副主任医师
本站已经通过实名认证，所有内容由戴波大夫本人发表
当前位置：
& 大夫个人网站
& 文章详情
前列腺癌根治手术的进展
1& 开放性耻骨后前列腺癌根治术的手术技巧改进
1.1& 耻骨后前列腺癌根治术的发展简史
耻骨后前列腺癌根治术的手术方法来源于Millin于上世纪40年代治疗BPH时采用的方法。此后，Chute于上世纪50年代将此方法用于治疗前列腺癌。在那半个多世纪前的岁月里，因为对前列腺及其周围的解剖认识不清，所以耻骨后前列腺癌根治术有极高的和阳痿的并发症发生率。Reiner和Walsh[1]对前列腺的局部解剖进行了深入研究，阐明了前列腺和前列腺丛（Santorini plexus）的解剖关系，并进一步创建了经耻骨后到达前列腺的解剖入路，使手术获得更佳的暴露，手术出血量大大减少。这一突破成为该术式发展史上的里程碑。
1.2& 一般性建议
近年来的一系列手术技巧的改进，使开放性耻骨后前列腺癌根治术朝着微创的方向不断发展。通过使用自动拉钩，可以获得良好的术野暴露，并且仅需2名医师即可完成整个手术操作。有些学者建议使用2.5-3.5倍的放大镜和头灯。术中限制液体的输入量，一般在前列腺标本切除下来之前，最多输入500-1000ml晶体液，这样可以减少术中失血量。术中采用头低脚高体位（Trendelenburg position），通过降低手术区域的静脉压力，可以进一步减少出血量。根据我们的经验，术中出血量平均约500ml左右，仅不到1%的患者需要输血。
1.3&&&&&&& 切口的选择和术野的暴露
患者取仰卧位，手术床的腰桥在患者腰部略微抬高，这样可以使术野得到更好的暴露。此手术通常采用下腹部正中切口，上起自脐部，下止于耻骨联合。在腹直肌前鞘处切开腹白线，再分开两侧腹直肌。在此过程中找到锥状肌有助于寻找到腹白线，因为腹白线就位于锥状肌的正中央。切开腹直肌后方的腹直肌后鞘和腹横筋膜，向两侧牵拉开左右侧腹直肌，便可以充分暴露出耻骨后间隙（Retzius space）。在使用拉钩拉开两侧腹直肌时要避免损伤腹壁下血管，手术中最好保留这些血管表面的腹横筋膜以保护它们。现在有一些环行自动拉钩如Bookwalter、Siegel、Turner-Warwick等或使用Balfour拉钩可以使手术助手减少一名，但是术中常需要调整自动拉钩的方向而消耗大量的时间[2]。
有经验的术者可以仅做一个小于10cm的切口，便可完成开放性耻骨后前列腺癌根治术，并获得同样的手术疗效和并发症发生率[2]。有些学者为了达到减少术后疼痛和更加美观的效果而采取下腹部横行切口（Pfannenstiel incision）[3]。在一些前列腺位于盆腔极深部的暴露困难患者中，可以采取楔形切除耻骨联合的部分骨质以达到充分暴露前列腺尖部的目的。但是此项操作一定要慎用，因为它会增加术后的并发症发生率，尤其是尿失禁的发生率，而且现在已有一些创伤较小的方法同样能达到充分暴露前列腺尖部和尿道断端的目的。
在极少数病例中会出现在耻骨联合后方一个明显凸向后方的，会造成术者在处理前列腺尖部时的防碍视线和操作困难，常常需要用骨凿和咬骨钳将其切除[4]。
1.4& 处理耻骨前列腺韧带
在暴露耻骨前列腺韧带前先要清除覆盖在盆内筋膜表面的疏松的纤维脂肪组织。这一操作最好使用镊子夹住纤维脂肪组织，使用电刀电凝将其凝固住后，从盆内筋膜表面牵拉下来。完成此项操作后，便可以暴露出位于两侧耻骨前列腺韧带之间的阴茎背静脉的浅支。此静脉通常由较细的静脉构成，故可以通过电凝凝固止血后将其切断。如发现有一些较粗的静脉分支也可以采用结扎后切断或通过钛夹将其夹闭后切断。在结扎处理此静脉时要特别轻柔，因为它们非常脆弱，很容易被撕裂，造成不必要的出血。
耻骨前列腺韧带实际上是盆内筋膜的延续，它共同参与将尿道悬吊于耻骨联合上的机制。左右耻骨前列腺韧带起自左右侧的前列腺包膜，共同止于耻骨联合，形成的倒V字形的结构[5]。在传统的开放性耻骨后前列腺癌根治术中，它们必须被切断，才能暴露出阴茎背静脉复合体（dorsal vein complex）和尿道。术者应当牢记，阴茎背静脉复合体就紧贴着在耻骨前列腺韧带的深面，如果横断耻骨前列腺韧带时过于贴近前列腺，很容易造成严重的大出血。因此，必须紧贴耻骨联合将它们切断，才能充分暴露出其深层的阴茎背静脉复合体。避免过度切割耻骨前列腺韧带不但可以避免损伤背静脉复合体，而且可以使尿道保持固定在耻骨联合上，这有利于术后患者控尿功能的恢复[2]。
1.5& 耻骨前列腺韧带的保留技术
为了提高患者术后的控尿功能，一些学者开展了保留耻骨前列腺韧带的尝试[6,7]。此技术是将两侧耻骨前列腺韧带外侧的盆内筋膜广泛切开直达膀胱颈部，然后从背静脉复合体的深面绕过结扎线来结扎。这样就可以紧贴着前列腺将耻骨前列腺韧带和阴茎深静脉复合体切断，而不是像传统手术那样紧贴着耻骨联合将它们切断。这样耻骨前列腺韧带和背静脉残端可以用于支持吻合后的尿道前壁。但是这项技术的结果却有一定的争论有待进一步的研究来支持[6,7]。Poore等[7]报道了一组小样本的研究（25个患者接受了常规手术，18个病人接受了保留耻骨前列腺韧带的手术），结果发现术后两组患者的尿控率相同，但保留韧带组患者术后尿控恢复的时间有所缩短。但是，Lowe等[6]研究发现接受韧带保留手术的患者的术后控尿恢复的时间和术后尿控率均有明显改善。在51名可以评估的患者中，26%的患者在尿管拔除就恢复了控尿功能，96％的患者术后6个月恢复了控尿功能，全组只有1名患者术后1年还需要使用尿垫。
1.6& 控制阴茎背静脉复合体（dorsal vein complex）和切断前列腺尖部
掌握阴茎背静脉的局部解剖对顺利完成耻骨后前列腺癌根治术极为重要，因为背静脉丛是造成术中出血的主要原因。背静脉丛主要分布在耻骨联合的的后方，回流阴茎背静脉的血液。它被覆盖在耻骨前列腺韧带的下方，它的分支遍布前列腺的腹侧和两侧的表面，形成错综复杂的迂曲扩张的静脉丛。从阴茎背静脉丛发出的浅支穿过两侧耻骨前列腺韧带，到达盆筋膜前方的纤维脂肪组织内。但是，背静脉丛的主干和其侧支都被覆盖在盆内筋膜的深层，并由一层坚韧的结缔组织所包绕。术中控制阴茎背静脉丛对术者而言绝对是一种挑战，因为极小的操作不慎就会造成严重的大出血，而且止血非常困难，因为此静脉丛形成静脉窦样的连接，静脉壁非常脆弱，周围又几乎没有用以支持缝合的纤维结缔组织。此外，包绕尿道膜部的外括约肌与覆盖在它表面的背静脉丛关系密切，止血时稍有不慎就会伤及这些外括约肌组织[8]。
Walsh[8]非常强调术中尽早确实的控制背静脉复合体。此项操作达到相对无血的手术野，可以为术者可以提供良好的术野暴露。这对于确保准确地分离切断前列腺尖部非常重要。
以下几项技术在处理背静脉复合体时可以使用。在双侧盆内筋膜被切开后和耻骨前列腺韧带被切断后，首先应该寻找到背静脉复合体和尿道之间的无血管间隙。为了更好的暴露前列腺尖部，可以在前列腺尖部到膀胱前列腺联合部之间，将背静脉丛的左右侧枝连同两侧盆内筋膜缝扎到中线上，这样充分暴露出前列腺尖部的前面和两侧面，有助于解剖出神经血管束。Myers等[9]认为这样缝扎还可以有效地防止标本上的回血。以往Reiner和Walsh[1]使用直角钳从背静脉复合体的主干后方和尿道之间穿过，然后带线将背静脉复合体完全扎住。但是，有时背静脉复合体和尿道之间的无血管平面很难寻找到，如用直角钳硬性穿过，会损伤这些纤细脆弱的静脉，造成难以控制的出血，并最终导致一连串不良事件的发生。用直角钳带线结扎的另一个缺点是，在切断背静脉复合体时有时会造成远端缝线滑脱，并造成大量出血。此后Walsh等[8]放弃了使用直角钳分离的方法，改用3-0的缝线将背静脉复合体缝扎住，再倒缝过来缝在耻骨联合的软骨膜上。如果背静脉复合体较大，Walsh[8]采用上述方法双重缝合。将背静脉复合体缝在耻骨骨膜上的目的是加强外括约肌前方的稳定性，就象原先耻骨前列腺韧带所起的作用一样，而且还可以获得前列腺尖部更好的暴露。然后将前列腺压向下方，用刀片将背静脉复合体切断，再用缝线将背静脉复合体残端严密缝合最终到达止血的目的。此时就可以清晰地保持出尿道膜部了。还有一些学者采取的改进技术是在切断背静脉复合体后，在垂直的方向上将两侧盆内筋膜缝合覆盖在背静脉复合体残端表面，再缝合至耻骨骨膜上。他们报道了一组390名患者的研究，发现这样的改进使患者术后的尿控恢复率从82％上升到了95％[10]。
前列腺尖部是经耻骨后前列腺癌根治术最容易造成切缘阳性的区域，如果在切开前列腺包膜时不加注意更是易造成阳性切缘[11]。前列腺包膜在尖部处不是太清晰,是造成上述结果的原因之一。但是，从立体解剖上讲，前列腺尖部位于耻骨联合的后方，手术时切断前列腺尖部时，既要避免损伤背静脉丛，又要保留尽量多的尿道组织，也是造成阳性切缘的重要原因。Myers等[12]研究发现在切断前列腺尖部时要考虑到解剖上的个体差异，而且尖部处理的满意与否直接影响到术后患者控尿功能的恢复和性功能的恢复。为了降低前列腺尖部的切缘阳性率，Alsikafi等[13]作了一系列的改进。他们在前列腺尖部向远端再分离3mm的尿道后再切断之，锐性切断提肛肌附着于前列腺尖部的肌纤维，锐性切断附着于前列腺尖部和尿道膜部两侧面的组织。在他们的一组263名患者的研究中，切缘阳性率仅4.9％。
1.7& 术中保留控尿神经
直接肌原性损伤和括约肌去神经损伤是尿失禁的原因。这种尿控神经从尸体研究中已经分离出，并且对前列腺癌根治术中能的损伤机制已经进行了进一步研究。在前列腺尖部水平，阴部和盆神经的躯体和自主神经分支分别从5点和7点进入尿道外括约肌两侧，当在尿道后面横纹肌性括约肌与直肠之间应用直角血管钳分离时或行尿道吻合时在5、7点位置缝线时则很可能撕毁或牵拉损伤这些结构。所以，尿道吻合时提倡在8、10、12、2、4点缝合，最后一针在6点位置缝合。直角血管钳分离也可能损伤尿道括约肌后方附着在会阴中心腱上的筋膜。此外，过度解剖精囊尖部亦有可能损伤盆神经丛的自主神经，精囊上方的Denonvillier’s筋膜应当锐性切开，神经丛的包裹筋膜应当原位保留，精囊动脉应当在直视下控制。比较神经保护手术组和传统手术组，可以发现前者术后控尿功能恢复时间明显要快[14]。术后1周前者65％的患者恢复控尿，而后者仅13.2％恢复，术后9-12周前者93.3％已恢复，而后者仅44.7％恢复。但最终两组患者总体控尿功能恢复率相似，提示可能存在术后控尿神经的再生[14]。
1.8& 保留精囊的技术对术后控尿功能的影响
除了远端括约肌机制外，三角区神经支配的完整性以及盆底到阴部尿道括约肌反射的完整性也影响根治术后控尿功能的恢复。John和Hauri[15]比较精囊尖部原位保留和精囊尖部周围过度分离操作的患者，结果发现两组有明显的差异。20例精囊保留组病人术后6周和6个月控尿功能恢复率分别为60%和95%，而完全切除精囊组的控尿功能的恢复率分别为18%和82%[15]。
1.9& 保留性神经的技术改进
早在1982年Walsh和Donker[16]就明确了支配海绵体的自主神经的确切走行路线，该神经是盆神经发出的分支。自上而下，双侧性神经先走行于直肠的两侧面靠近精囊尖部的位置，再走行于前列腺的背外侧，他们紧贴前列腺包膜，位于盆侧筋膜和前列腺包膜之间，最终于尿道膜部的两侧面穿过尿生殖隔到达其支配的阴茎海绵体。性神经的分支伴随着前列腺动脉的包膜支共同穿入前列腺包膜，进入前列腺腺体内，这些神经分支在前列腺癌根治术时将被切断，但这并不影响术后的性功能。
传统的保留性神经的手术技巧包括，使用放大镜可以观察到极其细小的神经，分离神经时操作轻柔，使用钛夹夹闭出血的小血管，尽量避免使用电凝。在分离前列腺尖部时，术者要确定将两侧的神经血管束保留下来，在留置尿道吻合线时勿缝到两侧的性神经。
近来有报道，在分离尿道之前先切开盆侧筋膜分离出两侧的神经血管束，有利于保留两侧的性神经，患者术后性功能恢复更佳[17]。为了术中更好的鉴别出性神经并加以保护，有些学者采用术中电刺激神经来观察阴茎勃起反应。阳性反应则提示有性神经，但是阴性则不能完全排除有性神经的可能，因为有时操作不当也可能出现阴性反应。术后患者的性功能恢复情况有时并不和术中电刺激的结果完全一致，提示术后性功能的恢复受到多种因素的影响。Rabbani 等[18]就报道过患者术后性功能的恢复情况，不仅和术中神经血管束保留情况密切相关，而且和术中阴茎肿胀和消肿消退程度密切相关。近来还有报道[19]高压水枪在术中解剖出神经血管束的过程中能使解剖更精确，更有选择性，而且有操作快捷，减少术中出血的优点。Kim 等[20]报道对完全切除两侧血管神经束的患者，术中双侧原位移植腓肠肌神经可以恢复术后勃起功能。28例患者在随访1年后有26 %的病人能自然完成性生活，另外26 %的病人有阴茎自发性充血但不够坚硬，在服用西地那非后能完成性生活。目前，对于这项技术仍然需要进一步的研究，积累足够的病人数量，长期随访观察后才能得出可靠的结论[21]。但是Walsh怀疑神经移植价值，认为这可能会导致医生不必要地切除神经，然后用神经移植来弥补。认为现在对于发生神经侵犯，有价值的是尽可能保留对侧神经，彻底切除受到侵犯的一侧，而不是考虑神经移植。Goharderakhshan等[22]报道对保留性神经、但有发生切缘阳性危险的患者，采用术中冰冻切片判断神经血管束区域切缘情况。结果发现冰冻切片与术后的石蜡切片相符率很高，阳性和阴性预测值分别为73%和94%，故认为此技术有应用价值。
1.10& 膀胱尿道吻合技术的改进
质量好的膀胱尿道吻合可以防止术后尿漏、和尿失禁的发生。其基本的要求是重建的膀胱颈，不损害尿道外括约肌的完整性，确保吻合后的膀胱尿道精确成线型，这些已经成为重建尿道最标准和最常用的方法。膀胱尿道吻合是通过数针缝合来完成的，现在尚没有有关缝合针数和缝线强度的统一意见。一般是采用3-0至4-0的可吸收缝线，间断缝合4-8针。缝针吻合数量的增加不会增加吻合口狭窄的危险性，也不会导致尿失禁，关键一点是要缝合严密，防止尿漏。在多因素分析中，膀胱尿道吻合口狭窄是影响术后尿失禁的一个独立因素[23]。Eastham等[24]通过采用膀胱颈粘膜充分外翻和重建膀胱颈至24-26F的技术，明显降低了术后尿失禁的危险性(从20%降至6%)。另一些学者发现避免吻合口狭窄，是患者术后控尿功能恢复的重要因素，并且是术后能尽早恢复排尿功能的条件[25]。有时，尿道残端太短会缩回到盆底肌肉内，或者缩至耻骨联合的深面。这时，显露残端和进行尿道吻合是很困难的，最简单的避免上述情况发生的方法是在横断尿道后半圈之前，预先留置好尿道前壁、两侧壁、甚至是后壁的吻合线。然后吻合时，通过牵引这些事先留置好的线，尿道残端即可重新回到视野中[24]。
膀胱颈保留技术在患者术后控尿功能恢复中的意义目前还存在一定的争议[23]。采用膀胱颈保留技术可以时术后吻合口狭窄率明显下降。如果前列腺癌患者的癌肿位于外周带，肿瘤为低分级(Gleason < 7)，且术前PSA 值较低(< 10ng/ ml)，则即使采用膀胱颈保留技术，患者术后膀胱颈部发生肿瘤复发的危险性是很低的[23]。但是研究发现如果患者的前列腺癌为pT3a期，采用了膀胱颈保留技术后，切缘阳性率将从常规手术的7％上升到22%，而且术后2年的生化复发比例也明显上升[26]。所以此项技术应当慎用。
因为保留膀胱颈技术存在上述问题，有些学者便提出了保留部分前列腺尿道以提高术后控尿功能的技术。手术中解剖出一段2.5 cm长的前列腺尿道后，再切断尿道行吻合。van Randenborgh等[27]报道在根治术时采用这项新技术治疗了156例患者，术后随访2.5年后，与传统手术组相比，结果完全能控尿者前者为93 %，而后者为82 %，而且此项新技术使患者的切缘肿瘤阳性率有所下降。所以，目前多数学者认为在前列腺癌根治术时应采用这项新技术，以改善术后控尿功能来提高患者的的生活质量。
发表于： 16:38
讲得好极了，非常感谢戴波大夫！
讲得好极了，非常感谢戴波大夫！
沈***(来自浙江省宁波市电信的网友)
戴波大夫的信息
戴波大夫电话咨询
戴波大夫已经开通电话咨询服务直接与大夫本人通话，方便！快捷！
近期通话：
已在贵院手术（
前列腺骨转移P
我父亲69岁，
康士得+诺雷得
已经切除了一个
右侧睾丸肿瘤。
网上咨询戴波大夫
在此简单描述病情，向戴波大夫提问
戴波的咨询范围：
前列腺癌，膀胱癌，肾癌，睾丸癌，阴茎癌等泌尿生殖系统常见肿瘤早期诊断和综合治疗好医生继续医学教育中心
您的位置： &
《前列腺癌诊断治疗指南》解读
前列腺癌的根治性治疗
解放军总医院 泌尿外科
&&&&一、前列腺癌根治性手术治疗&
根治性前列腺切除术是治疗局限性前列腺癌最有效的方法，主要的手术方式包括传统的经会阴根治性前列腺切除术、经耻骨后根治性前列腺切除术、腹腔镜前列腺根治术。
&&（一）适应证
根治性前列腺切除术主要用于可以治愈的前列腺癌。手术适应证要考虑肿瘤的临床分期、预期寿命和健康状况。尽管手术没有硬性的年龄界限，但应告知患者，70岁以后伴随年龄增长，手术并发症及死亡率将会增加。
1、临床分期：根治性前列腺切除术主要适用于局限性前列腺癌临床T1-T2c的患者，对于T3期的前列腺癌是否做根治性的手术，目前仍然有争论，有人主张对T2c和T3的患者给予新辅助治疗，之后再进行根治性的手术治疗，可以降低切缘阳性率。
2、预期寿命：主要考虑预期寿命超过10年的患者可以选择根治性手术。
3、健康状况：前列腺癌多为高龄患者，手术并发症的发生率与身体状况密切相关，因此只有身体状况良好，没有严重心肺疾病的患者才可以进行根治性手术。
4、PSA或者Gleason评分的高危患者：对PSA＞20或者Gleason评分≥8分的局限性前列腺癌患者，符合上述分期和预期寿命条件的，根治术后可给予其他辅助治疗。
（二）禁忌证
1、患有显著增加手术风险的疾病，比如严重的心血管疾病、肺功能不良等；
2、有严重的出血倾向或血液凝固性疾病；
3、已经有淋巴结转移或无转移；
4、预期寿命不足十年。
（三）手术的方法和标准
目前国内主要推荐开放性耻骨后根治性前列腺癌切除术及腹腔镜前列腺癌根治术。
1、耻骨后前列腺癌根治术
耻骨后前列腺癌根治术术野比较开阔，操作简便易行，可以通过同一个入路完成淋巴结清扫，达到根治的目的。
①改良的盆腔淋巴结切除：下腹正中切口，整块切除髂动脉、髂静脉前面、后面及血管之间的纤维脂肪组织，下至腹股沟管，后至闭孔神经后方。可疑淋巴结转移者可进行冷冻切片病理学检查。
②根治性前列腺切除术：手术切除范围包括完整的前列腺、双侧精囊和双侧输精管壶腹段、膀胱颈部。手术保留神经的禁忌证是术中发现肿瘤可能侵及神经血管束。
2、腹腔镜前列腺癌根治术
这是近几年发展起来的新技术，疗效与开放性手术类似，优点是损伤小，术野及解剖结构清晰，术中和术后并发症少，缺点是技术操作比较复杂。手术步骤和范围与开放性手术相似。
（四）治疗时机
一旦确诊为前列腺癌并符合上述根治性手术的条件，应该立即采取根治性手术治疗。一般认为在经直肠前列腺穿刺活检之后应该等待六到八周，若此前做过经尿道前列腺切除术，应该等待12周再进行根治手术，这样可以降低手术的难度和减少并发症。
（五）手术的并发症
目前围手术期死亡率为 0～2.1% ，主要并发症有术中严重出血、直肠损伤、术后阴茎勃起功能障碍、尿失禁、膀胱尿道吻合口狭窄、尿道狭窄、深部静脉血栓、淋巴囊肿、尿瘘、肺栓塞。腹腔镜前列腺癌根治术还可能出现沿切口种植转移、转行开腹手术、气体栓塞、高碳酸血症、继发出血等并发症。
二、前列腺癌外放射治疗
前列腺癌外放射治疗，具有疗效好、适应症广、并发症少等优点，适用于各期的病人，对于早期的患者，如T1-T2期，行根治性放射治疗，局部肿瘤的控制率和10年无病生存率与前列腺癌根治术相似。局部晚期的前列腺患者，比如T3到T4期，治疗原则以辅助性放疗，和内分泌治疗为主，转移性的前列腺癌可以进行姑息性的放疗，以减轻症状，改善生活质量。近年三维适形放疗（3D-CRT）和调强放疗（IMRT）等技术逐渐应用于前列腺癌治疗，并成为放疗的主要技术。
（一）前列腺癌常规外放射治疗
1、照射范围的界定
先确定肿瘤体积、靶体积和治疗体积。具体方法是通过患者固定系统，应用MRI或CT影像来确定目标及周边正常器官范围，并用计算机辅助治疗计划系统计算出中央面肿瘤及周边正常组织的剂量分布。
2、照射剂量
前列腺癌局部照射剂量分别为&55Gy、55～60Gy、60～65Gy、60～70Gy及&70Gy，其复发率依次为48％、36％、21％、11％和10％。随着照射剂量的递增，局部复发率明显降低。
3、照射技术
单独照射前列腺及其周围区域时用前、后及两侧野的四野盒式照射技术。照射野下界位于坐骨结节下缘，侧野后界包括直肠前壁。若精囊、周边组织受侵及淋巴结转移需全骨盆照射，分两步：先用前后两野照射全盆腔，照射野的上界在L5～S1之间，下界位于坐骨结节下缘，两侧界在真骨盆缘外1～2cm。常规分割照射每周5次，每次剂量为1.8～2.0Gy，总量为45Gy。超分割照射每天照射2次，每次剂量1.15～1.3Gy。骨盆放疗结束后再缩小照射范围至前列腺区，总量达65～80Gy。利用合金铅板保护直肠、肛门括约肌、小肠、膀胱、尿道。
（二）3D-CRT及IMRT
适形放疗（3D-CRT）的优点为最大限度地减少对周围正常组织及器官的照射，提高肿瘤局部的照射剂量及靶区的照射总量。提高肿瘤局部控制率，减少并发症。
IMRT是3D-CRT技术的新扩展。应用螺旋CT薄层扫描，绘出患者靶区和正常组织的几何模型并建立数字重建图，使外照射的剂量达到更高的适形程度。靶区边缘也可达到标准照射剂量。IMRT可使照射剂量达81～86.4Gy，但对直肠及膀胱的副作用无明显增加。
2、照射范围界定
&&&&先确定等中心点，画出皮肤标记线，进行CT断层扫描，再将影像合成视觉三维立体解剖图像，经CT模拟机模拟，由医师进行3D放射剂量分析
3、照射剂量分析
肿瘤照射剂量可由剂量C体积直方图（DVH）进行评估。若肿瘤很大，可先进行新辅助内分泌治疗，待肿瘤体积缩小再进行放疗。
不同分期所需最小照射剂量
64～66Gy；T1b～T266～70Gy
T3 70～72Gy；T1-3肿瘤切除不完全患者66～70Gy； 复发性前列腺癌：70～72Gy；
T4：50～65Gy
4、注意事项
① T1a期只需照射前列腺而不需包括精囊
② T1-3期照射靶体积应包括前列腺、精囊及周围0.5～0.7cm范围内的组织
③ 照射50Gy剂量后，可缩小照射靶体积，仅照射前列腺区
④ 盆腔淋巴结出现转移时建议行盆腔淋巴结照射
（三）不同分期前列腺癌外放射治疗的疗效
1、局限性前列腺癌的放射治疗（T1-2 N0 M0）
低危（T1～T2a、Gleason评分≤6和PSA ＜10ng/ml）前列腺癌的疗效与根治性前列腺切除术相似；中危（T2b或Gleason评分=7或PSA 10～20ng/ml）患者提高照射剂量可提高无生化复发生存率；局限高危（Gleason评分＞7分或PSA ＞20ng/ml）患者提高照射剂量的同时应用辅助性内分泌治疗可提高疗效。
2、局部晚期前列腺癌的放疗（T3-4 N0 M0，T1-4 N1 M0，pT3 N0 M0）
局部晚期前列腺癌放疗常与内分泌治疗联合应用，多采用新辅助内分泌治疗或辅助内分泌治疗。外放疗联合内分泌治疗能明显提高肿瘤控制率和生存率。根治术后切缘阳性者辅助体外放疗，局部肿瘤控制率可达到90%～100%。
3、转移性前列腺癌的放疗
前列腺癌盆腔扩散或淋巴结转移可导致盆腔疼痛、便秘、下肢肿胀、输尿管梗阻或肾积水等。进行姑息性放疗，能显著改善症状。对前列腺癌骨转移的姑息性放疗可缓解疼痛症状和脊髓压迫。
（四）前列腺癌外放疗并发症
放疗可能出现泌尿系统和肠道系统副作用及性功能障碍。放疗引起的副作用因单次剂量和总剂量、放疗方案和照射体积的不同而异。
泌尿系统副作用包括：尿道狭窄、膀胱瘘、出血性膀胱炎、血尿、尿失禁等。
胃肠副作用包括：暂时性肠炎、直肠炎引起的腹泻、腹部绞痛、直肠不适和直肠出血、小肠梗阻等，需要手术治疗的严重乙状结肠和小肠损伤、会阴部脓肿、肛门狭窄或慢性直肠出血的发生率低于1％。
放射性急性皮肤副作用为红斑、皮肤干燥和脱屑，主要发生于会阴和臀部的皮肤皱褶处。
其他副作用包括：耻骨和软组织坏死，下肢、阴囊或阴茎水肿等，发生率均低于1％。
放疗后性功能障碍发生率低于根治性手术患者。
三、前列腺癌近距离照射治疗
近距离照射治疗（brachytherapy）包括腔内照射、组织间照射等，是将放射源密封后直接放入人体的天然腔内或放入被治疗的组织内进行照射。
（一） 适应证
推荐参考美国近距离照射治疗协会(ABS)标准。
①同时符合以下3个条件为单纯近距离照射治疗的适应证：临床分期为T1～T2a 期、Gleason分级为2～6、PSA＜10ng/ml。
②符合以下任一条件为近距离照射治疗联合外放疗的适应证：
临床分期为T2b、T2c，Gleason 分级8～10，PSA＞20ng/ml，周围神经受侵，多点活检病理结果阳性，双侧活检病理结果为阳性，MRI检查明确有前列腺包膜外侵犯，多数学者建议先行外放疗再行近距离照射治疗以减少放疗并发症。
③Gleason 评分为7或PSA为10~20ng/ml者则要根据具体情况决定是否联合外放疗
④近距离照射治疗（或联合外放疗）联合内分泌治疗的适应证：前列腺体积>60ml, 可行新辅助内分泌治疗使前列腺缩小。
（二） 禁忌证
绝对禁忌证
预计生存期少于5年
TURP后缺损较大或预后不佳
一般情况差
④ 有远处转移
相对禁忌证
① 腺体大于60ml
② 既往有TURP史
③ 中叶突出
严重糖尿病
多次盆腔放疗及手术史
（三）技术和标准
对单纯近距离照射治疗的患者，125I的处方剂量为144Gy, 103Pd为115~120Gy；联合外放疗者，外放疗的剂量为40~50Gy, 而125I和103Pd的照射剂量分别调整为100~110Gy和80~90Gy 。需要指出的是，前列腺靶区处方剂量所覆盖的范围应包括前列腺及其周边3~8mm的范围。因此前列腺靶区大约是实际前列腺体积的1.75倍。
（四）前列腺癌外放疗并发症
并发症包括短期并发症和长期并发症。通常将1年内发生的并发症定义为短期并发症，而将1年以后发生的并发症定义为长期并发症。这些并发症主要涉及尿路、直肠和性功能等方面。
短期并发症：尿频、尿急及尿痛等尿路刺激症状，排尿困难和夜尿增多。大便次数增多及里急后重等直肠刺激症状、直肠炎（轻度便血、肠溃疡甚至于前列腺直肠瘘）等。
长期并发症：以慢性尿潴留、尿道狭窄、尿失禁为常见。
四、试验性前列腺癌局部治疗&
目前已经确定的根治性的治疗包括根治性前列腺切除术、前列腺外放射治疗以及内放射治疗。试验性前列腺癌局部治疗包括前列腺癌的冷冻治疗、高能聚焦超声以及组织内肿瘤射频消融。这些实验性局部治疗的方法与根治性前列腺癌手术和放疗相比较，其对临床局限性前列腺癌的治疗效果，还需要更多的长期临床研究加以评估和提高。在此做以介绍，仅供临床参考。}