舌癌的放疗和失败原因探查
&&&&一、一般情况&&&&舌活动部癌的发病率仅次于唇癌，是最常见的口腔癌。约占口腔癌的1／3～1／2。80％～90％的舌癌好发于舌活动部的侧缘特别是后侧缘，8％发生于舌背，2％发生在舌尖。舌活动部的肿瘤发生率约为舌根部的3倍。肿瘤常沿着舌肌的走行呈局部浸润性生长。男性发病率较女性高，好发年龄为50～70岁，其发病与口腔卫生差、酗酒、过量吸烟等因素有关。&&&&二、解剖&&&&舌是一个与咀嚼、吞咽、语言和味觉有关的肌性器官。舌口腔部为舌前2／3区域。舌肌分为舌内肌(起止于舌内)和舌外肌(起于骨止于舌内)。血供主要来自舌动脉(终末支：舌下动脉和舌深动脉)。淋巴引流：舌的淋巴管经不同途径引流至颈深淋巴结及二腹肌淋巴结，一部分(舌体前1／3)可引流至颌下淋巴结。&&&&三、病理类型&&&&大部分舌活动部癌的病理类型为中分化或高分化鳞癌。肿瘤常呈浸润性生长趋势，易出现深部肌肉侵犯和淋巴结转移。但是白斑区恶变和原位癌较少有浸润性生长表现。其他有小涎腺来源的肿瘤如腺样囊性癌等。&&&&四、转移途径&&&&舌活动部癌常以局部侵犯为主，可直接侵犯口底、咽前柱、舌腹侧、下颌骨，就诊时约30％～40％的患者可伴有淋巴结转移。在口腔癌中，最易出现颈部淋巴结转移的是舌癌，最常受累的淋巴结是二腹肌淋巴结(图5—1—11)，其次为颌下淋巴结和中颈淋巴结。它的特点是：舌前1／3或舌尖的淋巴常引流至颈中、下深淋巴结，而舌后部的淋巴则常引流至颈上深淋巴结。一般来说，舌侧缘的肿瘤淋巴引流至同侧，而中央区的病变淋巴引流可至对侧。因此，舌癌的颈部预防照射需双颈并包括下颈和锁骨上淋巴结。舌癌的淋巴结转移率与T分期有关：T1、T2患者约为20％～30％，T3、T4患者约为70％～80％，其中15％～20％可出现双侧淋巴结转移。远地转移较为少见。常见远地转移器官为肺、肝、骨。约有19％的患者在不同阶段出现第二原发癌，且大部分位于上消化道和上呼吸道。&&五、诊断&&早期舌癌临床表现各异，早期可表现为长期不愈合的浅溃疡，伴或不伴疼痛，或结节状肿物触之易出血，或浸润性生长伴溃疡形成。随着病期的发展可出现局部肿物变硬、固定并侵犯邻近结构，当肿瘤侵及舌神经时，可出现同侧耳痛、唾液分泌增多。当肿瘤侵犯范围较大或固定时，患者可出现舌活动受限、说话和吞咽困难。患者常死于局部肿瘤未控所致的出血、恶病质、吸人性肺炎和其他并发症。&&&&有的舌癌伴有深部浸润的病变也仅表现为小的粘膜改变，因此需进行细致的临床检查，有时触诊对了解病变大小和浸润情况是必需的。确诊仍需经病理证实。cT和MRI检查对了解肿瘤的浸润深度、邻近器官的侵犯和颈淋巴结转移等很有帮助。另外，颈部彩色多普勒检查对颈部转移淋巴结(伴有动脉血流)的诊断和可疑淋巴结的动态观察具有一定价值。&&六、治疗&&&&治疗方法的选择应根据原发肿瘤的大小、部位、生长类型和淋巴结转移情况确定。&&&&(一)适应证的选择&&&&1．单纯手术主要用于小的、表浅的、特别是位于舌前1／3、舌尖和前侧缘的T1N0或小T2No(2cm)病变，可行局部切除及预防性功能性同侧颈清扫；伴有邻近口底侵犯的病变(肿瘤加部分下颌骨切除和颈清扫)；靠近下颌骨或与下颌骨关系密切的病变；严重酗酒和大量吸烟的舌癌患者。单纯手术也可用于能耐受部分舌切除，且讲话功能的保留不是太重要的老年患者。尽管放射治疗后局部复发行挽救手术的成功率较低，但放射治疗后原发灶控制而颈部淋巴结转移的患者，大部分可行成功的手术挽救治疗。&&&&2．根治性放射治疗放射治疗在舌活动部癌的治疗中的优势主要体现在舌功能的保留。适用位于舌前部无口底受侵的T1N。、小T2N0病变；较大但表浅的或外生性、无明显深部肌肉浸润或放射治疗中病变消退满意的病变；病变虽然较小，但部位靠后，无法经口腔手术的病变。&&&&组织间插植近距离放疗是舌癌放疗的一个重要组成部分。早期表浅病变可采用单平面插植；对于厚度&1cm的病变，通常采用外照射+组织间插植治疗，可取得较好疗效。&&&&3．放射治疗加手术综合治疗中、晚期舌癌(T2晚、T3和部分T4病变)常伴有淋巴结转移或深部肌肉的侵犯，单纯手术创伤大，切除困难或对功能影响大，单纯放射治疗难以根治。可行计划性放射治疗或同步放化疗加手术。对于某些原发于梅毒性舌炎(sVphiLtic&Blossiis)基础上的伴有水肿和深部浸润的病变、侵及下颌骨的病变和侵及舌腭弓的病变均可考虑行术前放射治疗。&&&&4．姑息性放疗用于T4病变、无手术指征或有手术禁忌证，或拒绝手术的晚期病例。外生型病变对放射治疗较浸润性病变敏感。&&(二)放射治疗技术&&1．外照射&&(1)射线质可采用4～6MV高能x线或60&Co^y线，及8～12MeV电子线补充照射。照射体位：一般采用仰卧位，头部固定用平架并选用适当头枕，用u形或头颈肩热成形面罩固定(后者较前者固定效果好)。采用整体铅挡块水平半野(原发灶和上颈野)照射和垂直半野(下颈、锁骨上野)等中心照射技术；或原发灶上颈采用等中心水平野照射，下颈锁骨上野采用前切线野照射技术。&&(2)照射野在模拟机透视下，采用等中心技术，在机架为±90。分别摄定位片，等中心约位于舌中后1／3与体中线交点处。在定位片上勾画出照射野——双侧平行相对野和下颈前切线野。原发灶野：应包括原发灶和双上颈淋巴结(图5一l一12)。上界：在含口含器，将舌压至口底状况下，应于舌面上1．5～2cm。后界：至椎体后缘，应包括颈静脉链。前界：以避开下唇为度，下界：可在舌骨水平或根据颈部淋巴结的具体情况来定，原则上尽量不在转移淋巴结上分野。颈部野：包括中下颈和锁骨上区，一般采用颈部前切线野照射(根据淋巴结的大小和部位决定全挡脊髓或部分挡脊髓)。颈部野可根据颈部病变大小，与原发灶野在舌骨下缘、喉切迹或环甲膜处分野，下界至锁骨下缘，中间挡脊髓2～2．5cm宽。36～40Gy后，将原发灶野的后界前移以避开脊髓，颈部野全挡脊髓后继续推量。挡脊髓时应仔细，勿将颈静脉链遮挡。术后放疗照射野应包括整个手术区和全颈，而且放疗应在伤口愈合后即开始，一般认为手术与放疗的间隔应&4～6周。&&(3)根治性放射治疗剂量原发灶DT70Gy／7w。对于肿瘤与正常组织的边界比较清楚的病变，在平行相对野照射50Gy／5w后，加用组织间插植近距离治疗，原发灶处照射剂量：20～30Gv／1～2F／1～2w。术前放射治疗和颈部预防剂量：50Gy／5w。术后放疗剂量：60Gy／6w，残存或切缘阳性区66～70Gy／6．5～7w。单次剂量为2Cy／F。&&2．组织间插植近距离治疗技术单纯组织间插植治疗或组织间插植治疗与外照射结合较常用于舌癌、颊粘膜癌和口底癌。目前常用的125I较适合于永久性插植，而在口腔癌目前最常用的是暂时性组织问插植，放射源常采用192Ir，半衰期：74天。施源器有金属针和软塑管(一次性)。方法：徒手或采用模板技术。近距离放射治疗的剂量学遵循距离平方反比定律。也即近放射源处的剂量较高，易导致组织坏死，而在靶区边缘剂量较低易导致复发。因此，组织问插植近距离治疗应尽可能采用多平面、多管插植(部分肿瘤厚度&1(cm的病变可采用单平面插植)。当外照射加组织问插植治疗时，尽管外照射后肿瘤体积可能缩小，但是，插植体积应参考外照射前的肿瘤体积而定。因此，有学者推荐在计划性外照射加组织间照射的患者外照射前应对肿瘤边界进行标记，以便指导以后的组织问插植。应该强调的是，在每次插植进行布管(或布针)后，均应摄定位片，并根据实际插植情况(特别在徒手插植时，各施源器问是很不容易平行的)做治疗计划并进行优化处理。&&&&近距离治疗剂量学系统包括两部分：确保放射源在靶区内尽可能的分布均匀的原则(由医生和物理人员共同实现)和计算达到设计剂量时源在各驻留位的停留时问(由物理人员实现)。192Ir插植应尽量遵循放射源分布原则(巴黎系统)：①．施源器之间应等距，并且平行的穿过靶区；②施源器间距最好限于5～12mm之间，因≥15mm近源处组织溃疡坏死的几率增加；③中心平面应正交于源轴；④插植体积中心平面的源驻留点的排布应呈等边三角形或正方形。在设置参考点的距离和参考点的剂量时应注意：在两个施源器或放射源间距中点处的剂量最低，称为中心剂量率(basal&do。e&rate)，参考剂量率(refereNCe&dose&rate)是中心剂量率的85％，也即85％的等剂量线包括的体积是治疗体积。同时，在近源处剂量最高，临床易造成组织坏死。对于较小的肿瘤可单纯行高剂量率组织问近距离放疗，剂量：50(Gy～60Gy／2F～3F／3w～4w，其他病变应与外照射结合，先予外照射DT：50GY／5w，后行组织间插植：20Gy～30Gy_／1&F～2F／1～2w。因舌癌好发于舌侧缘，故行近距离治疗时，应注意下颌骨的防护，以减少高剂量致颌骨坏死的几率。&&&&(三)颈淋巴结的处理&&T1No、T：N。经口腔手术切除者，淋巴结转移的潜在危险可达30％，～40％，随着T分期的增加，特别是浸润深度的增加，淋巴结的转移率也随之增加。因此，舌癌患者应行全颈加锁骨上预防照射。预防照射剂量：50Gy／5w。伴有颈淋巴结转移的病例，单纯放射治疗难以控制，应以放射治疗和手术的综合治疗为主。&&七、疗效&&小的粘膜表面的肿瘤无论手术或放射治疗均可获得满意的疗效。其5年生存率：T1病变约为80％～90％，T2约为．50％。无论手术或放射治疗对T，、T4病变的局部控制率都较低，约为25%～30%。对于晚期病变，特别是N2、N3的病例可采用同步放化疗，以期提高局部控制率。生存率与分期及淋巴结转移与否有关。性别与预后有一定的关系(女性患者的预后较男性略好)。放射治疗的局部控制率主要与肿瘤的大小和原发肿瘤的浸润深度有关，与肿瘤的分化程度关系不大。&&八、治疗失败原因和并发症&&失败的主要原因为原发灶复发及颈淋巴结转移。主要并发症为味觉减退、口干、口腔粘膜糜烂或溃疡、偶有放射性脊髓炎、放射性龋齿与颌骨骨髓炎发生。为了减少并发症的出现，放射治疗前应常规行口腔处理，包括洁齿和修补龋齿或拔除残根，拔牙后应使用抗生素，原则上休息1～2周才能开始放射治疗，以减少放射性骨髓炎的发生。在照射技术上，可采用高能x线或高能x线加组织间近距离治疗，以减少周围正常组织的过量照射，减少口干和放射性龋齿的发生。
&&&&目前较常采用的原发灶和上颈野仰卧水平照射和下颈锁骨上野仰卧前切线照射，其原发灶野和颈部野相邻处的剂量重叠或剂量遗漏是不可避免的。适形特别是调强适形放疗(IMRT)技术，由于其靶区的适形度高，可大大地降低周围正常组织的照射体积和剂量，可以在使靶区获得确定的剂量的同时，最大限度的保护周围的正常组织。但应注意的是，舌是一个活动的器官，而且局部浸润性生长的趋势明显，因此，在勾画GTV和cTV时应予以高度重视，以免遗漏靶区。&&&&目前先进的质子治疗技术和光子治疗技术有效的降低了放疗副作用侧产生，是的治愈率提升至了一个很高的水平。
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