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中医治疗急性白血病的辨证分型及原则
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 四川省中医医院/成都中医药大学附属医院血液科
&&&&&&& 根据中医“正气存内，邪不可干”及“邪之所凑，其气必虚”的理论，中医认为本病发生在于先天禀赋不足，后天失养，致使脏腑功能失调，正气虚弱，邪毒内侵，深至骨髓，内耗真气精血，阴阳失调，正气衰败，易受外邪侵袭。外邪主要为温热毒邪，以及由于各种因素所致的血瘀、痰凝；内伤则主要为气虚及阴血不足。的临床表现十分复杂，在疾病的演变过程中，由于患者年龄、病程及有无兼症的不同，发病初期可能为因虚致病，后期则可能为因病致虚，共病性为正虚邪恋，虚实夹杂，本虚标实。疾病早期即可见到短气懒言、倦怠自汗、四肢酸软、心悸、头晕目眩、咽干舌燥、薄白等气阴两虚证候；疾病进一步发展还可见畏寒肢冷、面目虚浮、阴痿不举、女子宫冷等阳虚证候。疾病发生发展过程中有内生之毒、外来之毒侵袭机体，又可出现毒热证候；毒邪与机体正气相搏，加之气血阴阳亏虚可出现血瘀内阻证候；毒热炽盛，正邪相争，又可见发热；热迫血行，又可出现出血证候。
&&&&&&& 急性不同阶段有不同的病机，治疗也不同。一般初期以邪盛为突出，治疗应以祛邪为主，兼以扶正；化疗取得缓解后的早期阶段为邪消正伤，应以扶正培本为主，辅以祛邪；晚期以正气不足为主要临床表现，重点应补气养血。扶正与祛邪，关系密切，相辅相成，正确的祛邪治疗有助于扶正，有效的扶正治疗也有利于祛邪。祛邪是针对毒和瘀，可认为是局部治疗，扶正是调理全身机能，可认为是整体治疗，两者必须结合。急性临床常表现为气阴两虚、血瘀痰阻、热毒炽盛等正虚邪实证候。本病所分的三个证型，是病程中主症的变异，临证时需注意下列问题。
&&&&&&& ①证型间界限非绝对化，各证型中的证候可有交叉，应抓住主症，仔细辨析。
&&&&& & ②证型可相互转化。病初以气血两亏为多，病程中常易出现热毒炽盛的证候。
&&&&&&& ③热毒炽盛型病情险恶，易发生在本病的严重阶段或化疗之后，极易热人心包。应“急则治其标”，治以清热解毒为主，迅速控制病势发展。
&&&&&&& ④本病以本虚标实为特点，因此益气养阴为基本治法，应贯彻于疾病的始络，体现出“治病必求于本”的治则。
&&&&&&& ⑤有内伤与外感发热。壮热不已，来势凶猛多为外感热毒；低热而无热毒，病位可查者常为内伤阴虚，可适当加入青蒿、石膏、银柴胡、地骨皮等滋阴清热之品。
&&&&&&& ⑥出血伴低热或五心烦热常为阴虚所致，应滋阴凉血；伴高热多为血热妄行，宜清热凉血；伴气虚证者常为气不摄血，治宜益气摄血。
&&&&&&& ⑦血虚（）宜益气养备，兼顾滋肾填精。
&&&&&&& 目前国内治疗分为两大派别，一则专事扶正，一则专事祛邪。扶正者由以提高免疫功能、填补人体不足之气血阴阳为本，特别针对素体柔弱、体质较差、不能耐受化疗且免疫功能易受损害者，有报道曾使2例急性单核细胞性缓解，1例存活10年以上。祛邪派则认为精气内虚是内因，瘟毒趁机大陷是外因，虚实夹杂，毒入骨髓，治疗以清瘟解毒为主，辅以扶正，以犀角地黄汤合清营汤加减，曾报道2例急性粒细胞性、2例急性单核细胞性、1例红缓解。有研究应用青黄散为主的清热解毒中药治疗急性4例存活17年以上，治疗慢性髓细胞性6例存活10年以上。从癌基因（内因）及致癌因素（外因）的癌症发病机制上，可以找到“扶正派”、“祛邪派”两者的理论依据，说明中西医是相通的。
&&&&&&& 中医治疗急性，根据其发生特点和性质，临床辩证的要点是抓住虚、毒、瘀等临床特征。
&&&&&&& 1．气阴两虚
&&&&&& （1）证候。头晕乏力，心悸气短，活动后加重，面色苍白，纳差，低热，盗汗或自汗，可有五心烦热，或衄血，舌质淡，舌体胖，苔少或薄腻，脉细数或虚大。
&&&&&& （2）辩析。心悸气短、面色苍白、低热是辨证要点。本证可为病初起或在病程中并发症不明显阶段或取得完全缓解后的阶段。病位在肝、脾、肾，病性属虚。病机：肝肾阴虚则精血不化，脾虚则气血生化乏源，故见头晕乏力、心悸、自肝。面色不华、舌淡胖、苔少等气虚血亏之证；血属阴，血亏甚则阴亦虚，故见低热，盗汗、五心烦热，脉细数等阴虚内热之证；阴虚火旺，迫血妄行故衄血；纳差，苔腻为脾虚湿阻之象。
&&&&&& （3）治法。益气养血，滋补肝肾。
&&&&&& （4）方药。三才汤合八珍汤加味。人参，白术，天冬，茯苓，灸甘草，黄芪，当归，杜仲，巴戟天，熟地黄，狗脊，枸杞子，旱莲草，川芎，当归。出血重者加仙鹤草，茜草，紫草；鼻衄去黄芪，加白矛根、蒲黄炭；尿血加大蓟、小蓟、通草；便血加大黄粉、白及粉冲服。
&&&&&&& 2．热毒炽盛
&&&&&& （1）证候。壮热口渴，汗出热不解，严重可出现神昏谵语，尿短赤，伴面色不华，可兼有口舌生疮，咽痛，咯黄痰，皮肤疖肿，肛门肿痛或有衄血、尿血及便血，舌淡红少津，苔黄燥，脉虚大而数。
&&&&&& （2）辨析。该证为并发感染或伴有出血症状。壮热不退、或伴衄血是辨证要点。病位在气分及血分，病性为本虚标实。病机：正气虚衰，外邪乘虚而入；热毒之邪深入气分则壮热口渴，汗出热不解；热灼津液故尿短赤，舌少津；热毒聚结周身各处，故局部肿痛，甚则肉腐为脓；高热不退，深入营血故见动血之象及神昏谵语。苔黄燥，脉数属热证；面色不华，舌淡，脉虚大为本虚。
&&&&&& （3）治法。清热解毒。
&&&&&& （4）方药。清瘟败毒饮加减。金银花，连翘，板蓝根，石膏，牡丹皮。出血重者加茜草，白茅根；口腔糜烂局部涂锡类散或养阴生肌散；咽红肿痛加马勃，山豆根，射干；皮肤疖肿加蒲公英、野菊花、紫花地丁，并外涂如意金黄膏；肛门肿痛外涂九华膏；咳嗽黄痰加鱼腥草、瓜蒌；神昏谵语加安宫牛黄丸。
&&&&&&& 3．Zeng瘕痰核
&&&&&& （1）证候。胁下肿块，固定不移，瘰疬痰核，可伴有发热，面色不华，舌暗淡或有瘀点及瘀斑，脉弦细。
&&&&&& （2）辨析。本型见于肝、脾、淋巴结肿大突出的患者。胁下肿块、瘰疬痰核为辨证要点。病位在肝脾，病性属虚实夹杂。病机：脾失健运，水湿内停，凝集成痰；肝气郁结，瘀血内生；痰瘀互阻故胁下肿块；流窜各处则成痰核瘰疬；郁久化热故见发热；舌黯或有瘀点、脉弦为瘀血之象；面色不华、舌淡、脉细为本虚。
&&&&&& （3）治法。活血化瘀，软坚散结。&&&&&& （4）方药。膈下逐瘀汤合消瘰丸加减。桃仁,红花，川芎，赤芍，当归，郁金，延胡索，玄参，牡蛎，贝母，夏枯草，山慈菇，腹部肿块明显及胀满者加三棱、莪术；心悸气短加黄芪、党参。另有壮热伴有严重出血症状，皮肤及黏膜广泛出血，甚则融合成瘀斑，或伴有尿血、黑便、崩漏，严重者出现头痛昏迷，可兼有发热及心悸气短，舌暗淡，脉弦细，主要见于急性早幼粒细胞性，治疗当以上方送服青黄散胶囊。
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发表于： 11:26
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