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???棬????????????【论文】腹腔镜手术在急性盆腔炎诊断和治疗中的应用_百度文库
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腹腔镜手术在急性盆腔炎诊断和治疗中的应用
目​的​探​讨​腹​腔​镜​手​术​在​急​性​盆​腔​炎​诊​断​和​治​疗​中​的​作​用​。​方​法​回​顾​分​析01​年月​～07​年月​因​急​性​盆​腔​炎​在​北​京​天​坛​医​院​妇​科​住​院​治​疗​的3​例​患​者​,​治​疗​方​法​分​为​腹​腔​镜​手​术​+​药​物​治​疗​组​和​单​纯​药​物​治​疗​组​。​结​果01​年月​～07​年月​的年​期​间​,​后年​与​前年​比​较​,​腹​腔​镜​手​术​+​药​物​治​疗​方​式​比​例​显​著​提​高​(​P​〈.5​)​;​腹​腔​镜​手​术​+​药​物​治​疗​组​盆​腔​炎​性​包​块​持​续​存​在​例​数​、​复​发​再​住​院​例​数​及​抗​生
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用户最为关注的急性盆腔炎问题腹腔镜手术在急性盆腔炎诊断和治疗中的应用
来源：好医生网站
　　金丽萍 冯力民 梁竹巍 魏静 王恩杰
　　【摘要】目的 探讨腹腔镜手术在急性盆腔炎诊断和治疗中的作用。方法 回顾分析2001 年5 月~2007 年5 月因急性盆腔炎在北京天坛医院妇科住院治疗的73 例患者，治疗方法分为腹腔镜手术+药物治疗组和单纯药物治疗组。结果 2001 年5 月~2007 年5 月的6 年期间，后3 年与前3 年比较，腹腔镜手术+药物治疗方式比例显著提高（P&0.05）；腹腔镜手术+药物治疗组盆腔炎性包块持续存在例数、复发再住院例数及抗生素平均使用天数显著少于单纯药物治疗组（P&0.05），平均住院天数两组差异无统计学意义（P&0.05）；腹腔镜手术组误诊6例，临床诊断符合率为81.25％。结论 腹腔镜手术是急性盆腔炎诊断的金标准，对于临床诊断不明确、盆腔包块较大、反复发作的、有生育要求的患者应考虑积极手术治疗。
　　【关键词】腹腔镜手术；急性盆腔炎；治疗
　　Application of laparoscopic surgery in the diagnosis and treatment of acute pelvic inflammatory disease JIN Li-ping ，FENG Li-min ，LIANG Zhu-wei, et al. Department of Obstetrics and Gynecology, Beijing Tiantan Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100050, China
　　【Abstract】Objective To discuss the effect of laparoscopic surgery in the diagnosis and treatment of acute pelvic inflammatory disease. Methods 73 cases diagnosed as acute pelvic inflammatory disease in Beijing Tian Tan Hospital from May, 2001 to May, 2007 were retrospectively analyzed. All the patients were divided into 2 groups: laparoscopic surgery combined with medication and pure medication. Results There was a higher percent of laparoscopic surgery in the second 3 years than the first 3 years. The group of laparoscopic surgery combined with medication had less mass persistent, recurrence rate and antibiotics than the group of pure medication group（P&0.05. But the duration of the hospitalization had no difference between the two groups（P&0.05. There was six cases of misdiagnosis in laparoscopic surgery combined with medication group, the diagnose accordance rate was 81.25％. Conclusions Laparoscopic surgery is a gold standard of diagnosis of acute pelvic inflammatory disease, and patients with unclear diagnosis，comparatively large pelvic masses，recurrent attacks and fertility requirements should take surgical treatment into consideration.
　　【Key words】Laparoscopic surgery；Acute pelvic inflammatory disease；Treatment
　　盆腔炎（pelvic inflammatory disease,PID）是妇科的常见病多发病，若急性盆腔炎未得到及时有效的治疗，则可由于盆腔粘连，输卵管阻塞，导致不孕、慢性盆腔疼痛，炎症反复发作等PID 的后遗症，严重影响妇女的健康，增加家庭与社会经济负担[1]。本文通过对我院住院治疗的73 例急性盆腔炎患者进行回顾性分析，探讨腹腔镜手术在急性盆腔炎诊断和治疗中的应用。
　　材料与方法
　　一、研究对象
　　2001 年5 月至2007 年5 月我院住院治疗的73 例急性盆腔炎患者，年龄20~51 岁，平均36.14±8.48 岁。
　　二、诊断标准
　　采用2002 年美国疾病预防控制中心（CDC）对PID 的诊断标准[1]。
　　三、治疗方法
　　①腹腔镜手术+药物治疗26 例：急诊手术或经药物治疗2~3 天病情进一步加重或经1~2 周抗炎治疗，盆腔包块未见明显缩小而行手术治疗。患侧附件切除20 例，患侧附件切除+对侧输卵管切除2 例，患侧附件切除+对侧输卵管造口术2 例，盆腔脓肿清除2 例；②单纯药物治疗47 例：广谱抗生素及甲硝唑联合治疗，宫颈拭子细菌培养结果出来后依据药敏结果调整用药。
　　四、统计学方法
　　计数资料采用x2 检验，正态分布的计量资料采用t 检验，使用spss11.5 软件进行分析。
　　一、急性盆腔炎治疗方法的变化
　　2001 年5 月~2007 年5 月的6 年期间，前3 年与后3 年PID 的治疗方法有很大的变化，其手术比例由22.58%上升为45.24%，差异有统计学意义（P&0.05）。见表1。
　　二、腹腔镜手术+药物治疗组的诊断情况
　　32 例手术患者中6 例误诊，其中2 例术中发现为阑尾炎，1 例为输卵管系膜囊肿，3 例为卵巢囊肿蒂扭转。腹腔镜手术组临床诊断符合率为81.25％。
　　三、腹腔镜手术+药物治疗与单纯药物治疗情况比较
　　腹腔镜手术+药物治疗组再住院率、盆腔炎性包块持续存在及抗生素平均使用天数显著少于单纯药物治疗组，P&0.05。平均住院天数两组差异无统计学意义。见表2。
　　四、急诊手术与非急诊手术情况比较
　　26 例手术中急诊手术9 例，非急诊手术17 例，急诊手术与非急诊手术无一例出现脏器损伤等严重并发症，无一例伤口感染。住院天数急诊手术患者少于非急诊手术患者，两组比较有统计学差异，P&0.05，手术时间、出血量、术后体温正常天数两组比较无统计学显著差异，两组情况见表3。
　　五、细菌培养结果
　　阳性率为36.99%，其中大肠埃氏菌7 例、表皮葡萄球菌4 例、人葡萄球菌3例、粪肠杆菌5 例、厌氧链球菌4 例、普通变形杆菌3 例、近平滑念珠菌1 例，无菌生长46 例。
　　一、腹腔镜在盆腔炎（PID）诊断中的价值
　　腹腔镜可以直观准确地观察内生殖器、盆腹腔情况，国外文献报道[2]，按严格的临床诊断标准诊断的PID 与采用腹腔镜诊断的PID 符合率仅为65%，12%为其它疾病，包括急性阑尾炎、盆腔内出血及子宫内膜异位症，23%未发现盆腔病理改变。Binstock 等[3]收集了10 篇共1901 例临床诊断的急性PID，经腹腔镜证实的仅为62%，20%未发现有器质性损害。国内薛晓红等[4]报道诊断符合率为87.1%，本文腹腔镜手术组32 例，6 例误诊，其中2 例术中诊断为急性阑尾炎，1 例为输卵管系膜囊肿，3 例为卵巢囊肿蒂扭转，诊断符合率为81.25%，与文献报道相近，因此可以认为腹腔镜为PID 诊断的金标准[2,3,5,6]。
　　二、急性PID 治疗方法的变化
　　传统观念认为，静脉点滴抗生素是治疗盆腔炎的主要措施，如在感染未控制前过早手术干预则会导致组织过度损伤、感染扩散。但近年来的临床实践表明，单纯药物治疗PID 存在住院时间长、粘连形成率高、容易复发的弊端[5]。随着腹腔镜技术的发展，越来越多的临床医生将其应用到盆腔炎的治疗当中。因腹腔镜能够直接观察到盆腔的情况，一方面能够快速、准确的作出诊断，另一方面能在直视下行盆腔粘连松解术、盆腔脓肿清除术、输卵管卵巢脓肿引流及切除术，在盆腔局部应用抗生素或抗粘连药物，从而改善治疗进程和结局[7]。本研究对2001 年5 月~2007 年5 月，6 年期间的73 例盆腔炎患者治疗方法进行了比较，发现后3 年手术治疗比例显著高于前三年，差异有统计学意义（P&0.05），亦说明了临床医生在盆腔炎治疗观念上的转变。随着腹腔镜技术在PID 治疗中的广泛应用，发现PID 急性期组织间的粘连比较疏松易于分离，研究也证实在感染发生的1 周内，各脏器表面的炎性渗出物尚未机化，粘连带较软，未形成坚固的纤维带[8]，从而有利于手术的进行。如术前做好充分准备，术中操作小心谨慎，手术是非常安全的。本研究对盆腔炎急诊手术与非急诊手术比较发现，手术时间、出血量及术后体温恢复正常时间两组差异均无统计学显著，两组患者无一例发生脏器损伤及伤口感染，表明载盆腔炎的急性期进行手术是安全的。
　　三、对于输卵管卵巢脓肿（tubo-ovarian abscess TOA）及盆腔脓肿患者，腹腔镜手术+药物治疗优于单纯药物治疗
　　对于TOA 及盆腔脓肿患者腹腔镜可直观准确地观察盆腔，作出正确的诊断，在病灶部位取脓液做细菌培养+药敏，指导临床使用抗生素。同时可以清除病灶、冲洗盆腔、放置引流，从而促进炎症消退，减轻疼痛程度，缩短病程，减少抗生素的用量，并且利用腹腔镜的放大作用可以较彻底地去除粘连带，减少复发，减少盆腔粘连，对有生育要求的患者可尽可能的减少输卵管性不育的发生。Ahrenhole 等[8]对PID 患者盆腔内的纤维粘连带进行的研究发现在这些纤维索带中含有相当数量的细菌，若对其清除不够和未进行彻底清洗，很容易再次诱发盆腔炎和盆腔脓肿。王海荣报道[9]腹腔镜治疗组患者症状、体征消失日数、抗生素使用天数、住院天数较单纯药物组明显缩短，两组比较差异有统计学意义。本研究亦发现腹腔镜手术组的再次住院率、包块持续存在例数及抗生素使用天数显著少于单纯药物治疗组，差异有统计学意义，但两组的住院天数没有明显差异，这可能与我们例数少、手术时机的选择有关。许多文献报道腹腔镜手术时间为临床诊断为PID、TOA 及盆腔脓肿即急症手术，而我们的病例一部分为保守治疗无效或包块持续存在再手术的病例，因此我们对于TOA 及盆腔脓肿腹腔镜手术+药物治疗优于单纯的药物治疗。但是，腹腔镜手术毕竟是一种有创伤性的检查及治疗手段，应该有严格的适应症，是否临床诊断为PID、TOA 及盆腔脓肿即是手术的指征呢？本文47 例患者因盆腔未形成脓肿的或脓肿较小而行药物治疗，效果亦很好，而对于脓肿破裂、经药物治疗2~3 天病情加重或经1~2 周抗炎治疗包块未见明显缩小而行手术治疗者，疗效很好，故盆腔炎的手术指征应该是药物治疗24~72 后或抗生素治疗1~2 周包块持续存在的[1]，对于临床诊断不明确、盆腔包块较大、反复发作的、有生育要求的患者也应积极考虑手术治疗。传统治疗盆腔炎的手术方法为全子宫+双附件切除术，随着腹腔镜技术的发展，近些年治疗盆腔炎的手术方式也发生了很大变化。薛晓红[4]等进行了全子宫+双附件与患侧附件切除术比较，发现术后盆腔疼痛及盆腔炎性包块两种并发症差异无统计学意义。本文26 例手术患者无一例子宫切除，均保留子宫及一侧或双侧卵巢，无一例发生副损伤及中转开腹，术后恢复快，体温迅速下降，盆腔包块消失，无复发再入院。保守性手术对患者今后的生活质量及生育功能有着十分重要的意义。
　　四、细菌培养与抗生素的选择
　　本组资料细菌培养阳性率为36.99%，病原体检测率低与我们未做衣原体、支原体检测，以及部分病例细菌培养前已大量使用抗生素有关，近年来随着性传播疾病的增多，衣原体、支原体引起的盆腔炎在明显增加，已引起人们重视，李志英等人[10]报道盆腔感染衣原体、支原体检出率为40%，其次为需氧菌、厌氧菌及混合感染，检出菌群与本文相似。检出细菌大多是阴道正常菌群，提示上行感染是盆腔炎的一个重要途径，我们应该重视急性阴道及宫颈炎症的治疗，宫腔操作应严格按照无菌原则，尽量避免逆行感染。急性盆腔炎的病原体大多数为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染，故抗生素要联合应用，我们的细菌培养结果及药敏也提示大多数对头孢二、三代敏感，临床上在药敏结果未出来前我们选用广谱抗生素头孢二、三代配伍甲硝唑收到了较好的疗效。
　　参考文献
　　1 丰有吉，沈铿. 8 年及7 年制妇产科学. 第1 版. 北京：人民卫生出版社，.
　　2 Jacobson L, Westrom L. Objectivized diagnosis of acute pelvic inflammatory disease[J]. Am J Obstet Gynecol, ):1088.
　　3 Binstock M, Muzsnai D, Apodaca L, et al. Laparoscopy in the diagnosis and treatment of pelvic inflammatory disease: a review and discussion[J]. Int J Fertil，
　　):341-344.
　　4 薛晓红，林金芳. 腹腔镜在盆腔炎诊断和治疗中的价值[J]. 中国实用妇科与产科杂志，):535-537.
　　5 林金芳，冯赞冲，丁爱华. 实用妇科内镜学[M]. 第1 版. 上海：复旦大学出版社，.
　　6 Adducci JE. Laparoscopy in the diagnosis and treatment of pelvic inflammatory disease with abscess formation[J]. Int Surg，):359-363.
　　7 郎景和. 新世纪的妇科腹腔镜手术[J]. 中华妇产科杂志，):289.
　　8 Ahrenhole DH, Simmons RL. Fibrin in peritonitis: I benefical and adverse effects of fibrin in experiment E. coli peritonitis[J]. Surgery， ):41-44.
　　9 王海荣. 腹腔镜手术治疗急性盆腔炎180 例临床分析[J]. 海南医学，):80.
　　10 李志英，庞哲玲. 急性盆腔炎160 例病因及病原体探讨[J]. 天津医科大学学报，):382-383.
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