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与经外周静脉中心静脉置管相关的静脉血栓形成的风险
作者：张婷婷 编译
来源：医学论坛网
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The Lancet, Early Online Publication, 20 May 2013
doi:10.-92-9
Risk of venous thromboembolism associated with peripherally inserted central catheters: a systematic review and meta-analysis
Dr Vineet Chopra MD& , Sarah Anand MD , Andy Hickner MSI&, Michael Buist BA , Mary AM Rogers PhD , Prof Sanjay Saint MD&, Prof Scott A Flanders MD
Background
Peripherally inserted central catheters (PICCs) are associated with an increased risk of venous thromboembolism. However, the size of this risk relative to that associated with other central venous catheters (CVCs) is unknown. We did a systematic review and meta-analysis to compare the risk of venous thromboembolism associated with PICCs versus that associated with other CVCs.
We searched several databases, including Medline, Embase, Biosis, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Conference Papers Index, and Scopus. Additional studies were identified through hand searches of bibliographies and internet searches, and we contacted study authors to obtain unpublished data. All human studies published in full text, abstract, or poster form were eligible for inclusion. All studies were of adult patients aged at least 18 years who underwent insertion of a PICC. Studies were assessed with the Newcastle&Ottawa risk of bias scale. In studies without a comparison group, the pooled frequency of venous thromboembolism was calculated for patients receiving PICCs. In studies comparing PICCs with other CVCs, summary odds ratios (ORs) were calculated with a random effects meta-analysis.
Of the 533 citations identified, 64 studies (12 with a comparison group and 52 without) including 29 503 patients met the eligibility criteria. In the non-comparison studies, the weighted frequency of PICC-related deep vein thrombosis was highest in patients who were critically ill (13&91%, 95% CI 7&68&20&14) and those with cancer (6&67%, 4&69&8&64). Our meta-analysis of 11 studies comparing the risk of deep vein thrombosis related to PICCs with that related to CVCs showed that PICCs were associated with an increased risk of deep vein thrombosis (OR 2&55, 1&54&4&23, p&0&0001) but not pulmonary embolism (no events). With the baseline PICC-related deep vein thrombosis rate of 2&7% and pooled OR of 2&55, the number needed to harm relative to CVCs was 26 (95% CI 13&71).
Interpretation
PICCs are associated with a higher risk of deep vein thrombosis than are CVCs, especially in patients who are critically ill or those with a malignancy. The decision to insert PICCs should be guided by weighing of the risk of thrombosis against the benefit provided by these devices.
中心静脉置管,静脉血栓风险
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内科护理学：经外周静脉穿刺植入中心静脉置管方法
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&&&&经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)一次置管成功率高，节省时间和人力，操作简单安全，不需局部麻醉，不需缝针，不限制患者臂部活动，病人痛苦时间短，在临床上值得推广使用。&&&&选用美国B-D公司生产的PICC穿刺包1套；其中包括双翼穿刺针1枚，硅胶导管及延长管各1根，型号为4F(长度50&cm,管腔容积为0.33)，止血带，纸尺等。内含物品齐全，另需备2副无菌手套，1瓶生理盐水，1瓶肝素盐水稀释液，肝素帽，选择肘前区10&cm范围的贵要静脉或头静脉。&&&&PICC组导管时间为10～120&d,平均60&d。&&&&PICC置管具有如下优点：(1)选择肘部静脉可看见，易穿刺成功；(2)导管柔软无刺激，基本无血栓形成，T型延长管装置大大减轻了护士操作时对穿刺部位的刺激。(3)椭圆形的固定盘使导管能安全合适地固定在手臂上，以厘米做的刻度标记使得修剪导管时既准确又简易，定在皮肤处的零点刻度参考线使导管定位准确并能清楚地显示活动和移位的情况。
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12345678910经外周穿刺中心静脉置管异位的原因及护理策略--《吉林医学》2014年34期
经外周穿刺中心静脉置管异位的原因及护理策略
【摘要】：目的:总结分析经外周穿刺中心静脉置管后导管发生异位的原因,制定护理措施。方法:选取经外周穿刺中心静脉置管患者186例,将规范前的93例设为对照组,规范后的93例设为规范组,观察两组发生导管异位人数的变化情况。结果:总发生率规范组为6.5%;对照组为16.1%,规范组明显优于对照组,差异具有统计学意义(P0.05)。结论:对经外周穿刺中心静脉置管术患者异位的现象的分析及有效的护理对策,能缓解异位的现象发生,减轻患者痛苦,值得推广应用。
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R472【正文快照】：
经外周穿刺中心静脉置管术(Peripherally Inserted CentralCatheter,PICC)为在外周静脉穿刺插管,是将导管尖端定位于上腔静脉的穿刺技术,其能有效减少对患者血管的刺激和损伤,增加治疗满意度及舒适度[1]。尽管该方法具有诸多优点,但在使用的过程中也会出现异位的现象。本院对P
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经外周中心静脉置管和植入性静脉输液港在临床应用中的比较
为您推荐的文章标签：，，，，（原作者：卢燕华 陶静楠）【摘要】目的：对两种中心静脉置管术：经外周中心静脉置管术（PICC）和植入性静脉输液港（CVPAS）的安全性、舒适性、经济成本和并发症进行比较。方法：选取我科进行化疗的恶性肿瘤患者84例，其中放置外周中心静脉导管者56例，植入性静脉输液港者28例，对比两种置管术的安全性、舒适性、经济成本和并发症。结果：PICC是一种操作方法简捷易行的安全、方便、有效、价廉物美的中心静脉置管方法，而静脉输液港也较安全、美观，但植入相对较复杂，价格昂贵，并且穿刺造成患者痛苦较明显。PICC更适用于长期化疗的肿瘤患者。结论：PICC是一种操作方法简捷易行的安全、方便、有效、价廉物美的置管方法，更适用于长期化疗的肿瘤患者。
【关键词】经外周中心静脉置管术（PICC）； 植入性静脉输液港（CVPAS）； 并发症
【中图分类号】R543.6 【文献标识码】A 【文章编号】（1-02
早期进行中心静脉置管的患者在化疗过程中基本不会出现静脉损伤，确保化疗过程中能有良好的静脉通道，顺利完成化疗。中心静脉置管目前已成为化疗患者防止刺激性药物对外周血管的损伤，长期静脉用药的一条方便、安全、快捷、有效的静脉通路。本研究针对两种中心静脉置管术：经外周中心静脉置管术（peripherally inserted central catheter，PICC）和植入性静脉输液港（central venous port access system，CVPAS）的安全性、舒适性、经济成本和并发症进行比较，探讨哪种中心静脉置管术更适用于长期化疗的恶性肿瘤患者。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取我科进行化疗的恶性肿瘤患者84例，其中放置外周中心静脉导管者56例，植入性静脉输液港者28例。
1.2.1操作要求 PICC操作方法简捷易行，不受时间地点限制，可直接在病房治疗室，由护士完成操作。CVPAS的植入相对较复杂，需外科医师及麻醉师在手术室内完成。
1.2.2 部位选择 PICC可选择外周静脉，其中首选贵要静脉，其次选择肘正中静脉，可用超声引导下赛丁格技术进行置管。CVPAS由医生在局麻下在手术室进行操作，首选锁骨下静脉，穿刺座植入前胸部锁骨下窝处。用穿刺针自锁骨下缘锁骨中外1/3处进锁骨下静脉，并在导丝的指引下，将导管放入血管，再将输液座植入皮下，部位一般选择前胸壁，建立皮下隧道和皮袋。用不可吸收缝线与周围组织缝合固定，最后将导管与输液座连接。两种置管方法导管头端的最佳位置均在上腔静脉和右心房的交界处。
1.2.3 护理要求 PICC每周更换敷贴及用0.9%生理盐水脉压式冲管一次。CVPAS治疗期需每周更换无损伤针及敷贴，治疗间歇期每隔4周经无损伤针进行肝素盐水脉压式冲管一次。
并发症可分为导管相关性感染和非感染性并发症。并发症的产生主要与疾病本身（患者自身体力状态及血细胞计数水平）、置管技术和术后护理有关。非感染性并发症包括机械性并发症（血胸、气胸、擦伤、疼痛等）、导管堵塞、导管渗漏、深静脉血栓等。
2.1导管相关性感染：是中心静脉置管的主要并发症之一。PICC组56例发生4例感染，CVPAS组28例发生1例局部感染；治疗上包括局部伤口护理及全身抗炎治疗，暂时停止应用中心静脉置管。
2.2 导管堵塞：是长期留置过程中最常见的非感染性并发症，可分为血栓性阻塞与非血栓性阻塞，后者主要是由于机械因素或药物沉积引起。PICC组56例发生1例， CVPAS组28例未发生。
2.2.1导管阻塞的处理：非血栓性阻塞 取下敷料，检查外部开关有无打开，延长管有无折叠。用0.9%生理盐水尝试静脉推注并抽回血，如无回血嘱患者做深呼吸、咳嗽，并更换体位，抬举双手。如仍无回血，改变针头方向，并再次深呼吸、咳嗽，并更换体位，抬举双手，如仍无回血，X线拍片，以确认导管位置。若位置良好，用0.9%生理盐水和100u/ml肝素稀释液交替冲洗，直至疏通。
2.2.2 若为血栓性阻塞则按以下方法处理 换接三通管，三通管一侧接空10ml注射器，关闭另一侧开关，接含有5000U/ml尿激酶5ml的注射器。用10ml空注射器将导管内空气抽尽，使导管处于负压状态，关闭这侧开关，打开尿激酶侧开关，将尿激酶药液完全注入导管内。不可强行推注，防止血栓破裂，形成栓子，进入血循环。推注药液时随时观察患者生命体征，待尿激酶在导管停留30～60min后，再用10ml注射器回抽。如反复回抽仍无回血，要延长尿激酶滞留时间，直到完全疏通导管为止。24h可使用尿激酶两次。如见回血，先丢弃2～3ml血液，然后冲洗，封管方法妥善处理。
2.3药液外渗化疗药物外渗危害很大，输入药液前应回抽，没有阻力，回血顺利，冲管时无不良反应时再将药物输入。并观察输液座局部组织有无肿胀、发热、疼痛等不适。如怀疑漏液时应立即停止输液，再做相关检查，确定药物外渗原因，给予相应处理。局部可用0.9%生理盐水冲洗，冷敷和类固醇软膏涂抹。为防止药液外渗必须使用无损伤针穿刺输液港，针头必须垂直刺入，以免针尖刺入输液港侧壁，穿刺成功后应妥善固定。观察两组患者均未发生。
2.4 导管移位、扭曲或破坏：移位或扭曲时可致管腔不通，X线片可协助诊断。根据阻塞程度或移位情况决定是否拔管。导管破坏者须拔管。两组患者护理过程中均未发生导管移位或断裂。
2.5疼痛：PICC在植入过程中疼痛轻微，而CVPAS植入过程中以及每次更换无损伤针时疼痛较明显，吸入一氧化氮与氧气的混合气体可以有效解决术中疼痛问题。对于采用注意力转移法可以有效降低患者对静脉输液港穿刺中的疼痛、恐惧和沮丧感。
当置管患者所有治疗周期结束后或出现严重并发症时应立即拔出中心静脉导管：拔PICC管时嘱其全身放松，取仰卧位，外展穿刺侧上肢，在患者做深呼气动作时缓慢拔出导管，如有阻力，停止拔管，热敷20～30分钟后再拔管。拔管后经两人检查导管是否完整，按压穿刺点5分钟以上，无菌纱布覆盖穿刺点，胶布固定24小时。嘱患者拔管后24小时内减少穿刺肢体活动，以防出血。而CVPAS必须经外科手术取出，并缝合伤口给予敷料粘贴，直至愈合。（原作者：卢燕华 陶静楠）4 费用
PICC置管所需费用1800元左右。而CVPAS所需费用8000元左右，价格昂贵，并且必须使用专用的无损伤针，更加增加了患者经济负担。
PICC是一种操作方法简捷易行的安全、方便、有效、价廉物美的中心静脉置管方法，而CVPAS也较安全、美观，但植入相对较复杂，价格昂贵，并且治疗及冲管时穿刺造成患者痛苦较明显。因此，PICC更适用于长期化疗的肿瘤患者。
PICC是利用导管从外周手臂的静脉进行穿刺，导管直达靠近心脏的大静脉，避免化疗药物与手臂静脉的直接接触，加上大静脉的血流速度很快，可以迅速冲稀化疗药物，防治药物对血管的刺激，因此能够有效保护上肢静脉，减少静脉炎的发生，减轻患者的疼痛，提高患者的生命质量。如果PICC维护的好的话，一般可以使用长达1年以上，足够维持到化疗结束。
PICC的优点：（1） PICC置管时因穿刺点在外周表浅静脉，不会出现血气胸、大血管穿孔、感染、空气栓塞等威胁生命的并发症，且血管的选择范围较大，穿刺成功率高，穿刺部位肢体的活动不受限制。（2）可减少因反复静脉穿刺给患者带来的痛苦，操作方法简捷易行，不受时间地点限制，可直接在病房由护士进行操作。（3）PICC导管材料由特殊聚胺酯制成，有良好的组织相容性和顺应性，导管非常柔软，不宜折断， 在体内可留置1年以上，置管后的患者生活习惯基本不会受到影响。（4）因导管可直接进入上腔静脉，此处血流量大，可迅速降低液体渗透压或化疗药物造成的局部组织疼痛，坏死，静脉炎等。
CVPAS是一种可以完全植入体内的闭合静脉输液系统，使用寿命可达5年。主要由供穿刺的注射座和静脉导管系统组成，其材质具有高度相容性，不透过X线，可采取经皮穿刺导管植入法或切开式导管植入法[1]。其全部装置均埋于皮下组织，对日常生活的限制性小，为长期输液治疗的患者提供可靠的通道。
CVPAS的优点：（1） 感染风险低：因为皮下埋植，从而降低了感染的风险。（2）方便美观：无插入蝶翼针进洗浴及游泳，埋植于皮下不易被别人注意。（3）减少穿刺血管的次数，保护血管，减少药物外渗的机会。（4）维护简单，治疗间歇期4周维护一次即可。（5）使用期限长：隔膜能让19G的无损伤穿刺针穿刺1000次。
中心静脉置管的临床使用，较好地解决患者反复穿刺静脉带来的痛苦，保护外周血管，提高了化疗患者的生活质量。减少了护士的工作量，降低静脉化疗难度，保证化疗的顺利完成[2]。PICC是一种操作方法简捷易行的安全、方便、有效、价廉物美的置管方法，而CVPAS也较安全、美观，但植入相对较复杂，价格昂贵，并且穿刺造成患者痛苦较明显。因此，PICC更适用于长期化疗的肿瘤患者。
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