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　　得了糖尿病，有些糖友并不当回事，他们没有感觉到什么不舒服，生活没有任何改变。有些糖友很忧郁，常常念叨这是“不死的癌症”。
　　两种态度都不好。
　　在与糖尿病的持久战中，有一句话非常适用：
　　战略上藐视敌人，
　　战术上重视敌人，
　　讲究斗争艺术。
　　今天，给大家讲讲关于糖尿病肾病的八个问题。愿糖友与我们的医疗团队一起，对于糖尿病能够做到：知己知彼，百战百胜。
　　一、您的肾脏一定会坏掉吗？
　　不一定。
　　评估肾脏是否坏掉，看几方面的指标，包括：尿的化验，肾脏的组织学或结构方面的改变，以及肾脏功能改变。
　　通常在发生组织、结构或功能的改变之前，先会出现尿的改变。
　　尿中白蛋白增多，是糖尿病肾脏损害的一种表现。
　　在大概30年前，开始了一项对新诊断2型糖尿病患者的非常有名的研究，叫“UKPDS”研究，对研究中的人群观察了15年后发现，大概有40%的患者出现了微量白蛋白尿。
　　通俗点，放到您的身上来说这件事，就是：如果您刚刚被诊断2型糖尿病，过15年，您有40%的可能有微量白蛋白尿，有60%的可能没有微量白蛋白尿。
　　有些糖友可能会问：需要这么久吗？我已经有微量白蛋白尿了呢！
　　这是个很好的问题。
　　有了微量白蛋白尿，不一定是发生了糖尿病肾脏病。
　　下面一些情况也可以导致微量白蛋白尿，在医院进行检查后，您可以比对着思考自己是否有这些情况存在：
　　①24小时内的剧烈运动
　　②长时间站立
　　③感染(尤其是泌尿系统感染)
　　④发热
　　⑤怀孕
　　⑥慢性心力衰竭
　　⑦血糖过高
　　⑧血压过高
　　⑨血脂过高等
　　但其实，也许根本都不需要15年那么久，就会出现肾脏的损害了。
　　还是这个鼎鼎大名的UKPDS研究告诉我们，在发生了肾脏病变的患者中，大概有一半的人之前并没有白蛋白尿！
　　二、要怎样监测尿白蛋白？
　　刚才我们提到了这个神秘的名词：微量白蛋白尿。
　　正常人的尿液中，也可以检测到白蛋白，因为数量比较少，所以叫“正常白蛋白尿”不叫“微量白蛋白尿”。
　　微量白蛋白尿，是早期肾脏出现问题的一个提示，一旦进入大量蛋白尿期，肾脏破坏和进展到终末期肾病的速度就变得非常快，是其他肾脏病变进展速度的14倍。
　　尿白蛋白的排泄异常，有几种评定方法：①留取任意时间点的尿液，测定尿白蛋白和尿肌酐的比值（ACR）；②留取24小时尿液，测24小时尿白蛋白的量；③留取一段时间内的尿液，测尿白蛋白排泄率（UAE）。
　　如果出现下面几种情况，就都需要提高警惕了：
　　单次尿白蛋白肌酐比值（ACR）超过30（mg/g）
　　或24小时尿白蛋白超过30（mg）
　　或某次尿白蛋白排泄率超过20（ug/分）
　　三、除了尿白蛋白，还可以怎样判断肾脏的问题？
　　临床上，糖尿病肾脏病以持续性白蛋白尿和(或)肾小球滤过率(GFR)进行性下降为主要特征,可进展为终末期肾损害。
　　如果肾脏结构或功能异常持续超过3个月，就可以诊断慢性肾脏病了。
　　肾小球滤过率（GFR）是评价肾功能的重要指标之一，主要根据年龄、性别、血肌酐水平使用公司计算。如果肾小球滤过率（GFR）低于60（ml/min?1.73m2），很多药物需要酌情减量或停用。
　　四、尿或者血液化验有问题，就一定是糖尿病肾脏病吗？
　　糖尿病合并慢性肾脏病时,肾脏损害的病因可能是糖尿病肾脏病、非糖尿病肾脏病、糖尿病肾脏病合并非糖尿病肾脏病。其中, 糖尿病患者中非糖尿病肾脏病的患病率为16%～83%、糖尿病肾脏病合并非糖尿病肾脏病的患病率为3%～46%。
　　能否肯定高血糖与慢性肾脏病 的因果关系或者高血糖为慢性肾脏病 的起始病因:需结合患者病程、血糖控制情况、肾脏损害和肾脏功能下降程度、是否合并其他糖尿病微血管病变等情况进行综合评估。
　　出现以下情况之一的应考虑是由其他原因引起的肾脏病：
　　①病程较短(1型糖尿病&10年)或未合并糖尿病视网膜病变；
　　② GFR 较低或下降过快；
　　③尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征；
　　④顽固性高血压；
　　⑤出现活动性尿沉渣；
　　⑥其他系统性疾病的症状或体征；
　　⑦给予血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 或血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 治疗后2～3 个月内肾小球滤过率（GFR）下降大于30%；
　　⑧肾脏超声发现异常。
　　对于糖尿病肾病的诊断，中国专家共识强调白蛋白尿是必要依据，但不能忽略肾小球滤过率（GFR）和糖尿病视网膜病变在诊断中的价值，避免遗漏那些白蛋白尿正常但肾小球滤过率（GFR）下降的糖尿病肾病。
　　五、为了早期发现肾脏病变，需要如何定期检查？
　　所有糖尿病患者首次就诊时都应筛查慢性肾脏病,如：尿沉渣、肾小球滤过率（GFR）、尿白蛋白与肌酐比值(ACR)与肾脏超声检查。
　　糖尿病肾脏病的筛查分为肾小球病变的筛查、肾小管病变的筛查和肾脏血管受累的筛查。
　　1. 肾小球受累的早期筛查：
　　(1)初始筛查时机：1 型糖尿病患者病程≥5年；2 型糖尿病患者确诊时。无慢性肾脏病者每年1次筛查。
　　(2)筛查指标：任意时点的尿标本(清晨首次尿最佳)检测尿白蛋白肌酐比值（ACR）；测量血肌酐值,并计算估算的肾小球滤过率（eGFR）。
　　2. 肾小管受累的早期筛查：
　　推荐对尿白蛋白阴性的糖尿病肾脏病患者进行肾小管受累的筛查。
　　筛查指标可以为：任意时点(清晨首次尿最佳)尿标本测定α1微球蛋白，还可以查β2微球蛋白、视黄醇结合蛋白(RBP)、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)及远端肾小管损害标志物心脏型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)等。24小时尿尿酸、钾、钠、氯、钙及磷也有参考价值。
　　注意事项：排除影响因素,依据2～3次结果判定。
　　3. 肾脏血管受累的早期筛查：
　　可使用彩色多普勒超声评估肾内血流动力学变化情况。
　　六、已经有了肾脏病变，检查频率和指标会不一样吗？
　　如果尿检查有异常，需要在３个月内重复检测，以明确诊断。
　　如果三次尿白蛋白肌酐比值（ACR）中有2次升高，排除感染等其他因素，可以诊断为微量白蛋白尿。
　　当肾小球滤过率（GFR）＜60 （ml／min-1&(1. 73m2)）时,评估指标、评估时机、监测频率详见下表：
　　七、如何防治糖尿病肾脏病变？
　　糖尿病肾脏病的发生与遗传因素、年龄、得糖尿病时间长短、是否合并高血压、血糖控制状况、血脂、胰岛素抵抗、细胞因子、氧化应激等因素等都有关系，
　　严格控制血糖水平、血压、血脂可以显著减少糖尿病肾病的发生和进展，应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类药物是糖尿病肾脏病的标准化治疗，根据药代动力学和肾脏功能状况调整药物的剂量或终止使用是必要的考虑。在有效防治糖尿病肾脏病的方法中，无论中西医都有被循证医学证明有效的治疗。
　　具体来说，糖尿病肾脏病的治疗原则如下：
　　①改变生活方式，合理控制体重，调整饮食，戒烟，适当运动。
　　②低蛋白饮食：
　　目前认为慢性肾脏病患者蛋白质摄入过多会增加肾脏负担，加速肾小球滤过率（GFR）的下降，但也需要关注蛋白质的能力消耗状态，保证摄入足够的热量，一般为30～35千卡/公斤体重/天，适量补充必须氨基酸或α-酮酸。
　　肾功能正常的患者饮食中蛋白质的摄入量为0.8克/公斤体重/天，肾小球滤过率（GFR）下降后，蛋白质摄入量需要降低到0.6～0.8克/公斤体重/天。
　　③控制血糖：
　　优先选择从肾脏排泄较少的降糖药物，严重肾功能不全患者应使用胰岛素治疗，并且选用短效胰岛素，以减少低血糖的发生。
　　④控制血压：
　　血压控制目标：糖尿病患者的血压控制目标为140/90mmHg，对年轻患者或合并。肾病者的血压控制目标为130/80 mmHg。
　　降压药物的选择：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)在糖尿病肾病中有控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展的作用，临床证据最多，被推荐作为治疗糖尿病肾病的一线药物。
　　糖尿病肾病或糖尿病合并高血压的患者首选使用其中一种，不能耐受时以另一种替代，使用期间应监测血清肌酐及血钾水平。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)降压效果不理想时，可联合使用钙通道阻滞剂(CCB)、噻嗪类或袢利尿剂、B受体阻滞剂等降压药物。
　　使用后的1～2周内应检测血肌酐和血钾的变化，血肌酐无变化或轻度升高（升高幅度&30%）可以继续使用。血肌酐&256umol/L时，应谨慎使用。
　　⑤纠正血脂紊乱（略）
　　⑥控制蛋白尿：
　　血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)能减少尿蛋白。
　　⑦透析治疗和移植：
　　对糖尿病肾病肾衰竭患者需透析或移植治疗时，应尽早开始。一般肾小球滤过率（GFR）降低至15～20（ml／min-1&(1. 73m2)）或血肌酐超过442（umol/L）时，应积极准备透析治疗。
　　⑧如果已经发生了慢性肾衰竭，还需要注意防治并发症：
　　包括纠正酸中毒，纠正贫血，纠正矿物质和骨代谢异常，防治心血管疾病，防治水钠代谢紊乱，防治高钾血症。
　　慢性肾衰竭的早期，全段甲状旁腺素的目标值是35～70ng/L，血钙2.1～2.55mmol/L，血磷0.87～1.48mmol/L。
　　磷的摄入一般应&600~800毫克/天，对于严重高磷血症者，还需要给予磷结合剂。在肾小球滤过率（GFR）＜25（ml/min-1&(1.73m2)）的时候，要限制钾的摄入，避免使用含钾高或减少尿钾排泄的药物（包括中药），避免使用库存血。
　　⑨其他药物的应用：
　　微循环扩张剂：胰激肽原酶肠溶片：有改善微循环作用。主要用于微循环障碍性疾病，如糖尿病引起的肾病、周围神经病、视网膜病变。脑出血及其他出血性疾病的急性期禁用。羟苯磺酸钙：可用于糖尿病性微血管病变，如视网膜病变及肾小球硬化症，严重肾功能不全需透析的患者应减量。
　　中药和中西医结合治疗糖尿病肾病：近些年，有一些国家级课题研究，是国内知名的中医专家联合西医专家共同开展的，探讨了辩证使用的中药方剂在控制蛋白尿中的作用，研究发现，有些辩证使用的中药方剂控制蛋白尿的效果甚至优于氯沙坦或厄贝沙坦。目前此方面正在积累更多的循证医学依据。
　　⑨注意常用药物的减量或停用：
　　糖尿病常用口服药如下表所示，根据肾功能分期，需要酌情减量或停用。绿色标记为可以原量使用、蓝色标记为需要减量使用、黄色标记为限制使用的。
　　八、有多少糖尿病患者肾脏有问题呢？
　　糖尿病患者发生慢性肾脏病的风险较非糖尿病患者增加了2.6倍，糖友们都需要重视对肾脏病变的筛查、预防和管理。
　　既往对糖尿病肾脏病的病程进展有一些总结，比较令人悲观（如下图所示），好像糖尿病肾脏病变是一条不归路。但其实在各方面指标都获得良好控制的情况下，情况并不会这么糟糕，并且并非每个糖尿病患者都会这样进展下去。
　　对于我国患有2型糖尿病的人群调查发现，在社区糖尿病患者中，10%～50%有糖尿病肾脏病，在住院糖尿病患者中，有40%左右有糖尿病肾脏病。
　　无论您已经发生了糖尿病肾脏病（在这个百分比里面），还是还好好的（没在上面的百分比里），您知道您不是孤单一个人就好，有很多人在跟您一起努力。
　　安医生提前给大家拜个年：
　　祝糖友们新春快乐！
　　吃的饱，血糖好！
　　欢迎参与互动调查
　　欢迎糖友们年后到安医生工作的北京瑞京糖尿病医院的新院区就诊，医院地址：北京市丰台区石榴园南里15号（赵公口桥向南光彩路上地铁10号线石榴庄C出口斜对面），预约就诊请加安医生的微信：rosyday_joan
　　本文的参考文献：中国2型糖尿病防治指南；糖尿病肾病防治专家共识；中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识；糖尿病肾病的现状及对策；慢性肾衰竭中西医结合诊疗指南；部分其他文献略过。
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　　据最新统计显示，每三个尿毒症病人中就有一人是由糖尿病肾病发展而来的，糖尿病肾病已成为导致尿毒症的首要因素。糖尿病引起的肾脏损伤即糖尿病肾病(DN)，糖尿病肾衰竭是糖尿病并发症最常见的一种。那么，糖尿病并发症肾衰竭是怎么回事?
　　糖尿病病人一般病史较长，病史越长越易引起各种严重的并发症，而糖尿病肾病就是其较严重的并发症之一。最近有报道指出，因糖尿病导致的糖尿病肾衰竭、尿毒症，占总透析人数的三成以上，因此有效防治糖尿病肾病导致肾功能损伤，阻止疾病发展到肾衰竭。
　　1、遗传背景
　　人们早就认识到，糖尿病的发生具有遗传背景。不同种族的糖尿病患者的发生率及严重程度存在着差异，而且在同一种族中其发病也有一定的家族聚集性。在临床上我们经常会发现一些病友的血糖长期控制较好仍会发生糖尿病肾病，而有些糖尿病病友血糖控制不理想，却不发生糖尿病肾病，这即与病人的遗传因素有很大关系。
　　2、高血糖
　　早有研究证实，糖尿病主要出现在空腹血糖大于7.8mmol/L的患者。高血糖是糖尿病的特征性表现，由高血糖产生的一系列代谢紊乱是糖尿病发生并最终发展成尿毒症的重要因素。长期血糖升高，肾组织蛋白与葡萄糖分子发生作用，使这些蛋白的生化结构与理化交联性质发生改变，最终产生蛋白尿。加强血糖控制可以延迟1型和2型糖尿病患者微量白蛋白尿的发生，并延缓微量白蛋白尿向临床蛋白尿发展的进程。
　　3、高血压
　　高血压是糖尿病发生发展的一个重要因素，高血压可加速糖尿病的发展及肾功能减退，以至发生尿毒症。对于1型糖尿病病友，大部分高血压都是继发于糖尿病。而2型糖尿病病友中，高血压往往发生在糖尿病之前。但不管怎样，高血压都能反过来使糖尿病进一步恶化。在糖尿病阶段，控制血压非常重要，尤其对1型糖尿病患者，如果在DN早期控制血压可将尿毒症的发展延缓10―20年左右。
　　糖尿病肾衰竭治疗：
　　1、合理计划饮食：低盐、低蛋白、低胆固醇、低脂肪饮食是糖尿病肾病的饮食原则。若糖尿病肾病肾功能明显异常，还要限制一些含钾较高的蔬菜和水果，如油菜、菠菜、西红柿、海带、香蕉、桃等。在严格控制血糖的前提下，适当增加面食的摄入，以避免蛋白质和脂肪分解多。
　　2、科学规律运动：糖尿病肾病早期可进行以快步行走，有氧运动，每天至少在饭后运动一次，每次至少半小时，每周至少坚持五天。避免长时间强度非常大的能持续升高血压的运动。若出现临床蛋白尿就不宜进行较强度的运动治疗，这样可以延缓或阻止糖尿病肾衰竭的发生几率。
　　3、严格控制血糖：无论是糖尿病患者，还是糖尿病肾病肾衰竭患者在治疗过程中都要严格控制血糖。血糖的高低和持续时间及严重程度与糖尿肾病关系密切。将血糖控制在接近正常水平，就很少出现糖尿病肾病。
　　4、有效控制血压：糖尿病、糖尿病肾病患者都易出现高血压症状，有效控制高血压可以阻止肾衰竭发生，如果病情发展到了糖尿病肾病肾衰竭同样控制高血压也可以阻止病情进一步恶化，有力避免发展到肾衰竭透析、肾移植阶段。
　　5、纠正血脂紊乱：血中脂类升高会刺激肾小球囊增大，使肾病加剧。要采取综合治疗措施。
　　6、避免肾脏进一步损伤：糖尿病人患尿路感染的可能性更大，而这些将损害肾脏。通常糖尿病人控制膀胱的神经会受到损伤，产生神经原性膀胱，导致膀胱正常的排泄受到抑制，进而导致感染。应避免进行能影响肾功能的检查，如肾盂造影等。
　　肾衰竭是一种极为严重的疾病，它固然是一种慢性病，但是却会带来极大损害，有的患者会因此而死亡。所以，一定严格重视。
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：糖尿病并发症之糖尿病肾病 130722
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第184期《健康就好》130722 糖尿病并发症之糖尿病肾病
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节目制作经营许可证京字670号
药品服务许可证(京)-经营-糖尿病防治误区（10）&#8212;糖尿病并发症
糖尿病并发症包括急性和慢性并发症两大类，是糖尿病致残致死的主要原因，尤其是心脑血管病变，更是构成患者寿命缩短和生活质量降低的罪魁祸首，
在糖尿病防治的诸多误区中，对并发症的认识和处理不当更是屡见不鲜。
1、严格血糖控制，可杜绝并发症&
糖尿病并发症包括急性并发症和慢性并发症。急性并发症包括酮症酸中毒、高渗性非酮症酸中毒、糖尿病乳酸酸中毒和低血糖症。慢性并发症有心脑血管病、大血管病变、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、神经病变、糖尿病足、糖尿病皮肤病变等。糖尿病慢性并发症与年龄、病程、遗传因素和血糖控制有关，而肥胖、高血压、高血脂、妊娠、吸烟、长期大量饮酒等因素可加重其发展。所以，通过优化血糖控制，有利于延缓或控制糖尿病并发症的发生和发展进程，但不能完全杜绝并发症。首先，在严格控制血糖时低血糖的风险增加，低血糖也是糖尿病的并发症；其次，为防治糖尿病慢性并发症，糖尿病的治疗除了严格控制血糖外，还要控制其他危险因素，尤其是血压和血脂等。因此，在控制目标中，除了血糖之外，还包括血糖化血红蛋白、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、血粘度、血压、腰围及体重等。
2、视力很好，不需要检查眼睛
大多数新发糖尿病及早期糖尿病患者的视力都不受影响，但这并不意味着不需要查眼睛。大家知道，糖尿病视网膜病变是失明患者最主要的原因之一，但在病变的早期，一般无眼部自觉症状，随着病情发展，则可出现不同程度的视力障碍、视物变形、眼前黑影飘动和视野缺损等症状，最终导致失明。早期糖尿病视网膜病变症状不典型，随着糖尿病病程延长患病率增多，病程＜10年者，其患病率为7.0％，病程10－14年者，其患病率为25.0％左右，如果病程＞15年者，患病率可高达为60.0％以上，而病程＞30年者患病率为95.0％。然而，早期糖尿病视网膜病变经过积极治疗后部分患者可以恢复正常，所以，2012年美国糖尿病学会（ADA）糖尿病诊疗指南规定，下列人群应进行糖尿病视网膜病变筛查：①1型糖尿病：成人或10岁以上的儿童在糖尿病发病后的5年内；②2型糖尿病：糖尿病确诊后应该尽早检查；③ 育龄糖尿病患者如计划怀孕或已经怀孕者应该进行综合性眼科检查，综合评价糖尿病视网膜病发生或/发展风险。眼科检查应该在妊娠早期进行，随后整个妊娠期间和产后1年应密切随访。
3、眼底照相正常，就没有糖尿病眼部并发症
糖尿病患者眼底照相正常，提示没有糖尿病视网膜病变，但糖尿病还可以有其他眼部并发症，例如白内障、晶状体屈光度变化、虹膜睫状体炎、虹膜红病变、青光眼和眼球运动神经麻痹等。糖尿病视网膜病变可以通过眼底照相筛查，但糖尿病其他眼部并发症则需要眼科医师进行全面的眼科检查评估。2012年ADA糖尿病诊疗指南指出，高质量的眼底照相可以检测出大多数有临床症状的糖尿病视网膜病变。虽然眼底视网膜照相可以作为一个视网膜病变的筛查工具，但不能替代全面的眼科检查，而是由让眼科医师进行全面的眼科检查并随访，例如做眼底镜检查、眼底荧光照影检查、眼压测定等筛查眼部并发症。
4、糖尿病患者眼睑下垂，眼球不能运动，肯定源于肌无力
有些糖尿病患者可出现上睑下垂，眼球外斜，运动受限，瞳孔中度散大，对光反应及调节反应消失，这并非肌无力所致，而是糖尿病颅神经病变，即眼球运动神经麻痹的表现。糖尿病会导致动脉硬化，致使供应眼睑神经的小血管缺血，表现为上睑下垂，并引起的眼球运动神经麻痹，动眼神经麻痹引起眼外肌运动障碍和复视。颅神经受累占糖尿病神经系统并发症的0.7%～1.0%，积极控制代谢紊乱，营养神经改善循环等治疗，一般可在1－2月或更长一段时间内恢复，切忌单纯以肌无力治疗，以免延误病情。
5、眼前觉得有蚊虫飞，一定是糖尿病视网膜病变引起的
有的糖友眼睛觉得有蚊虫飞，称作飞蚊症，又称&玻璃体浮物&，也就是一般所说的玻璃体混浊引起的，是一种自然老化现象，随着年龄增加，玻璃体会液化，产生一些混浊物，这些玻璃体内的不透明物体投影在视网膜上，在光线明亮或白色背景衬托下更为明显，眼前见有黑点飞舞，犹如飞蚊故名&飞蚊症&，一般与糖尿病视网膜病变并无直接关系。有些近视眼的人也会出现这个症状。飞蚊症长时间存在，终年不变，不影响视力，最多见于近视或高龄人群，很多人经过检查也没有眼部器质性病变，更不是糖尿病患者的特有病变。
6、糖尿病视网膜病变，每年做一次底照相检查就可以了
虽然视网膜照相可以作为一个视网膜病变的筛查工具，但不能替代全面的眼科检查。我国眼底病学组于1984年制订了《糖尿病视网膜病变分期标准》，分为单纯型和增生型共六期。早期单纯型视网膜病变可不引起视力下降，但视网膜小片出血可引起局部视野缺失、如果出血累及黄斑部，视力将明显下降；增殖性视网膜病变对视力的危害性更大，其可导致严重视力下降甚至完全失明。因此，需要根据糖尿病视网膜病变分期的不同，病情轻重不同，采取检查的频率和方法不同，以便选择合适的治疗。目前规定，1型糖尿病和2型糖尿病患者应该每年接受眼科专家或验光师散瞳条件下综合性眼科检查，检查结果正常者，可以每2～3年检查1次，如果视网膜病变进展者，应该增加检查的频率。检查的内容除眼底视网膜照相，重症患者还需查眼底荧光照影，必要时还要进行其他眼部并发症的检查，例如眼压测定，视野检查等，以进行全面的眼科检查评估。
7、我很害怕，最近视物模糊，肯定发生了糖尿病视网膜病变
糖友出现视物模糊，不一定都是糖尿病视网膜病变。糖尿病引起视物模糊的原因很多，常见的眼病变有视网膜病变、白内障、视青光眼、视神经病变、眼屈光改变及眼肌麻痹等，如果本来视物清晰，近期血糖波动大，应首先考虑因血糖发生了剧烈波动引起眼屈光改变而导致的视物模糊，然后，再看看有无糖尿病眼部病变存在。
8、控制血糖以后，眼睛的问题也就解决了
我们都知道，良好的血糖控制有利于糖尿病视网膜病变的改善，但光靠血糖达标并不能完全防止其发展，除了血糖标准外，还要控制加重并发症的其他危险因素，例如高血压、血脂异常、高尿酸、肥胖、高血粘度等代谢紊乱，并要戒烟限酒，才有利于糖尿病视网膜病变的恢复。
9、没有水肿，尿液检查蛋白阴性，就可以排除糖尿病肾病
肾脏病如急性肾炎、肾病综合症等，常引起颜面部及下肢水肿、贫血、高血压等临床表现。但是，糖尿病肾病早期一般没有水肿。当疾病进展到临床糖尿病肾病期（糖尿病肾病Ⅳ期），则会发生水肿、贫血、高血压等，但这些表现并非一定存在。少数糖友在血浆蛋白降低后，可出现轻度水肿，当24小时尿蛋白超过3克时，水肿就会比较明显，糖尿病性肾病迅速恶化者更是如此。所以，不能以水肿判断有无糖尿病肾病。而蛋白尿可以是糖尿病肾病早期的唯一表现，包括早期的间歇性微量蛋白尿，以及随后逐渐发展而来的持续性蛋白尿。当仅仅出现微量白蛋白尿时，普通尿液检查蛋白可以阴性，需要通过检测尿微量白蛋白排泄率来诊断，当达到国际公认的糖尿病肾病Mogensen分期Ⅲ期，就可以诊断糖尿病肾病。
10、只要一次尿微量白蛋白排泄率升高，就可以确诊为糖尿病肾病
目前，诊断糖尿病肾病多用Mogensen临床分期法，通过尿微量白蛋白排泄率来诊断。
Ⅰ期：肾小球滤过率增高，肾体积增大，肾血流量、肾小球毛细血管灌注压及内压增高。肾小球基底膜和系膜正常。经适当治疗可恢复。
Ⅱ期：即正常白蛋白尿期。该期肾小球滤过率正常或增高，但肾小球已出现结构改变，尿白蛋白排出率正常，但运动或应激后排泄增加，祛除诱因后恢复正常。肾小球基底膜增厚、系膜基质增加。血压多正常。
Ⅲ期：早期糖尿病肾病期。尿微量白蛋白排泄率为20-200&g/min（或30-300mg/24h），肾小球滤过率大致正常，血压轻度升高。肾小球基底膜增厚和系膜基质明显增加，已有肾小球结节型和弥漫型病变及小动脉玻璃样变。
Ⅳ期：临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病期。尿微量白蛋白排泄率&200&g/min（或&300mg/24h），24小时尿蛋白定量&0.5克，严重者出现低白蛋白血症、水肿和高血压，往往伴不同程度的氮质潴留和糖尿病眼底病变。肾小球基底膜进一步增厚，系膜基质进一步增加。
Ⅴ期：即终末期，即肾功能衰竭期。尿蛋白排泄量因肾小球荒废而减少，肾小球滤过率小于10毫升/分钟，伴高血压、低白蛋白血症、水肿，血肌酐、尿素氮升高。
目前规定，糖尿病肾病的诊断要求3&6月内应重复检测尿微量白蛋白，经3次检查，至少2次以上尿微量白蛋白排泄率&20&g/min (30mg/24h) ，并排除引起蛋白尿的其他原因后，才可以诊断糖尿病肾病，仅一次尿微量白蛋白排泄率的糖友，如果伴有明确的糖尿病视网膜病变可以诊断糖尿病肾病，否则，就不能确诊。
11、出现排尿痛，查尿蛋白阳性，一定有糖尿病肾病了
目前，诊断糖尿病肾病主要依靠尿微量白蛋白排泄率，出现临床蛋白尿时，尿蛋白阳性也可以诊断糖尿病肾病，但要排除引起蛋白尿的其他原因，如严重高血糖、泌尿系感染、剧烈运动、原发性高血压、心衰及水负荷增加等。如果有尿急、尿痛及排尿困难，尿白细胞增多，提示有泌尿系感染，此时，不能诊断为糖尿病肾病，需控制感染后复查。
12、肾功能正常，可以排除糖尿病肾病
糖尿病肾病早期首先有微量蛋白尿，继而出现蛋白尿和水肿。随着糖尿病肾病逐渐进展，可以出现肾功能异常。从蛋白尿的出现到肾功能异常，间隔时间变化很大，若糖尿病得到很好控制，可多年蛋白尿而维持正常的肾功能，如果出现血肌酐、尿素氮升高，即肾功能异常，则已经进入糖尿病肾病终末期。所以，不能说肾功能正常，就没有糖尿病肾病。
当然，除了依靠尿白蛋白排泄率确诊糖尿病肾病之外，还可以实施核素和超声检查帮助诊断，核素检查动态肾小球滤过率增加和超声测量肾体积增大，都是早期糖尿病肾病的表现，但确诊糖尿病肾病的金标准是肾穿刺活检。
13、没有浮肿及蛋白尿，就不需要筛查糖尿病肾病了
我们已经知道，糖尿病早期没有浮肿和蛋白尿，需要通过评估尿白蛋白排泄率筛查出早期糖尿病肾病。随着病情进展，糖尿病肾病会逐渐加重，此时，才可能表现为浮肿和蛋白尿。因此，目前的糖尿病诊疗指南规定：①1型糖尿病病程5年以上及所有2型糖尿病患者从诊断开始，即需要筛查糖尿病肾病，并应每年评估尿白蛋白排泄率；②对于所有成人糖尿病，不管其尿白蛋白排泄率多少，至少每年测定血清肌酐以评估肾小球滤过率（GFR），并对慢性肾脏病进行分期。
14、糖尿病出现蛋白尿，一定是糖尿病肾病
糖尿病肾病常有蛋白尿，并具有以下特点：①常有白蛋白尿；②尿沉渣通常无明显异常，大多没有管型、白细胞，但可以有少量红细胞（每高倍视野下2～15个）；③大多数患者在糖尿病肾病之前已经合并视网膜病变；④糖尿病病程与糖尿病肾病密切相关，病程5年以内很少并发糖尿病肾病。
但是，蛋白尿并非糖尿病肾病的专利，其他疾病也可以有蛋白尿，如果缺乏以上糖尿病肾病的特征，要考虑到非糖尿病引起的肾脏疾病，如尿路感染，肾小球肾炎、肾病综合症、系统性红斑狼疮、乙肝相关性肾炎、遗传性疾病等，必要时可做肾穿刺活检加以鉴别。
15、儿童年龄小，不需要筛查糖尿病肾病
糖尿病肾病是机体代谢紊乱引起的慢性并发症，随着病程的延长，不管儿童及成人，都有可能出现这类并发症。所以，目前规定，对于病程超过5年1型糖尿病患者，应该每年评估尿白蛋白排泄率，以确定有无糖尿病肾病。建议持续监测尿白蛋白排泄率，以便评估疗效和肾病进展。当然，有些患者还需测血肌酐等以评估肾小球滤过率，并对慢性肾脏病变进行分期。对于儿童2型糖尿病是否需要像成人一样在发病时即筛查糖尿病肾病，目前尚无明确规定，建议尽早筛查，并定期随访。
16、腰椎病时腿脚疼，应当与糖尿病无关
有些糖友出现腿脚的疼痛，首先会想到腰椎压迫神经引起的坐骨神经痛。其实，糖尿病血管神经病变也会出现腿脚疼。糖尿病足发生疼痛的主要表现有两种：一是走路痛，二是休息痛。走路痛是糖尿病下肢血管病变间歇性跛行的特点，也就是走路时因下肢缺血而感到下肢疼痛难忍，不得不一瘸一拐地走路，甚至停下来休息才能缓解，再走又有疼痛出现。休息痛则是下肢血管病变导致下肢供血不足以及糖尿病神经病变进一步发展的结果，除了行走时疼痛之外，休息时也有下肢疼痛，夜间尤其明显，它可以是糖尿病患者的早期症状，也可以是长期高血糖控制不佳出现的慢性并发症的表现。
17、脚疼的厉害，到晚上更疼，一定是糖尿病神经病变
糖友们出现脚疼，夜间更严重，需要考虑合并有糖尿病神经病变。但不尽然，因为糖尿病还可以在神经系统病变的基础上，合并糖尿病血管病变、创伤或感染等；此外，有些糖友合并痛风，也会有明显的脚疼。不过，急性痛风发作部位多出现红、肿、热、剧烈疼痛，且在子夜发作为多，查血尿酸测定升高有助于诊断。对脚疼的糖友，需做仔细的足部检查、血液化验，并行血管彩超、下肢感觉阈值测定、肌电图检查等全面评估，以了解下肢血管或神经是否发生病变，确定疼痛是否缘于痛风。
18、走路如踩棉絮感，一定是脑子出了问题
糖尿病合并脑血管病常会出现行走不稳，但下肢的感觉异常也会有类似现象。糖尿病周围神经病变症状很多，主要是麻、痛和感觉异常，如感觉迟钝或丧失，呈袜套样改变，有些患者还会有痛觉过敏，有肢端刺痛、灼痛，夜间更重，还有的患者走路如踩棉絮感等。此时，可做保护性感觉丧失的相关检查，如10g单尼龙丝检查加以下任何一个项目：128-Hz音叉检查振动觉、针刺感、踝反射、振动觉阈值，这样可以协助诊断。
19、反复出汗，一定是低血糖发作
出汗是糖尿病治疗中低血糖发作的一个常见症状，常伴有心悸、手抖、头昏、饥饿感，补充含糖食物可以纠正。但糖尿病患者出汗还见于其他情况，例如，糖尿病植物神经病变可出现局部泌汗异常，患者往往上半身、颈、头部呈代偿性多汗，运动后或在温暖环境中尤其如此，有时被误诊为低血糖症。但患者无心悸、手抖、头昏，乏力和饥饿感，监测血糖正常，进食也不会好转。有的患者甚至进食时头颈等部位大汗淋漓。不仅如此，糖尿病合并甲状腺机能亢进时因交感神经兴奋也常有多汗、心悸，常伴有多食、手抖、甲状腺肿大，查甲状腺功能可以确诊。另外，骨质疏松症、维生素D缺乏症的患者因钙磷代谢失衡而有出汗；围绝经期综合征也常因植物神经功能紊乱而表现为面红、心悸、多汗等不适，需要区别对待，不能因为出汗就认为是低血糖发作。
20、常有嗳气、呕吐，肯定得了胃炎
大家都知道，胃炎、胃溃疡常有胃部胀满、嗳气，呃逆甚至呕吐等特点。但是，糖尿病伴有&胃轻瘫&也会有上述现象，这是糖尿病胃肠植物神经病变的表现，部分病人因食道呈低张状态，胃张力减低，原发性蠕动减弱或消失，排空延迟，胃内容物排空迟缓，以致胃扩张，出现上腹不适，食欲减退，嗳气、腹胀、反酸，甚至恶心呕吐，这种表现常被误诊为胃炎等。
21、最近出现便秘、腹泻，都是胃肠道疾病惹的祸
病程远久的糖友可能会出现便秘等临床症状，但也有少数病人发生腹泻，每日数次至20余次，大便呈水样，无脓血，经过大便培养等检查无感染的证据。遇到这种情况，除要考虑胃肠道原发病，如结核、溃疡性结肠炎、肿瘤等疾病之外，更需要明确是否缘于糖尿病胃肠植物神经病变，因为糖尿病神经病变导致的肠功能紊乱可引起顽固性便秘、腹泻或者腹泻与便秘交替出现，此时，患者需要综合治疗糖尿病，并积极活血化瘀、营养神经、调理心情和饮食结构。另外，糖尿病合并甲状腺机能亢进时可致交感神经兴奋，胃肠蠕动增加而引起大便次数增多，甚至腹泻；相反，当合并甲状腺机能减退时，则会有腹胀、便秘，甲状腺功能检查有助于明确诊断。
22、没有心悸、胸闷等，怎么会有糖尿病心脏病变
冠心病在糖尿病人群中的发病率是非糖尿病者的2-4倍，由于糖尿病心脏植物神经病变的患病率高20%-80%，而植物神经病变起病隐袭，病情发展缓慢，可以症状隐匿，不易引起患者的注意，甚至发生无痛性心肌梗塞、严重心律紊乱，严重者出现心源性猝死。心脏植物神经病变早期患者休息时即有心动过速，一般心率在90-100次/分，甚至超过100次/分，但患者不一定有不适症状；当病情进展至晚期，则可见现体位性低血压，即从卧位起立时，收缩压下降超过30mmHg，和/或舒张压下降超过20mmHg。很多时候，糖友们往往因为感到头晕而想到有脑供血不足，由此忽略了心脏植物神经病变；无痛性心肌梗死则更加危险，需要高度关注。总而言之，我们不能以有没有心脏不适的症状来判断有无糖尿病心脏病变。
23、尿失禁，可能是因为肌肉松弛了
老年糖友可以因尿道括约肌松弛出现尿失禁。然而，尿失禁更多见于其他病理状态：首先要看是否合并感染。此时患者会有尿频、尿急、尿痛，有时还会发烧、腰痛，尿常规检查提示有白细胞尿，细菌数增多；其次要考虑神经源性膀胱，又称无张力性膀胱，是由于调节支配膀胱的胸髓第11、12神经、腰髓第l、2对神经中的四条交感神经和骶髓2、3、4中的三条副交感神经病变所致，临床表现为尿频、尿急、排尿困难、尿潴留、急迫性尿失禁（一有尿意，尿即排出）、压力性尿失禁（在咳嗽、打喷嚏或用力时，膀胱因受到压力而有尿液自尿道流出）等。
24、尿细、尿不尽，一定是前列腺增生惹的祸
前列腺增生症是老年男性的常见病。对糖友而言，除上述病变外，还可因糖尿病植物神经病变出现神经源性膀胱而出现功能性排尿困难。此时，可出现尿细、膀胱膨胀，但排尿不尽，膀胱彩超检查提示残余尿增多。一些患者还可因上尿路或膀胱病变如结石、肿瘤引起阻塞性排尿困难。对尿细、尿不尽的患者需做肛门指诊以确定前列腺的大小、质地、表面光滑度、触痛等，并做超声影像学检查明确病因，了解尿潴留的程度。
25、出现了性功能障碍再也无法治愈
糖尿病出现性功能障碍可能是心理性或器质性两类原因。前者完全可以通过心理调适得以解决。很多糖友&谈糖色变&，往往会从网上、报刊或者其他媒体的宣传片中，了解到糖尿病会导致性功能异常，由此对自己的心理产生了很多负面影响，加重其内心的焦虑、自卑、抑郁、沮丧等不良情绪，在一两次失败后，便对自己信心不足，这是心理因素造成的性功能障碍。对某些男性患者来说，勃起功能异常也可能是糖尿病微血管病变的结果，是器质性因素造成的，这种情况治疗起来就困难了很多。
一般而言，性功能障碍如发生在性欲期，主要表现为性欲低下，这多由心理因素引起，也可能存在激素水平和整个身体状况的异常；如发生在兴奋期则表现为勃起功能障碍；发生在高潮期则可表现为早泄、不射精、逆行射精等。
对部分早期糖尿病性勃起功能障碍者，经寻找病因并及时治疗，其勃起功能可以恢复到正常，假如属于单纯心理因素引起的，给予适当的心理疏导，克服心理障碍将会逐渐改善；部分早期糖尿病患者，在积极控制血糖、改善微血管病变后，其勃起功能亦可以恢复到正常。对于那些常规治疗方法不满意的病人，在去除病因或治愈其他疾病后，再治疗其勃起功能进异常，才会取得良好疗效。
26、瞳孔如梅花瓣一样改变，一定是得了是脑血管病
糖尿病出现脑血管病变，会导致肢体功能障碍，言语不清，病重时还会有瞳孔缩小或散大。但糖尿病患者有瞳孔异常，还见于糖尿病植物神经病变，此时，瞳孔调节异常，瞳孔缩小且外形不规则，可见阿-罗氏瞳孔：①瞳孔缩小（3mm以内）；②瞳孔对光反射消失；③辐辏、调节反射正常；④瞳孔形态异常：两侧瞳孔不对称，不等大，不正圆和边缘不规则。这些改变为恒久性，多呈双侧性，偶为一侧性，但视网膜视网膜和视运动神经无异常，对光有感受性，无眼盲，没有脑血管病的其他表现，头颅CT或磁共振检查正常。
27、脚没有任何不适，就不需要筛查糖尿病足部病变
糖尿病足部病变主要源于血管及神经病变，或者伴有感染，这是糖尿病控制不佳的并发症，主要表现为足部的凉、麻、痛，患者双侧肢体末端对称性疼痛、麻木、痛温觉减退甚至缺失、呈典型的&手套、袜子样&感觉障碍，一般下肢重于上肢，皮肤汗少、干燥、增厚，并可伴有肌无力、肌萎缩等。由于肢体缺血、感觉缺失，会直接导致感染、创伤、溃疡和截肢，超过50%的病史大于20年的糖尿病患者会发生周围神经病变，如果仅凭脚部感觉不适，将会导致漏诊，增加截肢的风险。因此，不能仅凭感觉来决定是否筛查糖尿病足部病变。
28、脚部出现畸形，是长期关节炎造成的变形
病程长的糖尿病患者经常出现足部畸形，有人误认为是类风湿性关节炎痛风性关节炎或软组织损伤造成的。其实，这是糖尿病周围神经病变引起的夏科氏关节，在糖尿病患者中的发病率为0.1%-15%。夏科氏关节是糖尿病患者的一种非感染性、进行性的单或多关节疾病，其临床特征为与周围神经病变相关的关节脱位、病理性骨折以及足底结构的严重破坏，早起患者有关节逐渐肿大、不稳，多无疼痛或仅轻微胀痛，关节功能受限不明显。关节疼痛和功能受限与关节肿胀破坏不一致为本病之特点，不同于普通的关节炎。晚期，关节破坏进一步发展，可导致病理性骨折或病理性关节脱位。关节结构畸形会很大程度增大溃疡和下肢截肢风险；除骨、关节改变之外，可见运动性共济失调、下肢深感觉障碍。
29、只要脚上没有破溃，就不需要关注糖尿病足
当我们的足部出现溃疡，说明已经到了严重状态，而糖尿病足早期主要表现为肢端发凉、麻木、疼痛、感觉缺失，并没有足溃疡，随着病情进展，会出现与局部神经病变和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏。因此，不能通过有无足溃疡评价有无糖尿病足。
糖尿病足的分类方法很多，常用的Wagner分级法因根据患者病情的严重程度进行分级而被广泛接受，这种分类法将糖尿病足分为0到5级：
0级：指存在发生溃疡的危险因素，但目前无溃疡。危险因素包括：有糖尿病血管神经病变下肢感觉减退或消失、皮温异常、足背动脉搏动明显减弱、足部畸形（夏科氏关节）、胼胝、既往有足溃疡史、合并肾脏和眼底病变、足部护理知识缺乏；
1级：脚部皮肤浅表溃疡，但无感染表现。溃疡好发于脚的突出部位，如脚跟部、脚底部，溃疡多被胼胝包围；
2级：较深的穿透性溃疡，合并有软组织感染，深达肌肉、韧带、骨关节，但无脓肿或骨的感染；
3级：深部溃疡常影响到骨组织，并有深部脓肿或骨髓炎；
4级：表现为局限性坏疽（足趾、足跟或前足背），经常合并神经病变而无严重疼痛，坏死组织的表面可有感染；
5级：坏疽影响到整个足部，病变广泛而严重，一般需要截肢。
其中，0级是可能发生足病的高危足，1级以上为真正的糖尿病足，在高危足时就需要综合防治，以免发生糖尿病足溃疡。
30、防治糖尿病足，在家经常查查有没有脚部破溃就行了
糖尿病足是糖尿病严重的慢性并发症之一，严重威胁糖尿病患者的健康，降低患者的生活质量。每天仔细检查是否有足溃疡固然重要，可及时发现与治疗。但是，防治高危足进展为溃疡足更有利于提高生活质量，减轻经济负担。因此，我们除了以控制血糖为中心之外，还要关注糖尿病慢性并发症的多个高危因素，并加强足部护理与检查。主要措施包括：保持足部卫生，鞋袜要舒适、通气良好，最好穿软底布鞋，棉织袜；出现鸡眼、胼胝、脚癣及时就医，不要自行处理，以防感染化脓导致坏疽；注意保温，洗脚水不宜超过患者体表温度，禁用热水袋、电热毯取暖以防烫伤；高危足患者不宜剧烈运动，避免双足过度负重；经常检查鞋袜内有无异物，禁止赤脚行走，预防外伤。
31、关注糖尿病足，只要自我检查就行
关注糖尿病足，需要每天自我检查有无足溃疡，趾甲是否太长，鞋袜是否合适，足部和鞋内是否有异物。但是，这样做还远远不够。防治糖尿病足，就是要综合治疗糖尿病，经常到专科就诊，优化血糖控制，控制各项代谢紊乱，坚持戒烟限酒，做全面体检及足部检查，寻找有无糖尿病足病的危险因素，如①周围神经病变、自主神经病变；②周围血管病变；③以往有脚溃疡病史；④脚畸形，如鹰爪足、夏科氏足；⑤合并有胼胝或&鸡眼&；⑥失明或视力严重减退；⑦合并肾脏病变，特别是慢性肾功能衰竭；⑧老年人或不能观察自己脚者，尤其是独居生活者；⑨感觉缺失；⑩糖尿病知识缺乏。遇到上述因素，需要及时而妥善加以处理，并做终生监护，尤其需要防止高危足进展为溃疡足。
32、糖尿病足病检查就是看看足部有无溃疡
足部溃疡是糖尿病足的典型表现，故做足病检查一定要明确患者有无足溃疡。不仅如此，我们还要确定足溃疡和截肢的危险因素。因此，目前的糖尿病诊疗指南指出：足部检查应该包括视诊、足动脉搏动、保护性感觉丢失的检查，即10g单尼龙丝加以下任何一项：128-Hz音叉检查振动觉、针刺感、踝反射、振动觉阈值测定；对吸烟、有保护性感觉丢失、畸形或既往有下肢并发症的患者，需要进行预防性治疗和终生监护；对有间歇性跛行病史和初期筛查外周动脉病变时，应评估足背动脉搏动、计算踝肱指数以评估无症状性外周动脉病变；明显间歇性跛行跛行或踝肱指数异常者，应该进行进一步的血管评估，并考虑选择合适的运动、药物和手术治疗。
33、没有下肢麻木、疼痛，可以不做糖尿病神经病变筛查
糖尿病周围神经病变的主要特征是手指、脚趾及下肢的麻木、烧灼感或刺痛，对触觉极度敏感，平衡和协调能力丧失，如踩棉花感，痛性神经病变患者有锐痛或痛性痉挛，因此，没有下肢麻木、疼痛，也要做糖尿病神经病变筛查。糖尿病诊疗指南规定所有2型糖尿病诊断时和1型糖尿病诊断5年后应该每年至少筛查一次远端对称性多发性神经病变，以便及时治疗神经病变的特定症状；除非临床特征不典型，很少需要进行电生理学检查；筛查心血管自主神经病变的症状和体征，很少需要到特殊检查指导治疗和评估预后，改善患者生活质量。
34、预防糖尿病足，就是加强足部检查
糖尿病足作为糖尿病慢性并发症，有多种危险因素存在，如高血糖、高血压、高血脂、高尿酸、肥胖、高血粘度等，而吸烟、大量饮酒、妊娠等因素可加重其发展。因此，预防糖尿病足，首先要牢记&一个中心，多个基本点&，即以优化血糖控制为中心任务，并检查检查和控制多种代谢紊乱，戒烟限酒。其次，要重视糖尿病足病筛查，对年龄10岁以上、病程5年以上的1型糖尿病患者和所有2型糖尿病患者每年至少进行1次足病筛查，必要时妥善处理。最后，注意加强足部护理，对糖尿病高危足和溃疡足患者进行进一步的血管神经病变评估，考虑选择合适的运动、药物和手术治疗，以改善糖尿病足的预后，而不是单纯强调足部检查来预防糖尿病足。
35、糖尿病女性孕前将血糖控制好就行，孕期不需要筛查糖尿病并发症
妊娠可加诱发或加重糖尿病并发症，例如，妊娠时血糖波动，妊娠反应可诱发糖尿病酮症酸中毒，进食量少可出现低血糖症；经常血糖不达标可出现或加重糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变等慢性并发症等。因此，育龄糖尿病女性在孕前、孕期和产后产后1年应密切随访糖尿病并发症情况，目前的糖尿病诊疗指南提倡从青春期开始，所有育龄妇女应将孕前咨询纳入常规糖尿病门诊随访内容，计划怀孕的患者应尽可能将糖化血红蛋白控制到接近正常的水平，并进行糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变及冠心病的评估。如果有治疗指征，应该予以即使治疗。另外，整个妊娠期间和产后1年应密切随访。
36、孕妇尿酮体阳性，一定发生了糖尿病酮症
当糖尿病患者遇有感染、应激、妊娠、手术等各种应激情况时，体内糖代谢紊乱加重，脂肪分解加速，尿酮体阳性，称为糖尿病酮症。当酮体进一步积聚，蛋白质分解，酸性代谢产物增多使血pH下降，则产生酸中毒，称为糖尿病酮症酸中毒。
但是，酮尿的出现并不全部意味着糖尿病酮症或酮症酸中毒，如果孕妇因妊娠剧吐、进食量少，较长时间的饥饿状态致使脂肪分解加速，也可形成酮症，此时血糖无明显升高，不应考虑为糖尿病酮症或酮症酸中毒。
37、糖尿病治疗中出现低血糖，一定是降糖药吃多了
糖尿病治疗中在口服药物或胰岛素剂量过大，或者病情好转时未及时减少胰岛素或口服降糖药剂量时，容易出现低血糖，这是降糖药过量引起的低血糖反应。但是，糖尿病治疗中出现低血糖还见于下列情况：①注射混合胰岛素时，长、短效胰岛素剂量的比例不当，长效胰岛素比例过大，易出现夜间低血糖；②饮食不当，胰岛素应用后没有及时进食，食欲不好进食量减少；③更换胰岛素注射部位后，胰岛素吸收较多或较快；④营养不良、肝肾功能不全的糖尿病患者因肝糖原储备不足，或肾脏对胰岛素的灭活及清除能力下降，导致胰岛素蓄积；⑤过量饮酒，特别是空腹饮酒；⑥机体升糖激素分泌减少，例如甲状腺机能减退症、垂体、肾上腺机能减退或危象时因甲状腺激素，生长激素，糖皮质激素不足等。
38、糖尿病出现皮肤水泡都是烫伤造成的
糖尿病患者冬天取暖不当会造成足部烫伤、水疱。然而，长期控制不佳的患者也会在手、足及双下肢等部位出现单个或多个圆形、类圆形及不规则形水疱，有如烫伤引起的水疱，疱壁薄易破，疱液清，有时可见血疱，多数患者皮损周围无炎症改变。其实这不是烫伤造成，而是糖尿病长期控制不佳引起的一种少见皮肤并发症，又称糖尿病性大疱病。
39、糖尿病出现皮肤瘙痒，一定是过敏造成的
皮肤瘙痒是糖尿病患者常见的不适主诉，大多数不是过敏造成的，而是糖尿病造成的皮肤瘙痒症，见于5％的糖尿病患者。临床上，我们可将皮肤瘙痒分为全身性及局限性两种，前者与糖尿病神经病变引起皮肤干燥有关，多见于老年糖尿病患者；后者常与真菌感染，各种皮肤癣菌病和皮肤粘膜念珠菌病引起外阴炎、龟头等局部感染有关，多见于女性和老年糖尿病患者。所以，对于皮肤瘙痒症，需要积极控制代谢紊乱，明确病因，尤其要重视糖尿病神经病变的筛查。
40、高血压治疗后出现低血压，肯定是降压药物过量引起的
糖友们经常在糖尿病前后出现了血压异常，并启动降压药物控制血压。然而，如果降压药过量，会表现为头昏不适，测量的血压值处于较低水平。不过，糖尿病患者合并低血压还见于其他情况，如急性脑血管病、无痛性心肌梗死、严重低血糖等病理状态。还可见于体位性低血压，例如从平卧位突然转为直立时，患者出现头晕目眩，站立不稳，视力模糊，软弱无力，大小便失禁，严重时发生晕厥，检测收缩压可下降30mmHg以上或舒张压下降20mmHg以上，平时活动少及长期卧床的患者站立后更容易引发体位性低血压。
41、没有心前区疼痛，就不会有心脏病发作
心脏病发作的典型特征是心悸、胸闷、心前区疼痛。糖尿病患者由于常存在自主神经病变，心脏痛觉传入神经功能减退，无痛性心肌梗死的发病率可高达25%～40%，患者没有典型的心前区疼痛症状，而是以乏力头晕或仅有恶心、呕吐等胃肠道不适就诊，或表现为心律不齐、心源性休克，甚至发生心搏骤停，此时容易漏诊与误诊，病死率极高。一些患者还可以牙痛、下颌骨疼痛、左肩膀疼痛起病，或呼吸急促、气喘，犹如肺病一样，这些是糖尿病性心脏病的前兆。因此，糖友需高度警惕这些非典型症状起病的糖尿病性心脏病变。
42、休息时心跳加快，不是心脏病的表现
病程长的老年糖友常有心跳加快的现象，活动后更加明显，安静时也达到90次以上，大家往往不会想到是糖尿病造成的心脏病变。其实，这是糖尿病心脏迷走神经损伤，而交感神经处于相对兴奋状态的表现。此时，可测静息状态下患者心率，如心率超过90次/min，伴或不伴心悸、心慌、胸闷、头晕等症状，应考虑有自主神经功能紊乱。另外，还有部分糖尿病患者表现为&固定心率&，即心率不随着活动或休息而增快或减慢，不易受条件发射影响，如安静时心率130次以上，则更支持迷走神经损伤，甚至交感神经同时受损，可以做心率变异检查来证实心脏植物神经功能紊乱。
43、最近头昏明显，肯定是血糖升高引起的
假如血糖在短时间升高速度过快，则可导致头晕，甚至出现糖尿病酮症酸中毒或非酮症性高渗综合症。但是，糖尿病出现头昏还见于全身各系统疾病，特别是与脑血流量及血氧和葡萄糖含量有关。首先，脑梗塞、冠心病及脑动脉硬化等心脑血管病均可因脑缺血缺氧，出现头晕症状。糖尿病合并高血压患者一旦出现持续头晕，最好实施心电图、头颅CT的检查，以及早发现心脑血管病变；其次，血糖波动也会导致头昏，因为血糖浓度对维持正常脑功能非常重要，低血糖可影响脑功能，严重者出现昏迷、抽搐；此外，糖尿病病程长的患者可以因糖尿病肾病或胃肠道功能差等原因出现慢性贫血，脑携氧功能差而出现头昏。已知糖尿病合并高血压的患者，还应考虑降压药剂量过大，血压降的过低引起头昏。所以，对头昏患者需合理检查，正确判断与处理。
44、糖尿病不能生育
糖尿病患者在良好的血糖控制下，可以维持正常的生长发育，同样，也可与正常人一样结婚、生子。但糖尿病者可因性功能减退，月经紊乱，受孕率降低。但是，我们不能说得了糖尿病就不能生育了。事实上，大多糖尿病患者可以顺利结婚生子。当然，糖尿病患者怀孕后，妊高征、自然流产、早产、死胎、巨大儿等发生率升高。因此，女性糖尿病如果准备怀孕，必须做全面孕前检查，做好孕期监测，以提高母婴安全性。
45、糖尿病妇女孕前和孕期控制好血糖就可以了
糖尿病合并妊娠时对母婴双方都有不利的影响，胎膜早破，自然流产、早产、死胎、巨大儿、妊高征和羊水过多等，还会增加孕妇糖尿病酮症酸中毒、母婴的低血糖和感染发生率。另外，妊娠还可以增加糖尿病慢性并发症的发生和发展，因此，目前的糖尿病诊疗指南规定，准备怀孕的患者孕前应尽可能将糖化血红蛋白控制在接近正常的水平；育龄糖尿病女性如计划怀孕或已经怀孕者应在妊娠早期进行，随后整个妊娠期间和产后1年应进行综合性眼科检查并密切随访，综合评价糖尿病视网膜病发生或/发展风险，并应进行糖尿病肾病、糖尿病神经病变及心血管疾病的评估，如果有治疗指征应该予以治疗；应告知所有育龄妇女考虑怀孕所禁忌药物的潜在风险和受益；孕前应评估患者所用药物，因为治疗糖尿病及其并发症的常用药物对于孕妇来说可能是禁忌或不推荐使用的，这包括他汀类、血管紧张素转化酶抑制剂类、血管紧张素受体阻断剂等药物和大多数非胰岛素降糖药。
46、儿童和青少年1型糖尿病年龄小，不需要筛查高血压
高血压是糖尿病的常见合并症，大约15% 的1 型糖尿病患者同时患有高血压，这是患者将来出现微量蛋白尿的预测因子，因此，目前的糖尿病诊疗指南建议所有患者至少每年检查血压1 次，检查时袖带要合适。诊断儿童和青少年1 型糖尿病患者同时患有高血压时，应当根据儿童和青少年高血压的指南标准进行：高血压指患者收缩压或舒张压持续高于同年龄、性别、身高组的第95百分位数或持续大于130/80 mmHg，一旦确诊，应该考虑药物治疗；正常高值血压指收缩压或舒张压持续高于同年龄、性别、身高组的第90百分位数，其起始治疗包括饮食、运动、控制体重等生活方式干预，如果3～6个月血压仍不达标，应考虑药物治疗。
47、儿童1型糖尿病不会有血脂异常，没必要筛查
糖尿病是一种以慢性高血糖为特征的代谢紊乱综合征，儿童和青少年1 型糖尿病患者当然也可以合并血脂异常，尤其是病程长的患者，最近的糖尿病诊疗指南建议：在血糖得到控制后，所有＞2岁的儿童在诊断糖尿病后，如果符合以下条件之一，应该立即筛查空腹血脂：①高胆固醇血症家族史者（总胆固醇＞240 mg/dl）；②家族史中有55岁前出现心血管事件者；③家族史不明者。如果没有上述家族史，应在青春期（&10岁）后开始进行首次血脂筛查。所有在青春期或青春期后确诊的糖尿病儿童都应在确诊时进行血脂筛查。筛查频率：如果血脂不正常，应每年监测血脂；如低密度脂蛋白胆固醇，在可接受的危险水平以内（&2.6 mmol/L），可以每5年复查血脂。
48、儿童和青少年1型糖尿病患者成年后才需筛查眼底和肾病
糖尿病视网膜病变和糖尿病肾脏是糖尿病常见的微血管并发症，一般在1型糖尿病确诊5年后发生，随病程的延长其患病率增加。一般来说，糖尿病儿童达10岁，病程5年以上就应该进行首次眼科检查，并行尿微量白蛋白尿或尿白蛋白与肌酐的比值测定，不能等到患者成年后再筛查，以后还需每年进行随访，以免延误诊断和治疗。
49、糖尿病出现痴呆是年老的结果
糖尿病是是以高血糖为特征的代谢性疾病，可伴有高血压、高血脂和高尿酸等代谢紊乱，并导致全身动脉硬化和神经系统损害，影响脑功能。众所周知，脑部以葡萄糖为主要能源，但脑细胞储糖量很有限，随时依赖血糖的供应，当血糖控制过度，出现反复低血糖时，脑组织可出现水肿、出血性淤点及缺血性点状坏死，神经细胞变性坏死，脑组织软化，会导致痴呆；糖尿病酮症酸中毒和糖尿病非酮症高渗综合症等高血糖时，糖利用失常，脑功能处于抑制状态，病人表情迟钝、嗜睡。另外，糖尿病因长期糖代谢障碍，也会引发脑血管病变、多发性脑梗死和脑萎缩等，从而引起血管性痴呆。由此可见，糖友出现记忆力减退，甚至痴呆，大多不是年老所致，而是血糖控制欠佳，或出现了急慢性糖尿病并发症的结果。
50、血压才升高，头也不晕，没有必要进一步查治
糖尿病患者出现典型高血压症状时会有乏力、头晕、头痛、眼花、耳鸣、心悸、失眠、多梦、气短、视物模糊等不适。然而，大多数早期高血压者可无症状，长期高血压的患者因适应了高血压状况也可以没有任何表现，但测血压可高达180/100mmHg。虽然没有症状，高血压的危害依然存在，例如，高血压加重全身动脉粥样硬化，导致心、脑、肾等重要器官发生缺血、缺氧和功能受损；容易造成心脑血管病，常见的有冠心病、心力衰竭、心律失常、脑出血、脑梗死和肾功能不全等；还可形成动脉瘤，一旦血压骤升，血管瘤破裂即有生命危险。因此，高血压是严重危害人们健康的疾病，糖尿病患者要早期发现，早期治疗高血压，以保护心、脑、肾，防治糖尿病严重的并发症。
51、老年糖尿病人血压高一点没关系
大多数糖尿病患者会比较重视血糖的控制，而高血压存在知晓率、治疗率和控制率低的特点，即许多患者忽略了血压的控制，有些人甚至认为老年人的血压高一些没关系。其实不然，糖尿病因代谢紊乱可引起全身并发症，高血压是重要的危险因素，是致死致残的主要原因之一，约60%-80% 的糖尿病患者死于心血管并发症。为防治并发症，提高生活质量，国内外多个指南均明确规定，糖尿病患者每次随访时均应测量血压，并规定血压控制目标：大多数糖尿病患者的血压控制在130/80mmHg一下，对于糖尿病合并肾病，尿蛋白&1g/d者，血压控制在130/80mmHg以下，尿蛋白&1g/d者，血压应控制在125/75mmHg以下，并没有说老年人的血压控制目标高于一般人群。
52、糖尿病合并高血压，只要测血压吃降压药就行
大家都知道糖尿病常合并其他代谢紊乱，例如高血压、高血脂、高尿酸血症等，会认为高血压时代谢综合征的一部分，不需要检查了，吃药降压药就行。其实，除原发性高血压外，与非糖尿病高血压患者一样，糖尿病患者的高血压还需寻找有无其他原因引起的继发性高血压，例如①内分泌性高血压：见于库欣综合征、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肢端肥大症及甲状腺功能亢进症等疾病，均可引起继发性高血压，并常合并糖尿病；②肾性高血压：见于肾实质性疾病(各种肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾盂积水、多囊肾等)、肾血管性高血压及肾素瘤；③心血管性疾病：例如大动脉炎、主动脉瓣关闭不全和主动脉缩窄等；④神经系统疾病：由于颅内肿瘤、炎症、脑外伤或脑血管病等原因引起的颅内压增高，均可引起血压升高；⑤其他原因：例如妊高症、血卟啉病、绝经期综合征及药物(如糖皮质激素和避孕药等)的不良反应。对于高血压患者，应做动态血压测定、超声心动图、血管彩超或血管造影、内分泌功能检查、眼底及肾脏等检查以排除继发性高血压，不能只吃降压药。
53、肥胖仅仅影响美观，对糖尿病危害不大
糖尿病患者中超重肥胖者很多，另一方面，肥胖者因高糖、高热量饮食常引起糖尿病。因此，肥胖不仅影响美观、工作与生活，对人体健康也有很大危害，发生高血压、冠心病、脂肪肝、糖尿病、高血压、痛风及胆结石症等疾病。当人体体重增加，血液循环改变，心脏负荷加重，以供应全身营养，体重愈重，心脏的负荷就愈大，所以，肥胖者患高血压、心脏病的机率会高于一般人；肥胖者容易导致血脂异常，导致动脉粥样硬化，心脑血管病高发；由于体内甘油三酯合成亢进和蓄积，从而形成脂肪肝，肥胖者胆汁酸中的胆固醇含量增多，超过了胆汁中的溶解度，容易引发胆结石；肥胖身体长期承重增加，还导致关节损伤。此外，超重（25 kg/m2&体重指数＜30 kg/m2）或肥胖（体重指数&30 kg/m2）个体较体重指数正常（18.5 kg/m2&体重指数（＜25 kg/m2）者更易患肿瘤。所以，肥胖不但影响美观，对身体健康更加不利，对糖尿病患者尤其明显。因此，超重肥胖患者需要积极减轻体重。
54、糖尿病患者肿瘤风险不会增加
许多糖尿病患者认为，糖尿病患肿瘤的风险不会增加，筛查肿瘤指标纯属浪费。事实并非如此，业已证实，2型糖尿病患者肿瘤风险明显增加，尤其是伴有高胰岛素血症的2型糖尿病本身就是导致恶性肿瘤的病因之一。目前认为，2型糖尿病与肿瘤可能存在共同的潜在危险因素，例如，超重和肥胖者更易患肿瘤，与超重和肥胖最相关的肿瘤有胰腺癌、结直肠癌、肝癌等消化道肿瘤、乳腺癌（尤其绝经后女性）、子宫内膜癌；其肿瘤癌风险的增加还与地域、种族、性别、过度饮酒和吸烟等因素有关，多数肿瘤发病率随年龄增长而增加，过度饮酒增加口腔癌、咽喉癌、食道癌、肝癌、结直肠癌以及乳腺癌的发病率；吸烟者肺癌及支气管癌、消化道肿瘤、和子宫颈癌的患病率也增加；加强体育锻炼会降低结肠癌、乳腺癌、子宫内膜癌等的风险。所以，糖尿病患者应重视肿瘤指标的筛查。
55、糖尿病防治骨质疏松，是老年人的事
有些糖友等到出现驼背、骨折才想到防治骨质疏松，也就是等到年老才关注骨质疏松，这种想法是错误的。随着糖尿病患病率的逐年上升，糖尿病性骨质疏松症已成为糖尿病患者生存质量下降的主要原因之一，也是致残率最高的疾病之一。与非糖尿病人群比较，2型糖尿病人群髋部骨折危险增加60%，而骨折只是骨质疏松最常见和最严重的晚期并发症，还有其他不适，如早期出现疼痛，以腰背痛多见，是骨质疏松症最常见的症症，随着病情进展，会驼背、身长缩短可达3-6cm，一旦出现胸、腰椎压缩性骨折，脊椎后弯，胸廓畸形等体型改变，使肺活量和最大换气量显著减少，可以出现呼吸功能下降。糖尿病作为继发性骨质疏松的主要原因，并非只见于老年人，对于糖尿病长期控制不佳、肥胖、瘦素抵抗、男性雄性激素水平下降、女性雌激素水平降低的患者，以及糖尿病伴有肾脏受损，肾脏对钙磷的调节失常及继发的甲状旁腺激素等分泌异常，体内维生素D（ 1,25(OH)2-D3）缺乏等患者会更早出现骨质疏松。因此，早期预防保健很重要，不可等到自己年迈骨折了，再去防治骨质疏松。
本章内容作者：江苏省中西医结合医院内分泌代谢病院区 张妮娅
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