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无创呼吸机使用
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呼 吸 机 临 床 运 用
机械通气的目的
呼吸机治疗的目的主要为: 1.维持适当的通气量,使肺泡通气量满足 机体需要。改善气体交换功能,维持有效 的气体交换。 2.减少呼吸肌的作功。 3.肺内雾化吸入治疗。 4.预防性机械通气,用于开胸术后或败血 症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭 预防性治疗。
呼吸机治疗的指征
成人的呼吸生理指标达到下列标准的任 何一项时，即应开始机械通气治疗： 1.自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3者。 2.自主潮气量小于正常1/3者。 3.生理无效腔/潮气量>60%者 4.肺活量50mmHg (慢性阻塞性肺疾患除外) 且有继续升高趋势，或出现精神症状者。
6.PaO2 50mmHg(FiO2=0.21,吸空气)者。 8.P(A-a) O2>300mmHg(FiO2=1.0,吸纯O2)者。 9.最大吸气压力15%者
1.大咯血或严重误吸引起的窒息性呼 吸衰竭。 2.伴有肺大泡的呼吸衰竭。 3.张力性气胸病人。 4.心肌梗塞继发的呼吸衰竭。
使用呼吸机的基本步骤
1.确定是否有机械通气的指征。 2.判断是否有机械通气的相对禁忌症， 进行必 要的处理。 3.确定控制呼吸或辅助呼吸。 4.确定机械通气方式（IPPV、IMV、 CPAP、PSV、PEEP 、 ASV）。
5.确定机械通气的分钟通气量(MV）,一 般为10-12ml/kg。 6.确定补充机械通气MV 所需的频率 （f）、潮气量（TV）和吸气时间 (IT)。 7.确定FiO2 ：一般从0.3开始，根据 PaO2 的变化渐增加。长时间通气时 不超过0.5。
8.确定PEEP：当FiO2>0.6而PaO2仍小于60mmHg， 应加用PEEP,并将FiO2降至0.5以下。PEEP的调 节原则为从小渐增，达到最好的气体交换和最 小的循环影响。 9.确定报警限和气道安全阀。不同呼吸机的报 警参数不同，参照说明书调节。气道压安全阀 或压力限制一般调在维持正压通气峰压之上 5-10cmH2O。 10.调节温化、湿化器。一般湿化器的温度应调 至34-36摄氏度。 11.调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力 量的大小调整。一般为-2~-4cmH2O或0.1L/S。
气道的湿化和温化
? 一、意义：如果不对吸入气体进行湿化和
温化，必然造成下呼吸道失水、粘膜干燥、 分泌物干结、纤毛活动减弱或消失、排痰 不畅，发生气道阻塞 、肺不张和继发感染 等并发症。若吸入气体温度低于30摄氏度， 纤毛活动也会受到抑制，并且从呼吸道和 肺中丧失的热量也增多，使体温降低。所 以，呼吸机治疗对吸入气体进行人工湿化 和温化是非常必要的。
二、方法：1.蒸气加湿 2.雾化加湿 注
3.超生雾化器 4.气管内直接滴
三、湿化量的调节：湿化液量取决于室温、 体温、空气湿度、通
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【摘要】呼吸机依赖是由于长期机械通气的病人已习惯了被动辅助呼吸，对呼吸机有所依赖，脱离呼吸机后不能自主调节呼吸，干扰并延长脱机的过程。作为一种呼吸支持疗法，临床发现一般呼吸机使用超过2周，就会产生呼吸机的依赖性。而正确的有针对性的护理措施可以在预防呼吸机依赖的发生中起到重
要的作用。
【关键词】长期　呼吸机　脱机　停机　并发症　依赖　护理
【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】（0-02
&&&&&&& 老年人由于生理功能的退行性变化，免疫功能低下，许多高龄患者同时伴随有心肺系统的疾病和功能不全。当原发疾病对机体的损害加之创伤对机体产生的应激反应，不少患者尤其是老年患者由于各种原因并发呼吸功能衰竭而需使用呼吸机辅助呼吸维持生命，以度过疾病的危重期，我院急诊I C U病区在1.8共收治使用呼吸机患者36例，临床护理发现，短时间使用呼吸机辅助呼吸的病人，呼吸功能恢复后能很快停机。但使用呼吸机时间较长，超过二周以上者，就会对呼吸机产生依赖性，脱离呼吸机后不能自主调节呼吸，需要一个逐步撤机的过程，同时需要护理人员把握好停机的原则，更要做好病人的思想工作，取得病人的配合，循序渐近，才能取得满意的效果，而正确的有针对性的护理措施可以在预防呼吸机依赖的发生中起到重要的作用。
&&&&&&& 1 临床资料
&&&&&&& 2010年1月&2011年8月我院急诊I CU病区共收治各种病因并发呼吸衰竭使用呼吸机患者36例，其中使用呼吸机超过二周以上28例，最长者为70天，28例病例中男性19例，女性9例，年龄58&87岁，平均73岁，病种脑出血12例、呼吸衰竭6例、肝癌2例、肺癌3例、慢性阻塞性肺气肿5例，患者使用呼吸机原因主要为原有老慢支肺功能不全肺部感染致术后排痰无力呼衰者11例，脑出血致肺呼吸功能抑制引起呼衰12例，晚期肿瘤全身衰竭5例。
&&&&&&& 2 撤离呼吸机的方法
&&&&&&& 过早脱机会加重呼吸肌负担，导致呼吸肌疲劳而再发呼吸衰竭；延迟脱机又会因长时间使用机械通气造成呼吸肌废用性收缩无力，产生呼吸机依赖，最终导致脱机困难。脱机时不能只依据血气分析结果，应将病人的身体状况、心理承受能力、肺部感染控制情况等因素综合考虑。脱机时间选择在上午病人良好的睡眠之后。脱机前，吸尽气管内分泌物，采取坐位，给予高浓度氧2～3min，脱机后导管氧流量在3～4L/min。
&&&&&&& 3 结果
&&&&&&& 自2010年1月&2011年8月我院急诊监护室运用上述的方法与病人共同配合脱机，28例病例中，9例病人在3天内成功撤机，6例病人在4天内成功撤机，8例病人在6天内撤机，其余5例病人撤机时间大于7天。所有病人中有25例痊愈后出院，另外3例病人死亡。其中2例患者由于晚期癌肿导致全身衰竭而死亡。1例是85岁的高龄患者，原有老慢支及哮喘病史，在撤机过程中出现呼吸困难而重新接呼吸器辅助呼吸，终因年龄大、病情重、呼吸衰竭而死亡。
&&&&&&& 4 讨论与护理
&&&&&&& 4.1了解停机的指征。长时间依靠呼吸机支持呼吸的病人，会产生呼吸肌力的下降，肌力的减退与疾病的轻重和呼吸机使用天数的长短呈正相关。
临床发现一般使用超过二周，就会产生呼吸机较强的依赖性，一旦撤机时，往往会产生不适应，病人心理负担加重，情绪紧张，加重了对呼吸机的依赖性。因此，长期使用呼吸机病人撤机前，除了必须做好撤机前的心理护理，首先要了解停机的指征。根据病人适应情况逐步调整呼吸机到符合停机前的参数：（1）原发病已基本痊愈或受到控制病情稳定；（2）营养状态及肌力良好，基本恢复；（3）呼吸频率&30次/分；静息潮气量&300ml；最大吸气负压&2.94k p a；（4）神智清醒肺部感染控制，痰液量逐步减少，并能咳嗽排痰，符合以上条件方可停机。
&&&&&&& 4.2 做好停机时的心理护理。长期应用机械通气的病人，尤其是病人因环境改变，病情危重以及机械通气带来的不适,使他们感到紧张、焦虑、恐惧、急躁、抑郁、依赖、绝望等。机械通气病人还因人工气道造成与外界沟通的障碍，孤独感加重，抑郁明显，随着疗程的延长，病人对自主呼吸的能力产生怀疑，依赖呼吸机，一旦听到要脱机即表现出恐惧、担心呼吸困难和窒息发生，故脱机常遇到病人拒绝。护士应首先了解病人的心理状况，尊重、理解他们，然后有针对性地对病人实施心理支持，向病人说明脱机的必要性，做好解释及疏导工作，解除其思想压力，使病人心理在脱机前处于最佳状态。
&&&&&&& 4.3　做好停机时的临床观察。　由于长时间机械通气，造成呼吸肌功能不全，病人易产生呼吸机依赖。因此，对病人进行有效的呼吸肌功能锻炼非常重要。通过有效的呼吸肌功能锻炼可明显增强呼吸肌的肌力和耐力，提高运动能力，并可预防呼吸肌疲劳，起到改善功能、增强体力的作用。在撤机过渡期内，病人病情稳定、睡眠充足的情况下，教会病人腹式呼吸、缩唇呼吸、深大呼吸等呼吸方式。原则为锻炼过程中无呼吸困难与病人感到不累，若有不适应立即停止。在撤机过程中可采用SIMV/PSV呼吸机模式，因为，应用P S V可减少病人克服自身胸廓及肺泡弹性回缩力所做的生理功能，防止呼吸肌疲劳，有利于撤机；还可采用逐步适应脱机法，在每天上午完成病人生活护理及操作性治疗后予以试脱机，给予气管(气切)导管内给氧3～5L/min，当病人不适时给予重新上机；白天脱机、夜间上机等方式让病人呼吸肌得到锻炼，从而预防呼吸机依赖的发生，最终达到撤机成功。
&&&&&&& 4.4　停机时的营养支持　对机械通气病人要全面评估其营养状况，给予足够的营养支持，每日热供应量达188～230k J/k g、蛋白质1.5～2.5g/k g，营养的补充采用消化道和静脉相结合的途径,肠内营养主要给予鼻饲能全力、安素等，质从稀到稠，量从少到多逐步增加；肠外营养时注意静脉输入氨基酸和脂肪乳同时输入，以足够的热量保证氨基酸充分发挥合成蛋白质的作用。尽量减少碳水化合物的摄入，因为高碳水化合物摄入会增加二氧化碳的产生,加重呼吸负荷。
&&&&&&& 5 小结
&&&&&&& 随着人类生命价值的提高，危重病人在医疗监护和抢救中使用呼吸机越来越普遍，护理人员必须熟练掌握各种呼吸机的使用方法及使用中的护理，具有高度的责任感，观察了解病人病情的变化以及机体生理、心理上的需要，只有正确运用才能提高呼吸衰竭的抢救成功率，反之则会造成不良后果。对于长期使用呼吸机有依赖性的病人进行撤机时，必须针对患者不同的病情特点、耐受力和心理状态，制定科学详细的护理计划，才可达到满意的疗效。
[1]曹照龙,何权赢.机械通气撤机困难的处理对策[J].医学新知杂志,-3.
[2]袁丽秀,石鹃荣.老年C O P D病人产生呼吸机依赖原因及护理对策[J].蛇志，-63.
[3]董诗圆,蒋红.心理护理在ICU机械通气撤机失败病人中的应用[J].中华护理杂志,-32.
[4]史定妹.呼吸机依赖病人的心理护理[J].河北医学,-652.
[5]刘又宁.机械通气的撤离[J].中华结合和呼吸杂志,.
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