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第八章 胃痛 【正名】 一、病名本义 胃痛，又称胃脘痛，是以上腹部近心窝处疼痛为主症的病证。 本病涉及西医学中急性胃炎、慢性胃炎、消化性溃疡、胃痉挛、胃下垂、胃黏膜脱垂症、胃神经官能症、胃癌等。 临床以上腹部疼痛为主要症状者，均可参考本节辨证论治。 【正名】 二、病名沿革 胃脘痛病名最早见于《黄帝内经》，如《灵枢?邪气脏腑病形》中说：“胃病者，腹月真 胀，胃脘当心而痛。”唐宋以前文献中胃痛与心痛不分，常统称胃心痛，心胃痛等，如汉?张仲景《伤寒论?辨太阳病脉证并治》说：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬，大陷胸汤主之。”这里的心下痛实为胃脘痛。
【正名】 唐?孙思邈在《千金要方?心腹痛》中列有九种心痛：“一虫心痛，二注心痛，三风心痛，四悸心痛，五食心痛，六饮心痛，七冷心痛，八热心痛，九来去心痛。”以上心痛实际上多指胃脘痛而言。
【正名】 宋之后医家对此提出质疑．如宋?陈无择在《三因极一病证方论?九痛叙论》中说：“夫心痛者，在《方论》有九痛，《内经》则曰举痛，一曰卒痛，种种不同，以其痛在中脘，故总而言曰心痛，其实非心痛也。”金?李东垣在《兰室秘藏》中首立“胃脘痛”一门，使胃脘痛成为独立的病证。
【正名】 清?顾靖远在《顾氏医镜》中指出“胃脘痛，俗呼心痛。盖胃之上口名贲门，与心相近，故《经》亦言胃脘当心而痛。”将心痛与胃脘痛明确区分开来。 【析理】 一、历代论述 《黄帝内经》首先提出胃脘痛的发生与肝有关， 《素问?六元正纪大论》日：“木郁之发，胃脘当心而痛。”
【析理】 宋?陈无择重视三因致病，在《三因极一病证方论》中曰：“若
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核心提示：【概述】
慢性胃炎系指不同病因引起的胃黏膜的慢性炎症或萎缩性病变，其实质是胃黏膜上皮遭受反复损害后，由于部膜特异的再生能力，以致黏膜发生改建，且最终导致不可逆的固有胃腺体的萎缩，甚至消失。上要症状特征有上腹部
【概述】&&& 慢性胃炎系指不同病因引起的胃黏膜的慢性炎症或萎缩性病变，其实质是胃黏膜上皮遭受反复损害后，由于部膜特异的再生能力，以致黏膜发生改建，且最终导致不可逆的固有胃腺体的萎缩，甚至消失。上要症状特征有上腹部疼痛、院腹胀问、饱胀、烧心、恶心、呕吐及食欲不振等。本病十分常见，占接受胃镜检查病人的80％～90％，男性多于女性，随年龄增长发病率逐渐增高。慢性胃炎属中医的“胃院痛”、“胃痞’等范畴。 【病因病理】&&& 本病病位在胃，与肝、脾、胃等脏腑有关。本病的发生多与饮食不节和情志失调有关。可因嗜食辛辣。长期饮酒、饮食生冷，损伤脾胃；或因忧思伤脾、忿怒伤肝，肝胃不和，均可导致本病；若进一步发展，或气郁化火，伤及胃阴，胃失润降；或脾阳虚弱，失于温煦；或病久伤络，血脉瘀滞；均可导致脾胃升降失常。 【诊断要点】&&& 1.慢性胃炎缺乏特异性症状，症状的轻重与胃黏膜的病变程度并非一致。大多数病人常无症状或有程度不同的消化不良症状如上腹部隐痛、食欲减退、餐后饱胀、烧心、恶心、呕吐等。萎缩性胃炎患者可有贫血、消瘦、舌炎、腹泻等。个别病人伴黏膜糜烂者上腹痛较明显，并可有出血。&&& 2.胃镜检查是确诊慢性胃炎的主要方法。在直视下根据形态可分为三型：浅表性胃炎、萎缩性胃炎、糜烂性胃炎；根据部位可分为胃窦炎、胃体胃炎。&&& 3.实验室检查&& （1）胃酸测定：浅表性胃炎胃酸正常或偏低，萎缩性胃炎则明显降低，甚至缺乏。&& （2）血清胃泌素含量测定；胃窦炎含量一般正常，胃体胃炎常升高，尤其恶性贫血者上升更加明显。&&&（3）幽门螺杆菌检查：阳性者提示有幽门螺杆菌感染。&& （4）其他检查：萎缩性胃炎血清中可出现壁细胞抗体、内因子抗体或胃泌素抗体。x线钡餐检查对慢性胃炎诊断帮助不大，但有助于鉴别诊断。 【辩证分型】&& 1.湿热互结症状：胃脘疼痛灼热，院腹胀闷，泛恶，干呕，渴不欲饮，口苦口臭，尿黄，肠鸣漉漉，便溏或便秘。舌质红，边尖深红，苔黄腻，脉滑数。&& 证候分析：湿热内结，气机不畅，故见胃脘疼痛灼热，脘腹胀问；胃气上逆测感泛恶，干呕；湿热内盛，津不上承，故有渴不欲饮，口苦口臭；湿热下注则尿黄；湿热伤及肠道，传化失常，故有肠鸣漉漉，便溏或便秘；舌质红，边尖深红，苔黄腻，脉滑数均为湿热内结之象。&& 2.肝胃气滞症状；胃脘疼痛，连及胁肋，胀闷不适，食后尤甚，嗳气嘈杂，呕恶泛酸。舌质淡红，苔薄白，脉弦。&&&征候分析：肝失疏泄，气机不畅，则见胃院疼痛，连及胁肋；肝气横逆犯胃、胃失和降，可有胀问不适，食后尤甚，暖气嘈杂，呕恶泛酸；舌质淡红，苔薄白，脉弦为肝胃气滞之象。&& 3.脾胃虚寒症状：胃痛隐隐，喜暖喜按，食后胀满，呕吐清涎，纳食减少，腹泻便溏，四肢酸软，畏寒喜暖，面色不华。舌质淡红，苔薄白，脉细弱或沉细。&&& 证候分析：脾胃阳虚，脉络失于温养，故有胃脘隐痛；虚则喜按；寒则喜暖；脾虚运化迟缓，水饮停胃，故有食后胀满，呕吐清涎，纳食减少，腹泻便溏；脾主四肢，脾虚则四肢酸软；阳虚则生内寒，可有畏寒喜暖；面色不华，舌质淡红，苔薄白，脉细弱或沉细为中虚有寒，脾阳不振之征。&&& 4.胃阴亏损症状：胃脘疼痛隐隐，似饥而不欲食，食后饱胀，干呕嗳气，口于舌燥，渴喜冷饮，便干。舌红少津有裂纹，脉细数。&&& 证候分析：胃阴受伤，胃络失养，故见胃脘疼痛隐隐，似饥而不欲食；胃失和降则食后饱胀，干呕嗳气；阴虚津少则口干舌燥，渴喜冷饮；肠道失润则便干；舌红少津有裂纹，脉细数均为阴虚之象。&&& 5.瘀阻胃络症状：胃脘刺痛，痛有定处拒按，便血色黑。舌质黯红有瘀斑，脉细涩。&&& 证候分析：气滞则血瘀，血瘀有形，可有胃脘刺痛，痛有定处拒按；血脉受伤，可致便血色黑；舌质黯红有瘀斑，脉细涩均为瘀血内结之象。 【分型治疗】1.湿热互结治则：清化热湿，和中止痛。方药：半夏泻心汤加减。&& 半夏9克黄芩9克黄连3克蒲公英30克党参12克大枣15克煅瓦楞30克炙甘草6克随症加减：胃胀者，加枳壳15克，以理气；湿重者，加藿香9克、厚朴6克，以化湿；热重者，加生大黄6克，以清热；呕吐者，加姜竹茹9克，以降逆止呕。2.肝胃气滞治则：疏肝理气，和胃止痛。方药：柴胡疏肝散合金铃于散加减。&&& 枳壳15克柴胡6克香附9克白芍9克川芎6克川??子9克延胡索9克瓦楞子30克陈皮6克甘草6克随症加减：口苦口干者，加左金丸6克，以辛开苦降；泛酸明显者，加乌贼骨IS克，以制酸。3.脾胃虚寒治则：温中散寒，健运脾胃。方药：香砂六君子汤合附子理中九加减。&& 党参15克白术12克茯苓12克陈皮6克半夏9克木香g克砂仁3克附子6克干姜6克甘草6克随症加减：神疲甚者，加黄芪15克，以加强补气功效；纳少者，加鸡内金6克、谷麦芽各15克，以助消化。4.胃阴亏损治则：养阴益胃。方药：叶氏养胃汤加减。&&& 北沙参9克麦冬9克石斛15克白芍9克扁豆9克乌梅3克蒲公英15克木香6克火麻仁9克甘草6克随症加减：胃脘胀痛暧气者，加八月札12克、佛手6克、绿萼梅9克，以加强理气功效而不伤阴；口于甚而心烦者，加黄连3克、吴茱萸2克，以辛开苦降；反复吐血、便黑、有瘀点者，加蒲黄炭10克、参三七粉3克（吞），以止血。5.瘀阻胃络治则：活血化瘀，通络和胃。方药：失笑散合活络效灵丹加减。&&& 五灵脂9克（包煎）蒲黄9克丹参15克乳香6克没药6克郁金9克当归9克陈皮6克随症加减：有黑粪者，加参三七9克、花蕊石15克、地偷炭12克，以止便血；吐血者，加白及粉3克，以止血。 【中成药】1.胃苏冲剂 每次1包，每日3次。适用于慢性胃炎肝胃不和型。2.胃复春片 每次4片，每日3次。适用于慢性胃炎、萎缩性胃炎。3.猴菇菌片 每次4片，每日3次。适用于慢性糜烂性胃炎。4.养胃冲剂 每次1包，每日3次。适用于慢性胃炎脾胃虚弱型。 【简便方】1.小茴香6克、生姜6克，加水先煮取什，去渣，加粳米 100克煮为稀粥。适用于慢性胃炎虚寒腹痛者。2.生萝卜200克，捣汁，沸水烫温，分数次温眼。适用于慢性胃炎腹胀纳呆者。3.鲜山楂适量，捣汁，每日服50毫升，入蜂蜜适量调匀，分次细咽。适用于萎缩性胃炎。 【其它疗法】&&& 针灸疗法：取内关、中院、足三里穴，如见肝气犯胃者加阳陵泉、太冲、期门，脾胃虚寒加胃俞、脾俞、公孙，病久有血瘀者加肝俞、三阴交。操作可用平补平泻。而脾胃虚寒者宜补法，并可加灸。&&& 耳针法：取穴肝、胃、皮质下、下脚端。每日1次，选用2～3穴，留针15～20分钟。&&& 食疗：牛奶200毫升，煮沸，睡前饮，长期饮用。酸奶50毫升，沸水烫温，或入抬糖少许，每日2次，空腹饮用。适用于萎缩性胃炎。&& （1）大麦芽100克，用纱布包扎，与红枣250克共煮，至枣烂，去核捣成枣泥，冷却后，加猪板油适量，山药粉100克，白糖150克成馅，用面粉做成包子，上笼蒸熟，当饭食用。适用于慢性胃炎腹胀、食欲不佳者。&& （2）甘蔗绞汁100毫升，早晚2次服。适用于萎缩性胃炎或慢性胃炎胃阴受损者。 【注意事项】&& 1.戒烟酒；积极治疗口腔及咽喉慢性疾病，预防和治疗贫血。&& 2.患者宜选择易消化食物，少食多餐，应避免辛辣、刺激性的食物和药物，禁忌煎烤、奶酪腌熏食品；对萎缩性胃炎患者或伴缺铁性贫血者，应注重多吃牛肚、猪肚。此外，可多吃橘子。山植，也可选用鱼、肉、禽、蛋等食品，以起到刺激胃酸分泌的效果。&& 3.慢性浅表性胃炎预后良好，少数演变为萎缩性胃炎。
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导读：单纯性增生常见于萎缩伴增生性胃炎，病变深部常见囊状扩张的腺管，加减：偏寒者加高良姜或乌药；偏热者加川黄连或山栀子；胀甚者加广木香、砂仁；吞酸者加煅乌贼骨、瓦楞子、浙贝母；痛甚者加金铃子。（2）脾胃虚弱证治则：温中健脾，益气和胃。方药：香砂六君子汤合黄芪建中汤加减（党参、茯苓、白术、陈皮、广木香、砂仁、黄芪、桂枝、白芍、生姜、甘草）加减：腹胀便溏者加炒扁豆、薏苡仁、莲子肉；食后腹胀、嗳气者加香橼
加减：偏寒者加高良姜或乌药；偏热者加川黄连或山栀子；胀甚者加广木香、砂仁；吞酸者加煅乌贼骨、瓦楞子、浙贝母；痛甚者加金铃子。 （2）脾胃虚弱证
治则：温中健脾，益气和胃。
方药：香砂六君子汤合黄芪建中汤加减（党参、茯苓、白术、陈皮、广木香、砂仁、黄芪、桂枝、白芍、生姜、甘草）
加减：腹胀便溏者加炒扁豆、薏苡仁、莲子肉；食后腹胀、嗳气者加香橼、佛手、炒三仙；泛吐清水者加姜半夏、草豆蔻；寒气盛者加良附丸或干姜、肉桂。 （3）脾胃湿热证
治则：清热化湿，和中醒脾。
方药：三仁汤合连朴饮加减（黄连、黄芩、白蔻仁、蒲公英、生薏苡仁、法半夏、茯苓、厚朴、甘草） 加减：胃痛甚者加延胡索、金铃子、郁金；大便不爽者加大黄、枳实；恶心、呕吐者加竹茹、生姜、佩兰；纳呆者加鸡内金、谷芽、麦芽。 （4）胃阴不足证
治则：养阴益胃，和络止痛。
方药：一贯煎合芍药甘草汤加减（北沙参、太子参、麦冬、生地、栀子、当归、金铃子、白芍、甘草、绿萼梅、八月扎、香橼皮、鸡内金）
加减：口干甚、舌红赤者加天花粉、石斛；大便干结者加玄参、火麻仁；纳呆者加谷芽、麦芽、乌梅、山楂。 （5）胃络瘀阻证
治则：活血化瘀，行气止痛。
方药：失笑散合丹参饮加减（五灵脂、蒲黄、丹参、檀香术）
加减：偏实热者可加大黄、金铃子；偏寒者加肉桂、乌药；兼气虚者加黄芪、党参；阴虚者加生地、白芍、百合；黑便者加血余炭、阿胶（6）脾虚气滞证
治则：健脾理气，活血化瘀。
方药：四君子汤合四逆散加减（柴胡、白芍、枳壳、党参、白术、茯苓、郁金、蒲黄、五灵脂、九香虫、丹参、甘草）
加减：痛甚加延胡索、皂角刺；偏寒者加肉桂、乌药；空腹痛伴泛酸者加乌贼骨、浙贝母；腹胀疼满，嗳气频繁者加厚朴、苏梗、香附；大便稀溏者加桂枝、炮姜；大便秘结者以枳实易枳壳，加莱菔子、槟榔片、肉苁蓉。
2．中成药治疗
针对慢性胃炎，特别是萎缩性胃炎的病因病理，运用健脾益气、清热解毒、活血化瘀等治
、砂仁、三七粉
、延胡索、郁金、枳壳、炒莪
则，制成固定方中成药，如三九胃泰、胃复春、胃炎康、胃萎康，摩罗丹、温胃舒、养胃舒、气滞胃痛冲剂、舒肝健胃冲剂、六味能消、六味安消等。
3．针灸治疗
取穴足三里、肝俞、胃俞针灸或向穴位注射黄芪、当归注射液，因对机体免疫功能的双相调节作用，有利于保护胃粘膜、逆转肠化和防止癌变。
（九）手术治疗适应症
慢性萎缩性胃炎伴重度不典型增生或重度大肠型肠腺化生。
附录I：慢性胃炎的病理诊断标准和分类
一、活检取材
1．用于研究时，希望根据悉尼系统的要求取5块标本，胃窦2块取自距幽门2~3cm处的大弯和小弯；胃体2块取自距贲门8cm处的大弯和小弯（约距胃角近侧4cm）；胃角1块。对可能或肯定存在的病灶要另取标本。标本要足够大，达到粘膜肌层。
2．用于临床时，建议取2~3块标本，胃窦小弯1块（和大弯1块）及胃体小弯1块。
3．不同部位的标本须分开装瓶。
4．须向病理科提供取材部位、内镜所见和简要病史。
二、特殊染色
1．对炎症明显而HE染色片上未见H.pylori的标本，要作特殊染色仔细寻找。可用较简便的Giemsa染色或Warthin-Starry染色。
2．对于肠化如认为有必要，可作AB-PAS和HID-AB染色。
三、组织学分级标准
有5种形态学变量要分级（H.pylori、慢性炎症、活动性、萎缩和肠化），分成无、轻度、中度和重度4级（或0、+、++、+++）。分级方法如下：
1．H．pylori：观察胃粘膜粘液层、表面上皮、小凹上皮和腺管上皮表面的H.pylori。无：特殊染色片上未见H.pylori；轻度：偶见或小于标本全长1/3有少数H.pylori；中度：H.pylori分布超过标本全长1/3而未达2/3或连续性、薄而稀疏地存在于上皮表面；重度：H.pylori成堆存在，基本分布于标本全长。肠化粘膜表面通常无H.pylori定植，故标本全长中要扣除肠化区。
2．活动性：慢性炎症背景上有中性粒细胞浸润。轻度：粘膜固有层有少数中性粒细胞浸润；中度：中性粒细胞较多存在于粘膜层，可见于表面上皮细胞、小凹上皮细胞或腺管上皮间；重度：中性粒细胞较密集，或除中度所见外还可见小凹脓肿。
3．慢性炎症：根据慢性炎症细胞的密集程度和浸润深度分级，两可时以前者为主。正常：单个核细胞每高倍视野不超过5个，如数量略超过正常而内镜下无明显异常，病理可诊断为无明显异常；轻度：慢性炎症细胞
较少并局限于粘膜浅层，不超过粘膜层的1/3；中度：慢性炎症细胞较密集，占据粘膜全层的1/3，达到2/3；重度：慢性炎症细胞密集，占粘膜全层。计算密度程度时要避开淋巴滤泡及其周围的小淋巴细胞区。
4．萎缩：指胃的固有腺体减少，幽门腺萎缩是指幽门腺减少或由肠化腺体替代，胃底（体）腺萎缩是指胃底（体）腺假幽门腺化生、肠化或腺体本身减少。轻度：固有腺体数减少不超过原有腺体的1/3，大部分腺体仍保留；中度：固有腺体数减少超过1/3，但未超过2/3，残存腺体分布不规则；重度：固有腺体数减少超过2/3，仅残留少数腺体，甚至完全消失。标本过浅未达粘膜肌层者不能诊断为萎缩，要剔除。胃窦部少数淋巴滤泡不算萎缩，但胃体粘膜层出现淋巴滤泡要考虑萎缩。
5．肠化：肠化部分占腺体和表面上皮总面积1/3以下为轻度；1/3~2/3为中度；2/3以上为重度。
其他组织学特征：分为非特异性和特异性两类，不需要分级，出现时要注明。前者包括淋巴滤泡、小凹上皮增生、胰腺化生和假幽门腺化生等；后者包括肉芽肿、集簇性嗜酸性粒细胞浸润、明显上皮内淋巴细胞浸润和特异性病原体等。假幽门腺化生是胃底腺萎缩的指标，判断时要核实取材部位。
异型增生要分轻度、中度、重度三级。
1．轻度异型增生：胃粘膜结构和上皮细胞的异形性很轻微的异型增生，肯定是良性病。
(1)腺管结构呈轻度不规则，形状不整，迂曲，排列紊乱和疏密不均。 (2)再生型异型增生仅限于粘膜浅部，隐窝型则见于粘膜深层。
(3)在胃型，其上皮细胞呈高柱状，胞浆中残存粘液分泌物，甚至保存着正常的状态。在肠型，则杯状细胞减少。|
(4)核长圆型或杆状，体积增大，深染。
(5)核排列较密集，位于细胞基底。
轻度异型增生与单纯性增生之区别是后者仅为胃小凹及腺颈部上皮的增生和腺管伸长，但排列尚整齐，与粘膜表面大致呈垂直状态。上皮细胞分化成熟，无异型性。单纯性增生常见于萎缩伴增生性胃炎。
2.中度异型增生
是粘膜结构和细胞异型性较明显者，但仍为良性。
(1)腺管结构不规则，形状大小不等，腺管迂曲。
(2)腺管呈分枝状，排列较细密。
(3)常呈一定的病灶性状，并且与周围组织有较清楚之界限，病变深部常见囊状扩张的腺管，或为异型增生的腺管，或为残存的原有胃腺，腺瘤型异型增生多属此级。
(4)上皮细胞呈柱状，杯状细胞甚少或仅见痕迹，几乎不见潘氏细胞。
(5)核呈长圆或杆状，增大并浓染。
(6)核排列密集，虽然基本上位于细胞基底，但排列稍显紊乱。
日本胃癌研究会的第三群“境界领域病变”相当于此级，但其原意是由轻度到重度的连续性病变中，除去轻度异型增生和癌及可疑癌以外的中间范围的异型增生。
3．重度异型增生
结构及细胞异型性非常明显或判定良性恶性困难者均属此级，在切除的胃标本或胃粘膜活检标本上，常常很难与高分化微小癌鉴别。
(1)腺管结构明显紊乱，腺管之形态及大小不整，可见到“背靠背”或“共壁”现象，也可见分支或“出芽”现象。
(2)如果是灶性，表面常呈锯齿形。
(3)常常达粘膜全层，不一定残存有深部的囊状扩张腺管。
(4)上皮细胞呈高柱状(肠型)或立方型、不定型(胃型)，前者不见杯状细胞或潘氏细胞，后者分泌功能消失。
(5)核比例增大，浓染或疏松网状，核仁明显。
(6)核呈杆状或类圆形，排列参差不齐，可见核分裂象。
四、病理诊断报告
诊断应包括部位特征和形态学变化程度，有病因可循的要报告病因。胃窦和胃体都有炎症的慢性胃炎不再称全胃炎，称慢性胃炎即可；但当胃窦和胃体炎症程度相差两级或以上时，应加上“为主”修饰，例如“慢性（活动性）胃炎，胃窦为主”。慢性胃炎有许多同义词，应统一使用慢性胃炎分类表左侧的名称（见附表）。
慢性胃炎分类表
浅表性 （非萎缩性） 萎缩性
自身免疫性
多灶萎缩性
胃炎同义语
其他因素？
H．pylori|
饮食因素 环境因素？
淋巴细胞性
化学性刺激 胆汁性 NSAIDs 其他因素？ 射线损伤
原发性？免疫反应性 麦胶 药物性
H．pylori？
慢性胃窦炎 间质性/滤泡性 高分泌性 糜烂性
A型胃炎，胃萎缩 弥漫胃体性 恶性贫血相关性
B型胃炎 化生性
弥漫胃窦萎缩性 反应性 反流性 NSAID性
痘疹样（或疣状）胃炎（内镜下） 乳糜泻相关性
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