后变为紫色。多次检查对比，可观察神经恢复情况。
7．神经干叩击试验（Tinel征）　神经损伤后或损伤神经修复后，在相应平面轻叩神经，其分布区会出现放射痛和过电感，这是神经轴突再生较髓鞘再生快，神经轴突外露，被叩击时出现的过敏现象。这一体征对神经损伤的诊断和神经再生的进程有较大的判断意义。随着再生过程的不断进展，过敏点将不断向远侧推移，可在远侧相应部位叩击诱发此过敏现象。叩击痛的远移只能反映有神经纤维向远侧生长，并不说明再生神经的纤维的数量，也不能判断今后神经功能的恢复程度。纯运动神经损伤，Tinel征一般为阴性。
实验室检查
（1）检查方法：神经肌肉电生理检查的内容和方法很多，目前临床上常用的有肌电图（electromyogram, EMG）、神经传导速度（nerve conduction velocity, NCV）及体感诱发电位（somatosensory evoked potential, SEP）。
①肌电图检查：用同心圆针电极刺入被检肌肉，或用表面电极进行刺激，记录其静止及不同程度自主收缩时所产生的动作电位变化，分析肌肉、运动终板及其支配神经的生理和病理状况。肌电图仪附有扬声装置，可同时听到电活动的声音变化。其临床意义：&&&&a．确定有无神经损伤及损伤的程度。神经完全损伤早期，出现插入电位延长，或出现纤颤电位、正锐波（正相电位）和复合电位等，完全损伤的晚期，记录不到动作电位；部分损伤时可见平均时限延长，波幅及电压降低，变化程度与损伤的轻重有关。&&&&b．有助于鉴别神经源性或肌源性损害。一般认为，自发电位的出现是神经源性损害的特征。&&&&c．有助于观察神经再生情况。神经再生早期出现低波幅的多相性运动单位波，并逐渐形成高电压的巨大电位。定期观察其变化，可以判断神经再生的质量和进展。如再生电位数量增多，波形渐趋正常，纤颤波减少，提示预后良好，否则预后不佳或需手术治疗。
②神经传导速度检测：当神经干受到脉冲电刺激后，在其支配区或刺激点近远侧神经干上可记录到神经动作电位，有运动神经动作电位（motor nerve active potential,MNAP）和感觉神经动作电位（sensory nerve active potential,SNAP）。各电位的观察指标有波形、波幅、潜伏期和传导速度等，传导速度较稳定是最常用的观察指标。&&&&神经传导速度是研究神经在传递冲动过程中的生物电活动。分为运动神经传导速度和感觉神经传导速度：
a．运动神经传导速度（motor nerve conduction velocity，MNCV）的检测方法：&&&&在神经干通路上选择两个或两个以上的点，在各点分别给予超强刺激，从该神经支配的远端肌肉上分别记录复合肌肉动作电位（compound muscle action potentials，CMAP），并测出近端刺激点引出的CMAP潜伏刺激L1和远端刺激点引出的CMAP潜伏刺激L2，以及两刺激点之间的距离（图8），然后按下列公式计算出运动神经传导速度：&&&&MNCV=两刺激点间距离（m）/（潜伏刺激L1—潜伏刺激L2）（s） &&&&运动神经传导速度（MNCV）正常值，各家报道不尽相同，顾立强、裴国献一书中的正常值如下：&&&&正中神经（肘-腕）　　63（52～74）m/s&&&&尺神经（肘-腕）　　　64（57～71）m/s&&&&腓总神经（膝-踝）　　51（44～58）m/s&&&&胫神经（膝-踝）　　　49（43～55）m/s
&&&&　　　　　　　　　图8　MNAP测定方法（以正中神经为例） &&&&第1刺激点（潜伏刺激S1）在上臂或肘部，第2刺激点（潜伏刺激S2）在腕部，记录电极（R）在大鱼际表面
b. 感觉神经传导速度（sensory nerve conduction velocity，SNCV）的检测方法：感觉神经传导速度的检测方法有两种：顺向法刺激感觉神经远端，记录神经干的近侧端；逆向法刺激神经干近端，在手指远端记录所诱发的感觉神经动作电位（SNAP），两种方法所测定的SCV值无明显差别。以正中神经为例（图9）。SNCV的计算方法与MNCV相同。 &&&&SNCV=刺激点与记录点间距离（m）/诱发SNAP的潜伏期（s） &&&&感觉神经传导速度（SNCV）正常值，顾立强、裴国献一书报告如下：&&&&正中神经（腕-肘）　　　　　66（55～77）m/s &&&&尺神经（腕-肘）　　　　　　65（54～75）m/s&&&&腓总神经（外踝-腓骨小头）　51（44～58）m/s&&&&胫神经（内踝-腘窝）　　　　55（48～62）m/s
&&&&　　　　　图9　SNAP测定方法（以正中神经为例） &&&&　　　　　A.逆行法；B.顺行法；S：刺激；R：记录；G：地线
③体感诱发电位检测：诱发电位可分为躯体感觉诱发电位、视觉诱发电位（vision evoked potential，VEP）、脑干听觉诱发电位（brain stem auditory evoked potential，BAEP）、磁刺激运动诱发电位（motor evoked potential，MEP）等，其中体感诱发电位在周围神经损伤中应用较多。MEP是近年来发展起来的一项新技术，还未在临床上广泛应用。&&&&在躯体上任何部位进行刺激，在头皮上可以记录到感觉诱发电位，SEP各波的命名变化较大，主要是观察潜伏期，以第一个负相波峰计算潜伏期，正常成人正中神经和尺神经SEP潜伏期在19～20ms之间，故将我们第1个负相波峰命名为N19或N20。诱发电位的刺激部位和记录部位差别很大，我们设定的上肢神经SEP的测定方法见图10。
&&&&　　　　　　图10　SEP测定方法（以上肢神经为例） &&&&刺激腕部或相应手指；颅顶中点后2cm，旁开7cm；潜伏刺激C3、潜伏刺激C4；Fz区为参考电极区针极记录&&&&
（2）临床意义 &&&&①神经损伤的诊断：当神经完全损伤时，诱发的电位一般表现为一条直线或有少许干扰波。但应注意：a.SNAP之诱发较难，并非所有SNAP阴性均为完全损伤，应结合临床检查判断。b.极少数完全损伤仍可诱发出MAP，应予鉴别。&&&&
神经部分损伤时，诱发的电位可出现程度不同的波形改变、振幅降低、潜伏期延长或传导速度减慢，可据此判断有无神经损伤及损伤轻重。SNAP的幅度小，对损伤的敏感性大于MAP与SEP，故诊断价值较大。如只测MAP或SEP，可能漏诊，尤其是对部分损伤(图11～图13)。 &&&&出现神经卡压时，分段测定神经电位对判断有无神经损伤及其定位有较大意义。&&&&近体端神经损伤(如臂丛损伤)时，在测定SEP的同时测定损伤以远的SNAP，可确定有无根性节前撕脱，后者表现为能记录到SNAP，但记录不到SEP(图14)。
&&&&图11　正常人正中神经MAP检查 &&&&频道1～2：右侧MAP，传导速度57.5m/s，平均波幅9.5mV&&&&3～4：左侧MAP，传导速度59.3m/s，平均波幅11Mv &&&&&&&&图12　正常人正中神经SNAP检查 &&&&频道1：右侧SNAP，传导速度54m/s&&&&频道2：左侧SNAP，传导速度56m/s（逆行法，不计算波幅）&&&&&&&&&&&&&&&&图13　正常人正中神经SEP检查&&&&频道1～2：右侧SEP，潜伏期19.5ms，波幅2.37μV&&&&频道3～4：左侧SEP，潜伏期19.3ms，波幅3.00μV&&&&&&&&&&&&图14　臂丛神经根性撕脱伤MAP、SNAP、SEP &&&&左臂丛神经损伤，术前测定MAP、SNAP阳性，SEP消失，提示根性撕脱伤，已经手术证实&&&&A.术前MAP及SNAP结果（损伤平面以远）：1－健侧MAP，波幅9.6mV，传导速度61m/s；2－患侧MAP，波幅0.5mV，传导速度29m/s；3－健侧SNAP，传导速度59m/s；4－患侧SNAP，传导速度28m/s；B.术前SEP结果（刺激示指）：上为健侧SEP，潜伏期23.6ms；下为患侧SEP，未测出
②神经再生及预后的估价&&&&a．一般认为，神经缝合术后，神经干动作电位出现最早，家兔实验表明术后4周即可测出神经干动作电位。诱发肌电位的出现比神经干动作电位迟数周，但早于临床功能恢复。笔者观察到，前臂正中神经全断缝合术后3个月，即可诱发SEP(图15)，术后6个月开始出现MAP，10个月时可见于95%以上的患者；术后8个月开始出现SNAP，因其幅度小，诱发较难，少数术后10年以上仍记录不到SNAP。适当的神经外松解术有助于诱发SNAP(图16)。此外，电位的恢复时间与神经再生质量及预后有关。电位出现早，说明神经再生良好，预示预后良好。笔者注意到，神经缝合术后3个月可测出SEP者预后良好。由上可见，可通过对MAP、SNAP及SEP的测定，判断神经再生的质量和预后。&&&&b．MAP、SNAP、SEP的结果与临床疗效分级基本呈平行关系，电生理恢复率(即患侧值占健侧值的百分比)随疗效分级降低而降低，对评定疗效有参考意义。笔者发现，当感觉为S+2时，仅5%的患者可测到SNAP，故测出SNAP时，感觉多在潜伏刺激S3以上。&&&&c．与功能恢复一样，MAP、SNAP、SEP也不能恢复至正常水平。根据笔者的观察，临床疗效优良者，波幅恢复为健侧的65%左右，传导速度恢复为健侧的80%左右，术后数十年仍恢复不完全(图17)。
&&&&图15　前臂正中神经断裂缝合术前后SEP对比&&&&A.上为术前患侧SEP；下为术前健侧SEP（刺激示指）；B.上为术后3个月患侧SEP；下为健侧SEP（刺激示指）&&&&&&&&图16　前臂正中神经松解术前后SNAP对比 &&&&A.上为SNAP诱发不出（患侧）；下为健侧SNAP（逆行法）；B.外松解术后：上为患侧SNAP；下为健侧SNAP（逆行法）&&&&&&&&图17　前臂正中神经断裂缝合术后SEP恢复 &&&&A.上为健侧SPE；下为患侧术后3.7年SEP（刺激腕部）；B.上为术后24年患侧SEP；下为健侧SEP（刺激腕部）
③对神经损伤治疗的指导意义&&&&a．可以了解早期神经再生的质量，便于及早采取必要的处理，以争取时间，提高疗效。&&&&b．当SNAP可测出，而SEP测不出时，可确定为根性节前撕脱伤，有助于确定治疗方案，即可不做神经探查术。&&&&c．部分损伤神经保持其连续性，但有神经瘤形成时，如损伤远段能记录到神经动作电位，或运动神经传导速度达30m/s以上，自行恢复率可达90％，不需做神经瘤切除吻合，但须做神经松解术。&&&&d．在脊髓探查或脊柱侧弯矫正术中，应用SEP进行手术监护，对防止脊髓损伤并发症有肯定价值。&&&&e．当临床难以判断是否需手术探查重新吻合时，MAP、SNAP、SEP检查有参考意义。笔者的资料表明，再手术探查的指征是：一是神经缝合术后3～4个月测不到SEP；二是术后10个月以上只能测到MAP，且不能排除假象，或只能测到明显不正常的SEP，而测不到MAP和SNAP；三是术后1年以上测不到SNAP，而SEP潜伏期延长达4ms以上。
影像学检查
1．X线平片：X线平片不能直接显示周围神经损伤情况，但X线片可清楚地显示骨折、关节脱位的征像，可根据骨折与关节脱位的部位、类型、移位方向和程度，分析判断有无合并周围神经损伤的可能及其损伤机制。如肱骨中下段骨折可合并桡神经损伤，桡骨小头脱位可合并桡神经深支损伤，髋关节后脱位可造成坐骨神经损伤等。
2．脊髓造影：脊髓造影对臂丛神经根撕脱伤有一定诊断价值，可显示患侧蛛网膜下腔扩大、造影剂从神经根鞘处向外渗出等征像。　　　　　　
3．CTM：脊髓造影结合CT扫描技术（即CTM）进行影像学诊断，可明显提高敏感性。常规脊髓造影后行CT扫描，可提高椎管内脊髓及蛛网膜下腔的密度对比。臂丛根性撕脱伤时，CTM可显示造影剂外渗到周围组织间隙中，以及硬脊膜的撕裂、脊膜膨出等征像。
4．磁共振成像（MRI）：MRI能从不同方向、不同角度对神经根的走行进行扫描显示。当臂丛神经根有断裂、撕脱时，MRI可通过横断、冠状面扫描、矢状面扫描及斜行切面扫描，显示出神经根断裂、脊膜膨出、脑脊液外漏、脊髓出血、水肿等征象。
&&&&【治疗概述】
周围神经损伤主要采取非手术治疗和手术治疗。非手术治疗适用于不需手术、或暂时不宜手术的周围神经损伤及神经修复术后的病人。其目的是为神经和肢体功能的恢复创造条件，防止肌肉萎缩、纤维化和关节僵硬、促进神经再生的治疗措施：①解除骨折端的压迫。肢体骨折引起的神经损伤，首先应采用非手术疗法，将骨折复位固定，解除骨折端对神经的压迫。如神经未断，可望其在1~3个月后恢复功能，否则应及早手术探查处理。有的神经嵌入骨折断端间，如肱骨中下段骨折合并桡神经伤，此时应尽早手术探查，以免复位时挫断神经。②防止瘫痪肌肉过度牵拉（适当夹板将瘫痪肌肉保持在松弛位置）。如桡神经瘫痪可用悬吊弹簧夹板（图18），足下垂用防下垂支架等。③保持关节活动度。可预防因肌肉失去平衡而引起畸形，如腓总神经损伤足下垂可引起跖屈畸形，尺神经瘫痪引起爪状指畸形。应进行被动活动，锻炼关节活动度，一日多次。如关节发生僵硬或挛缩，尤其是手部，虽神经有所恢复，肢体功能也不会满意。④用电刺激、激光等方法保持肌肉张力，减轻肌肉萎缩，防止肌肉纤维化。⑤进行体育疗法。采用按摩和功能锻炼，防止肌肉萎缩，促进肢体功能恢复。⑥保护伤肢。使其免受烫伤、冻伤、压伤及其他损伤。⑦应用神经营养药物，促进神经轴突生长。
&&&&图18　悬吊弹簧夹板 &&&&A.纠正手下垂；B.锻炼腕、指活动
手术治疗原则上愈早愈好，最佳修复时间是1~3个月内。但时间不是绝对的因素，晚期修复也可以取得一定的疗效。本节的重点是介绍神经修复手术。
锐器伤在早期清创时，即可进行一期神经吻合术。火器伤早期清创时对神经不做一期修复，待伤口愈合后1～3个月再次手术吻合神经。神经修复的效果，年轻人较老年人好，纯感觉和纯运动神经较混合神经为好，近末梢较近中枢为好，早期修复较晚期修复为好。
1．神经松解术&&&&神经松解术有神经外松解术与神经内松解术二种方法。前者是解除骨端压迫，游离和切除神经周围瘢痕组织。后者除神经外松解外，尚须切开或切除病变段神经外膜，分离神经束之间的瘢痕粘连，切除束间瘢痕组织。
（1）神经外松解术（图19）&&&&适应证：神经被骨折端压迫或骨折移位较大，神经嵌入骨折断端间时，应手术游离神经，固定骨折。如神经受压过久，周围有瘢痕形成，不仅要解除骨折端压迫，尚须做神经松解术。神经周围创伤或感染，有广泛瘢痕形成时，神经有不同程度的粘连和压迫，也须做神经松解术。
麻醉：根据手术部位和患者的年龄选择适当麻醉方法。在上肢，成人可用臂丛阻滞麻醉；小儿可用基础麻醉加臂丛阻滞麻醉。在下肢，成人可用硬膜外麻醉或腰麻；小儿可用基础麻醉加硬膜外麻醉。
体位：参照周围神经显露部分取适当体位。
止血带的应用：手术操作如能在充气止血带下进行，可得到清晰的手术野，便于辨认、解剖分离神经和血管，以免损伤神经束、神经分支和神经干上重要的营养血管。但须掌握止血带的压力和缚扎时间，每次不得超过1h，休息10min后再用，不得超过40min，防止发生止血带麻痹。
手术步骤：以神经病变部位为中心，按神经常规显露切口做足够长的切口显露神经。游离神经时，应分别从切口的远近两端神经正常部位开始，逐渐游离至损伤部位，避免一开始就在损伤部位瘢痕中盲目分离切割而误伤神经。在切口的两端正常部位游离出神经后，用橡皮条套住神经轻轻牵引，用尖刀或小剪刀将神经仔细从瘢痕中分离。瘢痕致密不易分离时，可在瘢痕与神经膜之间注射生理盐水，边注射边分离。在分离神经过程中，要注意保护神经分支，慎勿损伤，并尽量保存神经干上的营养血管。神经周围的瘢痕组织要彻底切除，将松解后的神经放置在健康组织床内，以资保护并改进神经循环，不要再放回瘢痕组织中，以免术后再发生瘢痕粘连和压迫，影响神经松解的效果。神经松解完毕后，放松止血带，彻底止血，用生理盐水反复冲洗，逐层缝合。肢体不需外固定，早期进行肢体功能练习。
&&&&　　　　　　　　　　图19　神经松解术&&&&　　　　　　A、B.神经外松解术；C.神经内松解术　
（2）神经内松解术&&&&做好神经外松解术后，如发现神经病变部较粗大，触之较硬或有硬结，说明神经内也有瘢痕粘连和压迫，须进一步做神经内松解术。
手术步骤：宜在手术显微镜或放大镜下进行，用尖刀沿神经纵轴纵行切开病变部神经外膜，予以分离并向两侧牵开，仔细分离神经束间的瘢痕粘连，并切除束间瘢痕组织，注意勿损伤神经束间的斜行交叉纤维。在分离神经束时，也可在束间注射生理盐水，边注射边分离。行神经束松解后，宜切除病变段的神经外膜。其他各项要求同神经外松解术。
2．神经缝合术　&&&&麻醉、体位、止血带应用、显露及分离神经等项操作：同神经松解术。
手术要点：&&&&（1）显露神经　　从神经正常部位分离至断裂部位，注意勿损伤神经分支。&&&&（2）切除神经病变部准备缝合　　先切除近端假性神经瘤，至切面露出正常神经束，再切除远端瘢痕组织。要求切除病变组织直至正常组织，以便缝合取得良好效果。但也不可切除过多，以免缺损过大不易缝合。&&&&（3）克服神经缺损的方法　　为克服缺损，可分别游离神经远端与近端各一段，或屈曲关节，必要时可轻柔牵拉神经使之逐渐延长。也可采用改变神经位置的神经移位法，如将尺神经由肘后移至肘前，缩短距离，使神经两断端得以接近，缝合时无张力。切除假性神经瘤前应估计切除后能否缝合，如长度不够，宁可将不健康的组织暂做缝合，甚至缝在假性神经瘤上，固定关节于屈曲位，必须保证吻合处不承受张力。4周后去除石膏，逐渐练习伸直关节，使神经得以延长。关节达到正常动度后即可再次手术，切除不健康的神经组织，重新缝合。在断肢再植或骨折不连接时，如神经缺损较大，可考虑缩短骨干以争取神经对端缝合。&&&&（4）缝合方法　　可分为神经外膜缝合、神经束（组）膜缝合和神经外膜束膜联合缝合法。神经外膜缝合术和神经束缝合术各有优缺点及适应证，神经外膜缝合术较简便易行，但神经功能束的对合稍差。神经束膜缝合术较复杂、技术难度较大，如能达到神经功能束对接，将会提高修复效果，但临床实践上，至今术中仍无鉴别神经两断端神经束功能性质的快速可靠方法，因此束膜缝合存在错对的可能，且广泛束间分离易损伤束间交叉支，术后束间瘢痕也较多。根据作者长期临床实践和动物实验结果，证实神经外膜缝合术在多数情况下可取得较满意效果。周围神经近中段多为混合神经纤维，宜用外膜缝合术，神经远侧段运动束与感觉束已分开者，或神经断端神经束较稀少、结缔组织较多者宜采用束膜（束组）或外膜束膜（束组）联合缝合术。对部分神经损伤，在分出正常与损伤的神经束后，宜用束膜（束组）缝合法。&&&&①神经外膜缝合术(图20)：用7-0或8-0尼龙线缝合，只缝合神经外膜，不缝神经质。先在神经断端两侧各缝一针定点牵引线，再缝合前面，然后将一根定点线绕过神经后面，牵引定点线翻转神经180°，缝合后面。缝合时应准确对位，不可扭转。可根据神经表面血管位置和断面神经束的形状，达到准确对位。两针缝线间的距离以能使断端对合良好为度。&&&&②神经束膜（束组）缝合术(图21)：在手术显微镜下进行。先分别在神经两断端环形切除1～2cm神经外膜，根据断端神经束的粗细和分布情况，分离出若干组相对应的神经束（束组），切除各神经束（组）断端的瘢痕组织直至正常组织。各神经束（组）的断面可不在同一平面上。用10-0尼龙线将各对应神经束（组）做束膜缝合，只缝合神经束膜，不缝神经质。缝合针数以能使两神经束（组）断端对齐为度，一般每束（组）缝2或3针即可。&&&&③神经外膜束膜联合缝合术（图22）：手术过程是上述两种方法的综合应用，缝合神经时，先缝合深部神经束，再将神经外膜与浅层神经束（组）膜一针同时穿过并打结，前面缝合完毕后牵引固定线，将神经翻转180°，同法缝合后面各神经束（组）。&&&&④神经部分断裂缝合术(图23)：在手术显微镜或放大眼镜下进行。仔细辨认神经损伤部分和正常部分，在二者之间沿神经纵轴纵行切开神经外膜，分离出正常部分的神经束加以保护，切除断裂神经的病变部分，用神经束膜（束组）缝合法准确缝合。&&&&（5）术后处理　　用石膏固定保持关节于屈曲位，减少神经缝合部位的张力(图24)。一般在4～6周后去除石膏，逐渐练习伸直关节。切不可操之过急，以免神经缝线崩断。术后应注意采用前述的非手术疗法，适当应用神经节甙脂及各种神经营养药物，要重视理疗、体疗及功能锻炼，注意保护患肢，防止外伤、烫伤及冻伤。力争达到最佳功能恢复。
　　　　　　　　　图20　神经外膜缝合术 &&&&A.显露近远侧神经断端；B.切除假性神经瘤至正常神经组织；C.缝合神经两侧定点线；D.牵引定点线，缝合前面；E.翻转神经，缝合后面；F.神经缝合完毕
　　　　　　　　　　　　图21　神经束膜缝合 &&&&A.环形切除神经断端的外膜1cm；B.分离两断端的神经束，切除神经束端瘢痕；C.缝合相对应的神经束膜；D.缝合完成
　　　　　　　　　图22　神经外膜束膜联合缝合术
　　　　　　　　　　图23　神经部分断裂的修复&&&&　　　　　　　　A.分离出正常神经；B.吻合断裂的神经
3．神经移位术及神经移植术&&&&神经的弹性有一定限度，如缝合时张力过大或须过度屈曲关节才能缝合，手术后缝合处易发生分离或损伤，或因过度牵拉而引起缺血坏死，致神经束间纤维组织增生，影响神经的恢复。故如缺损过大，用游离神经和屈曲关节等方法仍不能达到无张力的吻合，应考虑神经移位术和神经移植术。
（1）神经移位术&&&&手外伤后，可利用残指神经修复其他手指的神经损伤（图25）。正中神经或尺神经感觉支损伤缺损，可采用桡神经浅支移位修复之。臂丛神经根性撕脱伤，可采用膈神经、副神经、肋间神经及健侧颈7神经根移位修复之。
&&&&&&&&　　　　图25　转移手指残余神经，修复拇指两指神经 &&&&　　　　　　　A.切口；B.神经转移后
（2）神经移植术　　神经移植时，多取用自体次要的皮神经修复指神经或其他较大神经，常用的有腓肠神经、隐神经、前臂内侧皮神经、股外侧皮神经及桡神经浅支等。可取20~40cm长的神经做移植用，但不可用同侧桡神经浅支修复尺神经，以免患手麻木区过大。在数条大神经同时损伤时，可利用其中一条修复其他更重要的神经。例如上臂损伤时，正中、尺、桡与肌皮神经均有较大缺损，不能做对端吻合时，可取用尺神经分别移植修复正中、肌皮和桡神经（图26）。在前臂，正中神经和尺神经均有较大缺损不能做对端吻合时，可取用尺神经移植修复正中神经。在下肢，坐骨神经缺损过大不能修复时，可将其中胫神经与腓总神经分开，用腓总神经移植修复胫神经。　
&&&&图26　利用尺神经移植修复桡神经、正中神经和肌皮神经
神经移植的方法有以下几种，可根据具体情况选用。&&&&①单股神经游离移植术：用于移植的神经和待修复的神经应粗细相仿。如利用皮神经或残指的神经修复指神经，可采用神经外膜缝合法，将移植神经与修复神经的外膜缝合，移植神经的长度应稍长于修复神经缺损的长度，使神经修复后缝合处无张力。
②电缆式神经游离移植术（图27）：如用于移植的神经较细，须将数股合并起来修复缺损的神经。修复时先将移植神经切成多段，缝合神经外膜，形成一较大神经，然后与待修复的神经缝合。电缆式神经游离移植法，因神经束对合不够准确，效果不肯定。由于显微外科技术的发展和应用，已逐渐被神经束间游离移植法所取代。　
（3）神经束间游离移植术（图28）：在手术显微镜下进行。操作技术与神经束膜缝合术&&&&相同，即先将神经两断端外膜切除1~2cm，分离出相对应的神经束，切除神经束断端的瘢痕组织至正常部分，然后将移植的神经束置于相对应的神经束间做束膜缝合。
&&&&　　　　图28　神经束间游离移植术示意图&&&&A.环形切除断端神经外膜1cm，分离出各神经束，切除束端瘢痕；B.将移植神经与相对应的神经束做束膜缝合；C.缝合完毕
④神经带蒂移植术（图29）：较细的神经移植后，一般不致发生神经坏死。取用粗大的神经做移植时，由于神经的游离段缺血，往往发生神经中心性坏死，导致束间瘢痕化，影响效果。神经带蒂移植术保持了移植段的血供，可避免神经坏死。&&&&带蒂法移植：如正中神经与尺神经同时断裂，缺损过大，无法修复，可以用尺神经修复正中神经。将正中神经和尺神经近段的假性神经瘤切除并做端对端吻合，再根据所需的移植长度切断尺神经近侧段，并尽量保留其血供，6周后游离尺神经近段翻转缝合于正中神经远断端。　
&&&&　　　　　　　　　　图29　神经带蒂移植术&&&&A.尺神经和正中神经损伤；B.切除神经瘤，将两近端吻合并切断尺神经近侧段；C.游离近段尺神经，带蒂移植与正中神经远端吻合
⑤带血管蒂神经游离移植术：多用带小隐静脉的腓肠神经做游离移植。将切取的神经血管蒂倒置于受区神经缺损处，先做小隐静脉与神经附近的动脉端端或端侧吻合，再缝合神经。&&&&神经转移术和神经移植术的术后处理同神经吻合术。　
4．疗效评定标准&&&&优：S3＋M4以上，无畸形，功能正常或基本正常。&&&&良：S3M3，无略形或有轻度畸形，功能大部正常。&&&&可：S2M2，中度畸形，关节活动度稍减少，功能部分保存；有保护性感觉。&&&&差：S1M1以下，畸形明显，关节僵直，功能丧失。&&&&（注：S－感觉；M－运动）　
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