溧阳市公安局刑警大队 江苏 溧阳213300

某女54岁，某日因纠纷被人拳击头面部后到医院就诊以“打伤致头痛头昏3小时伴短暂昏迷”被收治脑外科。查体：右侧颞顶枕部稍肿胀压痛明显，双侧瞳孔等大等圆光反应灵敏。头颅CT未见异常予药物营养神经、活血化瘀、改善脑循环等治疗，诊断为脑震荡多处软組织伤。20天后诉右眼视力下降查体：右眼视力0.3，左眼视力0.8右眼上睑无明显红肿，右睑裂稍小压迫双额肌，前房清瞳孔正常，晶体(-)眼底视乳头可，网膜平黄斑有硬性渗出，中心反射不清左眼底中心反射可，黄斑有一点状硬性渗出4月后来作鉴定，未发现右眼有視力下降的器质性改变以右眼上睑下垂鉴定为轻伤二级。后对方提出异议经专家会诊，右眼提上睑肌肌力正常认为没有眼睑下垂的損伤基础，遂改变原轻伤二级的鉴定意见

眼睑下垂是指上睑的提上睑肌和Muller平滑肌功能不全或丧失，导致上睑部分或全部下垂即在向前方注视时，上睑缘遮盖上部角膜超过2mm上睑下垂眼向前注视时，上睑缘的位置异常降低轻者不遮盖瞳孔，但影响外观重者部分或全部遮盖瞳孔，则影响视功能上睑下垂者如瞳孔被眼睑遮盖，为克服视力障碍额肌紧缩，出现额纹横皱、眉毛高竖或仰头视物。

2.1 眼睑下垂的确定

2.1.1 正常眼睑的情况

成年人眼睑在正常平视的情况下上睑遮盖角膜1~2mm，即上睑缘位于瞳孔上缘与角膜上缘之间的中点水平线上而下瞼缘则达角膜的下缘。婴儿的上睑缘位于角膜上方1~2mm少年的上睑缘则位于角膜缘，婴儿及少年的下睑缘均位于角膜下缘

2.1.2 眼睑下垂的检查

囹伤者睁眼向前平视及向上、向下注视分别测量睑裂高度，并观察睑裂与眼球关系；记录上睑上举持续时间以判定提上睑肌功能。为避免睑裂开大时受额肌的影响在检查时应先用两拇指紧压患者眉弓再使患者向各方向注视，记录睑裂高度睑裂开大的毫米数，即为上睑提肌的肌力肌力分三级：0~3mm为弱，4~7mm为中度8mm以上者为良好。

2.2 眼睑下垂的原因

眼睑下垂主要分为先天性或获得性先天性者主要由于动眼神經核或提上睑肌发育不良。获得性者有动眼神经麻痹、提上睑肌损伤、交感神经疾病、重症肌无力、机械性开睑运动障碍(如上睑的炎性腫胀或新生物)。

2.3 外伤性眼睑下垂的诊断依据

伤者必须具有头面部或眼部外伤史外伤后出现眼睑下垂。提上睑肌检查须有肌力下降提上瞼肌所在处受外力作用并损伤的确凿证据：如挫裂创、裂创或严重的挫伤；有动眼神经受损伤的确切证据。还需注意一些特殊的眼睑下垂如老年性眼睑下垂(眼睑提肌松弛而引起的眼睑下垂)，癔症性上睑下垂外伤后伪装眼睑下垂等。

 本例伤者右眼睑裂确实较对侧偏小右側头面部外伤史也较明确，伤者首次鉴定时以右眼视力下降为主诉鉴定人把注意力放在鉴别其视力下降的真伪上，未对睑裂变小的真实原因作出细致、客观的分析以致作出了错误的鉴定意见。事实上其病历未记载右眼部有暴力作用痕迹右上睑是否直接受暴力作用存疑，从后来要求其提供的伤前照片上来看其原先右眼睑裂就比对侧小(不是十分明显)，而外伤后变的更加明显而已此类鉴定，必须要有明確的损伤基础排除其他原因导致的眼睑下垂，最好要有伤前照片佐证特别要注意鉴别伪装、夸大的眼睑下垂。

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