患者有高血压、糖尿病、心脏病吗？高龄患者的脑出血，特别是基底节部位的出现，大多数高血压动脉硬化所致的微动脉瘤破裂出血，因此这类患者是可能合并脑梗塞的。头痛医头、脚痛医脚不是办法，最重要的是要弄清颅内血管情况，针对性治疗，否则可能还会出现脑梗塞或脑出血。目前最好的颅内血管检查是DSA，又叫全脑血管造影；如果不能接受有创检查的患者可以做CTA。
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脑出血有哪些症状？
向您详细介绍脑出血症状，尤其是脑出血的早期症状，脑出血有什么表现？得了脑出血会怎样？
一、症状一、症状：1.常发生于50～70岁，男性略多，冬春季易发。通常在活动和情绪激动时发病，出血前多无预兆，50%的病人出现并很剧烈，常见，出血后血压明显升高。临床症状常在数分钟至数小时达到高峰，临床症状体征因出血部位及出血量不同而异，基底核、丘脑与内囊出血引起轻是常见的早期症状;约10%的病例出现痫性发作，常为局灶性;重症者迅速转入或。2.：因暴力作用在额或枕部，使脑组织沿前后方向猛烈运动时，脑室壁产生剪力变形，撕破室管膜血管或是外伤性脑实质内血肿，破入脑室而引起。3.是指非外伤性因素所致的颅内血管破裂，血液进入脑室系统。4.常见临床类型及特点1)基底核区出血：壳核和丘脑是的两个最常见部位。它们被内囊后肢所分隔，下行运动纤维、上行感觉纤维以及视辐射穿行其中。外侧(壳核)或内侧(丘脑)扩张血肿压迫这些纤维产生对侧运动、感觉功能障碍，典型可见三偏体征(对侧偏瘫、偏身感觉缺失和等);大量出血可出现;也可穿破脑组织进入脑室，出现血性CSF，直接穿破皮质者不常见。①壳核出血：主要是豆纹外侧支破裂，通常引起较严重运能缺损，持续性，可出现双向病灶对侧凝视不能，主侧半球可有。②：由丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致，产生较明显，短暂的同向性偏盲;出血灶压迫皮质语言中枢可产生失语症，丘脑局灶性出血可出现独立的失语综合征，预后好。丘脑出血特点是：上下肢较均等，较突出;大量出血使上视中枢受损，眼球向下偏斜，如凝视尖;意识障碍多见且较重，出血波及丘脑下部或破入第三脑室则昏迷加深，缩小，出现去皮质强直等;累及丘脑底核或纹状体可见偏身舞蹈-投掷样运动;如出血量大使壳核和丘脑均受累，难以区分出血起始部位，称为基底核区出血。③尾状核头出血：较少见，表现头痛、呕吐及轻度，无明显瘫痪，颇似蛛网膜下隙出血，有时可见对侧中枢性面瘫，临床常易忽略，偶因头痛在时发现。2)：常由、Moyamoya病、血管和肿瘤等所致。常出现头痛、呕吐、失语症、视野异常及脑膜刺激征，发作较常见，昏迷较少见。顶叶出血最常见，可见偏身感觉障碍、空间构象障碍;额叶可见偏瘫、Broca失语、摸索等;颞叶可见Wernicke失语、精神症状;枕叶出现对侧偏盲。3)脑桥出血：多由基底动脉脑桥支破裂所致，出血灶位于脑桥基底与被盖部之间。大量出血(血肿&5ml)累及脑桥双侧，常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑。患者于数秒至数分钟内陷入昏迷、和去皮质强直发作;可见双侧针尖样瞳孔和固定于正中位、呕吐咖啡样内容物、中枢性、中枢性呼吸障碍和眼球浮动(双眼间隔约5s的下跳性移动)等，通常在48h内死亡。小量出血表现交叉性瘫痪或性轻偏瘫，两眼向病灶侧凝视或核间性，可无意识障碍，可较好恢复。中脑出血罕见，轻症表现一侧或双侧动眼神经不全瘫痪或Weber综合征，重症表现，四肢弛缓性瘫痪，迅速死亡;可通过CT确诊。4)：齿状核动脉破裂所致，起病突然，数分钟内出现头痛、、频繁呕吐、枕部和平衡障碍等，但无肢体瘫痪。病初意识清楚或轻度意识模糊，轻症表现一侧肢体笨拙、行动不稳、共济失调和。大量出血可在12～24h内陷入昏迷和受压征象，如周围性、两眼凝视病灶对侧(脑桥侧视中枢受压)、瞳孔缩小而光反应存在、肢体瘫痪及病理反射等;晚期瞳孔散大，中枢性呼吸障碍，可因枕大孔疝死亡。暴发型发病立即出现昏迷，与脑桥出血不易鉴别。5)原发性：占脑出血的3%～5%，是脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血所致。多数病例是小量脑室出血，可见头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液，无意识障碍及局灶性神经体征，酷似蛛网膜下隙出血，可完全恢复，预后好。大量脑室出血起病急骤，迅速陷入昏迷，四肢弛缓性瘫及去皮质强直发作，频繁呕吐，针尖样瞳孔，眼球分离或浮动等，病情危笃，多迅速死亡。&
二、诊断标准：自从CT问世以来，脑出血临床诊断已不难。1.脑出血诊断主要依据1)大多数为50岁以上，较长期的高血压病史。2)体力活动或情绪激动时突然发病，有头痛、呕吐、意识障碍等症状。3)发病快，在几分钟或几小时内出现肢体功能障碍及的症状。4)查体有。5)脑CT扫描检查：脑内血肿呈高密度区域，对直径大于1.5cm以上的血肿均可精确地显示。可确定出血的部位，血肿大小，是否破入脑室，有无脑和形成，确诊以脑CT扫描见到出血病灶为准，CT对脑出血几乎100%诊断。6)腰穿可见血性脑脊液，目前已很少根据脑脊液诊断脑出血。2.病因诊断 对脑出血的患者不仅有脑出血的诊断，而且一定要寻找病因，以利于治疗和预防。脑出血多数病因是高血压所致。但还有许多其他不常见的原因可以引起脑出血，如单纯动脉、动畸形、血液病以及活动状态、排便、情绪激动等，特别是对50岁以下发病的青壮年患者更应全面考虑以下病因。1)脑实质内小型动静脉畸形或先天性破裂。破裂后形成血肿，畸形血管或瘤体自行消失。即使做脑也难显示。2)性动脉周围炎、病毒、立克次体感染等可引起，导致管壁、破裂。3)和B族缺乏，脑内小血管内膜坏死，可发生亦可融合成血肿。4)血液病：如、血小板缺乏性、等。5)抗凝治疗过程中，可发生脑出血。6)出血：肿瘤可侵蚀血管引起脑出血，肿瘤内新生血管破裂出血。7)淀粉样血管病：多见于老年人，临床上以反复性和(或)多发性脑叶出血为主要临床表现，以额、顶叶的皮质最为明显。8)反应：可产生脑部点状出血。9)、所致脑静脉及等，有时可引起脑出血。
(温馨提示：以上资料仅提供参考，具体情况请向医生详细咨询。)
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关注该疾病的还关注微创锥颅术结合早期多功能康复治疗高血压脑出血的临床研究
&&&　　微创锥颅术结合早期多功能康复治疗
　　高血压脑出血的临床研究
　　专业：中西医结合临床
　　研究生：董军立
　　导师：李康增主任医师
　　INTRODUCTION
　　高血压脑出血（Hypertensionintracerebralhemorrhage,HICH）是一种常见病、多发病，其具有发病率高、致残率高、死亡率高的特点。在我国每年有250万新发脑血管病病人，其中死亡达120万，全国现有脑血管病人达700万，75%有不同程度的致残，其中严重致残率达40%，大部分病人生活不能自理，需要他人看护，每年需要大量经费用于HICH病人的治疗与护理，HICH严重威胁着人类的健康，也给家庭和社会带来沉重的经济负担，是现代医学中的一大难题。
　　人类一直在探索治疗HICH的有效方法，HICH由于血肿对远隔部位的神经血管牵拉、移位，加重血肿周围脑组织的缺血缺氧；又由于血肿急性占位挤压，血液成分中酸性代谢物质对周围脑组织的损害，使发病6h以后开始出现血肿周围脑组织学的改变，出血后数小时内发生的脑疝多由血肿占位效应直接引起；出血数小时后发生者多为血肿周围脑组织继发性水肿所致，血肿周围小血管受压狭窄或闭塞使脑组织缺血缺氧而水肿；出血后24小时内，在血块形成过程中凝血酶的释放也会引起邻近脑组织水肿[1]。24h以后为脑水肿的高峰期，此时主要的致死原因是血肿急性膨胀向周围挤压及高颅压引起脑疝，使脑深部结构受压而生命中枢衰竭。血肿压迫时间越长，周围脑组织水肿、变性、坏死也就越重越广，经抢救能存活者也多伴有严重残疾。目前认为血肿及血浆的产物(成分)导致了脑出血的继发损伤，因此，保护脑组织免遭继发性损伤对保护神经功能、减少死亡率和病残率是非常重要的[2]，故HICH病人在有条件的情况下应尽量及早地行手术清除血肿，减少血肿及血浆产物对脑组织的继发性损伤[3]。手术在脑水肿高峰期之前进行，可及时解除血肿对周围脑组织的压迫，降低颅内压，使患者能顺利度过脑水肿高峰期颅内压过高的危险，减少脑疝的发生，使被挤压、移位的脑组织得以及时复原，从而改善局部的血液循环，使继发性脑水肿、脑缺氧大大减轻，有效地保护神经细胞的功能，从而减少病死率[4]。
　　基于及时解除血肿压迫和减轻手术创伤的原因，近一段时间国内外出现了各种微创锥颅术治疗HICH的方法。有专家指出：应用微创伤的手术治疗与药物治疗相结合的综合性治疗方法必将会成为脑出血治疗发展的主要方向。这其中重点是微创血肿清除术的不断改进和完善[5]。微创锥颅术治疗HICH的普遍应用，一方面是因为高质量的电子计算机断层扫描仪（computerizedtomography,CT）在各级医院的广泛使用，解决了HICH的及时诊断及血肿穿刺定位等问题；另一方面是因为穿刺针的不断改进，使手术趋向损伤小、操作安全[6-8]。
　　随着各种有效治疗手段的不断出现，HICH的病死率得到一定的控制，HICH病人的存活率有了相应的提高，存活病人不断增加，但运动区损伤的患者，术后往往出现一侧肢体的瘫痪，为患者以后的生活和工作带来许多的不便和痛苦[9-10]。对于HICH后的偏瘫.如果早期实施恰当、合理的康复治疗.对其出院后的肢体功能的恢复及自理能力的恢复有重要意义[11-12]。
　　微创锥颅术是近期出现治疗HICH的一种手段，已经得到社会的一定认可[5，13-16]，早期康复治疗是提高HICH患者生活质量的治疗措施[17-22]，而微创锥颅术结合早期康复治疗HICH的随机对照研究鲜见报道。本人导师李康增教授自1998年用微创锥颅术治疗HICH以来，已经治疗患者200多例[23-25]，取得了很好的疗效，总死亡率降到20%以下，与国内相关报道相符合[5，13-16]。《高血压脑出血微创锥颅术与早期多功能康复》是导师李康增主任医师负责的福建省科技厅重点项目（项目编号）。拟通过随机对照的临床研究方法，通过3个月时间的随访，以病人神经功能改善情况、日常生活活动能力及再出血率和死亡率为评价目标，通过统计分析，比较基底节区中等量以上（30&100ml）HICH微创锥颅术和微创锥颅术结合早期多功能康复两种不同治疗措施的临床疗效，期望能通过本研究找到治疗HICH更理想的方案。
　　对象和方法
　　MATERIALSANDMETHODS
　　1、&研究对象
　　1.1诊断标准
　　1.1.1西医诊断标准：西医诊断标准参考1995年全国第四届脑血管病学术会议的诊断要点[26]，全部病例均经CT检查证实。
　　1.1.2中医诊断标准：中医诊断标准参考1996年发布的《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[27]。
　　1.1.2.1病名诊断标准
　　（1）主症:半身不遂，神识昏蒙，言语蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。
　　（2）次症:头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。
　　（3）起病方式:急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。
　　（4）发病年龄:多在40岁以上。
　　1.1.2.2证类诊断标准
　　（1）风痰火亢:半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，头晕目眩，发病突然，心烦易怒，肢体强急，痰多而粘，舌红，苔黄腻，脉弦滑。
　　（2）风火上扰:半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，病势突变，神识迷昏，颈项强急，呼吸气粗，便干便秘，尿短赤，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。
　　（3）痰热腑实:半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，头痛目眩，咯痰或痰多，腹胀便干便秘，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。
　　（4）风痰瘀阻:半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，头晕目眩，痰多而粘，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。
　　（5）痰湿蒙神:半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，神昏，痰鸣，二便自遗，周身湿冷，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓滑。
　　（6）气虚血瘀:半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，面色苍白，气短乏力，自汗出，舌质暗淡，舌苔白腻或有齿痕，脉沉细。
　　（7）阴虚风动:半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红瘦，少苔或无苔，脉弦细数。
　　1.2临床研究病例纳入标准：
　　（1）&经CT确诊的首次自发性脑出血；
　　（2）&出血部位限定为基底节区出血，出血量为30-100ml；
　　（3）&既往有高血压病史或入院时血压&140/90mmHg；
　　（4）&患者年龄为40-75岁；
　　（5）&瘫痪肢体肌力&3级；
　　（6）&发病到就诊时间&24小时；
　　（7）&征得家属同意纳入研究。
　　1.3临床研究病例排除标准：
　　（1）&既往有脑卒中病史；
　　（2）&合并有心、肺、肝、肾等严重疾病或功能衰竭；
　　（3）&经CT证实的非基底节区脑出血；
　　（4）&基底节区出血量&30ml或&100ml；
　　（5）&凝血机制障碍者；
　　（6）&疑似为颅内动脉瘤或动静脉畸形者；
　　（7）&伴有其他影响运动、语言、智力的疾病者，如帕金森氏病、老年痴呆等；
　　（8）&患者依从性差者。
　　1.4临床病例来源：所有纳入临床研究的病例均来源于2004年1月-2005年12月收治福建省宁德市闽东医院神经内科的住院病人。
　　2、&研究方法
　　2.1病例分组
　　征得家属同意纳入临床研究后，采用随机方法分为治疗组和对照组，治疗组为微创锥颅结合早期多功能康复，对照组为微创锥颅组。随机采用简单随机化方法：将序号、组别、随机数字、治疗方案填在随机分配的卡片上，再装入信封。信封上标上与序号相同的号码，按来诊病人顺序先后依次拆封，按所规定的方案给予治疗，治疗方案一经确认不能更改。若病情需要，家属要求更换治疗方案者，按家属要求给予治疗，但此病例予以排除此研究，此随机号亦作废，下一个纳入病例必须重新获取新的随机号给予治疗。
　　2.2一般临床资料的收集
　　收集所有纳入临床研究病例的一般资料：患者姓名、性别、年龄、住院号等。收集所有纳入病例的临床资料：入院主诉、发病至入院时间、发病至手术时间、入院时血压、血糖、血象及凝血全套、头颅CT报告、术前出血量、首次抽吸血肿量、并发症、入院有无脑疝、入院的意识情况、入院时神经功能缺损程度评分采用美国国立卫生院脑卒中量表(NationalInstitutesofHealthStrokeScale,NIHSS)评定、入院时日常生活活动能力（activitiesofdailylife,ADL）评定采用功能独立性评定量表（functionalindependencemeasure,FIM）评分等。
　　自2004年1月至2005年12月，课题组共完成45例病例的研究，其中治疗组23例，对照组22例。最后资料总结为：总共纳入研究病例45例，两组共死亡8例，应完成37例病例的随访，实际完成37例病例的随访，无失访，各项资料如下（表1）：
　　表1、临床研究病例基本情况
　　治疗组对照组合计
　　观察例数232245
　　男女比例14：912：1026：19
　　平均年龄（岁）57.
　　死亡例数448
　　两组病例的年龄、发病到手术时间、入院时血压(收缩压和舒张压)、入院时出血量等4项资料经检验服从正态分布（P&0.05），各项资料两组方差相等，采用t检验，两组间的差别无统计学意义（P&0.05）。两组病例的性别、破入脑室情况经确切概率法计算，两组间差别无统计学意义（P&0.05）。详见表2
　　表2、治疗组与对照组一般资料比较（）
　　治疗组对照组tp
　　总例数2322
　　男性比例（例、%）14（60.8%）12（54.5%）0.77
　　年龄（岁）57.78&9..640.050.96
　　病至手术时间（小时）15.13&4..030.180.85
　　入院时血压
　　收缩压（mmHg）166.13&24..480.560.58
　　舒张压（mmHg）105.00&14..420.290.77
　　入院时出血量（ml）50.57&14..450.770.45
　　破入脑室例数（例、%）11（47.8%）8（36.4%）0.55
　　2.3出血量计算
　　根据头颅CT平扫估计出血量（V），采用简单计算法：V=a&b&c/2,其中a为头颅CT平扫中血肿面积最大平面的最长轴，b为头颅CT平扫中血肿面积最大平面的最宽轴，c为血肿在头颅CT平扫中的层数[28]。
　　2.4治疗方法
　　所有病例以内科治疗为基础：根据患者的病情采用适量的脱水利尿剂降低颅内压、防治脑水肿；使用适当的降压药使患者血压不至于过高，一般控制在200/120mmHg以内；积极防治各种并发症。对照组患者入院后24小时内行床边微创锥颅术治疗。治疗组患者入院后24小时内行床边微创锥颅术治疗，待患者生命征稳定后即开始进行早期多功能康复治疗。
　　2.4.1床边微创锥颅术：
　　患者入院后即给予头颅CT定位，根据CT显示血肿位置，测出血肿最大层面，并在颅表上标出与眶耳线平行的此层层面线；测量血肿中心至中线的垂直距离，以此距离画出与中线的平行线，其与血肿最大层面线的交点即为穿刺点；再以血肿中心与头皮的距离为穿刺的深度。病房先用紫外线照射30分钟，根据病人的意识情况确定是否给安定10-20mg静脉注射，以2%利多卡因作局部麻醉。选用适当长度的YL-1型穿刺针用电钻穿透颅骨后取下电钻,用手缓慢进针至血肿腔预定位置，拔出针芯，见有陈旧性血液溢出，接上一次性5ml针筒缓慢抽吸血肿的1/2-2/3。然后给予冷生理盐水或生理盐水进行等量冲洗，等量抽吸数次后注入1-2万U尿激酶及2-5ml生理盐水或加2-5mg地塞米松给予夹管，2小时开放引流管一次，每次约5-10分钟。如果出血量大的可以考虑同时进行侧脑室引流，侧脑室穿刺点定位于眉弓中点上方8cm左右旁开2.5cm（或者依据CT示脑室前角与中线实际距离），穿刺深度为6cm左右，操作过程与血肿穿刺相同。每天冲洗引流管1-2次，5-7天拔管,适当减少脱水剂用量。余治疗同内科一般治疗。
　　2.4.2早期多功能康复治疗：
　　对于康复治疗组，根据患者锥颅术后生命征情况及时间，分为超早期、急性期、亚急性期、恢复期4个阶段进行康复治疗：（1）超早期：微创锥颅术后48小时内，此期康复措施主要是密切监测及维持生命征稳定，同时注意良肢位的摆放，即偏瘫病人应注意将患肢放在功能位置，如肩外展50度，内旋15度，前屈40度，腕适当背伸，用支架或夹板防止足下垂，应2-3小时定时翻身，侧卧或半侧卧，多卧向健侧。防止患侧上肢及肩关节牵拉受压损伤。（2）急性期：微创锥颅术后2-5天，此期为脑水肿高峰期，脑水肿控制较好、生命征稳定者可进行适度、短时间的肢体关节被动运动，被动活动中幅度要大，动作须轻柔，避免过度牵拉松弛的关节。若意识障碍严重、并发症多者暂不宜进行被动运动，应注意良肢位的摆放。（3）亚急性期：微创锥颅术后5-10天，脑水肿逐渐消退，可进行健侧肢体的主动运动，患侧肢体被动运动量可逐渐加大。开始给予中医针灸治疗：体针取穴为上肢的肩k、曲池、手三里、外关、合谷、八邪，下肢的环跳、风市、阳陵泉、足三里、悬钟、太冲等，另外可以配合头针、电针治疗。但仍应密切监测生命变化，一旦有病情反复或加重，即应减量或暂停康复训练。（4）恢复期：微创锥颅术10天后，患者意识转清楚，无严重认知功能障碍、重要器官功能无明显影响，可根据评估结果采用相应的康复治疗，以Bobath方法、促通技术为主，同时配合中医针灸治疗。微创锥颅术后2-3周进行床上坐位训练，3周后进行倾斜床训练，部分患者逐步进行站立、行走训练。具有一定功能基础患者可进行作业训练。对失语症患者早期进行言语训练。脑出血病人早期意识恢复后，除因脑损伤而致躯体疾患外，多数还伴有不同程度的心理负面反应，这些心理问题极大影响患者生理、心理康复及生活质量。患者突然发病，缺乏心理准备，表现为紧张、恐惧；加之躯体疾病的痛苦和功能障碍，常表现为烦躁、焦虑，因住院，需人护理，活动不便，自尊心受损，产生抑郁、悲观。应早期进行心理治疗，经常接触病人主动进行鼓励和疏导，设法消除病人自悲心理，同时动员其亲友给予病人热情与温暖，协助解决某些困难，促进病人心理积极转化。如患者抑郁状态较重，可适当加用抗抑郁药物等治疗。
　　2.5疗效指标：
　　（1）急性期神经功能改善情况，用入院时及治疗前及治疗后15天用美国国立卫生院脑卒中量表（NIHSS）评定；
　　（2）日常生活活动能力（ADL）恢复情况，用治疗前及治疗后15天及随访3个月功能独立性评定量表（FIM）进行评定；
　　（3）随访3个月内患者的病死率和再出血率。
　　2.6统计方法
　　所有数值资料的统计描述均用均数&标准差()表示，所有检验均为双侧假设检验，P&0.05为显著性差异。计量资料采用t检验，计数资料应用&2检验，所有统计采用SPSS13.0软件进行处理比较得出结果。
　　研究结果
　　RESULTS
　　1、两组间神经功能缺损程度（NIHSS）评分比较
　　治疗组与对照组治疗前神经功能缺损程度（NIHSS）评分，经检验服从正态分布(P&0.05)，且两样本的总体方差相等（F＝0.43，P＝0.51），经检验两组间差别无统计学意义（P&0.05）。治疗组与对照组治疗后15天时神经功能缺损程度（NIHSS）评分，经检验服从正态分布，与治疗前比较均有明显改善，经检验有明显差异（P&0.05），治疗15天后治疗组NIHSS评分明显低于对照组NIHSS评分，经检验两组间评分差异有统计学意义（P&0.05）。详见表3
　　表3、治疗组与对照组各阶段NIHSS评分比较（）（例）
　　入院时治疗后15天
　　治疗组16.91&5.17（23）8.05&2.57（19）*#
　　对照组17.14&4.48（22）11.22&3.39（18）*
　　t检验，入院时两组间P&0.05，*与入院时比较P&0.05，#治疗组与对
　　照组比较P&0.05。
　　2、两组间功能独立性评定FIM评分比较
　　治疗组与对照组治疗前功能独立性评定FIM评分，经检验服从正态分布，经检验两组间差别无统计学意义（P&0.05）。治疗组与对照组治疗后15天、治疗后3个月时功能独立性评定FIM评分，经检验服从正态分布，与治疗前比较均有明显改善，经检验有明显差异（P&0.05），治疗后15天治疗组与对照组功能独立性评定FIM评分有差异，但差别没有统计学意义（P&0.05）；治疗后3个月治疗组与对照组功能独立性评定FIM评分有明显差别，差别有统计学意义（P&0.05）。详见表4
　　表4、治疗组与对照组各阶段FIM评分比较（）（例）
　　入院时治疗15天治疗后3个月
　　治疗组39.57&8.45（23）58.05&8.07（19）*85.11&11.63（19）*#△
　　对照组39.55&8.24（22）55.17&7.58（18）*72.28&12.94（18）*#
　　t检验，入院时两组间P&0.05，*与入院时比较P&0.05，#与治疗15天
　　比较P&0.05，△治疗组与对照组比较P&0.05。
　　3、两组间再出血的比较
　　治疗组与对照组在3个月中共有1例再出血，治疗组无再出血，对照组为住院期间发生，经检验，两组间再出血率差别无统计学意义（P&0.05）。详见表5
　　表5、治疗组与对照组再出血的比较
　　总例数再出血例数再出血率
　　治疗组2300
　　对照组2214.5%
　　确切概率法检验，P=0.49
　　4、两组间死亡率的比较
　　治疗组与对照组在3个月中各死亡4例，治疗组有3例因呼吸循环衰竭在术中死亡，1例因术后肺部感染而病情加重死亡；对照组有2例因呼吸循环衰竭在术中死亡，1例因再出血而死亡，1例因术后肺部感染而病情加重死亡，经检验，两组间病死率差别无统计学意义（P&0.05）。详见表6
　　表6、治疗组与对照组死亡病例的比较
　　总例数死亡例数病死率
　　治疗组23417.4%
　　对照组22418.2%
　　确切概率法检验，P=1
　　讨论与分析
　　ANALOGYANDDISCUSSION
　　1、现代医学对HICH的认识
　　脑出血是指非外伤性脑实质内的自发性出血，原发性脑出血病理机制复杂，病因多样，但绝大多数的脑出血是高血压小动脉硬化的脑血管破裂引起，故又称高血压性脑出血[29]。
　　HICH的发病率随人群的民族、居住地区、性别、年龄等的不同而不同，在前苏联和欧洲发达国家发病率最高。在同一居住地区的不同种族间HICH发病率亦有不同，美国非裔黑人患HICH的危险性是白人的1.9倍。HICH的发病率与气候因素有关，我国亚热带气候的台湾省的研究表明：在低气温、高气压的日子里，HICH的发病患者较温暖或低气压的日子高出2倍左右[30]。不同地区，HICH在脑血管病中构成比也有区别，欧洲发达国家一般为10%&16%；有资料显示，在美国HICH约占全部脑血管疾病的15%&20%，1年生存率仅为38%[31]；最近我国的报告中显示，HICH在脑血管病中构成比为35.7%，远高于世界其他地区。HICH的发病率近年来有增高的趋势，约为81/10万[5]。
　　在多数国家和地区，HICH的死亡率高居各种脑血管病之首，由于近年来护理的进步以及小卒中发病率的上升，HICH的死亡率有所下降，但一般仍在40%以上[30]。有研究显示，目前我国HICH患者28天的病死率为49.4%[32]。其中中等量以上出血死亡率更高。
　　HICH的出血部位有基底节区、脑干、脑叶、小脑等的不同，其中以大脑半球深部的基底节区为多，约占HICH的3/2，最多见为壳核（占总数的44%），其次依次为大脑皮质下或脑叶（15%）、丘脑（13%）、脑桥（9%）、小脑等（9%）。不同部位出血，血肿量也不同，例如大脑皮质下和壳核出血患者耐受性较大，血肿量可达50&60ml以上，丘脑、脑桥和小脑出血早期即引起较严重的神经功能障碍，故一般血肿量不大[33]。
　　HICH多发生在脑内大动脉直接分出来的穿通小动脉（直径100&200&m），如大脑中动脉的豆纹动脉、丘脑穿通动脉、基底动脉的脑桥穿通支、小脑上动脉和小脑前下动脉等。这些小动脉不像皮质动脉有分支或侧支通路，可分流血液和分散承受的血压力；相反，它们是管壁薄弱的终末支，以90&角从粗大的脑动脉分出和进入脑实质内。因此，它们承受较多的血流和较大的压力。在高血压长期影响下，这些小穿通动脉管壁的结缔组织发生透明变性，管壁内弹力纤维断裂；同时因伴有动脉粥样硬化使管腔狭窄、扭曲，血管阻力增大，血管的舒缩功能减退，甚至局部产生粟粒状微型动脉瘤。此外，慢性高血压患者的脑血流自动调节代偿功能常丧失。当患者情绪波动或从事较重的体力活动时，血压突然升高，引起血管破裂而导致出血[33]。
　　HICH的病因很多，最主要是高血压动脉硬化。然而在发生机制上，实际每一例脑出血并不是单一因素引起，而是多个综合因素所致。但不管何种原因最终均导致血管破裂形成血肿。实验上可观察到血肿周围随着病程进展而发生一系列的病理生理变化，在血肿形成30分钟后出现海绵样变性，6小时后邻近的脑实质内随时间的变化，由近及远有坏死层、出血层、海绵样变性及水肿等。血肿周围脑组织的这些变化，除了机械压迫外，主要是血浆、血球成分，如血红蛋白及其它血管活性物质等起着重要作用。出血后颅内容积增大，破坏颅内内环境的稳定。除了脑出血本身对脑组织的破坏外，颅内压增高可以威胁到其他脑组织，特别是当颅内压水平与动脉压水平相当时，血肿对周围脑组织的直接机械性压迫达到某种程度时，脑供血减少。基底节大量出血也可因中线移位，同侧脑室受压变形而使对侧扩大，第三脑室受压闭塞，导致严重颅内高压，甚至脑疝。缺血、缺氧、水肿、颅内压升高后，又阻碍静脉回流，增大脑灌流阻力，更加重脑缺血、脑水肿、颅内高压，形成恶性循环甚至导致脑疝和继发脑干衰竭而危及生命[29]。
　　2、祖国医学对HICH的认识
　　HICH属于祖国医学中的&中风&范畴。中风病的名称在不同的历史时代有不尽相同的认识，公元前2世纪，《史记&仓公列传》中有中风医案，《黄帝内经》总结先秦医家之说，对中风病的病位、症状、病因病机及其预后均有详实而精辟的记载与论述，且对中风依不同症状和发病的不同阶段而有不同名称，如&仆击&、&薄厥&、&大厥&、&巅疾&、&偏枯&、&偏风&等。东汉张仲景《伤寒杂病论》首创中风病名，《金医要略&中风历节病脉证并治》中有:&夫风之为病，半身不遂，或但臂不遂者，此为痹，脉微而数，中风使然。&近代张锡纯《医学衷中参西录》参合西医学的观点提出&脑充血&证和&脑贫血&证，使中风病的认识切合实质。国际《中医临床诊疗术语&疾病部分》于日起实施，把中风明确区分为缺血中风和出血中风两大类，收载有&出血中风&的病名，至此出血中风的病名诊断有了国家的标准。出血中风的病因，是随着对脑和中风病认识的不断加深而进一步发展的。明代李时珍指出&脑为元神之府&，将脑与神明联系起来。清代王清任《医林改错》立&脑髓说&专篇，指出&灵机记性，不在心而在脑&。病机上，《黄帝内经》认为肝脏与中风的关系最为密切，《黄帝内经素问&调经论》云&血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死。&《黄帝内经素问&生气通天论》云:&大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。&清末，张伯龙汇通西医，在中风领域里进行了大胆地探索，开创动物实验方法(把兔子用铁椎伤其脑)研究出血中风先河，在《雪雅堂医案&类中秘旨》阐述西医&血冲脑气筋&之病，&皆由木火内动，肝风上扬，而致血气并走于上，冲击前后脑气筋而昏不知人，倾跌碎倒，肢体不用诸证&。张山雷在此基础上进一步发挥，形成了血冲脑之说。血冲脑之说更符合中风发病机理，正如后世学者李宣火先生所说:&血脑之说，是中风病机上的突破性进展。&[34]张锡纯《医学衷中参西录》将中风分为脑充血和脑贫血两类，认为脑充血即&西人之谓脑出血&，其成因乃&血之与气并走于上&而致，&肝木失和，风自肝起，又加以肺气不降，肾气不摄，冲气、胃气又复上逆，于斯，脏腑之气化皆上升太过，而血之上注于脑者，亦因之太过，致充塞其血管而累及神经。20世纪80年代以来，许多学者根据微观辨证和中医理论&离经之血便是瘀&提出，急性出血性中风属中医血证，瘀血阻滞是急性期脑出血的最基本病机，是治疗的关键所在。根据出血中风急性期的临床表现，多可归于中风病的&中脏腑&范畴，相当于张锡纯所说的&脑充血&证，具有&闭证&的证候;危候则有&脱证&的表现;轻证亦可仅见&中经络&的表现。在治疗方面，历代医家曾对中风病采用祛风、养血、清热、通腑、化痰、开窍、固脱及平肝息风等治法，积累了丰富的临床经验。近年来脑出血的治法研究主要集中在通腑法、活血化瘀法、解毒法和扶正法。大多数学者认为腑气不通是出血中风阳闭证的促发因素，又可以作为发病后的病理机转结果，也是病情加重的重要因素，通腑泄热是脑出血急性期的重要治法[35]。20世纪80年代以来，人们根据微观辨证提出脑出血急性期应属中医之血证，为脑中&蓄血&，并据此提出了活血化瘀治疗脑出血急性期的新观点[36]，活血化瘀法已成为出血性中风中药治疗的重要方法之一。另外&补虚&一法在治疗出血中风中占有相当重要的地位，张景岳在《景岳全书&非风》中说道：&有邪者，邪必乘虚而入，故当先扶正气，但通经逐邪之品不得不用以为佐。无邪者，救本不暇，尚可再为杂用以伤正气乎。&[37]
　　3、HICH的治疗现状
　　内科治疗&
　　经过多年的努力探索，临床神经工作者逐步形成了一些治疗脑出血的原则及方法，内科治疗的目的在于保护血肿周围脑组织，预防和治疗脑水肿和颅内高压，防止再出血，及时发现和处理并发症。
　　但是这些以药物治疗为主体的治疗模式存在一些不可忽视的问题：（1）泛用疗效并不确切的药物，耗费大量的钱财，却没有获得科学的治疗；（2）长期卧床营养障碍、继发各种感染；（3）住院期延长，增加医药费用；（4）缺乏合理安置脑出血后期患者，导致治疗缺乏连续性。
　　外科手术治疗
　　（1）、显微外科手术
　　杨李轩等[38]报道：应用显微外科手术治疗90例脑出血病死率为13.3%。显微外科手术对设备要求较高，人员培训周期相对较长，而且只限于神经外科医生操作，在一些设备较齐全的医院是一种很好的抢救方法，但在基层医院难以开展。
　　（2）、立体定向血肿穿刺引流术
　　林志国，李庆国等[39]采用立体定向多靶点置管引流术治疗脑出血，取得较好的效果，该手术特点主要是采用多靶点穿刺置管，引流血肿较充分，无引流管堵塞等现象。赵晶等[40]采用立体定向血肿适形置管引流术治疗脑出血，31例中死亡2例。该手术方法的特点是置管的适形性，表现在根据血肿不同情况确定靶点的数量和位置，设定入路点，以缩短引流时间获得最佳引流效果，保证及时清除血肿，以降低颅内压，使受压的神经组织及时恢复，减轻继发病理变化。立体定向术对设备要求较严格，一般只适合外科医生操作，在基层医院开展较困难。
　　（3）、神经内窥镜术：
　　江澄川等[41]报道：行颞部直切口，长约4～5cm,钻颅约2cm的小骨窗，置入导向管和内窥镜，用吸引器吸除血肿15例，完全清除7例、近全或大部清除8例，置内径2mm管注射尿激酶及引流，死亡率为6.7%。最近，张茂等[42]报告应用神经内窥镜治疗自发性脑出血42例，死亡9例，再出血6例、对侧出血2例。神经内窥镜治疗脑出血具有创伤小、血肿清除比较彻底、并能确切止血的优点。但是，此种设备非常昂贵，目前只有少数医院开展此项目。
　　（4）、开颅手术：
　　对出血量大的患者，也有学者进行开颅血肿清除术，段光明、吕捐献[43]在全麻下取病侧颞部耳前至顶部斜切口长6-8cm，颅骨钻孔后咬骨钳扩大骨窗直径3cm,&十&字形切开硬膜，在直视下进行血肿清除34例，随访6一24个月，恢复良好21例，轻残6例，重残2例。但高血压脑出血多为年老体弱，多数病人有多种合并症，很难耐受开颅手术。术后很容易引起或加重肺内感染等并发症。而且由于好发部位多在基底节功能区，脑组织被破坏，再加上开颅术引起的损伤，即使全部清除血肿也会给功能预后带来不良影响。总的来说，无论开颅手术多么的精确，对患者的机体和脑组织都是一种较大的损伤，这种损伤在很大程度上抵消了其清除血肿比较彻底的优越性[44]。
　　4、微创锥颅术
　　高血压脑出血作为占位性病变，具有外科病性质，应该手术，但它又兼有自发性、可多发、易再发出血等内科病特点，且多有年老体衰等手术禁忌证。传统开颅手术创伤大，清除血肿的同时可能增加对脑组织的损伤，并且手术时间长，失血多，需全麻，所引起的损伤、水肿反应重，对于年老的老年人高血压脑出血患者，术后病情往往加重，使老年人高血压脑出血死亡率居高不下[45]。本课题运用的微创锥颅术即颅内血肿微创清除术，是由贾保祥教授于20世纪90年代研制而成，其基本原理是根据血肿深度，应用适当长度的YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针，在电钻动力驱动下直接钻颅进入血肿，快速建立起清除血肿的硬通道，并应用针形血肿粉碎器经针腔排除颅外，代替开颅手术达到清除血肿的目的，与其他方法最大区别在于运用针形粉碎器，通过正压对液态、半固态血肿进行冲刷，置换及注入血肿液化剂引流，达到快速清除血肿的目的，清除血肿安全、可靠。
　　5、微创锥颅术时机选择
　　HICH手术时机分为超早期（发病6小时内）、早期（发病48小时内）、延期（发病48小时后）。关于手术时机的选择，目前国内外学者意见未统一。病理发现在发病6小时后与血肿接触的脑实质内会发生随着时间的变化由近及远的出现伴随红细胞浸润的坏死层，发生血肿周围外侧小血管出血层、海绵样变性和水肿等一系列病理生理变化。因此认为在这些继发性变化以前清除血肿，可使周围的脑实质的继发损害降至最低程度，这对降低患者病死率，提高生存质量起着重要作用，据统计，在高血压脑出血死亡患者中，47.2%死于发病后24小时内，早期积极干预也会对患者病情继续恶化起到阻断作用，鉴于这些原因，20世纪70年代以后主张早期（发病24小时内）甚至超早期（发病6小时内）手术治疗[46]。但是在发病后6小时内，患者继续出血或者再出血的几率较高，所以本课题组采用了早期手术的方法，即在发病后6小时到24小时内进行手术治疗。
　　6、&微创锥颅术与早期康复相结合的理论基础
　　随着社会的进步，医疗水平的提高，人们在关注抢救HICH患者生命同时，更加注重康复对患者生活质量的提高。现代康复理论认为，脑卒中后中枢神经系统在结构上和功能上能够进行功能重组和代偿,在适宜条件时,部分神经可以再生，这己成为大脑可塑性的生理、生化或形态学改变的基础。一方面脑卒中后，随着病变区域水肿的消退，血肿的吸收和部分坏死区边缘缺血半暗区神经细胞功能的恢复，可出现神经功能的自然恢复过程。另一方面，康复治疗可能加速了脑的侧支循环建立，促进病灶周围组织或健侧脑细胞的重组或代偿，极大地发挥了脑的可塑性[47-48]。早期主动性的康复治疗可以帮助患者有效的减少和防止废用、误用及过用综合征的产生，从而促进患者肢体运动功能的恢复[49]。此外目前认为人脑具有可塑性，运动可以促进和影响人脑的功能重组，证明了早期康复干预的重要性[50]。脑出血患者由于脑组织原发性损害和缺血、缺氧、肿胀等造成的继发性损害，导致大量神经细胞死亡而导致神经功能的缺失,而运动功能障碍的恢复，是利用中枢神经系统在结构或功能上具有重新组织的能力或可塑性，在条件适宜时，通过促进损伤部位的功能代偿和功能重组，重新建立新的运动通路。运动治疗的机制是通过定期输入全面的、正常的运动功能模式来影响输出.从而促进正常功能模式的形成，达到运动功能最大限度的恢复，避免了废用综合征和误用综合征的发生，促进肢体功能的恢复[51]。有文献报道:康复训练在促进脑损伤恢复的同时，也促进了树突的发芽[52]。
　　HICH患者早期康复治疗是指患者在脑出血后，生命体征稳定，神经系统症状不再恶化后即可进行的康复。脑出血后，在病灶中心区的周围有可存活的神经细胞称为半暗带，早期康复则主要针对半暗区，通过增加脑血流量来改善短期内可存活的脑细胞。另一方面，中枢神经系统存在大量突触，在正常情况下，只有部分突触在活动，阈值较低，还有部分突触呈休眠状态，其阈值较高。中枢神经系统受损后，部分休眠状态的突触被代偿使用，通过不断给予言语、被动活动等刺激使这些突触接近正常功能的新型神经环路网络&&突触链，实现中枢神经功能的重新组合。在此过程中，早期康复起到尤为重要的作用[53]。
　　本课题的理论基础在于微创锥颅手术能及时清除患者的血肿，及时消除血肿对脑组织的损伤，及时解除血肿的占位效应，使患者颅内压降到合理的水平，避免了血肿周围缺血半暗带的继续恶化，稳定了病情，有利于早期康复的顺利进行。本课题研究结果显示微创锥颅术结合早期多功能康复治疗组疗效明显好于单独微创锥颅术组（P&0.05），充分证明本理论基础的正确性。
　　7、&针灸在早期康复中的应用
　　针灸是祖国传统医学的重要组成部分，在HICH康复治疗中起着重要作用。针灸可直接扩张血管，增加缺血区氧和血液供应，同时针刺可以调整血脂，改善血液流变学，加速自由基清除，提高机体抗氧化能力，使高血压脑出血后脑细胞的形态和功能损害减轻。国内外很多临床研究都证明，针灸可明显改善急性期高血压脑出血偏瘫患者的运动功能[54]。本课题组在早期康复中运用针灸治疗起到很好的效果。
　　8、&早期康复介入时间
　　对于早期康复介入的时间，目前还没有定论，国外有学者提出，康复治疗越早，患者的功能恢复和整体效果越好[55]。国内一般认为只要脑出血患者生命征稳定，神经系统症状和体征48h内无加重，即可介入康复[56]。本课题中治疗组所有病例在微创锥颅术后48小时内开始结合早期多功能康复治疗，在康复治疗过程中无病情恶化及再出血情况发生，说明微创锥颅术结合早期康复治疗是安全的。
　　9、&疗效考核指标选定及随访时间分析
　　选择恰当的疗效判定指标(outcomemeasure)是临床试验设计的关键，采用不同的疗效判定指标可能导致有效或无效的不同结论[57]，因此，随着临床试验方法学和循证医学的发展，疗效判定指标的选择原则也在改变。脑卒中临床试验疗效判定指标的选择原则是:为了对干预措施治疗脑卒中的疗效作出正确客观的评价并有利于国际交流，应首先选用对病人有意义的指标；量表应选择国际公认的、经研究证实其真实性和可靠性好的量表，同时兼顾可操作性和敏感性[58]。本课题设计时急性期神经功能改善情况选用美国国立卫生院脑卒中量表（NIHSS）进行评定；日常生活活动能力（ADL）恢复情况选用功能独立性评定量表（FIM）进行评定。美国国立卫生研究院脑卒中录表是Brott等于1989年为急性脑卒中的治疗研究而设计的，它由语言、认知、视野缺损、运动、感觉和反射等15个项目组成[59]，而后Goldstein将其中的瞳孔反射和跖反射除去改良成仅有13个项目的新量表[60]，研究结果证明NIHSS有很好的真实性(validity)和可靠性(reliability),且真实不受评定人员变化的影响，广泛用于脑卒中急性期评定[61-62]。独立功能测定量表(functionalindepencemeasure,FIM):年间设计，属于美国康复医学会和美国物理医学会与康复学会倡议建立的医学康复统一数据系统(uniformdatasystem,UDS)的一部分[63]。FIM纳入了认知项目的评价，包括自我护理、活动和转移、运动、社会认知、交流及大小便控制等6个大项18个小项。该量表有很好的可靠性和真实性。
　　对于随访时间，有专家指出：因脑卒中后功能恢复达到最好程度需要一定时间，故进行评定应至少随访3个月以上，最好是6个月以上[57，62]。本研究课题因时间有限，设定的随访时间为3个月，基本符合要求。
　　10、&结果分析
　　本课题治疗前，各项基础资料治疗组与对照组间没有明显差异（P&0.05），保证了治疗后各项数据的可比性。经治疗15天后，两组NIHSS评分与入院时比较，都有明显改善（P&0.05），治疗15天及3个月后FIM评分与入院时比较有显著性差异（P&0.05），证明了微创锥颅术治疗HICH的有效性，与相关报道相符。经治疗15天后，两组间NIHSS评分比较有明显差异（P&0.05），治疗3个月后两组间FIM评分有显著差异（P&0.05），说明微创锥颅术结合早期康复是治疗HICH的可行有效方法。经治疗15天后，两组间FIM评分有差别，但统计学比较无明显差异（P&0.05），考虑为早期康复治疗的时间短，对机体的影响不够明显所致。两组3个月内再出血仅一例，与同类研究比较明显偏低[64]，一方面，说明规范化的操作及积极治疗可以降低再出血率；另一方面，本研究随访时间有限、病例数偏少也应当考虑。再出血的研究有待以后进一步开展。本研究3个月中共死亡8例，其中治疗组和对照组各4例，病死率分别为17.4%和18.2%，两组间比较没有显著性差异，说明微创锥颅术后早期康复治疗是安全的，不存在加重病情的危险。两组总死亡率为17.8%，与相关报道相符合[5，13-16]。
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