风湿性关节炎 结核 关节痛_免疫科
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风湿性关节炎 结核 关节痛
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风湿性关节炎 结核 关节痛
有风湿性关节炎10+年了，每个月坚持打长效青霉素，偶有关节痛。
一个月前诊断为“肺结核、结核性胸膜炎”，使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗结核治疗一个多月，其中因为反复长胸水而口服地塞米松，现已经停用，但抗结核药一直在服用。近二十余天开始出现双下肢乏力，双膝关节僵硬，弯曲时有疼痛感，下蹲比较困难，没有畸形红肿。但有时又自行有所缓解。这次的关节痛和以前风湿的疼痛感觉完全不同，僵硬感也是之前没有过的。
请问关节僵硬疼痛是风湿引起的，还是结核病本身引起的，还是吃抗结核药或者激素引起的呢？？该怎么解决呢~啊~~
你的情况可能还是风湿引起的，西医治疗主要为非甾抗炎药,临床上常用的有布洛芬、阿司匹林、吲哚美辛等,中医治疗常用的中成药有大小活络丸、正清风痛宁等药物。您还采用治疗风湿的止痛药膏贴于患处以治疗病症。祝您早日康复！
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有干洗床的吗,是关于手的关节痛.
风湿热侵害关节的迹象是什么?
风湿性关节炎是风湿热中最普遍，最常见的症状。在急性风湿热初次发作中风湿性关节炎占75%。风湿热损害关节典型的临床迹象，具有以下几个特点：
(1)多发性：风湿热常同时侵犯多个关节，呈对称性，局部红肿热痛及压痛。
(2)大关节病变：常累及大关节，如膝、踝、肩、腕、髋、肘关节等。
(3)游走性：一个关节炎症消退后，另一个关节接着发炎。
(4)不留畸形：炎症消退后，关节功能完全恢复正常，不遗留关节畸形。
不典型者仅有关节酸痛，其风湿炎症也可侵犯手足小关节及脊柱，或仅限于单个关节。儿童患者关节炎症状多极轻微或仅限于一二个关节。成人患者的关节炎症状比较显著。关节炎程度与心脏损害轻重无明显关系。
风湿性关节炎与链球菌感染后状态有区别吗?
上呼吸道感染常有持续性低热、肢体酸痛、关节痛，实验室检查可有血沉增快、抗“O”阳性，有人称其为链球菌感染后状态。临床症状与急性风湿热相似，早期很容易诊断为风湿性关节炎。但链球菌感染后状态的关节痛，通常不如急性风湿性关节炎表现急重，且无游走性，皮肤出现斑丘疹也与环形红斑不同，缺乏心脏炎的症状和体征，心尖部第一心音不减弱，无器质性杂音等可与急性风湿性关节炎相区别，必要时可定期追踪观察。
风湿性关节炎与类风湿性关节炎是一种病吗?
风湿性关节炎和类风湿性关节炎是两种不同的疾病。类风湿性关节炎早期与风湿性关节炎都有发热、关节痛和血沉增快等表现。临床上有时较难鉴别。但类风湿性关节炎多为多发性、对称性的指、掌小关节炎，后期指间关节呈梭形肿大，关节强直或畸形；用水杨酸制剂治疗效果不固定，常为临时性缓解疼痛；并发心脏损害较少；抗“O”多不增高；类风湿因子多为阳性；X线显示关节面破坏，关节间隙变窄和骨质疏松，甚至关节畸形。而风湿性关节炎好发于膝、踝、肘、腕等大关节，急性期过后关节功能完全恢复，无关节畸形；用水杨酸制剂治疗有显效；抗“O”多可增高；X线仅显示关节软组织肿胀。呈多发性、对称性。病变关节红、肿、热、痛显著，并有游走性及反复发作的特点。不遗留关节畸形。有些患者可出现风湿性环形红斑和皮下小结多发生在指、趾、腕、踝、脊柱等关节。受累关节以肿痛为主，呈多发性、对称性。后期关节强直、畸形。受累关节周围皮肤苍白、变薄、肌肉萎缩。部分患者在关节隆突部偶见皮下小结对水杨酸制剂的反应有显效效果不固定，常为临时性缓解疼痛心脏病变常同时发生心脏炎而引起严重的永久性损害无永久性心脏病变?脾脏与淋巴结?不肿大常肿大抗“O”可阳性可阴性X线检查软组织肿胀局部及全身骨质疏松受累关节的病理变化急性期关节周围组织水肿，关节腔内有多量浆液纤维蛋白渗出，滑膜充血水肿，并有胶原纤维变性、坏死和较多的单核细胞、淋巴细胞浸润。此时关节局部出现红、肿、热、痛和活动受限等急性炎症表现。急性期过后，渗出物完全吸收，不出现关节畸形早期表现为滑膜关节囊周围软组织发炎，渗出多量液体而使关节肿大，滑膜绒毛增生。后期有血管翳样肉芽组织形成，侵犯并破坏关节软骨，最后软骨面的肉芽组织纤维化，使上下关节面互相融合，形成关节的纤维性强直和畸形
风湿性关节炎会转变成类风湿性关节炎吗?
类风湿性关节炎，是一种与自身免疫有关的慢性全身性疾病。初发者多为青壮年，起病缓慢，临床表现为对称的多发性关节炎，以指、趾、掌、腕、踝等关节最常受累，早期可呈红、肿、热、痛和活动障碍，后期关节发生强直和畸形。虽然在临床症状和治疗上风湿性关节炎和类风湿性关节炎都有很多相同或类似之处，但因为两者在病因、病理变化、治疗原则及预后等方面存在明显的不同，所以是两种不同的疾病，在病变过程中不会相互转化。类风湿性关节炎早期很容易与风湿性关节炎相混淆，由于临床症状和实验室检查不典型可能被诊断为风湿性关节炎，而不典型的风湿性关节炎也可能被诊断为类风湿性关节炎，这两种情况临床上都可发生。
风湿性关节炎和结核变态反应性关节炎有什么不同?
结核变态反应性关节炎有关节痛、发热、心动过速和血沉增快等临床表现，与风湿性关节炎相似。但结核变态反应性关节炎患者有确切的结核病灶，无心脏病变，抗“O”不升高，结核菌素试验阳性，用水杨酸制剂治疗虽可暂时缓解症状，但反复发作，而经抗结核治疗，症状消退。这些不同点可与风湿性关节炎相区别。
风湿性关节炎与支原体关节炎有什么不同?
在支原体肺炎的病例中或支原体感染后，也可见多发性游走性关节炎。此时作支原体补体结合反应，抗体上升，冷凝集反应值升高，再作支原体培养，可容易作出诊断。
急性风湿性关节炎会转变成慢性风湿性关节炎吗?
会。临床上任何关节炎都有急性或慢性。这是因为几乎任何一种急性关节炎，都进入慢性，而许多慢性关节炎也可有急性发作或急性加剧。急性风湿性关节炎是急性风湿热的常见症状。急性期关节滑膜及周围组织水肿，关节囊液中有纤维蛋白和粒细胞渗出。急性期过后，关节的炎症和渗出物完全吸收，而不产生关节畸形。急性风湿性关节炎患者多数经积极合理地治疗后获痊愈，不留任何后遗症。但如治疗不积极、不合理、不彻底，或长期居住在潮湿、拥挤、寒冷、阴暗的环境中，或生活贫困、营养不良，或机体中慢性感染病灶长期存在等，使风湿热反复发作或以隐袭的方式危害人体，就可导致慢性风湿性关节炎。
慢性风湿性关节炎有哪些临床表现?
慢性风湿性关节炎多见于中老年人。临床上无发热及关节局部明显炎症的表现，仅感关节酸楚不适或轻微疼痛。天气阴寒、雷雨变化时或上呼吸道感染后，可使关节疼痛加重。可数周、数月完全没有关节疼痛的症状，也可一下子又突然发作。本病虽有长期关节疼痛，但无关节功能活动障碍。
风湿性关节炎患者为什么能预报天气?
许多风湿性关节炎患者，在下雨或暴风雪来临前，常感到关节疼痛加重而能预报天气的变化，甚至像气象预报那样准确，这是为什么呢?
正常人在湿度增加，气压降低时，细胞内的液体渗出，尿量增加。当湿度降低，气压升高时，液体就潴留在体内的组织间隙中。这种液体的转移是机体细胞对外界环境发生变化时的一种适应手段。而发炎的关节，病变组织不能随天气的变化而排出液体，致使发炎关节局部细胞内的压力较之周围组织高，从而导致疼痛加重和局部肿胀。
西医治疗风湿性关节炎有哪些方法?
西医治疗风湿性关节炎主要有下列几种方法：
(1)用水杨酸制剂和非类固醇制剂以缓解疼痛，消除炎症，控制风湿活动(使用方法见第60问、61问)。
(2)在急性风湿性关节炎或慢性风湿性关节炎急性发作时，使用青霉素以控制链球菌感染(使用方法见第59问)。
(3)预防风湿性关节炎的复发。包括增强体质，提高抗病能力；清除慢性病灶以及上呼吸道感染时应用抗生素等(预防方法见第65问)。
风湿性关节炎一定要用激素治疗吗?
有位17岁的女孩，上呼吸道感染后出现发热，多汗，乏力，双膝及踝关节红肿热痛，膝关节周围及小腿胫前有数个皮下小结，血常规白细胞计数11.8×10.9/L、血沉34mm/h，抗“O”阳性。当地医院诊断为急性风湿性关节炎，给予肌肉注射青霉素，口服阿司匹林和强的松治疗。2天后患者及家属因对治疗心中无数而转来就诊。根据患者病情，即停用强的松，同时给予清热解毒、疏风化湿中药治疗。1周后关节红肿热痛明显消退，继服阿司匹林及中药治疗一个半月，病获痊愈。
这一病例告诉我们，风湿性关节炎不需要使用激素治疗。激素虽然对减轻急性风湿性关节炎的炎症反应、退热、使血沉恢复正常等有较好疗效，但副作用较多，临床使用时应注意掌握指征。即急性风湿性关节炎，在应用其他抗风湿药物治疗效果差时，才考虑激素治疗。慢性风湿性关节炎就更不是激素治疗的对象了。
风湿性关节炎是中医所说的痹证吗?
祖国医学中记载与论述的痹证，是指凡由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所致的以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热等为主要临床表现的病证。依据这一定义，风湿性关节炎毫无疑问属于中医所说的痹证范畴。中医治疗风湿性关节炎，亦从痹证进行辨证论治。中医痹证的范围比较广泛，除风湿性关节炎外，现代医学的类风湿性关节炎、痛风性关节炎、骨关节炎以及坐骨神经痛等疾病也属于痹证。
中医如何辨证论治风湿性关节炎?
风湿性关节炎属于中医的痹证。对于痹证的辨证，首先要辨清风寒湿痹与热痹的不同。热痹以关节红肿灼热疼痛为特点，多见于急性风湿性关节炎。风寒湿痹虽有关节酸痛，但局部无红肿灼热。其中以关节疼痛游走不定者为行痹；痛有定处，疼痛剧烈者为痛痹；肢体酸痛重着，肌肤不仁者为着痹。病程日久者，还应辨别有无气血损伤及脏腑亏虚的证候。此型多见于慢性风湿性关节炎。
痹证是因感受风、寒、湿、热所致，故祛风、散寒、除湿、清热以及舒经通络为治疗痹证的基本原则。现将行、痛、着、热痹的主证、治则及方药分述如下：
主证：肢体关节酸痛，游走不定，关节屈伸不利，或有恶寒发热，苔薄白，脉浮。
治则：祛风通络，散寒除湿。
方药：防风汤加减。
防风、麻黄、当归、秦艽、肉桂、葛根、茯苓、生姜、大枣、甘草。
酸痛以肩肘等上肢关节为主者，可选加羌活、白芷、威灵仙、姜黄、川芎祛风通络止痛。酸痛以腰背关节为主者，酌加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、续断等温补肾气。酸痛以膝踝等下肢关节为主者，可加独活、牛膝、防己、萆?通经活络，祛湿止痛。
主证：肢体关节疼痛较剧，痛有定处，得热痛减，遇寒痛增，关节不可屈伸，局部皮色不红，触之不热，苔薄白，脉弦紧。
治则：温经散寒，祛风除湿。
方药：乌头汤加减。
乌头、麻黄、芍药、甘草、黄芪、细辛、桂枝。
加减用药，可参见行痹有关内容。
主证：肢体关节重着，酸痛，或有肿胀，痛有定处，手足沉重，活动不便，肌肤麻木不仁，苔白腻，脉濡缓。
治则：除湿通络，祛风散寒。
方药：薏苡仁汤加减。
薏苡仁、苍术、羌活、独活、防风、川乌、麻黄、桂枝、当归、川芎、生姜、甘草。
关节肿胀甚者，可加萆?、木通、姜黄利水消肿。肌肤不仁者，可加海桐皮、?莶草祛风通络。
主证：关节疼痛，局部灼热红肿，得冷稍舒，痛不可触，或兼有发热，恶风，口渴，烦闷不安等全身症状，苔黄燥，脉滑数。
治则：清热通络，祛风除湿。
方药：白虎桂枝汤加味。
生石膏、知母、桂枝、甘草、忍冬藤、连翘、黄柏、海桐皮、姜黄、威灵仙、防己、桑枝。
皮肤有红斑者，加丹皮、生地、赤芍凉血消斑。有硬结者，加蚕沙、苡仁、赤小豆除湿散结。午后潮热或夜间烦热者，加青蒿、地骨皮。
综上所述，在痹证的治疗中，根据风、寒、湿、热病邪的偏盛，选择不同的治法。行痹以祛风为主，兼有散寒除湿，佐以养血；痛痹以温经散寒为主，兼以祛风除湿；着痹以除湿为主，兼用祛风散寒，佐以健脾；热痹以清热为主，兼用祛风除湿。痹证日久则应根据正气亏虚的不同，采用益气养血，补养肝肾，扶正祛邪，标本兼顾。
治疗风湿性关节炎有哪些常用中成药，各有什么作用?
中成药有经济、省时、服用方便的特点，对需长期服用中药治疗的慢性风湿性关节炎患者，尤为适宜。对急性风湿性关节炎配合西药治疗也有较好疗效。现介绍如下：
(1)疏风定痛丸：功能温经散寒，散风除湿，通络止痛，兼能强壮筋骨。适用于关节肌肉酸痛，遇寒加重，屈伸不利，肢体重着，四肢麻木，腰膝酸软者。每次1丸，每日2次。
与疏风定痛丸功用相类似，能治疗风寒湿痹而偏重于风寒的还有风湿骨痛片、九味羌活丸、散风活络丸、小活络丸、祛风舒筋丸、换骨丹以及?莶丸等。临床均可选用。
(2)寒湿痹冲剂：功能温阳散寒，通络止痛。适用于肢体冷痛沉重，或肿胀，遇寒痛增，得热痛减，舌淡，苔白腻或白滑，脉弦紧或沉迟者。每次10～20g，每日2～3次。
具有上述症状的患者还可选用大活络丹、舒筋丸、活络丹等。
(3)寒热痹冲剂：功能温经除湿，散风清热，凉血通络。适用于肌肉关节肿痛，触之发热，但喜暖畏寒，或肌肉关节肿痛，触之不热，但自觉有热者。每次10～20g，每日2～3次。
(4)湿热痹冲剂：功能疏风清热，利湿通络。适用于肌肉关节酸痛，局部灼热红肿，痛不可近，得冷则舒，伴有发热，口渴，烦闷不安，舌苔黄腻或黄燥，脉滑数者。每次10～20g ，每日2～3次。
此外还可选用二妙丸、三妙丸、四妙丸、当归拈痛丸等。
(5)瘀血痹冲剂：功能活血化瘀，通络止痛。适用于肌肉关节疼痛剧烈，为刺痛，或久痛不已，或痛处不移，拒按，局部肿胀可有硬结，或瘀斑，或面色晦暗，肌肤甲错干燥，舌紫暗或有瘀点、瘀斑，脉细涩者。每次10～20g，每日2～3次。
具有类似功用的还有百宝丹、跌打丸、骨刺丸、舒筋活血丸等。
(6)?痹冲剂：功能补肝肾，强筋骨，散风除湿，通经活络，蠲痹止痛。适用于痹证久病不愈，肌肉关节轻度肿胀、重着、麻木，腰膝酸软，畏寒喜暖，手足不温，舌淡，苔薄白，脉滑细者。每次1～2袋，每日2～3次。
(7)祛风止痛片：功能祛风止痛，散寒除湿，补益肝肾，强壮筋骨。适用于关节疼痛重着或麻木，遇阴寒天气疼痛加重，伴有腰膝酸软，头昏耳鸣者。每次6片，每日2次。
健步虎潜丸，金刚丸等除具有祛风散寒功用之外，又能补肝肾，亦适用于痹证日久兼见肝肾不足的患者。
(8)独活寄生丸、功能祛风除湿散寒，补气血，益肝肾。适用于腰膝酸软而痛，关节酸楚，屈伸不利，喜暖恶寒，肢末欠温或麻木不仁，舌淡，苔薄白，脉细弱者。每次1丸，每日2次，温开水加黄酒少许，空腹冲服。
薯蓣丸，人参再造丸，再造丸，回天再造丸，补肝丸等均具有祛风湿，补气血的功用，可随证选用。
治疗风湿性关节炎的中成药，临床应用也应注意辨证用药，掌握适应症。如关节红肿者，疏风定痛丸、寒湿痹冲剂、祛风止痛片等温热之剂应忌用。此外治疗痹证常用制附子、乌头、马钱子等温经通阳之品，也常配伍地龙、全蝎、蜈蚣、穿山甲、白花蛇、蜂房等通络止痛的虫类药物。这些药物大多辛温燥烈，作用较猛，也有一定的毒性，故应按照说明服用，孕妇应慎用或忌用，小儿用量酌减或遵医嘱。
治疗风湿性关节炎的单方、验方有哪些?
治疗急性风湿性关节炎的单方、验方有：
(1)柳枝30～60g，水煎服。
(2)老桑枝30～60g，黄柏10g，水煎服。
(3)苍术、黄柏各9g，忍冬藤30g，水煎服。
(4)嫩桑枝30g、怀牛膝10g、汉防己10g、丝瓜络30g，水煎服。
(5)青风藤15g、防己10g，水煎服。
(6)郗莶草30g、桑枝30g、嫩柳枝15g、嫩槐枝15g，水煎分3次服。
(7)虎杖30g、白酒1匙，酒水同煎，1日1剂。
(8)鲜忍冬藤、根、叶90g，水煎分3次服。
(9)薜荔枝60g，用清水、甜酒各半同煎，去渣加红糖30g，调服。
治疗慢性风湿性关节炎的单方、验方有：
(1)鸡血藤、海风藤、桂枝各9g，水煎服。
(2)虎杖根、桑树根各30g，大枣10枚，水煎服。
(3)郗莶草、臭梧桐各15g，水煎服。
(4)络石藤、秦艽、伸筋草、路路通各12g，水煎服。
(5)青风藤、秦艽、寻骨风、何首乌各12g，水煎服。
(6)郗莶草90g，生白术、薏苡仁各60g，水煎服。
完整版请看这里：http://www.zgxl.net/sljk/ybjb/yundong/fsxgjy.htm
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病历摘要患者男，６２岁，因多关节痛１４年，发热、盗汗１年余，腹胀、双下肢肿半月于２００３年７月入院。患者于１９８９年开始出现双膝关节肿痛，１９９４年出现双手近端指间关节及腕关节疼痛，此后间断出现双膝、肘、踝关节肿痛，服用ＮＳＡＩＤｓ类药物及中药后症状可缓解。２００２年２月因右膝关节肿痛明显，于外院行右膝关节置换术，病理显示为“滑膜炎”，开始服用甲氨蝶呤（ＭＴＸ） １０～１５ ｍｇ／周，治疗约９个月，关节疼痛发作减少。２００２年８月，患者突然出现四肢及腰骶部血疱，有疼痛，血疱破溃结痂，有色素沉着，同时有午后发热（Ｔｍａｘ ３８．５℃）、盗汗。外院Ｂ超发现“肝脾大、门脉增宽，腹水”，胸部ＣＴ示两下肺炎性改变和胸腔积液。胸腹水检查均为“漏出液”。同年１１月起接受异烟肼（ＩＮＨ）＋乙胺丁醇（ＥＭＢ）＋吡嗪酰胺（ＰＺＡ）三联抗痨，同时加用ＭＴＸ＋雷公藤治疗。患者体温有所下降，胸腹水减少，出院后仍有发热但未监测。２００３年２月，患者突然腹胀、双下肢水肿，尿量减少，再次入外院，经补蛋白利尿治疗后腹胀好转，但血肌酐（Ｃｒ）升至１．９ ｍｇ／ｄｌ，遂停用雷公藤。２００３年４月患者再次出现左踝、右膝关节疼痛，压痛，皮温稍增高，血沉（ＥＳＲ）增快达１５０ ｍｍ／ｈ，加用泼尼松５ ｍｇ／日治疗后好转。２００３年７月停止抗痨及泼尼松治疗。７月中旬无明显原因病人再次出现腹胀、双下肢肿，发热、盗汗，为进一步诊治再次来我院治疗。既往史 有高血压、糖尿病史８年。吸烟３０年，１包／日；饮酒３０余年，２～３两白酒／日，已经戒烟酒１年。入院查体 贫血貌，肝掌（＋），颈根部蜘蛛痣，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗。全腹膨隆，腹壁静脉曲张，脐以上血流方向向上。腹部压痛、反跳痛（＋）。肝剑下１０ ｃｍ、肋下６ ｃｍ可触及，质硬，有触痛，叩痛＋。脾锁骨中线上肋下４ ｃｍ可触及，质中，有触痛。右下肢见５ ｃｍ×６ ｃｍ皮损，双下肢轻度可凹性水肿。实验室检查 血常规：ＨＢ ６０ ｇ／Ｌ，尿便常规正常。肝肾功能、血脂：白蛋白（ＡＬＢ） ２．７３余正常。ＥＳＲ １１２～２２５ ｍｍ／ｈ。ＩｇＧ ２６．７０ ｇ／Ｌ，ＩｇＡ ５．３４ ｇ／Ｌ，ＩｇＭ ３．５３ ｇ／Ｌ。ＩＶ胶原正常，ＡＦＰ正常。乙肝五项、ＨＣＶ－Ａｂ、ＨＩＶ－Ａｂ、ＴＢ－Ａｂ、布氏杆菌凝集试验、巨细胞病毒（ＣＭＶ）－ＰＰ６５、ＥＢ病毒、纯蛋白衍生物（ＰＰＤ）均正常。类风湿因子（ＲＦ）１２５６。抗核抗体（ＡＮＡ）、抗ｄｓＤＮＡ、抗着丝点抗体（ＡＣＡ）、抗可提取核抗原（ＥＮＡ）、抗中性粒细胞胞质抗体（ＡＮＣＡ）、抗核周因子（ＡＰＦ）、抗角蛋白抗体（ＡＫＡ）、抗心磷脂抗体（ＡＣＬ）、自身抗体均阴性。多次痰培养：超广谱β内酰胺酶（ＥＳＢＬ）（＋）产酸克雷伯菌。痰找抗酸杆菌、痰快速结核分支杆菌培养（－）。超声心动图（ＵＣＧ）：不符合缩窄性心包炎，左室射血分数（ＬＶＥＦ）６５％～６８％。门脉彩超：门静脉稍宽１．２ ｃｍ，流速约２０ ｃｍ／ｓ，为向肝血流；下腔静脉血流通畅，为回心血流。胃镜显示：食管静脉曲张中度，胃底静脉曲张，慢性浅表性胃炎伴糜烂结节。双手Ｘ线片：双手关节骨质疏松。腰椎Ｘ线片正常。腹部ＣＴ及增强显示：肝硬化，肝内钙化灶，脾大，伴脾静脉及腹膜后静脉曲张，腹水，少量胸腔积液，脾脏增强欠均匀。腹水细胞总数２８０／ｍｍ３，白细胞数１５０／ｍｍ３，单核９２％，黎氏反应（－）。腹水生化：总蛋白 ２．５２ ｇ／ｄｌ，ＡＬＢ ０．８１ ｇ／ｄｌ，乳酸脱氢酶（ＬＤ） ４７ Ｕ／Ｌ，葡萄糖（ＧＬＵ）１９４ ｍｇ／ｄｌ。腹水病理见间皮细胞及淋巴细胞，未见瘤细胞。 眼科检查符合双干眼症，未见色素膜炎。口腔科检查：唾液流率０．０２ ｍｌ／ｍｉｎ，ＩｇＡ、β２微球蛋白正常。唇腺活检：腺体明显萎缩，导管扩张，间质纤维组织增生，导管周可见少量淋巴细胞及浆细胞浸润。刚果红（－）。血液方面：血清铁（ＳＩ） ４０ μｇ／ｄｌ，运铁蛋白饱和度（ＴＳ ）１７％，总铁结合量（ＴＩＢＣ）、血清铁蛋白（ＳＦ，３６０ ｎｇ／ｍｌ）正常。叶酸、ＶｉｔＢ１２、血涂片、Ｃｏｏｍｂｓ试验、尿Ｒｏｕｓ试验正常。ＣＤ５５、ＣＤ５９（－）。骨髓涂片、骨髓活检：基本正常。造血组织与脂肪组织比例大致正常，造血组织中粒红比例大致正常，巨核细胞易见。皮肤、胸膜及滑膜活检我院病理会诊：符合白细胞破碎性血管炎，退变坏死组织；滑膜组织示轻度慢性炎症，小血管壁明显增厚，玻璃样变。病例讨论费贵军（消化科主治医）：该病人肝硬化、门脉高压诊断明确。目前肝硬化的原因不明，酒精性肝硬化不能除外，免疫病也不能除外。病人发热的特点为午后发热，盗汗，无明显中毒症状。发热原因主要考虑感染，患者有多种感染易感因素，包括糖尿病和肝硬化等，普通细菌感染较明确有自发性腹膜炎和肺部感染，但较难解释患者一年的发热病程。结核感染支持点也不多，注意除外肝结核。确诊需要病理证实，本例病人活检未见肝结核表现，但一次阴性结果不能排除肝结核。其他发热的原因中慢性活动性成立，自身免疫性肝病、类风湿性关节炎（ＲＡ）不除外。马小军（感染科主治医）：关于该患者目前和感染有关的问题，包括已明确的有自发性腹膜炎，结核性腹膜炎的诊断目前还不能成立。该患者的主诉为１年来一直发热，但是实际上２００３年２月的外院住院病历的体温记录显示正常，所以该主诉欠可靠，不足以作为诊断依据。肝硬化的病因待明确，慢性活动性肝炎肝硬化常见于乙肝、丙肝，亦有ＨＣＶ（－）的丙肝肝硬化。但目前患者肝大不支持。而且缺乏明确输血、不洁性生活史，抗体阴性，肝炎后肝硬化可能性不大。该病人有３０余年饮酒史，酒精性肝硬化的可能性大。发热原因要分两个阶段来分析，１年前患者出现发热，抗痨治疗到２００３年７月，曾使用四联药物４个月，体温曾经正常过一段时间。所以结核不能完全除外。至于肝结核，我们收治的肝结核多以发热就诊，经肝穿确诊。该患者难以诊断肝结核的原因是患者 １年前发热，１年内迅速进展至肝硬化失代偿，可能性似乎不大。目前患者体温已经恢复正常，无明确的结核活动证据，而肝硬化已进展到失代偿期，抗结核治疗可能会得不偿失，加重肝硬化的进展，所以目前不宜抗结核治疗。侯勇（免疫科主治医）：根据２００２年国际干燥综合征学会的分类标准，该患者虽然眼科检查符合双干眼症，但口腔科检查唇腺无灶性淋巴细胞浸润，ＳＳＡ、ＳＳＢ阴性，无口干、眼干的症状，故目前尚不能诊断干燥综合征。同时根据ＲＡ的诊断标准，患者也不符合ＲＡ，今后进展到ＲＡ的可能性是有，但也不大。另外患者高尿酸血症明确，血尿酸≥７ ｍｇ／ｄｌ为高尿酸血症，但现在患者没有痛风，一般痛风是指患者有明确的关节炎发作，否则只是高尿酸血症，饮食控制即可。该患者病理发现有白细胞破裂性血管炎，白细胞破裂性血管炎只是病理描述名词。可见于结缔组织疾病和系统性血管炎、药物反应、细菌病毒感染、过敏性紫癜、慢性荨麻疹等，临床上并无实际意义。可能与患者病程中出现的感染有关，而且目前已经缓解。我科复阅其滑膜的病理，可以见到短棒样结晶，故认为不能除外假性痛风，即二羟焦磷酸钙沉积病，后者为二羟焦磷酸钙结晶沉积引起的临床表现多样化的关节病包括间歇性发作的急性关节炎和退行性关节病有时病情严重有时没有症状Ｘ线检查可在特定部位见到关节软骨钙质沉着的影像。该病病因不明，常与外伤包括外科手术、淀粉样变性、黏液性水肿、甲状旁腺功能亢进、痛风以及血色素沉着病等有关提示二羟焦磷酸钙结晶沉积于软骨内是继发于软骨的退行性或代谢性改变。该病一般在６０岁以上患者出现症状，７０岁以上者软骨钙化症的发病率约３０％接近９０岁者发病率为５０％，两性发病率相同。该病无特异性治疗，早期对症止痛处理，晚期关节肿痛严重时可以做关节置换术。但是该病不足以解释患者病情全貌。至于激素，建议在明确是否为免疫病后加用，目前没有指征。至于ＲＦ阳性，可能与其ＩｇＧ高有关。段云（血液科教授）：该患者病程１０余年，贫血出现于病程初期，根据其贫血程度及特点目前考虑其慢性病贫血诊断明确， 因为慢性病贫血主要指继发于炎症、创伤、肿瘤等全身性疾病的贫血，一般上述疾病出现２个月后即会出现慢性病贫血。程度为轻中度，早期可为正细胞正色素性贫血，晚期则表现为小细胞低色素性贫血。但不同于普通缺铁性贫血，因为慢性病贫血患者体内总铁量并不低，只是可循环再利用的铁减少。结合患者相关检查，虽然ＳＦ及ＴＳ低，但ＴＩＢＣ不低。如果进一步做骨髓铁染色，可能骨髓外铁会是正常的。只是细胞内铁下降，这可能与慢性病患者体内炎性介质有关，如ＩＬ－１、ＴＮＦ、γ干扰素影响巨噬细胞功能，使其释放铁能力下降有关。所以，慢性病贫血是可以诊断的。患者病程中使用ＭＴＸ ９个月，后还用过雷公藤，可能会导致骨髓抑制。治疗原则上应以治疗基础病为主，如果贫血很重，可以间断输血支持，反之，无须特殊治疗。张煊（免疫科教授）： ＲＡ肯定不能诊断，其假性痛风是有可能的，在国外并不少见，多见于老年人，但无法解释肝硬化。分析其余免疫因素引起的肝硬化，如血管炎，其中最常见为白塞病，可以引起血管栓塞，造成布加病、血管瘤、静脉栓塞甚至动脉栓塞引发肝硬化。目前无任何证据。我曾总结过协和医院历年来的原发性血管炎，病人可以有皮损、肾、肺、脑等改变，但没有消化道病变程度这么重的肝硬化而其他系统病变这么轻的病例。干燥综合征也可以引起肝酶升高、肝硬化，可以合并有原发性胆汁性肝硬化，但目前诊断干燥综合征勉强。刘晓红（消化科教授）：肝脏病的原因我考虑两点，主要病因为酒精性肝硬化，病理上可以表现为脂肪肝，是可逆的，后果也不严重也可以为肝结节性甚至肝硬化。肝脏向哪个方向发展与个体对酒精的代谢有关。该患者酒精的摄入量１５０ｇ／ｄ，共２０年，量是非常大的。另外患者病程中使用多种药物，可能在酒精肝的基础上加重了肝硬化。至于患者发热的原因，慢性活动性肝炎本身可以有发热，同时该患者自发性腹膜炎也是明确的，倒不一定是肺部感染造成的发热。关于治疗，慢性活动性肝炎有使用激素的指征，但该患者ＡＬＴ、ＡＳＴ水平并不高，倘若呈２～３倍的升高，病情比较重，可以加用激素支持治疗，但是目前应以治疗为主。这例病人可以作肝穿。高γ球蛋白血症时ＲＦ水平可以明显升高，酒精性肝硬化时肝功可以正常。周旭东（病理科）：该病人肝穿组织示肝细胞肿胀（见图），可见灶性肝细胞坏死及较明显的碎片状坏死，汇管区有较多的淋巴细胞浸润，小胆管增生，纤维组织增生，可见肝细胞再生结节形成，未见淀粉样物或含铁血黄素沉积。从病理学角度我们能得出的结论为：肝硬化早期，轻中度炎症活动期。柯美云（消化科教授）：目前肝硬化诊断明确，表现为慢性活动性肝炎，慢活肝可见于酒精、药物、病毒。此患者可能是酒精和药物的双重作用。自发性腹膜炎和肺部克雷伯菌感染诊断明确，而结核并无直接证据，抗痨应慎重。对于这种肝硬化病人，抗痨更应该小心。从病理看，肝脏正处于炎症状态，一般保肝治疗是无效的，必要时加用激素治疗。贫血原因为慢性病贫血。免疫病诊断不明确，但要密切随访观察。继续予以低嘌呤、低糖、低盐低脂饮食，利尿和间断输血支持治疗，监测血糖，血压控制满意。根据痰培养及药敏换用亚胺培南（泰能）抗感染治疗后患者体温恢复正常，腹部压痛、反跳痛和腹胀缓解。１１月底患者来我院门诊随诊，无发热，一般情况较好。点 评 现在各学科有很多诊断标准，而临床实际上有很多不典型病例，不够诊断标准，但其实是这种病；我们不要为诊断标准所桎梏。这例病人病史复杂，有多个系统的表现，很难用一个病解释整个病情变化，如果仅从某个细微的末节来分析而脱离病人的总体情况，很可能会不够妥当。我们可以较明确地分析他处于一个何种异常病理状态，根据其病理状态，试行治疗，可能会有利于患者
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风湿类疾病简称风湿病，是指以肌肉、筋骨、关节疼痛为主的疾患，属于中医痹证范畴。《金匮要略》首先提出了“风湿病”的病名，而有关的论述见于湿病、血痹、历节病、虚劳病、痰饮病等篇中，其理、法、方、药对后世影响很大，一直有效地指导着临床，兹整理探讨于下。
　　1　病因病机
　　仲景秉承《内经》“风寒湿三气杂至，合而为痹”，认为风寒湿等邪为致病外因，但更强调“邪之所凑，其气必虚”而突出以“正气虚”为内因。
　　1.1　风寒湿邪侵入，不通则痛　风寒湿邪侵入，流注经络、关节，阻滞气血流通，不通则痛。湿病“风湿相搏，一身尽疼痛”，历节病“诸肢节疼痛”均为风湿之邪痹阻所致；肾着“腰以下冷痛”则为寒湿之邪停留于下焦引起。
　　1.2　虚而感邪　“虚”指正气虚，这是发生风湿病的先决条件。仲景在书中反复强调卫表气虚，腠理不密，或气血不足，因而风寒水湿之邪乘虚入侵，发为历节病、黄汗病、血痹等。如“汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节”，“盛人脉涩小，……历节痛，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致”；黄汗病“以汗出入水中浴，水从汗孔入得之”；“风湿，此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也”；“夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之”；“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣”。造成“虚”的原因有先天不足、久病、产后失血、房室不节、饮食居所等等。
　　1.3　肝肾气血不足，不荣则痛　肝肾精亏，气血不足，素体阳虚，经脉失于濡养、温煦而致肢节疼痛。如肾气虚衰，外府失于温煦之“虚劳腰痛”。“病人脉……浮者在后，其病在里，腰痛背强不能行”为肾虚精髓不充，腰脊失养。历节病“沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝”，“脉弱则血不足”阐明其病机为肝肾气血不足，筋骨失于濡养。
　　1.4　体质偏胜，合邪不同　素属阳盛之体，内有蕴热，感受风寒湿邪之后易于化热或易于感受风湿热邪；“盛人”痰湿之体，易内外合湿；阳虚之体，感邪易于寒化等。
　　2　辨证特点
　　辨证论治是仲景学说的精髓。仲景对风湿病的辨证，运用了《内经》阴阳、表里、虚实、寒热的八纲辨证和脏腑、经络、三焦的理论，以辨明疾病的病因、病性、病位、病势，而重点在以下3方面。
　　2.1　辨病性　风寒湿为风湿病的主要致病之邪，风、寒、湿邪之偏胜，症候表现不同。风性善行数变，风胜则表现为多关节游走疼痛；风又为百病之长，风邪致病，易兼寒、兼湿；风性燥烈，风湿相合，易于伤阴化热。如湿病“风湿相搏，一身尽疼痛”，风湿历节“诸肢节疼痛，……头眩短气，蕴蕴欲吐”兼见低热、咽干口燥等症为风湿俱盛，日久伤阴化热的表现。湿性粘滞重着，湿胜则肿或身体困重，如溢饮水湿流于四肢肌肉则“身体疼重”，趃病暑夹湿邪痹阻肌肉经络则“身重而疼痛”，黄汗病湿郁肌腠“身疼重”，防己黄芪汤证“风湿，脉浮身重……”等均为湿胜的表现。寒性收引，寒性凝滞，寒胜则痛。感受寒邪，易使气血凝滞，经脉不利而肢体疼痛，如寒湿历节突出表现为“病历节疼痛，不可屈伸”。湿病风湿表实与太阳病风寒表实，合邪不同，证候迥异。如“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹”说明风寒多伤肌腠，湿则易流关节，痹着阳气，则关节疼痛而烦。只有辨明病邪性质，才能立法正确，或以祛风，或以散寒，或以除湿。
　　2.2　辨病位　《脏腑经络先后病》云：“千般难，不越三条：一者，经络受邪入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤”。可见，仲景将邪入脏腑为内，客于肌表为外，示人辨证时，须首先辨明病之在表在里，在脏在腑，入经入络。如湿病辨风湿在表之麻黄加术汤证；在上之麻杏苡甘汤证；湿病在里在下：“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便”。辨明病位，治疗上因而采用因势利导的方法，风湿在表用微汗法，在上用宣肺法，偏于中下用通利法。
　　2.3　辨虚实　虚实是辨别正气强弱和邪气盛衰的纲目，决定治疗用攻用补的依据，对指导临床治疗有很重要的意义。在《金匮要略》首篇即引经云：勿令“虚虚实实”，应“补不足，损有余”。示人辨别虚实的重要性。湿病风湿在表，仲景即列出表实之麻黄加术汤证，表阳虚之桂枝附子汤证，表里阳虚之甘草附子汤证。阐明同病异治，虚实异治的精神。更以“疮家虽身疼痛，不可发汗”，即久患疮疡，津血亏虚，复感外邪不可用汗法，如此看仲景对虚实辨证，可谓用心良苦。病之初多实，病久则由实转虚，虚实夹杂。风湿历节之桂枝芍药知母汤证，风湿日久，正气亏虚，渐次化热伤阴之虚实错杂证候：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，蕴蕴欲吐”。亦有虚多邪少之血痹黄芪桂枝五物汤证；虚甚之虚劳病小建中汤证、肾气丸证。总须辨明虚实之多寡，或以祛邪，或以补虚，或攻补兼施。
　　3　治则治法
　　3.1　微汗法　是一种因势利导的方法，风湿之邪位于肌表，通过汗法使邪从汗解，但湿性粘滞，应取微汗法。仲景曰：“若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也”。汗法为风湿正治法，且应以微微汗出为度。尤在泾云：“微汗使阳气内蒸而不骤泄，肌肉关节之间充满流行，而湿邪自无地可容矣”。若过汗则风邪虽去，而湿邪滞留，久则化燥伤阴，寒化伤阳。仲景运用微汗法治风湿病有以下几法。
　　3.1.1　发汗祛风胜湿法　此法用于风湿表实证。湿病“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之”，为感受风寒湿邪，寒湿痹阻，阳郁不伸，故身体疼痛而烦扰不宁，用麻黄汤加白术。麻黄得术虽发汗而不致过汗；术得麻黄并能行表里之湿。
　　3.1.2　轻清宣气化湿法　此法宣通肺气，透化湿邪。“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。……可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”。风湿阻滞经络，风为阳邪，与湿相合，湿易化热化燥，故身疼发热。邪在营卫，仍当得汗而解，热象已生，治宜轻清宣化，解表祛湿，方用麻杏苡甘汤。方中用量甘草倍麻黄以缓麻黄之峻，勿令发汗太过。
　　3.1.3　益气固表除湿法　“风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”。风湿在表，未用药而汗已出，此乃卫气已虚，皮毛不固。故不任麻黄等发汗，而用防己黄芪汤益气除湿。方中防己祛水湿，黄芪温分肉、实腠理，术、草温补脾气，姜枣调和营卫，具扶正祛邪之功。然本方作用偏于渗利，而欲使阳气达表，微汗祛湿，必须服后以被覆以“温令微汗”，仍属微汗法的具体运用。
　　3.1.4　温经助阳，祛风除湿法　“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之”。风寒湿在表，湿滞不去，表阳已虚，故脉浮虚而涩。治以温经助阳，祛风化湿。方用桂枝附子汤：桂枝祛风，附子温经助阳除湿，姜、枣、草实中气，和营卫，充表阳。以此扶正祛邪，使表浅之风湿得以外散。服药后若见“大便坚，小便自利”而身痛仍在，是风邪渐去，湿气仍存，但里和无湿，湿仍在表。故去桂加白术，各药用量减半，即白术附子汤，白术合附子，并走皮中而逐水气。若证见“骨节烦疼掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者”为表里阳气俱虚，风寒湿邪俱盛，方用甘草附子汤，温经助阳，祛风散寒除湿，方后云“得微汗则解”，亦属微汗之剂。
　　3.2　通利小便　“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便”。脾阳不运，内湿自生，招致外湿，湿流关节，阳气不通则关节疼痛；湿邪阻碍三焦气化，则小便不利，大便反快。治当利湿通阳，使三焦气化得展，则湿邪自去，即“通阳不在温，而在利小便”之意，可用五苓散。
　　3.3　温通散寒　《素问·至真要大论篇》：“寒者热之”、“客者除之，劳者温之”、“损者温之”是本法的依据。具体可见以下几法：
　　3.3.1　温阳行痹法　因素体阳虚，腠理不固，风寒外袭，阻滞经脉，血行不畅，而见肢体麻痹不仁的血痹病，内治以黄芪桂枝五物汤以温阳行痹，补气行血；外治以针引阳气，令脉和阳通痹除。
　　3.3.2　温散寒湿法　寒湿历节剧痛，不能屈伸，治以乌头汤温经散寒除湿止痛。方中乌头温经散寒、除湿止痛，麻黄宣散透表以祛寒湿，芍药宣痹行血，配以甘草缓急止痛；黄芪益气固卫，助麻黄、乌头温经止痛，亦制麻黄过散之性； 白蜜甘缓，以解乌头之毒。共奏宣通阳气，祛散寒湿之功。
　　3.3.3　温经通络，祛风除湿，佐以滋阴清热　历节病，风湿流注经络关节，日久渐次化热伤阴，用桂枝芍药知母汤调和营卫，温阳祛瘀，祛风除湿。
　　3.3.4　温肾益阳法　虚劳腰痛，为肾阳不足，命门火衰，治以肾气丸。肾气丸方中大量滋肾药物配以附子桂枝温补肾阳，意在微微生火，温而不燥，滋而不腻。此阴中求阳之法是仲景温肾法的一大特色，开温补肾阳之先河。
　　3.3.5　温脾建中法　“虚劳……四肢酸痛……小建中汤主之”。虚劳病，阴损及阳，或阳损及阴，终则阴阳两虚，气血虚衰，四肢失于濡养而疼痛，治以温脾建中的小建中汤。方中以甘草、大枣、胶饴之甘，姜桂之辛温，芍药之酸敛，共奏甘温建中扶阳，酸甘化阴，阴阳双补，气血得复，则肢疼可解。
　　3.4　清热解肌　“温疟……骨节疼烦，……白虎加桂枝汤主之”，为内热表寒，寒伏于筋节，故骨节疼痛，治以白虎汤清热，桂枝解肌和营卫。后世多用本方治疗风湿热痹。
　　4　结语
　　4.1　祛邪注重温散治之　风湿病初期或急性发作期，常因感受风寒湿邪，困郁肌表，阳气被郁，痹而不通，出现关节疼痛，伴有恶寒发热、无汗或汗出不畅。此时只有通过开腠发汗，宣散肌表之风寒湿邪，使阳郁得通，气血畅行，痹痛方止。开腠发汗，首推麻黄。麻黄加术汤、麻杏苡甘汤，均以麻黄为主。然麻黄配白术、苡米则虽发汗而不致过汗，并可行表里之湿。“寒胜则痛”，若患者表现出关节剧痛，畏寒喜温等寒凝之象，又当温经散寒，外除寒湿，内振阳气，卑能使气血周流，疼痛乃止。温经散寒，首推乌头、附子，大辛大热，气性雄烈，逐寒止痛之力最强。乌头汤、桂枝芍药知母汤、桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤均取乌头、附子等药温散寒湿之功而止痛。现代药理证明：附子、乌头所含乌头碱具有很强的抗炎镇痛作用。
　　4.2　扶正注重脾肾二脏　脾胃是后天之本，主运化水湿，为气血生化之源。脾胃气虚，气血亏虚，则肢体筋脉失养；脾湿不化，易与外湿相合。故风湿病脾虚者，或为形体瘦弱，或为湿困纳呆，肢节肿痛绵绵。纵观《金匮》治风湿病诸方，或伍以姜、枣、炙甘草、黄芪甘温扶脾，或伍以白术、苡米、山药、茯苓健脾化湿。顾护脾胃乃风湿病治疗中的一大原则。临床上屡见一味苦寒攻伐而不识顾护中阳，终致脘痛绵绵，病转虚顽者。肾是先天之本，藏精主骨。肝主筋，肝肾同源。肾精又有赖后天水谷精微的充养。风寒湿热诸邪为风湿病外因，正气亏虚方为内因。既病之后，机体无力驱邪外出，使邪气由表卫、皮毛、肌腠，渐次深入经络、血脉、筋骨。肝肾精亏，不能充养筋骨，使筋挛骨弱而留邪不去。故益肾填精是风湿病稳定期、恢复期治疗要法。仲景在虚劳病篇立“虚劳腰痛”肾气丸方，开后世治痹补肾法之先河。
　　4.3　虚实挟杂，宜攻补兼施　虚与实是正邪矛盾斗争的两个方面。虚实挟杂，须分辨虚实的孰多孰少，决定攻补的主次。仲景对风湿病的治疗，注重扶正祛邪，而以祛邪为主。
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又迎来了一年一度的圣诞节，爱爱医也迎来了她的第十二个圣诞节。
爱爱医的新老站友，值此圣诞之际，紧张2014年的执考也结束了，执考得的滋味恐怕只有真正体味过的人们才能知道。或喜或忧，或甜或酸……
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