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nginx/1.4.1肝门部胆管癌外科治疗的现状与展望(胆管癌|胆管)
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[肝门部胆管癌外科治疗的现状与展望(胆管癌|胆管)] 肝门部胆管癌外科治疗的现状与展望虽然胆管癌并非常见,但其发病率在近30 年来有明显增多的趋向。日本病理学会的尸检登记资料,1976 ～ 1977 年胆管癌病例占全部尸检数的0. 31 % ,而在 年上升至0. 58 % 。在我国,临床上普遍印象是此类病例数亦明显增多。胆管 关键词:[胆管癌 胆管 淋巴结 肝切除 生存率 并发症 肝移植]…
肝门部胆管癌外科治疗的现状与展望
　　虽然胆管癌并非常见,但其发病率在近30 年来
有明显增多的趋向。日本病理学会的尸检登记资
料,1976 ～ 1977 年胆管癌病例占全部尸检数的
0. 31 % ,而在 年上升至0. 58 % 。在
我国,临床上普遍印象是此类病例数亦明显增多。
胆管癌的发生率似乎在不同的国家、不同地区、不同
种族间有差别 。引起胆管癌发病率升高的原因是
多方面的,在我国,肝炎病毒感染、肠源性慢性胆道
感染、原发性硬化性胆管炎、胆管结石病、中华分支
睾吸虫感染、环境致癌物质等都可能是致病的因素。
其中丙型肝炎病毒感染的重要性值得注意。丙型肝
炎病毒的肝细胞以外侵犯和发生组织损害己经被临
床上所认识,丙型肝炎→肝硬变→肝细胞癌的序贯
性发展,在欧、美、日本等一些国家中,其重要性已超
过乙型肝炎病毒。日本肝癌研究组 年
的资料,982 例男性胆管癌患者中,丙肝抗体阳性率
为28. 3 % ,509 例女性患者的阳性率为26. 6 % 。
在国内,邹声泉等 发现,在68 例肝门部胆管癌中,
丙肝病毒C 蛋白阳性率为35. 3 %。2000 年解放军
总医院Chen 等 应用组织化学及原位RT2PCR 方
法,在51 例肝外胆管癌中,发现14 例(27. 5 %) 丙型
肝炎病毒核心蛋白呈阳性,位于胆管癌细胞浆内;
18 例(35. 3 %) HCV RNA 呈阳性,位于胆管癌细胞
核或细胞浆内,明显高于对照组(5. 9 %) 胆管组织,
而人群中丙肝抗体阳性率仅有0～4. 6 %。
肝外胆管癌多数位于肝门部胆管并且在治疗上
十分棘手,自20 世纪90 年代以来,肝门部胆管癌外
科治疗在提高手术切除率、规范手术步骤、减少手术
后并发症和降低死亡率方面有了很大的进步; 然
而,在手术后长期生存率上,仍然令人失望。当前,
关于肝门部胆管癌外科治疗的热点讨论问题涉及以
下几个方面: ①手术前胆管癌的分期( staging) 标
准; ②手术前胆管内支架的利与弊和置放的时间;
③局部切除或肝门部切除的作用; ④肝叶切除是否
应为常规; ⑤是否常规尾状叶切除; ⑥扩大的左、
右肝切除、术前一侧门静脉栓塞的价值与风险; ⑦
区域淋巴结清扫的范围; ⑧肝切除还是肝移植? 其
中有些问题曾经过长时间的争论但未达成共识,而
另有一些问题则是近年来提出的。
手术之前是否需要常规地降低胆红素水平
和降低到什么程度才适合手术,这虽然是个老问题,
并且已经大致地达到相近的观点。但是,随着肝门
部胆管癌切除术切除范围扩大化的发展,这个老问
题又面临新的争议。无可否认,无梗阻性黄疸时,患
者能耐受较大范围的肝切除术,如扩大的右肝或左
肝切除; 但是,手术前的胆管引流又必然带来手术
时间被推迟4～6 周(此时才能确保血清胆红素下降
至34. 2μmol/ L 水平和肝细胞功能恢复) ; 另外,更
大的问题是可加重胆道感染和增加手术后感染并发
症的发生率。当前,肝门部胆管癌扩大半肝切除手
术后死亡病例多与感染有关,而手术后感染者多是
手术前放置胆道内支架者。作为代表的如美国纽约
的Sloan2Kettering 癌症(cancer)(cancer)中心Chamberlain 等 称,
在无其他症状的黄疸患者,手术前胆管引流的价值
是有争议的, 在71 例肝门部胆管癌手术切除患者
中,手术前放支架使手术后感染性并发症发生率升
高2 倍,并使局部分离复杂化、增加失血量,故反对
手术前常规放支架。J arnagin 等 总结
年期间225 例肝门部胆管癌手术,属于Ro 切除者
有8 例(10 %) 因手术后并发症死亡,其中6 例死于
感染性并发症,而有5 例在手术前放了胆道支架,因
而不主张手术前常规行胆管引流。若需要引流,则
只需引流一侧肝内胆管 ,因为多一根引流管时,手
术后感染并发症亦增加。但是,日本的一些作者如
Kawasaki 等 、Seyama 等 ,在肝门部胆管癌扩大
切除术前,95 %～100 %放置胆管引流,使血清胆红
素水平下降至正常,手术死亡率为0～1. 3 % ,Ro 切
除手术后5 年生存率提高至40 %。这些事实所说
明的问题是: 手术前的胆管引流是否必然增加手术
后感染并发症和死亡率,或是手术后感染并发症只
是胆管引流的处理细节上的缺陷的结果? 在这里可
能尚有很大的研究空间。考虑手术前胆管引流的利
与弊,Nagino 等 于2004 年第19 届世界消化外科
大会上总结日本名古屋大学医院的265 例肝门部胆
管癌术前经皮肝穿刺胆管引流的经验时指出,在
239 例患者中,术前置放了481 根PTCD 导管,故多
数患者是置多根导管,此处理并无死亡率,与导管相
关的并发症发生率为13. 4 %(32 例) ,发生严重的并
发症如胆道出血9 例,发生导管瘘道癌种植转移8
例,故认为此措施仍是安全的,但使用率近年有减
少,如至1999 年为91. 8 % ,2000 年以后为80. 2 % ;
多根导管的使用率也减少, 1999 年前为68. 0 % ,
2000 年后降至43. 1 %。解放军总医院
年期间治疗291 例肝门部胆管癌,一般不作术前减
黄处理, 除非患者情况衰弱并血清胆红素> 400
μmol/ L 而不宜早期手术者 。
在20 世纪90 年代期间,肝门部胆管癌手术切
除己逐步规范化,包括连同门静脉切除和血管重建
等根治性手术在一些医学中心中使用,但效果未见明
显改善,手术后5 年生存率一般低于20 %。总的来
说,从日本的医学中心所报道的远期效果比西方国
家报道的结果要好些。Gerhards 等 报道,1983～
1998 年荷兰的单一医院经验,112 例肝门部胆管癌
行局部切除,32 例同时行半肝切除,总的住院死亡
率为15 % ,而行半肝切除者死亡率为25 % ; 就12
例扩大肝切除和血管切除者而言,死亡率达到50 %
(6/ 12) 。Iwat suki 等 及Madariaga 等 报道美
国Pit t sburg 肝移植中心的经验,28 例肝门部胆管
癌经广泛切除(包括肝叶切除和血管重建) ,手术后
30 d 内死亡率为24 % ,而只有1 例生存至5 年,因
此提出观点: 扩大切除手术的好处可能被手术后高
并发症率和高死亡率所抵消,根治性切除手术是否
值得? 姑息性切除仍然是有价值的,只要能将手术
后的并发症发生率降低,它在提高患者的生活质量
上仍是可取的。为着了解西方国家与日本对肝门部
胆管癌外科治疗结果上差异的原因, Tsao 等 对
名古屋大学155 例肝门部胆管癌与美国Lahey 医院
的100 例患者的外科治疗状况进行比较,Lahey 医
院的手术切除率低,只为25 % ,外科死亡率为4 % ,
总的5 年生存率为7 % ,而达到根治性切除标准(占
28 %) 者5 、10 年生存率分别为43 %和0 ,只8 %的
病例连合尾状叶切除; 名古屋的患者手术切除率达
78. 7 % , 外科死亡率为8 % , 总的5 年生存率为
16 % ,达到根治性切除标准(占79 %) 者5 、10 年生
存率分别为25 %和18 % ,89 %的病例施行连同尾状
叶的整块切除,77. 7 %的病例术前行胆管引流3～6
周。看来东、西方的肝门胆管癌外科治疗的差别是
在施行“根治”性切除的态度上。
肝门部胆管癌因其早期的转移(包括区域淋巴
结转移) 的特点,近年来外科治疗策略是扩大切除范
围,包括扩大的肝叶切除和淋巴结清扫,当前的外科
治疗结果已有一定程度的改善。由于患者有不同程
度的梗阻性黄疸,在重度黄疸的情况下,若施行广泛
的肝切除术,例如施行右(左) 三叶切除术,余肝的功
能代偿能力受限制,手术的危险性仍较高。1990 年
Makuuchi 等 提出,手术前病侧(一般是右侧) 施
行经皮门静脉栓塞术,待对侧(左侧) 肝脏体积增大
后才施行手术,可以增加右肝或右三叶切除术的安
全性。随后的一些报道均提出,手术前胆管引流、一
侧门静脉栓塞及扩大肝切除术的三联措施,能提高
肝门部胆管癌切除后的长期生存率。Kawasaki
等 报道 年期间79 例肝门部胆管癌切
除,Ro 切除的5 年生存率为40 %。Seyama 等 在
年期间治疗的93 例肝门部胆管癌患者
中,施行扩大半肝切除的58 例患者,5 年生存率为
40 % ,无手术死亡; 切缘无癌达到5 mm 以上结果
最好; 胆管引流一般在4 周内血清胆红素水平下降
至接近正常,然后施行一侧的门静脉栓塞,一般再经
2 周之后才行手术,因而需要延迟6 周,手术的并发
症发生率仍高(43 %) 。因而Seyama 认为,延期手
术并不影响长期效果。Kawasaki 等 所报道的
106 例肝门部胆管癌手术病例中,手术原则是施行
扩大的左肝或右肝切除、胆管引流及半肝门静脉栓
塞,切除范围包括扩大的左肝或右肝、全尾状叶、肝
外胆管、肝十二指肠韧带淋巴结、结缔组织、胰头后
及肝总动脉周围淋巴结整块切除; 若已有肝十指肠
韧带以外的淋巴结及远处淋巴结转移和肝脏转移时
则不宜手术切除; 若肝切除量达全肝容量的60 %
时,术前2～3 周行病侧的门静脉栓塞。结果在79
例切除术中,行扩大肝切除及整块尾状叶切除者69
例,其中同时行胰十二指肠切除者13 例; 54 例达到
切缘无癌, 其1 、3 、5 年生存率分别为90. 4 %、
52. 0 %和39. 9 % ,因而Kawasaki 强调了扩大肝切
除术的意义。当前总的趋向是扩大肝切除,但在已
有转移的病例则效果不显著,术前3～4 周病侧门静
脉栓塞可提高广泛肝切除的安全性。
在淋巴结的清扫范围上,通过切除标本的病理
学研究,不同部位的胆管癌其淋巴转移途径不同。
沿肝固有动脉淋巴结转移在胆管上段癌较中段者
高 。因而需要从肝总动脉开始,整块切除肝十二
指肠韧带上的淋巴、神经及纤维脂肪组织,包括肝动
脉和门静脉的骨骼化。是否需要常规切除肠系膜上
动脉周围和腹主动脉旁的淋巴结群,意见仍有分歧。
Kitagawa 等 检查日本名古屋大学医院的110 例
肝门部胆管癌切除的共2 652 个淋巴结,结果发现
区域淋巴结的阳性率为35. 5 % ,腹腔动脉周围淋巴
结阳性率为6. 4 % ,肠系膜上动脉淋巴结阳性率为
17. 4 % ,腹主动脉旁淋巴结阳性率为17. 3 %。区城
淋巴结转移阴性者,其术后5 年生存率为30. 5 % ,
但是阳性者只为14. 7 % ,腹主动脉旁淋巴结阳性者
为12. 3 % ,故主张施行扩大淋巴结清扫。然而,常
规方法检查下为阴性的淋巴结在免疫组织化学染色
下观察时, 亦可能发现有微小转移灶
(micrometastasis) ,可以高达阴性淋巴结的24. 4 % ,
至于这些微小转移灶( 5 个癌细胞至直径为0. 5
mm) 最终对预后的影响如何,尚未得知 。
由于肝门部胆管癌手术切除治疗结果不够满
意,自20 世纪90 年代后期,曾探讨过原位肝移植术
在治疗上的作用。德国汉诺威Pichlmayr 等 总
结其 年期间对249 例肝门部胆管癌治
疗的经验,其中有25 例(10 %) 施行原位肝移植,肝
移植的手术死亡率为12 % ,从影响预后的单因素分
析,得出癌的局部扩展、淋巴结转移、分期和肝脏侵
犯均有独立的意义,从总的方面效果不如肝切除术。
Pichlmayr 认为原位肝移植适用于UICC 分期为Ⅰ、
Ⅱ期、手术切除时残端有癌残留、肝内中央型胆管
癌、胆管癌切除后肝内复发者。若淋巴结已有转移
时,不宜行肝移植术。Meyer 等 统计1968～l997
年Cincinati 肿瘤移植登记数据库的资料,全球共有
207 例肝内、外胆管癌患者行肝移植治疗,术后30 d
内死亡率为10 % ,84 %的患者在移植术后2 年内肿
瘤复发,复发后中位死亡时间为2 个月,1 、3 、5 年生
存率分别为72 %、48 %和23 % ,近半数的复发肿瘤
位于移植肝内。西班牙Robles 等 报道1988～
2001 年期间原位肝移植治疗无转移但不能手术切
除的肝门部和周围型胆管癌59 例,其中肝门部胆管
癌36 例, 行肝移植后的1 、3 、5 年生存率分别为
77 %、53 %和30 % ; 复发的危险因素分析,单因素分
析提出血管侵犯、Bismut h Ⅲ～ Ⅳa 期、淋巴结( + )
及神经周围侵犯有独立意义; 多因素分析提示血管
侵犯、p TNM 分期有意义。因而Robles 认为,在无
肝外转移的早期肝门部胆管癌肝移植治疗可能有更
长的生存时间。在国内,梁廷波等 报道5 例肝门
部胆管癌肝移植治疗,4 例渡过手术期,1 、3 年累计
生存率均为80 % ,未见复发。然而,从20 世纪90
年代所报道的4 组肝门部胆管癌原位肝移植治疗结
果,5 年生存率为0～14 %。因而Pinson 等 在题
为“胆管癌不应作肝移植”的述评中写道:“在供肝
缺乏的情况下,将这些资源用于移植后只有10 %能
存活5 年的受体显然是不合适的”。但是,21 世纪初
的资料亦出现移植之前若给以新辅助治疗(化疗+ 放
疗) ,在少数的Ⅰ、Ⅱ期病例中,移植后5 年生存率可
提高至35 %～83 % ,但这种辅助治疗亦有很高的并
发症发生率,不少患者并不能完成手术前的辅助治
疗。美国Mayo 医院报道的28 例Ⅰ、Ⅱ期肝门部胆
管癌,肝移植前施行新放射化疗方案、内照射,剖腹
探查确定无转移,照射剂量为4 500 cGy ,历时3 周,
肝移值术后1 、5 年生存率分别为88 %和82 %(保险
统计法) 。因而在当前情况下,对早期的无转移的肝
门部胆管癌患者,经过术前的放射+ 化疗处理后,行
肝切除及原位肝移植治疗仍然值得进一步探索。
肝门部胆管癌是一个区域性的疾病,因为具有
沿神经周围淋巴间隙以“跳跃”性形式转移,以及侵
犯周围组织、血管、淋巴,在肝门区这个狭窄的空间
里,很难做到根治性切除。近期的研究表明,肝门部
胆管癌可能与丙型肝炎病毒的肝外组织感染有关,
手术切除仍然是肝门部胆管癌惟一可能获得治愈的
方法,对高度选择性的早期患者,肝切除原位肝移植
术亦带来一定的希望,因而应抱着积极的态度,以争
取更好的效果。
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胆管癌能治好吗？
胆管癌中医治疗方法　　偏方或食疗方：1、复方黄芪粥
　　材料：生黄芪30克，生薏苡仁30克，赤小豆15克，鸡内金9克，金桔饼2个，糯米30克。
　　制作：将生黄芪、生薏苡仁、赤小豆、糯米洗净，鸡内金洗净，晾干研细末。把生黄芪放入锅内，加清水1000毫升，文火煮20分钟，去黄芪，放入薏苡仁、赤小豆煮30分钟，再放入糯米、鸡内金末，煮成粥。分早晚两次服用，食粥后嚼金桔饼1个。适用于化疗后胃气受损，气弱，胃纳差。
　　2、洋参淮山炖乳鸽
　　材料：乳鸽1只，西洋参片15克，淮山药30克，红枣4个，生姜1片。
　　制作：将西洋参、淮山药、红枣(去核)、生姜洗净，乳鸽去毛及内脏，洗净切成小块。把全部用料放入炖盅内，加开水适量，炖盅加盖，文火隔水炖2小时，调味即可。随量饮汤食肉。适用化疗后气阴受损，气弱乏力，纳差，口干等症。
　　3、杞子甲鱼瘦肉汤
　　材料：枸杞子30克，甲鱼1只，猪瘦肉150克。
　　制作：将甲鱼宰杀去内脏，洗净切小块，加水适量，与枸杞子、猪瘦肉共炖烂熟，盐调味服食。适用化疗后身体虚弱。
　　下面资料仅供参考，详细需要咨询医生
中药材查询胆管癌西医治疗方法　　手术治疗：胆管癌切除的手术方式一般根据肿瘤所在的部位及分型不同而采取相应术式。根据Bismuth-Corlette临床分型，对Ⅰ型肿瘤可采取肿瘤及肝外胆管切除(包括低位切断胆总管、切除胆囊、清除肝门部淋巴结);Ⅱ型行肿瘤切除加尾叶切除，为了便于显露可切除肝方叶，其余范围同Ⅰ型;Ⅲa型应在上述基础上同时切除右半肝，Ⅲb型同时切除左半肝;Ⅳ型肿瘤侵犯范围广，切除难度大，可考虑全肝切除及肝移植术。尾状叶位于第一肝门后，其肝管短、距肝门胆管汇合部近，左右2支尾状叶肝管分别汇入左右肝管或左肝管和左后肝管。肝门部胆管癌的远处转移发生较晚，但沿胆管及胆管周围组织浸润扩散十分常见。侵犯汇合部肝管以上的胆管癌均有可能侵犯尾叶肝管和肝组织，有一组报道占97%。因而，尾状叶切除应当是肝门区胆管癌根治性切除的主要内容。胆管癌细胞既可直接浸润，也可通过血管、淋巴管，或通过神经周围间隙，转移至肝内外胆管及肝十二指肠韧带结缔组织内，因此，手术切除胆管癌时仔细解剖、切除肝门区神经纤维、神经丛，有时甚至包括右侧腹腔神经节，应当是胆管癌根治性切除的基本要求之一。同时，尽可能彻底地将肝十二指肠韧带内结缔组织连同脂肪淋巴组织一并清除，实现肝门区血管的“骨骼化”。近年肝门部胆管癌的手术切除率有明显提高，切除率已由过去的10%提高到50%左右。
　　①切口：多采用右肋缘下斜切口或上腹部屋顶样切口，可获得较好的暴露。
　　②探查：切断肝圆韧带，系统探查腹腔，确定病变范围。如有腹膜种植转移或广泛转移，根治性手术已不可能，不应勉强。必要时对可疑病变取活检行组织冰冻切片病理检查。肝门部肿瘤的探查可向上拉开肝方叶，分开肝门板，进入肝门横沟并向两侧分离，一般可以发现在横沟深部的硬结，较固定，常向肝内方向延伸，此时应注意检查左右肝管的受累情况。继而，术者用左手食指或中指伸入小网膜孔，拇指在肝十二指肠韧带前，触摸肝外胆管的全程、肝动脉、门静脉主干，了解肿瘤侵犯血管的情况。可结合术中超声、术中造影等，并与术前影像学检查资料进行对比，进一步掌握肿瘤分瘤分型和分期。根据探查结果，调整或改变术前拟定的手术方式。
　　③Ⅰ型胆管癌的切除：决定行肿瘤切除后，首先解剖肝十二指肠韧带内组织。贴十二指肠上部剪开肝十二指肠韧带前面的腹膜，分离出位于右前方的肝外胆管，继而解剖分离肝固有动脉及其分支，再解剖分离位于后方的门静脉干。3种管道分离后均用细硅胶管牵开。然后解剖Calot三角，切断、结扎胆囊动脉，将胆囊从胆囊床上分离下来，胆囊管暂时可不予切断。
　　在十二指肠上缘或更低部位切断胆总管，远端结扎;以近端胆总管作为牵引，向上将胆总管及肝十二指肠韧带内的淋巴、脂肪、神经、纤维组织整块从门静脉和肝动脉上分离，直至肝门部肿瘤上方。此时肝十二指肠韧带内已达到“骨骼化”。有时需将左、右肝管的汇合部显露并与其后方的门静脉分叉部分开。然后在距肿瘤上缘约1.0cm处切断近端胆管。去除标本，送病理检验。如胆管上端切缘有癌残留，应扩大切除范围。切缘无癌残留者，如果胆管吻合张力不大，可直接行胆管对端吻合;但是通常切断的胆总管很靠下方，直接吻合往往困难，以高位胆管和空肠Roux-en-Y吻合术为宜。
　　④Ⅱ型胆管癌的切除：判断肿瘤能够切除后，按Ⅰ型肝门部胆管癌的有关步骤进行，然后解剖分离肝门板，将胆囊和胆总管向下牵引，用S形拉钩拉开肝方叶下缘，切断肝左内外叶间的肝组织桥，便可显露肝门横沟的上缘。如果胆管癌局限，不需行肝叶切除，则可在肝门的前缘切开肝包膜，沿包膜向下分离使肝实质与肝门板分开，使肝门板降低。此时左右肝管汇合部及左右肝管已经暴露。如汇合部胆管或左右肝管显露不满意，可在切除胆管肿瘤之前先切除部分肝方叶(图3)。
　　尾状叶切除量的多少和切除部位视肿瘤的浸润范围而定，多数强调完整切除。常规于第一肝门和下腔静脉的肝上下段预置阻断带，以防门静脉和腔静脉凶猛出血。尾叶切除有左、中、右3种途径，左侧(小网膜)径路是充分离断肝胃韧带，把肝脏向右翻转，显露下腔静脉左缘;右侧径路是充分游离右半肝，向左翻转，全程显露肝后下腔静脉;中央径路是经肝正中裂切开肝实质，直达肝门，然后结合左右径路完整切除肝尾叶。应充分游离肝脏，把右半肝及尾叶向左翻起，在尾叶和下腔静脉之间分离疏松结缔组织，可见数目不定的肝短静脉，靠近下腔静脉端先予以钳夹或带线结扎，随后断离。少数病人的肝短静脉结扎也可从左侧径路施行。然后，在第一肝门横沟下缘切开肝被膜，暴露和分离通向尾叶的Glisson结构，近端结扎，远端烧灼。经中央径路时，在肝短静脉离断之后即可开始将肝正中裂切开，从而下达第一肝门，清楚显露左右肝蒂，此时即能逐一游离和结扎通向尾叶的Glisson系统结构。离断尾状叶与肝左右叶的连接处，切除尾叶。
　　左右肝管分离出后，距肿瘤1.0cm以上切断。完成肿瘤切除后，左右肝管的断端成形，可将左侧和右侧相邻的肝胆管开口后壁分别缝合，使之成为较大的开口。左右肝管分别与空肠行Roux-en-Y吻合术，必要时放置内支撑管引流。
　　⑤Ⅲ型胆管癌的切除：Ⅲ型胆管癌如果侵犯左右肝管肝内部分的距离短，不需行半肝切除时，手术方式与Ⅱ型相似。但是大多数的Ⅲ型胆管癌侵犯左右肝管的二级分支，或侵犯肝实质，需要做右半肝(Ⅲa型)或左半肝(Ⅲb型)切除，以保证根治的彻底性。
　　Ⅲa型胆管癌的处理：A.同上述Ⅰ、Ⅱ型的方法游离胆总管及肝门部胆管;B.距肿瘤1.0cm以上处切断左肝管;C.保留肝动脉左支，在肝右动脉起始部切断、结扎;D.分离肿瘤与门静脉前壁，在门静脉右干的起始处结扎、缝闭并切断;保留门静脉左支;E.离断右侧肝周围韧带，充分游离右肝，分离肝右静脉，并在其根部结扎;F.向内侧翻转右肝显露尾状叶至腔静脉间的肝短静脉，并分别结扎、切断;G.阻断第一肝门，行规则的右三叶切除术。
　　Ⅲb型胆管癌的处理与Ⅲa型相对应，保留肝动脉和门静脉的右支，在起始部结扎、切断肝左动脉和门静脉左干，在靠近肝左静脉和肝中静脉共干处结扎、切断，游离左半肝，尾叶切除由左侧径路，将肝脏向右侧翻转，结扎、切断肝短静脉各支。然后阻断第一肝门行左半肝切除术(图4)。
　　半肝切除后余下半肝可能尚存左或右肝管，可将其与空肠吻合。有时余下半肝之一级肝管也已切除，肝断面上可能有数个小胆管开口，可以成形后与空肠吻合。无法成形者，可在两个小胆管之间将肝实质刮除一部分，使两管口沟通成为一个凹槽，然后与空肠吻合;如果开口较多，难以沟通，而开口又较小，不能一一吻合时，则可在其四周刮去部分肝组织，成为一个含有多个肝管开口的凹陷区，周边与空肠行肝肠吻合。
　　⑥Ⅳ型胆管癌的姑息性切除：根据肿瘤切除时切缘有无癌细胞残留可将手术方式分为：R0切除――切缘无癌细胞，R1切除――切缘镜下可见癌细胞，R2切除――切缘肉眼见有癌组织。对恶性肿瘤的手术切除应当追求R0，但是Ⅳ型肝门部胆管癌的广泛浸润使R0切除变得不现实，以往对此类病人常常只用引流手术。目前观点认为，即使不能达到根治性切除，采用姑息性切除的生存率仍然显著高于单纯引流手术。因此，只要有切除的可能，就应该争取姑息性切除肿瘤。如果连胆道引流都不能完成，则不应该再作切除手术。采取姑息性切除时，往往附加肝方叶切除或第Ⅳ肝段切除术，左右肝断面上的胆管能与空肠吻合则行Roux-en-Y吻合。如不能吻合或仅为R2切除，应该在肝内胆管插管进行外引流，或将插管的另一端置入空肠而转为胆管空肠间“搭桥”式内引流，但要特别注意胆道逆行感染的防治问题。
　　⑦相邻血管受累的处理：肝门部胆管癌有时浸润生长至胆管外，可侵犯其后方的肝动脉和门静脉主干。若肿瘤很大、转移又广，应放弃切除手术;若是病变不属于特别晚期，仅是侵犯部分肝动脉和(或)门静脉，血管暴露又比较容易，可以行包括血管部分切除在内的肿瘤切除。
　　如胆管癌侵犯肝固有动脉，可以切除一段动脉，将肝总动脉、肝固有动脉充分游离，常能行断端吻合。如侵犯肝左动脉或肝右动脉，需行肝叶切除时自然要切除病变肝叶的供血动脉;不行肝叶切除时，一般说来，肝左动脉或肝右动脉切断，只要能维持门静脉通畅，不会引起肝的坏死，除非病人有重度黄疸、肝功能失代偿。如胆管癌侵犯门静脉主干，范围较小时，可先将其无癌侵犯处充分游离，用无损伤血管钳控制与癌肿粘连处的门静脉上下端，将癌肿连同小部分门静脉壁切除，用5-0无损伤缝合线修补门静脉。如果门静脉受侵必须切除一段，应尽量采用对端吻合，成功率高;如切除门静脉长度超过2cm，应使用去掉静脉瓣的髂外静脉或Gore Tex人造血管搭桥吻合。这种方法因为吻合两侧门静脉的压力差较小，闭塞发生率较高，应尽量避免。
　　⑧肝门部胆管癌的肝移植：肝门部胆管癌的肝移植必须严格选择病例，因为肝移植后癌复发率相对较高，可达20%～80%。
　　影响肝移植后胆管癌复发的因素有：
　　A.周围淋巴结转移状况：肝周围淋巴结有癌浸润的受体仅生存7.25个月，而无浸润者为35个月;
　　B.肿瘤分期：UICC分期Ⅲ、Ⅳ期者移植后无1例生存达3年，而Ⅰ、Ⅱ期病人移植后约半数人生存5年以上;
　　C.血管侵犯情况：有血管侵犯组和无血管侵犯组肝移植平均生存时间分别为18个月和41个月。因此，只有在下列情况下胆管癌才考虑行肝移植治疗：
　　a.剖腹探查肯定是UICCⅡ期;
　　b.术中由于肿瘤浸润，不能完成R0切除只能做R1或R2切除者;
　　c.肝内局灶性复发者。肝移植术后，病人还必须采用放射治疗才能取得一定的疗效。
　　⑨肝门部胆管癌的内引流手术：对无法切除的胆管癌，内引流手术是首选的方案，可在一定时期内改善患者的全身情况，提高生活质量。适用于肝内胆管扩张明显，无急性感染，而且欲引流的肝叶有功能。根据分型不同手术方式也不同。
　　A.左侧肝内胆管空肠吻合术：适用于BismuthⅢ型和少数Ⅳ型病变。经典的手术是Longmire手术，但需要切除肝左外叶，手术创伤大而不适用于肝管分叉部的梗阻。目前常采用的方法是圆韧带径路第Ⅲ段肝管空肠吻合术。此段胆管位于圆韧带和镰状韧带左旁，在门静脉左支的前上方，在肝前缘、脏面切开肝包膜后逐渐分开肝组织应先遇到该段肝管，操作容易。可沿胆管纵轴切开0.5～1.0cm，然后与空肠做Roux-en-Y吻合。此方法创伤小，简便、安全，当肝左叶有一定的代偿时引流效果较好，缺点是不能引流整个肝脏。为达到同时引流右肝叶的目的，可加U形管引流，用探子从第Ⅲ段肝管切开处置入，通过汇合部狭窄段进入右肝管梗阻近端，然后引入一根硅胶U管，右肝管的胆汁通过U管侧孔进入左肝管再经吻合口进入肠道。
　　B.右侧肝内胆管空肠吻合术：右侧肝内胆管不像左侧的走向部位那样恒定，寻找相对困难。最常用的方法是经胆囊床的肝右前叶胆管下段支的切开，与胆囊-十二指肠吻合，或与空肠行Roux-en-Y吻合。根据肝门部的解剖，此段的胆管在胆囊床处只有1～2cm的深度，当肝内胆管扩张时，很容易在此处切开找到，并扩大切口以供吻合。手术时先游离胆囊，注意保存血供，随后胆囊也可作为一间置物，将胆囊与右肝内胆管吻合后，再与十二指肠吻合或与空肠行Roux-en-Y吻合，这样使操作变得更容易。
　　C.双侧胆管空肠吻合：对Ⅲa或Ⅲb型以及Ⅵ型胆管癌，半肝引流是不充分的。理论上引流半肝可维持必要的肝功能，但是实际上半肝引流从缓解黄疸、改善营养和提高生活质量都是不够的。因此，除Ⅰ、Ⅱ型胆管癌外，其他类型的如果可能均应作双侧胆管空肠吻合术，暴露和吻合的方法同上述。
　　2.中下段胆管癌的外科治疗 位于中段的胆管癌，如果肿瘤比较局限，可采取肿瘤所在的胆总管部分切除、肝十二指肠韧带淋巴结清扫和肝总管空肠Roux-en-Y吻合术;下段胆管癌一般需行胰头十二指肠切除术(Whipple手术)。影响手术效果的关键是能否使肝十二指肠韧带内达到“骨骼化”清扫。然而，有些学者认为，中段和下段胆管癌的恶性程度较高，发展迅速，容易转移至胰腺后和腹腔动脉周围淋巴结，根治性切除应包括胆囊、胆总管、胰头部和十二指肠的广泛切除，加上肝十二指肠韧带内的彻底清扫。对此问题应该根据“个体化”的原则，针对不同的病人而做出相应的处理，不能一概而论。手术前准备及切口、探查等与肝门部胆管癌相同。
　　(1)中段胆管癌的切除：对于早期、局限和高分化的肿瘤，特别是向管腔内生长的乳头状腺癌，可以行胆总管切除加肝十二指肠韧带内淋巴、神经等软组织清扫，可参见肝门部胆管癌的手术方法，但上端胆管切除范围至肝总管即可，最好能距肿瘤上缘2.0cm切除。胆道重建以肝总管空肠Roux-en-Y吻合为好，也可采用肝总管-间置空肠-十二指肠吻合的方式，但后者较为繁琐，疗效也与前者类似，故一般不采用。
　　(2)下段胆管癌的切除：
　　①Whippie手术及其改良术式：1935年Whippie首先应用胰头十二指肠切除术治疗Vater壶腹周围肿瘤，取得了良好效果。对胆管癌病人，此手术要求一般情况好，年龄&70岁，无腹腔内扩散转移或远处转移。标准的Whippie手术切除范围(图5)对治疗胆总管下段癌、壶腹周围癌是合适及有效的。
　　胰头十二指肠切除后消化道重建方法主要有(图6)：A.Whippie法：顺序为胆肠、胰肠、胃肠吻合，胰肠吻合方法可采取端侧方法，胰管与空肠黏膜吻合，但在胰管不扩张时，难度较大，并容易发生胰瘘。B.Child法：吻合排列顺序是胰肠、胆肠和胃肠吻合。Child法胰瘘发生率明显低于Whippie法，该法一旦发生胰瘘，则仅有胰液流出，只要引流通畅，尚有愈合的机会。Whippie与Child法均将胃肠吻合口放在胰肠、胆肠吻合口下方，胆汁与胰液经过胃肠吻合口酸碱得以中和，有助于减少吻合口溃疡的发生。C.Cattell法：以胃肠、胰肠和胆肠吻合顺序。
　　②保留幽门的胰头十二指肠切除术(PPPD)：保留全胃、幽门及十二指肠球部，在幽门以远2～4cm切断十二指肠，断端与空肠起始部吻合，其余范围同Whippie术。1978年Travetso和Longmire首先倡用，20世纪80年代以来由于对生存质量的重视，应用逐渐增多。该术式的优点在于：简化了手术操作，缩短了手术时间，保留了胃的消化贮存功能，可促进消化、预防倾倒综合征以及有利于改善营养，避免了与胃大部分切除相关的并发症。施行此手术的前提是肿瘤的恶性程度不高，幽门上下组淋巴结无转移。该手术方式治疗胆管下段癌一般不存在是否影响根治性的争论，但是要注意一些并发症的防治，主要是术后胃排空延缓。胃排空延迟是指术后10天仍不能经口进流质饮食者，发生率为27%～30%。其原因可能是切断了胃右动脉影响幽门与十二指肠的血供，迷走神经鸦爪的完整性破坏，切除了十二指肠蠕动起搏点以及胃运动起搏点受到抑制。胃排空延迟大多可经胃肠减压与营养代谢支持等非手术疗法获得治愈，但有时长期不愈需要做胃造口术。
　　③十二指肠乳头局部切除：
　　A.适应证：远端胆管癌局限于Vater壶腹部或十二指肠乳头;病人年龄较大或合并全身性疾病，不宜施行胰十二指肠切除术。手术前必须经影像学检查及十二指肠镜检查证明胆管肿瘤局限于末端。
　　B.手术方法：应进一步探查证明本术式的可行性，切开十二指肠外侧腹膜，充分游离十二指肠，用左手拇指和食指在肠壁外可触及乳头肿大。在乳头对侧(十二指肠前外侧壁)纵行切开十二指肠壁，可见突入肠腔、肿大的十二指肠乳头。纵行切开胆总管，并通过胆管切口插入胆道探子，尽量将胆道探子从乳头开口处引出，上下结合探查，明确肿瘤的大小和活动度。确定行本手术后，在乳头上方胆管两侧缝2针牵引线，沿牵引线上方0.5cm用高频电刀横行切开十二指肠后壁，直至切开扩张的胆管，可见有胆汁流出。轻轻向下牵引乳头，用可吸收线缝合拟留下的十二指肠后壁和远端胆总管;继续绕十二指肠乳头向左侧环行扩大切口，边切边缝合十二指肠与胆管，直至胰管开口处。看清胰管开口后，将其上壁与胆总管缝合成共同开口，前壁与十二指肠壁缝合。相同方法切开乳头下方和右侧的十二指肠后壁，边切边缝合，待肿瘤完整切除，整个十二指肠后内壁与远端胆总管和胰管的吻合也同时完成。用一直径与胰管相适应的硅胶管，插入胰管并缝合固定，硅胶管另一端置于肠腔内，长约15cm。胆总管内常规置T管引流。
　　④中下段胆管癌胆汁内引流术：相对于肝门部胆管癌较为容易，一般选择梗阻部位以上的胆管与空肠做Roux-en-Y吻合。下段胆管梗阻时，行胆囊空肠吻合术更加简单，然而胆囊与肝管汇合部容易受胆管癌侵犯而堵塞，即使不堵塞，临床发现其引流效果也较差，故尽量避免使用。吻合的部位要尽可能选择肝总管高位，并切断胆管，远端结扎，近端与空肠吻合。不宜选择胆管十二指肠吻合，因十二指肠上翻太多可增加吻合口的张力，加上胆管肿瘤的存在，可很快侵及吻合口。中下段胆管癌随着肿瘤的生长，可能造成十二指肠梗阻，根据情况可做胃空肠吻合以旷置有可能被肿瘤梗阻的十二指肠。
　　⑤应慎行PTCD：关于胆管癌患者术前是否施行PTCD，一直持有两种不同的观点。日本学者认为，术前先行胆道引流减压使总胆红素值下降，可延长术后生存期。但英、美、南非的前瞻性临床研究结果并不支持术前胆道减压能改善肝外胆管癌病人预后的观点。国内黄志强亦主张肝外胆管癌术前不行PTCD，其理由是：
　　A.PTCD后易导致胆道感染，并发严重的化脓性胆管炎以致丧失彻底手术机会。
　　B.肝内胆管呈分隔性阻塞，单侧引流不能起到引流全部肝内胆管的预期效果。
　　C.引流后血清胆红素值虽有下降，但未能恢复肝细胞功能。
　　D.PTCD本身可并发胆汁大量丧失、胆漏、腹膜炎、腹腔内出血、插管疼痛和不便。
　　为此，认为对肝外胆管癌患者应慎行PTCD。
　　3.其他治疗
　　(1)胆管癌的放射治疗：过去认为胆管癌对放射治疗不敏感，甚至一度临床上放弃了放射治疗。近20年来，对胆管癌的放射治疗进行了广泛的研究，有些文献报告放疗能够缓解胆管癌患者的症状且可能延长生存期，取得了一定效果。放射治疗可作为胆管癌的主要治疗手段，也可作为手术的辅助治疗。其主要方法有传统的外照射疗法、术中照射疗法、内照射疗法和放射免疫疗法4种。放射治疗的目的在于：①使肿瘤缩小，有助于胆道的再通而缓解黄疸;②减轻肿瘤压迫，缓解患者的疼痛程度;③减慢肿瘤生长速度，或使肿瘤缩小，维持胆道内支撑导管的通畅。通过以上效应，延长病人的生存期。
　　①胆管癌的外照射治疗：外放射治疗有多种形式，通常用60钴或直线加速器，根据CT检查定位，用3～4个照射野在体外以每天2.0 Gy进行照射，总量达45～60Gy。由于肝、右肾、脊髓、十二指肠、胃等重要器官在放疗区域内，因而照射中要用custom板保护，尽量减少对上述器官的放射损伤。如果手术后放疗，应在手术时放置金属标志物指示照射野，使定位更准确，可以缩小放疗区域，减少副损伤。对于胆道已经放置金属内支撑导管的患者，前后对穿照射效果较好，但由于支架两端常被生长的肿瘤堵塞，因此照射范围应超过支架。有报告用60钴外照射可在50%病人中获得明显效果，包括疼痛缓解、黄疸减退或肿瘤缩小等，尤其对肿瘤切除后胆管残端有癌细胞残留者更为有效，可以明显延长生存期。还有用立体定向技术X线照射治疗胆管癌的报告，CT扫描定位并制作三维计划，标示CTV(临床肿瘤体积)及PTV(计划肿瘤体积)，根据等剂量曲线及剂量-体积直方图来调整每照射野的入射方向及权重。一般布5～6个照射野，80%～90%等剂量线包绕PTV并归一，照射肿瘤量35Gy，14天共照射7次，或肿瘤量36Gy，12天共照射6次。观察表明肿瘤缩小，对减轻黄疸等症状有良好效果。1997年，Pederson等报告了分子化疗+放疗增敏对胆管癌细胞杀伤作用的体外及动物实验。该方法是利用分子生物学的方法构建一种毒素基因/前体复合物，使5-FU的前体5-氟胞嘧啶在细胞内转化为5-FU，以增强5-FU的细胞内毒性作用，达到大量杀伤胆管癌细胞的作用。同时利用5-FU的放射增敏作用，继以60钴放疗。据报道效果显著，这种以毒素基因/前体药物分子化疗+放疗方法可能会成为胆管癌综合治疗新的策略。
　　急性副作用通常不很严重，如恶心、十二指肠炎等，但有时可发生胆管炎和胆道出血，需及时治疗。后期主要有十二指肠损伤和胆道狭窄。
　　②胆管癌的腔内放射治疗：优点是能在局部对病灶高剂量照射，而几乎不损害周围正常组织。
　　内照射疗法通常是经PTCD或ERCP，或经手术放置的T管、U管将放射源192Ir置入胆管肿瘤附近照射，一般7～8Gy/次，间隔5～7天1次，共4次，总量28～36Gy。如利用术后的管道通路放疗，可在手术时预留通道，经胆总管逐步向胆管狭窄处进行扩张，至内径达6～9mm，置入硅胶单管作支撑并引流，引流管直接由胆总管探查切口处引出，使胆总管与支撑引流管之间夹角&120°，便于放射源进入胆管内至癌肿处，术后2周病情稳定后即可进行。据报告效果良好，甚至部分病例术后经2～3次的照射后行纤维胆道镜检查肿瘤消失。
　　缺点：A.大部分患者单纯内放射并不能提供足够的杀灭肿瘤细胞的剂量。B.如使用大剂量，如2天内20Gy可能导致胆管上皮细胞的坏死而引起胆管狭窄与硬化。C.对于离开管腔一定距离的肿瘤组织将无效。
　　③胆管癌的联合放射治疗：外照射与腔内放射治疗联合应用是利用二者的优势互补，提高疗效，减少不良反应。未行手术者内照射可经PTC或ERCP管道进行;对于手术后预留放疗通道的病人采取联合放疗尤其合适，应该较单独应用一种疗法取得更好的疗效。
　　④胆管癌的手术中放射治疗：
　　优点：A.能做到对肿瘤直接、有效放疗，一次照射剂量大。B.可将非照射部位遮盖，能使周围重要的器官得到保护。C.使用电子束，表浅部位的照射剂量较大，放射性消失较快。D.放射的深度可以任意调配。6～22MeV的能量通常可以治疗6cm厚度的肿瘤。
　　局限性：A.设备条件要求比较高，在手术室进行开腹后到放疗科进行放射治疗，然后病人回手术室继续手术，非常繁琐且病人有一定的危险。B.一些组织不能耐受单次大剂量的放射。肝动脉和门静脉能耐受单次45Gy的放射治疗，而胆管在单次15Gy的放疗后就可以出现纤维化，大于30～40Gy的放射治疗可以导致胆管继发性硬化。C.尽管采用单次高剂量照射，但仍然可能不足以控制肿瘤。
　　改进：A.将相对低剂量的术中放疗和外放射治疗结合进行。B.术中放疗结合放射增效剂的使用，可使缺氧细胞对放疗更敏感。
　　其他特殊疗法：
　　胆管癌的化学治疗：胆管癌较其他胃肠道肿瘤例如结肠癌化疗敏感性差，原因尚不清楚，可能是由于胆管癌的耐药性、肿瘤内药物浓度低等因素有关。因而目前对胆管癌的化疗仍无确实有效的方案。有报告用MTT法检测10例肝门部胆管癌细胞对化疗药物的敏感性，结果8种药物的敏感率分别为：表柔比星(表阿霉素)60%、多柔比星(阿霉素)40%，顺铂30%、卡铂30%、丝裂霉素20%、甲氨蝶呤10%、氟尿嘧啶(5-Fu)0%、环磷酰胺0%。但实际上大多病例临床应用效果并未达到以上有效率。1997年Lersch报告，单剂化疗的缓解率只有12%，而联合化疗缓解率达23%。
　　①晚期胆管癌的治疗性化疗：常用的化疗药物与其他消化道癌相似，主要有氟尿嘧啶(5-FU)、多柔比星(阿霉素)、丝裂霉素(MMC)及亚硝基尿素等。可全身应用，也可经动脉插管应用，由于胆管的血液供应来自于肝动脉，故动脉化疗可能较前者有更好的疗效。有一些研究的确表明化疗可能缓解胆管癌所引起的症状、提高患者生活质量，还可能延长存活期。一组报告49例患者，以氟尿嘧啶(5-FU)为主要药物化疗，另一组41例只作一般护理，治疗组有36%，而未治疗组只有10%患者延长高质量的生活4个月，前者中位生存期为6个月，而后者只有2.5个月。
　　②辅助手术治疗：新辅助放化疗法即对实体瘤首先应用化疗和放疗，随后再予以手术，术后辅助以化疗及放疗。理论基础为术前或放疗之前行有效的联合化疗，杀死大量敏感肿瘤细胞，降低肿瘤细胞的活力，然后再用手术切除或放疗破坏残存的包括对化疗不敏感的癌细胞，达到治愈肿瘤的目的。有学者将此方案用于治疗肝门部胆管癌，通常于术前静脉滴注氟尿嘧啶(5-FU)[300mg/(m2?d)]，共5天，然后再行肿瘤部位外放射治疗(1.8Gy/d，总剂量不超过50Gy)，结果增加了手术切除率，降低了胆管切缘镜下癌细胞残留率，从而减少局部复发，但能否提高生存率尚无结论。
　　③同放疗联合应用：一些公认的放射增敏剂如氟尿嘧啶(5-FU)的应用可提高放射治疗的疗效。分子化疗与放射增敏对胆管癌细胞杀伤作用的体外及动物实验研究，取得满意的实验结果，为胆管癌综合治疗提供了新的途径。Minsky使用氟尿嘧啶(5-FU)和丝裂霉素协同放射治疗：肿瘤床和淋巴结的照射量为50Gy，有大部分病人还接受了15Gy的腔内放疗。患者均能耐受，3年的生存率达到了50%。还有术后使用外放射治疗以及氟尿嘧啶(5-FU)化疗，可减少放疗剂量。
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