谷利民& 卢俊阳& 张瑞平& 蔡志勇& 丘骏生
（广东省东莞市樟木头人民医院骨外科& 523633）
【摘要】目的：探讨带筋膜蒂桡骨茎突骨瓣植入治疗腕舟骨骨折不愈合的方法及疗效。方法：对23例腕舟骨骨折不愈合患者采用带筋膜蒂桡骨茎突骨瓣植入治疗，术后管型石膏固定8－10周。结果：23例骨折均骨性愈合，经随访10月－3年，优17例，良6例，优良率100％，腕关节功能达到健侧标准。结论：带筋膜蒂桡骨茎突骨瓣植入治疗腕舟骨骨折不愈合疗效满意。
【关键词】腕舟骨& 骨折& 不愈合& 桡骨茎突& 带筋膜蒂
【中图分类号】R687&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】A&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（4-02
&&&&&&& 腕舟骨骨折是腕部常见损伤，在腕骨骨折中发生率占第一位，多见于青壮年。腕舟骨为一略弯曲呈舟状且具有多关节面的松质骨，是连接近排与远排腕骨的杠杆，并对腕关节骨链稳定性起重要的支柱作用。跌倒受伤时，掌心着地，舟骨首当其冲，受压于桡骨与头状骨之间，形成骨折[1]。新鲜骨折用前臂石膏管型固定于功能位，石膏范围应从肘下到远侧掌横纹，拇指包括近侧指节。固定期间，应坚持手指功能锻炼，以免关节强直。结节部骨折，固定4～6周，腰部或近端骨折固定3～4个月，有时甚至半年或一年。每2～3个月定期照片检查，固定至骨愈合为止。由于治疗不规范以及腕舟骨本身的特殊的解剖位置和血供特点，舟骨所处位置剪力大，血运不良，极易发生骨折不愈合及缺血坏死，严重影响腕关节功能。2000年－2012年，作者采用带筋膜蒂桡骨茎突骨瓣植入治疗腕舟骨骨折不愈合23例，疗效满意。典型病例；患者男, 23岁。右腕关节活动疼痛,尤以背伸及桡偏时明显,鼻烟窝处有压痛, 腕关节活动受限7个月。X线片示舟骨骨折端硬化及囊性变,骨折线明显加宽,临床诊断为右侧舟骨骨折不愈合。入院后行桡动脉茎突返支为蒂的桡骨茎突骨瓣植入术,术后3个月骨折线已模糊,术后5个月骨折愈合,近端骨折块成活。术后获随访2年,患者腕关节活动良好,腕背伸时无疼痛,日常生活和工作无影响&
&&&&&&& 1& 资料与方法
&&&&&&& 1.1 一般资料：本组23例，男19例、女4例、年龄18－47岁，左侧6例、右侧17例。病例均有鼻烟窝处压痛，腕关节背伸及桡偏活动时疼痛，腕关节活动障碍，X线示骨折端硬化及囊性变、骨折线明显加宽。舟骨腰部骨折19例，近端骨折4例，所有病例病程均在6个月以上，临床判断为骨折不愈合，术前行石膏固定18例，2例误诊，1例行切开复位内固定。
&&&&&&& 1.2 手术方法：臂丛麻醉，使用上臂气囊止血带，经鼻烟窝作腕背桡侧切口，保护桡动脉、头静脉及桡神经浅支，向两侧牵开拇指伸肌健，即可看到桡骨茎突远侧的桡动脉腕背支及桡骨茎突返支，在桡骨茎突上凿一长约1.5cm、宽0.5cm、高0.5cm条状骨瓣、从近端向远端掀起骨瓣、尽量保护骨瓣表血面的血管网及骨膜，切取骨膜应大于骨瓣0.2cm，向远端游离筋膜蒂时、要多带筋膜组织、游离完毕，放松止血带，可见骨瓣有明显出血，将骨瓣放到一边备用。纵行切开关节囊，显露舟骨骨折处，清除硬化骨至新鲜创面，整复骨折、顺其纵轴跨骨折线凿一长约1.5cm、宽0.5cm、深0.5m的骨槽、将备用筋膜蒂骨瓣植入骨槽内、7＃注射器针头交叉内固定，并将骨瓣表面软组织与周围关节囊缝合以加强稳定性，切除桡骨茎突，缝合切口。
&&&&&&& 1.3 术后处理：用石膏托固定腕关节于中立位，2周拆线、改用前臂管型石膏固定腕关节于功能位8－10周，摄X线片见骨折处有连续骨痂生长、拆除外固定及拔出针头进行功能锻炼。
&&&&&&& 1.4 疗效评定标准：优：腕部正常，无酸胀感、X线显示骨折线消失、良：腕部活动时稍有不适、活动时稍受限、X线显示骨折线消失。差：腕部活动时有明显酸胀感、活动时受限。
&&&&&&& 2& 结果
&&&&&&& 术后随访10月－3年，平均15个月，所有骨折均在2－3个月内愈合，经功能锻炼，所有病例腕关节活动度达到健侧标准，疼痛消失，恢复正常工作，日常生活无影响，优：19例，良：4例，优良率：100％。
&&&&&&& 3& 讨论
&&&&&&& 舟状骨解剖与血供特点：舟骨位于近排腕骨桡侧，呈舟状，腰部为细缩腰果样，横跨两排腕骨，近端与粗大的桡骨远端形成关节，而远端与相互之间无明显相对活动的大、小多角骨、头状骨形成关节，在发生碰创挤压时，舟骨易在力学较为薄弱的腰部发生骨折。供应舟骨的血管来自桡动脉与尺动脉分支、经附着于其上的韧带进入骨内、一组于结节处进入，另一组于腰部进入。两组血管均只过舟骨结节部，而舟骨近1/3为关节内结构，完全为透明软骨覆盖，无血供，故舟骨骨折易发生骨不连、近端缺血坏死[2]。究其原因,除了上述解剖结构外,患者未行稳固外固定或根本未行外固定也是骨折不愈合的主要原因之一。舟骨骨折不愈合,以前常采用游离植骨术[3],但术后仍有部分患者骨折不能愈合。舟骨近端骨折块坏死的患者为缓解疼痛而采用桡骨茎突切除术或坏死骨折块切除术,但由于腕关节的力学关系变化,晚期常发生腕关节创节炎,严重影响患者日常生活和工作。关于桡动脉茎突返支的类型,可归纳为单支型、双支型、共干型和混合型四种类型,其中以单支型最为常见(约占6518%)[4],一般认为单支型手术操作较为容易。从我们的经验来看,另三种类型的手术操作也比较容易,重点是保护好桡骨茎突骨瓣表面的筋膜血管。
&&&&&&& 4 治疗腕舟骨骨折不连方法的选择与对比：（1）游离植骨术加桡骨茎突切除术：通过植骨提高了骨折的治愈率，约92％－97％，但仍有部分患者骨不愈合，出现创伤性关节炎，影响腕关节功能。（2）舟状骨及近排腕骨切除术[5]：解决了腕部疼痛、无力等症状，但改变了正常的腕关节结构，使生物力学发生了改变，效果不理想（3）带旋前方肌骨瓣移植术：改善了舟骨血供，利于骨折愈合，但肌骨瓣在腕管内显得臃肿，形成压迫，同时丧失旋前方肌的部分功能，并增加了肌腱粘连的机会。（4）带筋膜蒂桡骨茎突骨瓣植入术：（1）、解剖学基础：桡动脉由桡骨前面绕过茎突下端，斜过外展拇长肌和伸拇短肌深面至鼻烟窝。在鼻烟窝内，桡动脉于茎突下方1.2cm处向尺侧发出一较粗的腕背支，在腕背支近侧发出1－2支茎突返支向上进入桡骨茎突。设计带筋膜蒂桡骨茎突骨瓣的筋膜蒂内包含返支血管（2）原理：本术式针对上述特点而进行设计固定，提供了带血管蒂的桡骨茎突骨瓣，移植后能够改善腕舟骨血供不足的状况，同时连带的茎突骨膜瓣是以松质骨为主的骨瓣，松质骨及骨瓣带有大量成骨细胞，移植后的外骨膜生发层具有良好的成骨效应。筋膜蒂桡骨茎突骨瓣表层为皮质骨，有足够的硬度可起到支撑和固定的作用，深层为松质骨、可与舟状骨快速建立血运，改善舟骨血供，促进骨愈合。植入骨瓣后，不需要游离植骨时爬行替代过程，直接形成骨桥，进一步促进骨愈合。本组23例，采用本术式治疗，经随访全部骨性愈合，腕关节功能恢复满意。本术式操作方便、损伤小、疗效满意，是一种有效的治疗方法，具有较高的临床应用价值。
[1]王树寰。手外科学[M],第二版、北京人民卫生出版社，－327。
[2]刘树清.胥少仃.腕舟骨血供及手术入路的关系[j].骨与关节损伤杂志,9.
[3]候树勋.现代创伤骨科学[M]北京:人民军医出版社,.
[4]顾玉东/王树寰,.手外科学[M].上海:上海科学技术出版社,-389.
[5]王云亭,李子荣.近排腕骨切除术[J]中日友好医学院学报,):288-290.
东莞市科技计划医疗卫生类科研一般项目。编号412&
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健康咨询描述：
第一腰椎爆裂骨折住院3个月已经临床愈合，现在家如何康复锻炼？
感谢医生为我快速解答——该
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副主任医师
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