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穴位电针刺激脑功能磁共振成像对脑损伤神经功能恢复的监测
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作者：张子军,张金平,崔明,江世标,赵霆　　作者单位：铜陵市人民医院神经外科
铜陵市科技局项目(06KJJ1207)
【摘要】& 目的 探讨脑损伤患者瘫侧足三里(ST36)和风市(GB31)联合穴位电针刺激功能磁共振成像监测患侧脑激活簇偏侧指数(laterality index,LI)改变对临床神经功能缺损恢复程度的评定价值。 方法 对恢复期可配合检查15例脑损伤致偏瘫的住院患者，选择瘫侧足三里和风市穴位进行电针刺激功能磁共振成像，运用t检验进行统计学分析得出刺激状态与静息状态信号对比的脑功能图。15例患者相隔14~49 d后再进行1次功能磁共振成像对比检查。计算出每次的针灸对侧脑激活簇偏侧指数LI影响，LI=(C-I)/(C+I)，C与I分别为针灸侧的对侧与针灸侧的同侧脑激活簇数目之和。同时，计算出同期相应的临床神经功能缺损评分值S(score)。统计分析2期LI值对比变化△LI(LI2-LI1)及其与S改变△S(S1-S2)的相关性。 结果 15例均获得2期检查的完整资料。15例共做43次功能磁共振成像，选择其中较优质30次脑功能图做统计分析。15例LI变化均有不同程度提高，但差异无统计学意义(t=1.304， P&0.05);△LI 和△S均为正值，且 △LI与△S呈正相关(r=0.959，P&0.001)。 结论 脑损伤患者瘫侧足三里和风市穴位联合电针刺激功能磁共振成像动态监测患侧脑激活簇LI改变△LI对脑损伤神经功能缺损恢复程度具有一定的评定价值。
【关键词】& 穴位;电针;功能磁共振成像;脑损伤
　Brain fMRI to monitor nerve function recovery after traumatic brain injury with acupoints electroacupuncture　　Zhang Zijun , Zhang Jinping , Cui Ming , et al　　Department of Neurosurgery, Tongling People's Hospital , Tongling 244009
　　[Abstract] Objective To investigate the ssessment value of nerve function damage recovery degree by the brain activated areas &laterality index & (LI) change of the contralateral versus electroacupuncture lateral by brain functional MRI　(fMRI) after electroacupuncture to the hemiplegia ipsilateral acupionts Zu san li (ST36) and Feng shi (GB31) for patients with traumatic brain injury during nerve function recovery stage. Methods Fifteen cooperative patients with severe hemiplegia caused by traumatic brain injury underwent fMRI during nerve function recovery stage. All the patients had received electroacupuncture of ipsilateral acupionts Zu san li (ST36) and Feng shi (GB31). After stimulation the activated areas in brain functional BOLD maps were analyzed by t-test analysis. A comparative study was made in nineteen patients received two times of fMRI at the interval 14~49 days. A & laterality index & (LI) of the contralateral versus electroacupuncture lateral was calculated (LI=(C-I)/(C+I), C and I are the activated number in the contralateral brain and that in the ipsilateral brain respectively). Meanwhile, the assessment score of nerve function damage was calculated for every patient too. The correlation between between LI change △LI　(LI2-LI1) and　S change △S (S1-S2) was analyzed. Results Forty-three times of fMRI were achieved in 15 patients who received 2 times examination. Thirty maps were selected for statistics analysis. Among the thirty maps, Compared with the first fMRI, the LI value increased at the different degree, but no significance difference (t=1.304　P&0.05). △LI and △S are all positive, and the correlation between △ LI and △ S was positive (r=0.959，P&0.001). Conclusion Brain fMRI to dynamicly monitor the brain activated areas LI change △ LI of contrelateral versus electroacupuncture lateral after electroacupuncture to acupoints Zu san li (ST36) and Feng shi (GB31) has the assessment value of nerve function recovery degree after traumatic brain injury.
　　[Key words] A E fMRI; Brain injury
　　外伤性脑损伤不仅病死率高，致残率也高。本研究是以脑损伤伴不同程度偏瘫的恢复期患者为研究对象，利用BOLD-fMRI 技术，采用电针同时刺激瘫肢侧足三里(ST36)与风市(GB31)2穴位，诱导出与脑内微循环血供相关联的脑内激活簇，探讨功能磁共振成像(fMRI)脑激活簇数量的偏侧指数(laterality index，LI)变化与临床神经功能缺损评分改变的相关性。
　　1 资料与方法
　　1.1 资料来源 15例为2005年1月至2008年12月期间我院神经外科住院患者，其中14例为因脑外伤住院治疗的患者，仅1例为脑膜瘤术后脑损伤患者。男性12例，女性3例;年龄16~70岁，平均(42.46&13.2)岁。14例均有不同程度的脑挫裂伤，其中脑挫裂伤位于左侧大脑6例、右侧大脑3例及双侧大脑5例，1例左侧大脑镰旁脑膜瘤术后左侧额叶后部损伤。手术治疗14例，保守治疗1例。15例康复过程中均有不同程度的偏瘫，其中右侧肢体瘫7例、右侧面瘫1例、左侧肢体瘫4例、右侧肢体瘫合并右侧面瘫1例及左侧肢体瘫合并左侧面瘫2例。15例康复治疗除一般对症处理外，主要是高压氧、按摩、功能锻炼等，有10例在MRI检查之前或期间还接受针灸治疗。
　　1.2 研究方法
　　1.2.1 穴位刺激方法 采用银针2支，取瘫肢侧足三里(ST36)与风市(GB31)2穴位，常规消毒后分别刺入穴位，手捻行针，使受试者有酸、胀、热、麻等感觉或局部肌肉呈节律性收缩表现为止即&得气&[1]。采用上海医用电子仪器厂生产G6805型电针治疗仪，断续波输出，频率20 Hz，输出电压6 V;两组导线缠绕、施加电流，每组形成一个环路。将每组的一根分别连接足三里与风市穴位的针柄，另一根分别栓系同侧足趾并保证通电良好。逐渐调大输出，令受试者放松、闭目、头部勿动，扫描完成后取针。
　　1.2.2 fMRI方法 采用SIEMENS Novus 1.5T MR扫描仪，头线圈。受试者仰卧，固定头部以达制动效果。以GRE-EPI序列获得fMRI。使用本MR仪自带fMRI后处理软件对所得数据进行分析，取│t│&4为本研究的最终脑功能分析图像。对所有图像的任何脑激活簇感兴趣区均可做信号强度与时间进程图分析。一般在30 min内完成。
　　1.2.3 统计与分析 在│t│&4的融合像上，对每例脑内(包括脑干、大脑和小脑)激活簇数量进行统计，计算出每次脑部病灶的患侧(针灸肢体的对侧)激活簇LI，LI=(C-I)/(C+I)，C与I分别代表患侧与健侧或相对健侧激活簇数目之和。同时记录前后2期相应的临床神经功能缺损打分S值(score)。采用韩永珍等[2]提出的临床中枢神经功能缺损程度评分标准进行评分。做2期LI值改变△LI(LI2-LI1)的显著性t检验，并做△LI与临床神经功能缺损评分值S改变△S(S1-S2)的相关性分析。
　　2 结果
　　受检患者15例均有前后2期检查完整资料。15例共进行了43次穴位电针刺激BOLD成像，其中12次做1次完成、12次做2次完成、1次做3次完成及1次做4次完成。
　　15例获得的43次BOLD成像中，选择伪影较少较满意的30次图像作为研究分析对象。这30次资料中，BOLD均获得了明显的脑内激活簇，呈大小相似的圆点状，以散在分布为主，融合较少(图1)，且激活簇区域信号强度与时间进程图上显示A期信号强度较R期信号强度明显增高(图2)，脑外或脑周边有时可见少许类似激活簇样伪影，以邻近颅底气窦腔及眼球周围为甚，但其信号强度与时间进程图上缺乏A期信号强度较R期信号强度明显增高特征;15例脑损伤前后2期BOLD成像激活簇LI改变△LI均为正值(图3，4);30次检查及相应神经功能缺损评分详细情况见附表。
　　在与穴位相应的皮肤处连接导线后通电刺激的条件下BOLD成像，脑内未出现明显激活簇。2例重复试验时，&得气&状态下脑内激活簇有一定的重复性，LI改变不明显。随着电流增大或减少，两侧脑激活簇位置、数目有较大改变，LI改变也较大，当刺激强度加大到患者疼痛感明显时脑激活簇融合区明显增多、范围明显扩大，同时颅外伪影加重。
　　3 讨论
　　近些年来，功能性磁共振成像(functional magnetic resonance imaging，fMRI)已经成为针灸领域的重要研究手段。它能够在生理状态下研究人脑的形态结构和功能活动，可以准确、直观地观察到脑功能活动的部位和范围，全面定位大脑皮层和不同核团等功能活动区，从而改变了神经生物学依赖于动物实验、尸体解剖的局面，能够&绝对&定量地完成活体的脑部检测，为神经生理研究提供了一个新的平台[3]。fMRI主要是应用血氧水平依赖法(blood oxygenation level dependent，BOLD)成像。当脑特定功能中枢被激发活动时，局部血流量瞬间快速增加，含氧血红蛋白含量增多而去氧血红蛋白减少，在fMRI图像上，直接实时显示其功能的变化。在采用fMRI的针刺负荷脑功能成像试验中，常常设计休息期和针刺任务期两个功能状态水平，而这两个水平之间的脑局部血流量和血氧饱和度的变化便作为局部神经活动的指标。并在观察皮层功能活动的同时能定位于具体部位，将解剖和功能图像融为一体。
　　fMRI检查能准确地判断其脑功能区是否消失、移位，病变周围是否存在脑功能区，对治疗和预后判定有指导意义，而且fMRI检查有助于康复治疗计划的选择和制定，以使患者达到最佳的恢复状态。张嵘等[4]认为，同一受试者，针刺不同穴位可引起相同部位脑功能区激活，不同人针刺相同穴位激活的脑功能区有一定差异，针刺效果可能并非通过单一脑功能区，而是通过有功能联系的多个脑功能区所形成的一个复杂的流动性网络的相互作用而实现的。从目前研究中我们可以看出，利用fMRI技术可以获悉针灸治疗中起作用的脑功能区，有助于揭示针灸这一传统中医疗法的治疗机制[5]。
　　针灸本身具有改善中枢神经功能的作用，对于脑损伤后功能重塑有积极作用。据报道，早期积极、正确的针灸康复治疗，将使80%的脑卒中患者功能得到明显改善[6]。目前，国内外学者普遍接受的活体脑结构重塑(brain plasticity)和功能重组(functional reorganization)理论是脑损伤后功能康复的理论基础。国内外许多研究小组应用fMRI从多方面探索，发现人脑具有高度可塑性[7，8]。
　　目前有文献报道，不同脑区在脑缺血患者康复的评价中具有特殊意义。LI值的变化范围理论上应为-1~1，1表示仅对侧半球激活，-1表示仅同侧半球激活。正常被试者的LI值多分布在0~1之间，脑缺血患者的LI值分布更广，变异更大[9]。本组15例有前后2期检查的详细对比资料，△LI均为正值，说明每例LI都有不同程度的增高。本研究得出的一个较为重要结果是前后2期激活簇LI改变△LI与相应的神经功能评分值S的改变△S均为正值，并且二者呈正相关(r=0.959，P&0.001)。2例前后二期均出现负值LI，可能是因为该患者左侧大脑大片状软化灶存在，可被激活的残存正常脑组织容量明显减少有关。分析其最可能的原因之一是某些因单侧缺血致偏瘫的脑损伤患者，其康复过程中功能性运动传导通路重组，通过非交叉皮质脊髓束或其他间接非交叉通路，恢复并建立了脑损伤前的偏瘫侧手与非梗死半球初级运动皮质之间的联系[10]。
　　虽然功能性MRI在研究脑功能方面显示出较强的应用前景，但由于功能性MRI还不是一项非常成熟的研究工具，存在着一些有待优化和扩展的问题[11]。现存的文献报道多是探讨利用fMRI技术检测针灸效应引起的机体某一方面生理功能的变化及病理状态的改善。总的来说，fMRI在针灸研究中的应用已经取得了一定的成绩，但存在的问题也是显而易见的，这种应用只是初步的探索，尚需要更深层次的研究。
【参考文献】
& 　　[1] 龚洪翰 王永正 肖香佐，等.　fMRI探讨针刺足三里穴和下巨虚穴的大脑功能区分布.影像诊断与介入放射学，)：136.
　　[2] 高世明，李旭，郭晓东.现代医院诊疗常规.合肥：安徽科学技术出版社，-1 185.
　　[3] 张红运，骆小娟，胡卡，等.　针刺对 fMRI脑功能成像的影响.中华现代影像学杂志， ):225-227.
　　[4] 张嵘，邹燕琴，黄穗乔，等.脑功能磁共振成像在针刺合谷、足三里与内关、三阴交穴位后的影像学特征变化比较.中国组织工程研究与临床康复，)：4 271-4 274.
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　　[6] 夏淑文.针灸治疗脑卒中后痉挛性偏瘫进展.中国康复理论与实践，1-792.
　　[7] Irlbacher k， Meyer BU， Voss M， et al. Spatial reorganization of cortical motor output maps of xtump muscles in human upper-limb amputees. Neurosci Lett， : 129-132.
　　[8] Karl A， Birbaumer N， Lutzenberger W， et al. Reorganization of motor and somatosensory cortex in upper extremity amputee with phantom limb pain. Neuroscience， 609-3 618.
　　[9] 许尚文， 陈自谦.脑损伤康复的功能性磁共振成像研究现状与进展.中华物理医学与康复杂志，)：567-569.
　　[10] Cao Y， Olhaberriague LD， Vikingsad EM， et al. Pilot study of functional MRI to assess cerebral activation of motor function after poststroke hemiparesis. Stroke， 1998，29 : 112-122.
　　[11] 杨明，马志庆，谭薏， 等.功能性成像技术在针灸治疗中的应用.长春中医药大学学报， )：79-80.
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【关键词】　穴位,电针,功能磁共振成像,脑损伤
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作者：potato
来源：生物谷
目前，临床证据支持了一种药物的标签外使用，用于治疗创伤性脑损伤患者。试验背后的研究人员称，这是首个支持这种药物治疗脑损伤患者并得到临床数据的研究。金刚烷胺（amantadine），一种广泛用于帕金森病的药物，试验中被用于脑外伤患者的恢复。此外，它似乎还能加快患者的恢复速度，彭博社报道。
该项研究由美国国立卫生研究院（NIH）支持，其结果令人印象深刻。研究结果表明，接受治疗的一些患者，之前为植物人或几乎没有意识，而现在却能够思路很清晰的说话了。这项试验所招募的184位患者，都在过去的4~16周遭受了创伤性脑损伤，与接受安慰剂的组相比，接受为期四周的金刚烷胺治疗的患者，其"恢复速度明显加快"，研究人员在发表于《新英格兰医学期刊》（The New England Journal of Medicine）的文章中写道。
"毫无疑问，在我脑中现在终于对这样一个患者群体有了一些乐观的理由，这个群体在过去一直被视为无助的，坦白的说，绝望的，"哈佛医学院助理教授及该研究的作者之一Joseph Giacino说道，根据彭博社。
然而，这项研究仅持续了6周，还不清楚药物是否能为脑外伤患者提供长期的益处。但对于遭受这种伤害的许多患者来说，任何能加快恢复的事物都是受欢迎的。（）
编译自：FierceBiotech/story/parkinsons-drug-combats-disability-after-major-brain-injuries/
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通窍活血汤对急性颅脑损伤后蛛网膜下腔出血脑血管痉挛患者的疗效观察
作者：杨艳辉 整理
来源：医学论坛网
此文章来源于
　　近日，陕西中医学院研究人员发表论文，旨在探讨对后（SAH）并发脑血管痉挛（CVS）患者的临床疗效。研究指出，通窍活血汤可促进急性颅脑损伤后出现SAH的CVS患者脑血流的恢复，减轻CVS的继发性脑损伤，对改善急性颅脑损伤后CVS患者预后有明显影响，无诱发再出血的危险。该文发表在2014年第01期《&中西医结合研究》杂志上。
　　对住院患者进行头颅CT检查，根据格拉斯哥昏迷计分法（GCS）分级评估，将120例急性颅脑损伤后出现SAH的CVS患者随机分为治疗组和对照组，各60例。两组在常规治疗的基础上，对照组应用安慰剂，治疗组加用通窍活血汤联合治疗。两组患者均于入院后24h内口服或鼻饲给药，疗程21d，其他治疗两组相同。
　　住院期内两组患者CVS缓解率、并发症及病情恶化程度、恢复良好率、患者重残率、植物生存和病死率比较差异有统计学意义（P&0.01）。
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,急性颅脑损伤,蛛网膜下腔出血,脑血管痉孪,通窍活血汤
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邮&&&&箱：缺血性脑损伤的病理生理基础和脑梗塞的治疗原则
急性缺血性脑损伤、神经元坏死的发病机制和防治经历过长时间的研究过程，从选择性神经的细胞死亡至迟发性神经元坏死（DND）以及至近年缺血半暗带，缺血治疗时间窗研究和溶栓治疗进展，为急性脑硬塞的治疗提供光明前景。& 　　&一、迟发性神经元坏死（DND）& 　　&早在1925年Spielmeyer提出选择性神经细胞易伤性，表现在不同的脑区，如海马cal区，小脑蒲金野细胞和大脑皮层Ⅲ-Ⅳ层等神经细胞损伤，曾有多种理论解释，诸如血管理论，特异性易伤性、血管结构和神经元理化特性等学说，也曾进行多种动物模型研究，直至Pulsinelli（1979）[1]首先建立四血管阻断全脑缺血再灌注模型，促进了脑缺血的实验研究。& 　　迟发性神经元死亡，Kirino（1982）[2]应用沙土鼠两血管阻断再灌注全脑缺血模型，发现海马cal区2-7天后出现神经元坏死称为迟发性神经元死亡，同年Pul&sinelli[3]用大鼠4VO再灌模型取得相同的结果，即海马ca4区为缺血性细胞改变，ca3菊反应性改变，而cal区则为DND改变。自此得到公认并进一步深入病理形态，超微结构，理化改变研究对DND发生机制取得突破性进展：& 　　1&自由基（FR）与DND& 　　自由基FR广泛存在于生物体内，正常生理情况下FR处在生成和清除平衡状态不损害机体具有毒物降解作用，生物体内的FR有：氧化自由基，过氧化氢和羟自由基等，实验研究证明FR代谢失平衡是脑缺血再灌注DND过程中的一个最基本特征[4，5]。脑缺血再灌注氧自由基过多，特别是超氧化阴离子过多造成组织损伤，有血管内皮细胞损伤血脑屏障遭破坏产生脑水肿；神经细胞、胶质细胞的膜磷脂损伤、Ca2+、Na+、流入细胞内、Ca2+超载；兴奋性氨基酸NMDA受体神经毒作用，造成神经元损伤等[6]。临床上应用维生素C、E的抗氧化作用保护和治疗受损神经细胞。& 　　2&细胞Ca2+超载与DND& 　　细胞内Ca2+超载是缺血再灌注造成DND的主要原因[7]。正常生理状态下细胞内外Ca2+浓度相差近万倍，多种Ca2+通道维持这种正常递度包括NMDA受体通道。电压依赖Ca2+通道，内质网Ca2+通道、线粒体Na/Ca2+交换Ca2+-ATP酶和钙调蛋白等[8]。当脑缺血缺氧病理状态下，EAA受体过度兴奋，引起溶质重排Ca2+细胞内流增加；高能磷酸化合物耗尽，离子泵受损，胞内Ca2+不能泵出，线粒体和内质网对Ca2+的摄取和钙结合蛋白调蛋白的结合能力下降，造成细胞内Ca2+超载发生DND。& 　　3&兴奋性氨基酸与DND& 　　兴奋性氨基酸有谷氨酸和天门冬氨酸，在脑内的Glu为最多是CNS中的兴奋性递质参与多种生理功能包括感光信息处理，协调运动，认知过程的学习和记忆等。& 　　正常Glu细胞内高于细胞间隙1000倍，实验证明缺血5min，细胞间隙Glu升高15-20倍，再灌注5min可恢复正常，但缺血20minGlu升高达20-100倍，继续再灌注20min亦不能恢复到正常水平，激活AMPA受体通过开放使细胞内能量和ATP耗尽，细胞外K+浓度增加导致细胞膜去极化Na+在细胞内堆积Cl-和H2O细胞内流造成细胞水肿---急性神经元坏死[9，10]。Glu大量在细胞间隙堆积膜去极化使Ca2+通道，NMDA受体通道，电压依赖性Ca2+通道开放，Ca2+进入细胞超载使蛋白激酶、磷酸酶、Ca2+蛋白酶等代谢紊乱导致迟发性神经元坏死。& 　　4&一氧化氮（NO）与DND& 　　一氧化氮是一种为扩散具有高度化学活性气体分子，半衰期极短。在生物体内由L-精氨酸和O2经NO合酶催化生成[11]。NOS广泛存在于内皮细胞，神经细胞、神经纤维和神经胶质细胞内，具有多种生理功能；内皮依赖性舒缩因子具有舒张血管，降低血压的抗血小板聚集粘附作用，生物光转换因子在视网膜光信号传递作用；神经信使在感觉运动神经调节，在学习和记忆过程传递信息作用。& 　　实验资料表明NO在缺血性脑损伤具有双重性作用，脑缺血再灌注（2-3min）NO迅速升高，再灌注1-2hNO再度升高对神经细胞有损害作用，如用N-甲基-L精氨酸或用N-硝基-L精氨酸可使NO降低具有神经元保护作用[12]。NO的双重作用，缺血早期有保护作用，晚期有神经毒作用，缺血半暗带区改善微循环挽救濒死神经细胞，而中心坏死则为加重损害作用。& 　　二、缺血半暗带和治疗时间窗& 　　Astrup（1981）根据大脑中动脉堵塞模型缺血坏死区周边新皮层局部脑血流降低至15ml.100g?min一脑电活动消失而细胞间隙K+无变化，当其rCBF降低6ml.100g?min--K+突然升高，神经细胞死亡，提出中心坏死区和缺血周边半暗带的概念[13]，引起广泛注意，进行多方面研究得到病理生理，生理生化、局部脑血流和能量代谢等验证，缺血中心区为不可逆损害，其周边区自发脑电活动消失，而离子平衡和膜结构完整不受影响的组织半暗带区是可挽救区。但病理形态变化的成熟性和时间的局限性从病理形态验证早期半暗带区存在困难，导致对半暗带认识不一致。以后Kizumi首先应用尼龙线穿插大脑中动脉法阻塞MCA建立局灶脑缺血再灌注模型[14]，至90年代应用此模型对缺血半暗带的病理形态，图像分析不同时间中心坏死区和半暗带不同改变提出缺血治疗时间窗为1-3h。本实验室应用大鼠局灶脑缺血/再灌注模型从不同时间缺血半暗带中心坏死区的病理形态、图像分析时间窗应为2.5-3h。目前国内外已经根据缺血半暗带和缺血治疗时间窗[15，16]，以发病3h内& 和/或发病3-6h内病例开展多中心临床溶栓治疗研究，有待结果以供借鉴。& 　　&三、细胞凋亡与缺血性损伤& 　　&早在70年代初，在胚胎发育研究中程序性细胞死亡被Kerr提出凋亡是古希腊语脱落，凋谢之意。90年代细胞死亡研究深入发展作为一种细胞死亡形式细胞凋亡引起重视，细胞凋亡与过去的细胞坏死是两种不同的细胞死亡形式，两者在病理、形态、生化改变、检测方法、发生机制和意义各不相同，近年细胞凋亡现象研究发展迅速，在生物学、医学领域包括病理学、病理生理、生理生化、免疫病因、发病机制和防治进行研究，特别在肿瘤研究上取得可喜结果。& 　　近年来细胞凋亡在缺血性损伤已有较多报道[17]，结果表明在缺血半暗带区的细胞凋亡较中心坏死区为多。本实验室研究也证实缺血区神经细胞凋亡为主。胶质细胞亦有凋亡但较少，再灌注后中心区凋亡减少增多尤其以靠近中心区的半暗带边缘最为明显[18]。缺血再灌注24-48小时凋亡最重，再灌注96h凋亡细胞明显减少，可以认为半暗带细胞凋亡是缺血性重要细胞死亡形式之一，至于缺血性细胞凋亡的意义，机制和转归以及如何挽救和保护凋亡细胞，虽然近年亦对凋亡相关基因表达和检测有较多报道，进一步防治仍有待进一步研究。& 　　四、缺血性损伤保护其它影响因素& 　　脑缺血损伤防治研究除注意以上问题外，以下问题也值得注意：& 　　1温度：低温可以降低细胞代谢率对脑缺血损伤有保护作用。早在60年代实验研究已经发现高温加剧缺血性损害，低温改变高能磷酸代谢状态，减轻脑组织的细胞酸中毒，减轻脂膜成分的降解和血脑屏障的破坏。近年研究[19]低温缺血损伤保护机制为抑制单胺能和氨基酸神经递质的合成与释放，低温使缺血坏死区面积减少，高温可使梗塞面积增大，可惜至今低温治疗尚未用于临床，不过在临床治疗过程中，注意治疗感染并发症，积极治疗高热仍然是十分重要的。& 　　2血糖：高血糖对缺血性脑损伤的影响曾有过不同意见，但临床病理和实验病理研究均证实高血糖对急性脑梗塞或局灶性缺血再灌注模型加重损害。其发生机制认为高糖使缺血区能量代谢障碍特别无氧糖酵解产生乳酸和H+，加重酸中毒，而对持续性局灶性缺血条件下，即慢性缺血过程高糖对脑损伤影响不一致，可能的原因是脑内无糖原贮存，持久低糖对正常或病理状态的神经元是不利的，甚至是有害的。& 　　本实验室在大鼠MCAO缺血模型证实高血糖使脑缺血损害加重，不仅加重脑水肿而且伴有点状出血[20]，也曾临床研究950例急性脑卒中与血糖关系，得出结果急性脑卒中与应激性血糖升高与急性脑卒中的预后也是呈正相关的[21]。因此在临床脑梗塞病人要注意检测血糖，在急性期治疗不宜用高糖，但亚急性期或慢性恢复期则不宜低糖，临床治疗时应予以注意。& 　　3血压：急性脑梗塞病人一过性血压升高是常见的，降压药的应用要慎重，动物实验研究表明[22，23]缺血时血压升高可使缺血所致塌陷血管开放，提高血流量，改善循环，排出代谢产物，防止白细胞和血小板聚集，临床所见脑梗塞病例多为高龄老人，往往伴有全身动脉硬化，脑血流自动调节功能低下，影响脑血流和微循环，因此临床治疗急性脑梗塞在慎用或不用降压药。& 　　4&白细胞和细胞因子& 　　临床尸检病理早已发现脑梗塞病例在12-48小时白细胞增多，空气栓塞狗缺血模型铟三标记伽玛照相可见缺血4小时白细胞聚集，24小时在血管内外浸润，48-72小时达高峰，研究证明白细胞增多加重了脑缺血损伤，其危害作用，阻塞微循环降低血流量；损伤血脑屏障，加重脑水肿，加重神经细胞和胶质细胞的损伤。用狗空气栓塞模型氮芥清除白细胞可使脑血流增加和体感诱发电位改善[25]。本实验室在大鼠局灶脑缺血/再灌注模型，24-48小时白细胞数明显增多，用布洛芬，蛇毒因子干预白细胞减少，梗塞面积缩小。近年来研究认为缺血性梗塞后，继发性损伤中细胞因子，粘连分子等积极参与其损伤过程，如TNF、IL-1、IL-6等激活巨噬细胞和小胶质细胞参与继发性炎性反应加重缺血后损伤[26]。& 　　&五、脑梗塞的治疗建议& 　　&根据以上实验病理研究进展，特别是近年提出缺血半暗带和时间窗的概念以及病理演变过程，结合既往尸检病理和临床实践对脑梗塞的治疗原则建议是：& 　　1既注意综合整体治疗，更重视个体化治疗，在发病不同时间如超早期，急性期和恢复期；不同病因应采用针对强的治疗措施予以治疗。& 　　2改善和恢复缺血区的血液供应，促进微循环，阻断脑梗塞病理进展，依不同的病情选择用药。& 　　3预防和治疗缺血性脑水肿适时地应用脱水降颅压药物。& 　　4缺血性损伤神经细胞保护治疗，急性期即可早应用细胞保护剂，进行综合治疗包括钙离子拮抗剂、自由基清除剂、兴奋性氨基酸NMDA受体拮抗剂和其它脑代谢赋活剂等。& 　　5加强监护和护理、预防、控制和治疗并发病。监测体温和白细胞，监测和调整血压，注意出入量，提高血容量改善微循环。& 　　6即要强调早期和规范化康复治疗，也要注意清除致病危险因素治疗预防再发。& 　　六、脑梗塞的治疗措施& 　　根据以上六条原则，分为三个阶段治疗措施分列如下，供参考：& 　　1&发病1-24小时或48小时阶段治疗：& 　　（1）3-6小时内适合溶栓治疗，可用尿激酶链激酶，t-Pa以及其它溶栓药物进行动脉或静脉溶栓治疗，严格掌握适应症和禁忌症，就国内情况，此项治疗在研究探索阶段，不宜广为应用，只能在有充分条件，以科研为主进行多中心临床试验治疗，取得经验后再推广使用。& 　　（2）发病后1-48小时，不用溶栓治疗者，对各型缺血性脑血管病可依不同病情选用不同药物治疗。诸如脑血栓形成可用丹参、川芎嗪加入生理盐水或706代血浆治疗，不用葡萄糖注射液，或蛇毒制剂克栓毒和降纤酶等。也可选用抗凝剂治疗和抗血小板制剂阿司匹林等。& 　　（3）发病后12小时内或24小时内最好不用葡萄糖注射液，可用706代血浆，林格氏液加ATP辅酶A、维生素C等，避免在急性期用高糖加重酸中毒和加重脑损害。& 　　（4）在上述急性期治疗的同时应加用钙离子拮抗剂，阻止Ca内流，解除血管痉挛，增加血流量，改善微循环，依血压情况选用尼莫的平，尼卡的平、氟桂嗪和肉桂嗪等。& 　　（5）同时亦应加用自由基清除剂，神经细胞赋活剂，保护半暗带以减少神经细胞死亡。可用维生素C、E、甘露醇、地塞米松等。& 　　（6）可试用兴奋性氨基酸NMDA受体拮抗剂、抑制性氨基酸递质γ-氨基丁酸的增强剂。辅酶Q10，维生素C、E及硫酸镁等。& 　　（7）加强护理，注意病人体温和并发症，肺炎发热，白细胞升高等适当降温和消炎，降低白细胞等减轻缺血性脑损害。& 　　（8）调整血压，改善微循环，提高血容量，慎用或降血压药物，慎用或禁用血管扩张剂，可用复方丹参，低分子右旋糖苷等。& 　　（9）急重症脑梗塞可提早应用，脱水，降颅内压药，甘露醇，速尿、果糖甘油盐水、地塞米松等。重症伴有脑疝或小脑大面积梗塞宜外科治疗。& 　　2、3-14天阶段治疗& 　　（1）2-3天应用脱水降颅压药物，减轻脑水肿，改善微循环是脑保护重要措施，应用甘露醇、速尿、果糖甘油盐水等，如有脑疝或小脑大面积梗塞则外科治疗为宜。& 　　（2）继续应用第一阶段用药（4）、（5）、（6）等项并可依病情调整用药。& 　　（3）继续应用细胞保护、细胞赋活剂、银杏提取物和复方丹参等。& 　　（4）早期康复治疗& 　　（5）其它中药活血化瘀治疗，川芎嗪复方丹参等。& 　　3、3-12周阶段治疗& 　　（1）继续和酌情调整细胞保护剂或细胞赋活剂。& 　　（2）中西医结合治疗，中药，针灸治疗。& 　　（3）规范化的康复治疗，包括认知功能、言语功能和肢体运动康复治疗。& 　　（4）继续治疗和消除脑梗塞致病因素，预防再发和复发。& 基础医学与临床
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