原标题：甲状腺功能甲状腺机能減退治疗症与甲状腺激素替代治疗

甲状腺功能甲状腺机能减退治疗症(hypothyroidism简称甲减)，是由多种原因引起的甲状腺激素（TH）合成、分泌或生物效应不足所致的一组内分泌疾病其病理特征是粘多糖在组织和皮肤堆积，表现为粘液性水肿（myxedema）

正常人群甲减的患病率为0.8%~1.0%，女性较男性多见四川大学华西医院核医学科于南

新生儿甲减发生率约为1/7000，成年人随年龄的增长甲减患病率增加。

原发性甲减占95%由于TSH缺乏导致嘚甲减不足5%。

一．按起病年龄分为三型起病于胎儿或新生儿者，称呆小病；起病于儿童者称幼年型甲减；起病于成年者为成年型甲减。病情严重时各型甲减均可表现为粘液性水肿

二．按发病部位分为原发性甲状腺功能甲状腺机能减退治疗症和继发性甲状腺功能甲状腺機能减退治疗症。以原发性者为多见其次为垂体性者。

病因较为复杂发病机制随病因和类型不同而异。

一．原发性甲状腺功能甲状腺機能减退治疗症：约占95%以上为甲状腺本身疾病所致，大多为获得性甲状腺组织被破坏的后果

①炎症，由于自身免疫反应或病毒感染等所致尤以慢性淋巴细胞性甲状腺炎隐袭发病者较多。②碘-131治疗后③甲状腺大部或全部切除后。④缺碘引起者多见于地方性甲状腺肿哋区，少数高碘地区也可发生甲状腺肿和甲减⑤许多含单价阴离子（如ClO4-、NO3-）的盐类均可抑制甲状腺摄碘，引起甲肿和甲减⑥遗传因素戓基因突变等所致甲减。

二．继发性甲状腺功能甲状腺机能减退治疗症：由于垂体或下丘脑疾病致TSH不足而发生继发性甲减常因肿瘤、手術、放疗或产后垂体缺血性坏死所致。垂体前叶被广泛破坏者除甲减外，常有肾上腺皮质功能甲状腺机能减退治疗和性腺功能甲状腺机能减退治疗表现为复合性垂体激素分泌减少；下丘脑TRH分泌不足可使TSH及TH相继减少而致甲减。可由下丘脑肿瘤、肉芽肿、慢性炎症或放疗等引起

三．促甲状腺激素或甲状腺激素不敏感综合征：少见。TSH不敏感综合征是由于甲状腺对TSH有抵抗而引起的一种甲状腺功能甲状腺机能减退治疗症部分病例与遗传有关，家系调查结果为常染色体隐性遗传可能是由于TSH受体基因突变或TSH信息传递中cAMP生成障碍所致。 TH不敏感综合征是组织对甲状腺激素的敏感性降低而引起的一种甲状腺功能甲状腺机能减退治疗症常呈家族发病倾向，为常染色体显性或隐性遗传鈳能是由于TH受体基因突变，TH受体减少或受体后缺陷所致

以成年型甲状腺功能甲状腺机能减退治疗症为例：手术切除或碘-131治疗后发生甲减較迅速，而自发性甲减大都起病隐袭发展缓慢，有的患者在患病10余年后才有典型表现

一．一般表现：怕冷、少汗、乏力、少言懒动、動作缓慢、体温偏低、食欲甲状腺机能减退治疗而体重增加、面色发黄、眼睑浮肿、唇厚舌大、皮肤干燥发凉、粗糙多脱屑。由于贫血与胡萝卜素血症手脚掌常呈姜黄色。

二．神经精神系统：表情淡漠、记忆力甲状腺机能减退治疗智力甲状腺机能减退治疗。反应迟钝嗜睡，精神抑郁

三．肌肉与关节：肌软弱乏力，也可有暂时性肌强直、痉挛、疼痛等偶见重症肌无力。粘液性水肿患者可伴有关节病變偶有关节腔积液。

四．心血管系统：窦性心动过缓心浊音界扩大、心音减弱，超声检查可发现心包积液同时可有胸腔或腹腔积液。久病者由于血胆固醇增高易并发冠心病，但因心肌耗氧量减少心绞痛与心力衰竭者少见。

五．消化系统：常有厌食、腹胀、便秘嚴重者可出现麻痹性肠梗阻或粘液水肿性巨结肠。由于胃酸缺乏或维生素B12吸收不良可致缺铁性贫血或恶性贫血、

六．内分泌系统：性欲甲状腺机能减退治疗，男性出现阳痿女性常有月经过多、经期延长及不育症。约l/3患者可有溢乳

七．粘液性水肿昏迷：见于病情严重者。诱因为严重躯体疾病、中断甲状腺激素替代治疗、寒冷、感染、手术和使用麻醉药、镇静药等临床装现为嗜睡，低温（＜35?C）呼吸徐缓，心动过缓血压下降，四肢肌肉松弛反射减弱或消失，甚至昏迷、休克心、肾功能不全而危及生命。

一．一般检查：由于TH不足影响红细胞生成素合成，骨髓造血功能减低可致轻、中度正常细胞型正常色素性贫血；血糖正常或偏低，血胆固醇、甘油三酯常增高

二．甲状腺功能检查：①血清TSH升高为原发性甲减的最早表现。如血清TSH升高而T4、T3正常则为亚临床甲减。 ②血清TT4（或FT4）降低早于TT3（或FT3）下降③血清TT3（或FT3）下降仅见于甲减后期或病重者。④由于T4转换为T3增多以代偿甲减血清rT3明显减低。⑤甲状腺摄碘-131率降低⑥血清T3、T4增高，血清TSH正常或增高临床无甲亢表现，或甲减患者使用较大剂量TH仍无明显疗效者提示为TH不敏感性甲减。

【碘-131治疗所致甲状腺功能甲状腺机能减退治疗症】

甲状腺功能甲状腺机能减退治疗症是甲亢Graves病患者碘-131治疗后最重要、最常见的并发症是碘-131治疗甲亢临床研究的主要课题。吔是最易产生医患纠纷的敏感问题值得核医学工作者在临床工作中加以重视。

一．分类：甲减按发病时间分为早发甲减和晚发甲减我們把碘-131治疗后1年内发生的甲减称为早发甲减，碘-131治疗1年以后发生的甲减则称为晚发甲减

二．发病特点：早发甲减发病迅速，多在碘-131治疗後2~3月发生甲减症状和体征明显。晚发甲减则起病缓慢甲减症状常不明显，有的仅表现为体重增加、疲乏无力等

据西氏内科学资料，國外早发甲减平均为50％左右；20世纪60年代中期以来大量长期随访发现，碘-131治疗后有相当数量的晚发甲减其发生率以每年2％~3％的比例逐年增加，以致碘-131治疗后8~10年甲减累积发生率达60％~70％。国内报告早发甲减发生率一般明显低于国外约10%左右，很少有超过10%的报告主要原因可能与服碘-131剂量，随访时间、诊断甲减的方法和标准不同有关

有些早发甲减，特别是T4下降而无TSH明显升高者是暂时性的，可自行恢复称暫时性甲减。暂时性甲减多数无症状其诊断标准是碘-131治疗后3月内T4水平降低，TSH水平正常或增高但不超过45mU/L经甲状腺激素替代治疗后甲功恢複正常者。基础TSH＞45mU／L的早发甲低多为永久性甲低暂时性甲减的发生率为3.8%~ 28%，平均为14.6%

尽管目前尚无可靠的客观指标预测暂时性甲减，但有資料显示TSH水平增高但小于45mU/L、24h甲状腺吸碘-131率正常或接近正常，无甲减症状或症状轻微对于初步判断是否发展为暂时性甲减具有重要价值對所有早发甲减患者及时给予甲状腺激素替代治疗，能正确区分暂时性甲减和永久性甲减暂时性甲减是甲亢碘-131治疗后甲状腺功能恢复正瑺过程中的一种暂时现象，经短暂甲状腺激素替代治疗后甲功能较快恢复正常定期随访及时发现尤为重要。暂时性甲减可以免除长期甲狀腺激素替代治疗有利于降低甲减发生率。

三．发病机理：早发甲减是碘-131对甲状腺组织直接破坏的结果碘-131剂量和早发甲减之间呈直线楿关。这里有两种可能性：其一给予甲状腺的碘-131剂量足以杀灭大多数滤泡细胞，使激素生成减少进而引起TSH分泌增多，刺激甲状腺滤泡細胞的有丝分裂加速细胞死亡，导致早发甲减

其二，甲状腺滤泡细胞可能是在核分裂间期死亡而不是在有丝分裂间期死亡。碘-131有可能使细胞核遭受损伤影响核的分裂能力。但在131I有效剂量范围内（实际给予碘-131量80~120uCi/克甲状腺）出现的早发甲减更多与患者个体敏感性有关

關于晚发甲减，研究发现：给予甲状腺的碘-131剂量在25~200uCi／克甲状腺范围内晚发甲减的逐年递增率相对地呈一常数，为2％~4.5％即与碘-131剂量大小無关。晚发甲减和早发甲减的发病机理不同晚发甲减不是碘-131照射的直接结果，而取决于自身原发的生物学因素包括以下一些可能性：

1．晚发甲减与甲状腺滤泡细胞转换速度和甲状腺的增殖能力有关。

2．晚发甲减与自体免疫过程有关

3．晚发甲减可能与甲亢的自然病史有關。

4．晚发甲减与膳食碘含量的增加及抗甲状腺药物的应用逐渐减少有关

由于早发甲减的发生与甲亢的严重程度、甲状腺肿的类型、甲狀腺大小、碘-131剂量、碘-131治疗次数以及碘-131治疗前曾采用的治疗方法（如手术、抗甲状腺药物）有一定关系，因此恰当地选择甲亢患者，慎偅地决定碘-131治疗剂量对于减少碘-131治疗后早发甲减发生率有一定效果。

但早发甲减的发生更多地取决于甲亢患者个体敏感性上述治疗措施只能在一定程度上减少早发甲减的发生，而不能从根本上杜绝早发甲减

晚发甲减与碘-131剂量大小无关，而与自体免疫过程有关与甲亢嘚自然病史有关。如何减少晚发甲减更无良策虽然一些学者试图通过某些免疫学指标的测定来预测甲亢患者的个体敏感性，但尚未取得突破性进展因此，无论是早发甲减或晚发甲减目前都无法预防这仍是今后碘-131治疗甲亢临床研究的重要课题。

【甲状腺激素替代治疗】

甴于甲亢碘-131治疗后甲减的发生具有必然性和不可预测性因此对甲减的处理原则是早期诊断、及时的甲状腺激素替代治疗。早期诊断重要嘚是随访特别要强调3个月前的随访和以后的定期随访。

尽管目前尚无甲状腺激素替代治疗初始剂量的循证依据但在核医学临床实践中，根据甲减患者自身症状、体征的轻重和甲功结果将其划分轻、中、重三种情况

1．轻度甲减：血清TSH＜45mU/L，甲减症状和体征轻微甲功轻度降低。给予左旋甲状腺素（L-T4）如雷替斯或优甲乐25~50ugqd，连续3月；

2．中度甲减：血清TSH 46~100mU/L甲减症状和体征明显，甲功降低给予左旋甲状腺素（L-T4）75~100ugqd，连续3月；

3．重度甲减：血清TSH＞100mU/L甲减症状和体征严重，甲功明显降低给予左旋甲状腺素（L-T4）150ugqd，连续3月

上述三种情况均要每月复查┅次甲功，以调整药量对于倾向于暂时性甲减的患者，可于服用左旋甲状腺素（L-T4）3月后停药观察。

甲状腺激素替代治疗的目标是用最尛剂量纠正甲减而不产生明显副作用临床上要特别注意以下几点：①评价替代治疗效果的最佳指标是血清TSH（常在治疗后2~3个月恢复正常），理想的效果是血清TSH恒定在正常范围（0.27~2.50mU／L）内血清FT3、FT4仅作参考。 ②替代剂量个体化考虑患者的年龄、性别、生理需要量、生活环境及勞动强度等多种因素。在替代治疗中遇有青春发育、应激、腹泻、吸收不良、使用某些药物〔如糖皮质激素、利福平、卡马西平、氢氧囮铝、苯妥英钠等〕时，应适当增加用量妊娠期的用量约需增加50％~100％。老年人或合并冠心病者的用量宜小③早发甲减发病迅速，甲减症状和体征明显替代治疗必须尽早和及时，以达到最佳效果④碘-131治疗后大多数早发甲减和所有晚发甲减均为永久性甲减，需终生甲状腺激素替代治疗作好解释工作，增强患者的依从性

不管是早发甲减或晚发甲减，一旦发生都应尽早和及时地给予甲状腺激素替代治療。其重要性在于：1）迅速纠正甲减有利于患者甲功最大限度地恢复；2）迅速改善临床症状，缓解患者紧张情绪；3）减轻碘-131治疗甲亢Graves病嘚负面影响

由于甲亢Graves病的自然病史，部分患者可转化为甲减加之微剂量学和靶组织的敏感性难以预测，因此碘-131治疗后出现部分甲减昰客观存在的，具有不可避免性但只要早期诊断，不让其发展为严重的粘液性水肿纠正起来没有多大困难，不会给患者带来重要损害故甲减不是一个严重的消极后果。

同时甲减并非碘-131治疗所特有，它也出现于ATD和手术治疗之后我们的碘-131治疗目标是在保证较高治愈率嘚同时，尽量使早发甲减降低到可以接受的水平因此，甲减的存在并不影响将碘-131作为甲亢Graves病的一种安全有效的首选治疗方法