《妇产科学》_第四节　胎位胎儿异常_中医世家
& > 第八章　异常分娩第四节　胎位胎儿异常
最常见的异常胎位为臀位及枕后位，横位及颜面位较少见。原因不甚明确，可能与以下有关：1.胎头入盆受阻，如头盆不称及前置胎盘等；2.胎儿活动范围增大，如羊水过多，经产妇腹壁松弛、双胎及早产儿等；3.子宫畸形。能引起难产的胎儿因素，包括巨大胎儿、胎儿畸形（脑积水、联体胎儿等）。
臀位产约占分娩总数的4%，由于体积最大和最硬的胎头最后娩出，常发生困难，胎婴儿易窒息死亡，臀位产新生儿产伤发生率亦明显增加。一、诊断在宫底可触及圆而硬的胎头，在耻骨联合上区则扪及较软而不规则的胎臀，胎心音平脐或在脐上方。肛门或阴道检查可触及软而不规则的胎臀，有时可触及下肢。用超声检查可明确诊断。二、分娩机转胎儿的娩出与头位基本上相同，仅次序颠倒而已，臀部先出，胎头最后娩出。为便于理解，以骶左前为例，将臀、肩及头的娩出经过，分述如下（图105）。图105 臀位娩出经过（一）臀的娩出　胎臀以较宽的股骨粗隆间径沿骨盆入口较长的左斜径或横径入盆，下降达盆底后，前髋（左髋）转向耻骨联合下方，使股骨粗隆间径与较长的骨盆出口前后径一致，骶部于是向着母体的左方，胎体侧屈，后髋（右髋）先娩出，前髋继之，然后两下肢娩出。（二）上肢与肩的娩出　臀娩出后，胎背将向母体左前方旋转，使较宽的双肩峰间径沿骨盆入口的左斜径或横径进入骨盆。在胎肩下降娩出过程中，胎背又向着母体左方转回，使双肩峰间径与骨盆入口的前后径一致。右上肢及后肩多先娩出，继之以左上肢及前肩娩出。（三）头的娩出　肩娩出后，儿头先是以其前后径沿骨盆入口的右斜径或横径入盆，而后儿枕向前旋转至耻骨联合下方，随后颏、面、额相继自会阴部产出，最后枕部从耻骨联合下方滑出。三、处理（一）妊娠期　妊娠28周以前臀位多能自行转成头位，可不予处理。28周以后，应设法纠正。可试膝胸卧位（图107），早晚各一次，每次15分钟，使胎臀离开骨盆腔，有助于自然转正，或艾灸至阴穴，早晚各一次，每次20分钟。一周后复查。也可用激光照射至阴穴，左右两侧各照射10分钟，每天一次，7次为一疗程，有良好效果。腹壁较松子宫壁不太敏感者，可试外倒转术，将臀位转为头位（图106）。倒转时切勿用力过猛，亦不宜勉强进行，以免造成胎盘早剥。倒转前后均应仔细听胎心音。图106 外倒转术图107 胸膝卧位图108 “堵”（二）分娩期　臀位分娩的关键在于胎头能否顺利娩出，儿头娩出的难易，与胎儿与骨盆的大小以及与宫颈是否完全扩张有直接关系。对疑有头盆不称、高龄初产妇及经产妇屡有难产史者，均应仔细检查骨盆及胎儿的大小，常规作B超以进一步判断胎儿大小，排除胎儿畸形。未发现异常者，可从阴道分娩，如有骨盆狭窄或相对头盆不称（估计胎儿体重≥3500gm），或足先露、胎膜早破、胎儿宫内窘迫、脐带脱垂者，以剖宫取胎为宜。待产时应耐心等待，作好产妇的思想工作，以解除顾虑，少作肛查，以免造成胎膜破裂。勤听胎心音，尤其在破膜时，应立即听胎心音，并检查有无脐带脱垂。臀位阴道分娩，有自然娩出、臀位助产及臀位牵引等三种方式。自然分娩系胎儿自行娩出；臀位助产系胎臀及胎足自行娩出后，胎肩及胎头由助产者牵出；臀位牵引系胎儿全部由助产者牵引娩出，为手术的一种，应有一定适应症。后者对胎儿威胁较大。臀位接产的关键在于儿头的顺利娩出，而儿头的顺利娩出有赖于产道，特别是宫颈是否充分扩张。因此当胎膜破裂后，儿臀或儿足出现于阴道口时，用一消毒巾盖住，每次阵缩用手掌紧紧按住使之不能立即娩出（图108）。目的是使产道充分扩张。“堵”时用力要适当，忌用暴力，直到胎臀显露于阴道口，或检查宫口确已开全为止。“堵”的时间一般需30分钟～1小时，初产妇有时需堵2～3小时。1．盘腿臀位和足位助产法经过“堵”，足位最后将成为盘腿臀位。当胎儿自行娩出至臀部时，接产者以双手握住胎臀，拇指放在胎儿骶部，四指围绕髋部（图109），一面轻轻向下牵引，一面将胎背引向前方，以助胎肩循骨盆入口的斜径图109 握胎臀法或横径入盆。当脐部娩出时，应将脐带向下牵出，以免因绷得过紧而影响胎儿娩出或发生脐带断裂。然后再将胎背转向侧方，边转边向下牵引，使双肩峰间径与骨盆出口前后一致。当前肩达耻骨联合下方时，可将胎身上举，使后臂及后肩先娩出（图110），再放低胎身，娩出前臂及前肩（图111）。双肩娩出后，将胎背再向前方旋转，使胎儿跨伏于接产者左前臂（或右前臂）上，将食指伸入儿口内（或将食、中二指分置儿鼻两侧面颊部），以保持儿头俯屈，指尖应顶向上腭，切勿钩住下颌牵拉，以免造成下颌骨脱臼或软组织创伤。术者以另一手食、中二指分置儿颈两旁，钩住儿肩向下（向地面方向）缓缓牵引，另由助手在宫底施压，助儿头进入骨盆腔（图112）。同时，助手应注意保护会阴以免娩头时造成会阴裂伤，每阶段要求产妇能很好配合，完全放松，以利儿头入盆（产前应解释清楚，并练习张口呼吸运动）。当枕部出现于耻骨弓下方时，即将儿身上举，使儿头的颏、面、额及顶部相继自会阴部娩出（图113）。为了防止胎儿发生严重窒息，在脐部娩出后，应争取在8分钟内娩出胎儿。但应避免因过于紧张而操作粗暴，伤害胎儿。2．伸腿臀位助产法图110 娩出后臂后肩图111 娩出前臂前肩图112 后出头娩出助产法图113 上举儿身，娩出儿头（左手食、中二指分置两侧颊部)儿臀娩出时，接产者用双手四指放在胎儿骶部，拇指压住胎儿大腿，紧靠产妇外阴部。随胎体的娩出，可略将儿臀上举，双手仍紧靠外阴部，使儿腿伸直不脱出，以压住交叉于胸前的双臂，使其不能上举，同时，由于胎儿的胸廓、双臂加上双腿的总容积较儿头容积为大，因而可使软产道得到充分扩张，有利于儿头的顺利娩出。在儿体娩出过程中；应将儿背渐向左方旋转，使前肩达耻骨联合下，再按前法娩出双肩及儿头（图114）。图114 伸腿臂位助产法（三）意外情况的处理1．胎头娩出受阻　应冷静地检查胎头是否已入盆，若尚未入盆，可将胎背向侧方旋转再牵引，使头的前后径沿骨盆入口的斜径或横径入盆，然后再将胎背转向前方，按前述方法娩出儿头。2．胎臂上举　在儿头前方（前举臂）助产者可沿儿背伸手入阴道，经肩能达上举臂的肘部，向下用力，使手臂屈曲沿胎儿面部前方滑下娩出（图115、116）。注意切勿牵位胎儿上臂，以免造成肱骨骨折。图115 沿儿背伸入产道达肘部将前举臂牵下图116 前举臂（右臂）娩出侧面示意图3．上举臂在儿头后方（后举臂）　必须先将其移至胎头的前方才能娩出。可将儿体向后举臂所指的方向旋转，因胎臂紧贴阴道壁，转动起来较慢，而胎儿则可较快地转动，故当胎儿头随儿体的旋转而转动时，后举臂多即移向面部的前方（图117、118），然后可按前举臂娩出法娩出之。图117 将儿体向后举臂后指的方向旋转图118 后举臂（左臂）娩出示意图
&附：外倒转术
经腹壁用手转动胎儿，使不利于分娩的胎位（臀位、横位）转成有利于分娩的胎位（头位或横位转成臀位），称外倒转术。一、条件：（一）胎儿正常，且为单胎；（二）胎膜未破，有适量羊水；（三）子宫无畸形。二、禁忌症（一）高血压，倒转可能引起胎盘早剥；（二）产前出血、双胎、先露部已入盆及胎膜已破者；（三）有剖宫产（或肌瘤剜除术）史者；（四）估计胎儿不能从阴道娩出者；（五）B超、多普勤检查诊断或疑有脐绕颈者。三、手术步骤（一）倒转前一小时口服硫酸舒喘灵0.4-4.8mg，排空膀胱后平卧，稍屈双腿，听胎心音；（二）双手分别握胎儿两极，将头慢慢向下推，臀向上推，推的方法以能保持头的俯屈姿势为宜。（三）倒转完毕后再听胎心音，如有改变，应观察10～20分钟，若未恢复，应将胎儿转回原位；（四）倒转成功后，再用毛巾或布垫分置腹部两侧，用腹带包扎固定。四、注意事项（一）腹壁厚、子宫敏感、施术时感疼痛者，切勿勉强进行操作。（二）回家后出现胎动活跃，腹痛或有阴道出血，应及时复诊。
枕后位约占顶先露的25%，多发生于骨盆有轻度狭窄的情况下。此类骨盆的入口前半部可能稍狭窄，影响枕前位儿头的下降、衔接，而后半部则较宽，故胎枕多转向后方入盆，如宫缩良好，约90%以上将转成枕前位娩出，约5%不能转为前位而成为“持续性枕后位”，最后转成“正枕后位”娩出。一、诊断产前发现者，无临床意义，因多数能转成枕前位，但临产后儿头已衔接而为枕后位者，将影响产程进展，应予重视。枕后位可在腹部前方扪及胎儿肢体，胎背在腹部一侧，位置较靠后，胎心音在腹部侧方略遥远。临床上，依靠腹部触诊常不易确诊，必要时可经阴道检查或B超检查确诊。阴道检查可发现儿头的矢状缝和母亲骨盆的斜径相一致，前囱在其前端，后囱在后。若矢状缝不易辨认，可依胎儿耳轮所指的方向来辨别。二、分娩经过90%以上在强有力的宫缩推动下，将转为枕前位娩出（图119）。由于枕后位头的前俯屈较枕前位差，故儿头将以周径较大的枕额径平面通过产道，且胎头内旋转费时（需旋转135°成正枕前位，图119），加上骨盆也可能相对狭窄，故产程多延长，胎头衔接较晚，常有肛门下坠排便感及出现水肿。少数不能转至前位者，可出现下列情况：1．深横阻滞　因产力不足或骨盆中段狭窄，胎枕前转45°即停滞，成枕横位，称“深横阻滞”。除非胎儿小，否则无法自产，须手术助产。2．正枕后位　胎枕向后转45°，正对骶凹（图120）。阵缩强，胎儿较小者，可自产，否则需用胎头吸引器或产钳助产。由于胎头降入盆底时，肩及背部紧随而下，充塞盆腔，使软产道极度扩张，加上胎头又不能很好俯屈，致娩出困难，可造成严重的阴道及会阴裂伤。图119 枕后位转成枕前位娩出图120 枕后位转成正枕后位娩出三、处理因多数枕后位能自然转成前位娩出，但需时较久，故必须耐心等待，注意观察宫缩、产程的进展及胎心音的变化。对产妇要多加安慰鼓励，注意防治衰竭及脱水。如进展顺利，可听任自产。如宫口开全超过2小时，儿头已达坐骨棘，应考虑手术助产。可用胎头吸引器或产钳助产。深横阻滞者，可用胎头吸引器或将儿头转为枕前位或正枕后位始能娩出。会阴较紧者，尤其是初产妇，必须作较大的会阴侧切，以免造成深度撕裂。如并发宫缩乏力，胎头迟迟不下及宫口不扩张者，或有头盆不称现象者，均应及时剖宫取胎。
横位除胎儿极小或死胎浸软极度折叠后才能自然娩出外，正常大小的足月胎儿不可能从阴道自产。如不及时处理，可造成子宫破裂。故情况多较严重，处理较困难，对母子危害较大。一、原因横位的发现，多与头盆不称致儿头进入骨盆腔困难有关。经产妇腹壁松弛、羊水过多或双胎，也可出现横位产。少数可因前置胎盘或肿瘤等妨碍儿头进入盆腔而引起。二、诊断（一）腹部检查　外形呈横椭圆形，子宫底部较低，耻骨联合上方空虚，在腹部一侧可触到大而硬的胎头（图121），对侧为臀，胎心在脐周两旁最清晰。图121 横位检查（二）肛查或阴道检查　在临产初期，先露部较高，不易触及，当宫口已扩开。由于先露部不能紧贴骨盆入口，致前后羊水沟通，当宫缩时，宫颈口处胎膜所承受的压力很大，易发生胎膜破裂及脐带或胎臂脱垂。三、临床经过分娩初期，因先露部高，子宫下段缺乏直接的压迫刺激，故常出现宫缩乏力。由于先露部不能紧贴骨盆入口，致前后羊水沟通，当宫缩时，宫颈口处胎膜所承受的压力很大，易发生胎膜破裂及脐带或胎臂脱垂。羊水流出后，胎体紧贴宫壁，宫缩转强，胎肩被挤入盆腔，胎臂可脱出于阴道口外，而胎头和胎体则被阻于骨盆入口之上，称为“忽略性横位”。此时由于羊水流失殆尽，子宫不断收缩，上段愈来愈厚，下段异常伸展变薄,出现“病理性缩复环”,可导致子宫破裂（图122）。由于失血、感染及水电解质发生紊乱等，可严重威胁产妇生命。多数胎儿因缺氧而死亡。有时破膜后，分娩受阻，子宫呈麻痹状态，产程延长，常并发严重宫腔感染，甚至出现中毒性休克。图122 疏忽性横位,病理性缩复环形成四、处理（一）妊娠期　妊娠7个月以后发现横位时，应首先考虑有无骨盆狭窄。如无骨盆狭窄，可试将横位转成为头位或臀位。（二）分娩期　根据年龄、胎次、胎儿大小、骨盆有无狭窄、胎膜是否破裂、羊水留存量、宫缩强弱、宫颈口扩张程度、胎儿是否存活、有无并发感染及子宫先兆破裂等而决定处理方案。1．对于有骨盆狭窄、经产妇有难产史、初产妇横位估计经阴道分娩有困难者，应于临产前或临产早期剖宫取胎。2．分娩早期，如系经产妇，宫缩不紧，胎膜未破，仍可试外倒转术，若外倒转失败，也可考虑剖宫产。3．破膜后，立即作阴道检查，了解宫颈口扩张情况、胎方位及有无脐带脱垂等。如胎心好，宫颈口扩张不大，特别是初产妇有脐带脱垂，估计短时期内不可能分娩者，应即剖宫取胎。如系经产妇，宫颈口已扩张至5cm以上，胎膜破裂不久，可在全麻麻醉下试作内倒转术，使横位变为臀位，待宫口开全后再行臀位牵引术。如宫口已近开全或开全，倒转后即可作臀牵引。4．破膜时间过久，羊水流尽，子宫壁紧贴胎儿，胎儿存活，已形成忽略性横位时，应立即剖宫取胎。如胎儿已死，可在宫颈口开全后作断头术，遇有子宫破裂先兆，虽胎儿已死，也以剖宫较安全。如宫腔感染严重，应同时切除子宫。5．胎盘娩出后应常规检查阴道、宫颈及子宫下段有无裂伤，并及时作必要的处理。如有血尿，应放置导尿管，以防尿屡形成。产后用抗生素预防感染。6．临时发现横位产及无条件就地处理者，可给杜冷丁100mg或冬眠灵50mg，设法立即转院，途中尽量减少颠簸，以防子宫破裂。
&附：内外联合倒转臀牵引术
一手伸入宫腔拉下儿足，一手在腹壁配合，进行臀牵引娩出胎儿，适用于横位产及头位（图123、124）须迅速娩胎儿者。图123 横位产内外联合倒转示意图肩后位者尽量设法牵上腿以使儿背转向前；肩前位牵下腿图124 头位内外联合倒转示意图一、条件（一）头盆比例相称；（二）宫口必须开全或近开全；（三）破膜不久，宫腔内有足量羊水；（四）腹壁、子宫松弛。二、禁忌症（一）子宫有破裂先兆者；（二）胎膜早破，羊水流失殆尽，施术困难者；（三）子宫有痉挛性收缩者（应在浓度麻醉下待子宫松弛后开始能操作）；（四）死胎尽可能碎胎而不要倒转。三、方法（一）产妇取膀胱截石位，消毒外阴，导尿，未破膜者先破膜。（二）一手入宫腔握住胎儿一足，慢慢外牵，另一手在腹壁将胎头向宫底部推送，操作尽量轻柔，严防因手术造成子宫破裂；将胎膝牵至阴道口时，说明倒转已完成。如宫口已全，可即行臀牵引娩出胎儿，否则应稍等待。（三）头位者，可沿儿胸往上寻找一足或双足，慢慢牵下。（四）术后常规检查宫颈，如有损伤，应即作相应处理。注意防治产后大出血及感染。
胎儿体重在4.000g以上者，称巨大胎儿。产生的原因为：过期妊娠、父母高大、多产及糖尿病等。巨胎引起的主要问题是头盆不称，特别当妊娠过期的，胎儿可因过度成熟，致囟门变小，骨缝变狭、头骨不易重叠塑形，娩出较困难，脑部易受伤，产道损伤机会也较大，易并发产后出血及感染。处理时，无显着头盆不称者可试产，必要时用胎头吸引器或产钳助产；头盆不称较显或试产失败者，宜早剖宫分娩。
能够导致难产的胎儿畸形有脑积水、联体胎儿、胎儿巨腹症等，下面仅讲述脑积水：胎儿颅内脑室潴留过量脑脊液，儿头体积增大，骨缝及囟门增宽，分娩时头不能入盆，如不处理，可造成子宫破裂。腹部检查：胎头大、软、衔接受阻。阴道检查：可发现胎头较软，有波动感，骨缝甚宽。有疑问时，用超声或X线检查，多能确诊。头先露当宫口扩张2～3cm时，可用腰椎穿刺针刺入囟门或颅缝放出积水后自然娩出，臀先露者，后出胎头也应穿颅放出积水后牵出（图124）。图125 脑积水儿
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胎儿小脑下蚓部部分回声缺失0.23cm已解决
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非常着急，盼望郁教授尽快回复。去门诊看医生，医生让26周复诊，但是3周的时间对现在的我来说确实是一种煎熬。
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郁教授，问一下，我现在23周，可以做核磁吗，还是必须等到28周以后
问题补充：
敬爱的郁教授，我也想知道呢，北京这边有没有推荐的，做核磁比较好的医院？谢谢啦
问题补充：
郁教授您好，今天刚拿到核磁共振结果（29周），心情很复杂，结果不满意。
MRI检查所见：
胎儿颅脑MRI平扫
胎儿双侧大脑半球对称，大脑皮层板及皮层下板清晰，双侧脑室对称未见明显增宽，透明隔间腔存在，脑沟裂池形态与其孕周大致相符，中线结构居中。小脑蚓部较小，下蚓部缺如，四脑室与小脑上池增宽。
胎儿小脑蚓部较小，似可见四脑室与小脑延髓池相通，考虑Dandy-Walker不除外，请结合本院B超检查结果。
我想问一下，为什么之前B超显示下蚓部缺失0.2cm，与第四脑室相通，现在却说下蚓部缺如。缺如就是缺失的意思吗？我看姐妹们之前B超数值有的比我的还要大，做核磁显示正常，为什么我的结果却反而比B超严重呢。
接下来我该怎么办，急切盼望回复
非常感谢敬爱的郁教授。
问题补充：
补充一下，核磁共振是在协和医院做的。
问题补充：
盼望郁教授回来，现在心情好复杂，等郁教授回复后，好做下一步打算，希望一切都是好的。:)
问题补充：
自己顶一下，希望郁教授尽快回复。非常感谢。
问题补充：
非常感谢郁教授回复，如果单纯的小脑蚓部发育不好并不一定预后不良，那四脑室与小脑延髓池相通这个严重吗，还有就是四脑室与小脑上池增宽不超过多少算是正常值呢？
问题补充：
郁教授在吗？麻烦郁教授帮我看一下上面的问题，非常感谢。
问题补充：
敬爱的郁教授您好，我28周做的核磁是蚓部发育不良，四脑室与小脑上池增宽，似可见四脑室与小脑延髓池相通。一直坚持到现在，今天去医院又受到医生的打击，:\\\'(。我想问一下，我现在33周了，有必要再做一次核磁共振吗？我想去上海儿童医学中心做的话，拿到结果可以找您加个号吗？因为已经33周了，迫不得已，时间很紧急。非常感谢您。
问题补充：
还想问一下，如果看不上周四的特需，我什么时候可以找郁教授看？想本周过去上海当面找郁教授诊断。
尊敬的郁教授您好，北京妇产医院，B超结果显示
双头径BPD5.2，头围19.0，腹围18.2，股骨长3.9
胎儿小脑下蚓部部分回声缺失0.23cm，与第四室相通，四脑室宽0.57cm，后颅宽0.5cm
胎儿小脑下蚓部过了22周还有没有可能再发育？缺失的部分还能发育好吗？若不能发育，这孩子还能要吗？
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外地患者如电话预约有困难可周四直接到特需门诊找我给照顾挂号，周二上午和周五下午普通专家门诊由于患者多加号比较困难。
上述所谓的第四脑室与延髓池相通临床意义难以确定。
根据提供的胎儿核磁共振检查并无明确的典型DANDY-WALKER畸形的依据，单纯小脑蚓部偏小预后并不一定严重，是否继续妊娠可根据夫妻对生命的认识和态度决定。
可咨询北京协和医院妇产科胎儿核磁共振检查事宜。
可间隔3周请有资质的超声专家复查，如仍存在疑问可考虑做一次核磁共振检查。
上述超声描述难以确定其明确的临床意义，可间隔3-4周请有资质的超声专家复查，必要时可考虑做一次胎儿核磁共振检查。
不管你是怎样的心情，但是医生建议的复查时间，最好还是听从吧，否者就算你着急的跑去复查了，可能结果还是那样，也没什么意思的。
楼主你好，还是做一次核磁共振吧，现在超声检查肯定是有一定的缺陷，做核磁共振自己心里也就安心了，你说呢？？
医生让你三周肯定有他的想法与道理，你还是听医生的吧，祝你宝宝健康
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