右侧肺隔离症合并肺脓肿误诊为右侧包裹性脓胸1例--《广东医学》2014年19期
右侧肺隔离症合并肺脓肿误诊为右侧包裹性脓胸1例
【摘要】：正患者,女,25岁,因咳嗽咳痰半个月,右侧胸痛胸闷伴发热1周于日入院。患者半个月前无明显诱因下出现咳嗽咳痰,开始为浅褐色痰,逐渐转为淡黄脓痰,痰量不多,未予以特别重视,于1周前出现右侧胸痛胸闷,伴发热,最高体温39.1℃,外院查胸部CT示右侧胸腔包裹性积液,予胸腔穿刺引流出脓性液体,考虑为脓胸,故转至我院并拟"右侧包裹性脓胸"收住。入院体格检查:体温38.8℃,脉搏80
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【分类号】：R563【正文快照】：
患者,女,25岁,因咳嗽咳痰半个月,右侧胸痛胸闷伴发热1周于日入院。患者半个月前无明显诱因下出现咳嗽咳痰,开始为浅褐色痰,逐渐转为淡黄脓痰,痰量不多,未予以特别重视,于1周前出现右侧胸痛胸闷,伴发热,最高体温39.1℃,外院查胸部CT示右侧胸腔包裹性积液,予胸腔穿刺
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京公网安备74号CT导引下经皮穿刺肺脓肿、脓胸治疗术
肺脓肿和脓胸是常见病,任何年龄均可发病,但多发生于壮年,男性多于女性。临床特征为高热、咳嗽、咯大量脓性痰或臭痰。由于抗生素广泛应用,本病的发病率有明显下降,但仍有一些内科治疗疗效欠佳的病例需作外科手术治疗。随着科学技术的发展,尤其是采用CT导引下的经皮肺穿刺抽吸脓液和直接在肺脓肿、脓胸内注人药物治疗该病,提供了一种新的有效手段。现总结我院近10年来的病例如下。材料与方法1一般资料:本院从1993年3月至2003年4月共作CT导引下肺穿刺术300例,其中作CT导引下肺脓肿、脓胸穿刺18例。男17例,女l例,年龄在7一67岁,平均年龄为53.9岁。病程最短7d,最长35d临床症状:有发热16例、寒战11例,持续高热8例。胸痛15例,咳嗽16例,咳大量脓性或臭痰n例,白细胞升高有16例,其中最高达37.9 x 109/L,中性高达94%x线胸部平片示空洞者7例,单房性空洞2例,多房性空洞5例。CT示厚壁、薄壁空洞lB例,单房性空洞5例...&
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肺部结节或肿块是临床上常见的肺部疾病,平均直径小于3 cm的病灶称为结节,大于或等于3cm的病灶称为肿块。近年来,随着高分辨CT的应用和肺部介入放射学的发展,电子计算机断层摄影法(computed tomography,CT)导引下经皮穿刺肺活检术已成为诊断肺部肺部结节或肿块的常用技术。本研究通过比较CT导引下经皮穿刺肺活检术三种取材方法对不同大小病变诊断正确率及并发症发生率之间的差异,探讨CT导引下经皮穿刺肺活检术切割、针吸、切割加针吸三种不同取材方法在不同大小病变的诊断价值和安全性,以供临床参考。1资料与方法1.1研究对象的选择1.1.1病例来源2006年6月~2009年3月于河北联合大学附属开滦医院住院,符合纳入标准,适合CT导引下经皮穿刺肺活检术的肺部肿块或结节患者206例,随机分为切割活检组、针吸活检组及切割加针吸活检组。1.1.2纳入标准①胸部CT检查提示为肺部肿块或结节;②无CT导引下经皮穿刺肺活检术禁忌证;③后经...&
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肺癌占我国乃至世界范围内的癌症患者死亡的首位。随着CT的普及,肺癌的诊断率有了很大提高,但肺部肿瘤仅靠影像学检查难以做出定性诊断,肺周围性病变常因病变未累及支气管系统,所以支气管镜检查不能取得满意结果,而单纯依靠影像学或细菌、细胞学检查等,往往难以做定性诊断,需对病灶行肺活检才能明确诊断。肺周围性肿块若依靠临床表现、胸片、胸部CT及实验室检查等方法很难确诊,常需活组织检查明确诊断。但肺周边较小的病灶,X线和B超难以指导穿刺活检[1]。国内外不少学者采用经皮肺活检对肺周围性病变的介入性诊断,对肺恶性病变的确诊率明显提高。诊断的敏感性达88%~98%,特异性100%[2~5]。CT引导下经皮肺穿刺活检术大大提高了肺部疾病诊断的准确率,是一项安全、有效的诊断技术。本文就CT导引下经皮穿刺肺活检进行观察,现将结果报道如下。1资料与方法1.1临床资料选取2008年5月-2010年4月于海南医学院附属医院进行治疗的300例肺活检患者为研究对...&
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肺部占位性病变根据其病变位置的不同,可采取气管镜或经皮穿刺肺活检术,以获得病理学结果,为诊断和治疗方案的制定提供依据。近年来我们采用CT导引下经皮穿刺肺活检在很大程度上解决了肺部周围型病变的诊断问题,对于周围性肺癌的早期诊断、早期治疗具有重要的意义。现将我院日至日开展此项检查的55例临床资料及结果报告如下。1资料与方法1.1一般资料:55例患者中男33例,女22例,年龄27~79岁,平均56岁。所有病例术前均经CT检查为肺周围型肿块,且临床高度怀疑为恶性肿瘤。肿块直径≥3 cm者54例,3 cm者1例。肿块与胸壁相连者48例,肿块边缘距胸壁1 cm者5例,距胸壁3 cm左右2例。所有患者术前出、凝血时间、血小板计数及心电图检查均未见异常。1.2操作方法:采用美国GE ProspeedEⅡ单排螺旋CT机定位,穿刺工具为意大利Gallini公司出品的半自动切割活检针。根据既往CT片所显示的病灶位置...&
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1976年,Haaga等最先应用CT导引开展了经皮穿刺肺活检术,从此开创了CT导引下肺的介入技术。1985年,张雪哲教授在我国首先开展了这一技术[1]。目前CT导引下经皮穿刺肺活检术作为一种简便、实用、微创的诊断方法,已经广泛地应用于临床工作中[2-3]。CT导引下经皮穿刺肺活检术有切割活检、针吸活检、切割加针吸活检三种不同取材方法。本研究通过比较三种取材方法对肺部恶性病变的诊断准确性及对病理组织学分型正确率之间的差异,探讨CT导引下经皮穿刺肺活检术切割、针吸、切割加针吸三种不同取材方法对肺部恶性病变的诊断价值,为临床选择最佳操作方案提供理论依据。1资料与方法1·1一般资料选择2006年6月—2009年3月适合CT导引下经皮穿刺肺活检术的肺部肿块或结节患者,随机分为切割活检组、针吸活检组及切割加针吸活检组,共206例。研究对象均经手术病理或临床随访证实,并具有完整病例资料、签署知情同意书。经手术病理或临床随访证实为肺部恶性病变者...&
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我院自1998年3月-2008年10月在CT导引下经皮穿刺引流治疗慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma,CSDH)80例,现报道如下。1临床资料1.1一般资料:男60例、女20例,年龄36-78岁,平均57岁,有头部外伤30例,受伤至出现症状的时间:3周-3个月12例,3-6个月18例;无明显外伤史者50例、有高血压病史43例、有糖尿病病史者8例、有脑血栓病史者10例、有慢性肾功能不全者3例。1.2症状和体征:头痛48例、肢体瘫痪16例、呕吐32例、视乳头水肿14例、智力精神异常20例、眩晕40例、锥体束征阳性56例、感觉异常20例、肢体抽搐18例。1.3影像学检查:病人均作头部CT扫描,并按多田公式计算血肿量,其中血肿量小于30ml10例,30-50ml20例,51-80ml26例,81-200ml24例;单侧血肿52例,双侧血肿28例。其中低密度影26例,混杂密度影34例,等密度影20例。2手术...&
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肝脓肿简介
肝脏的非病毒性感染可分为细菌性、原虫性、真菌/霉菌性或寄生虫性感染等，其中有些可导致占位性脓性腔或脓肿。脓肿形成的始因在于感染因子释放进入无菌区域，而此时宿主防御机制无法清除感染微生物。最常见的是阿米巴、化脓性或混合性。病程可分为急性、亚急性或慢性。宿主对致病因子的免疫反应可影响整个病程和预后。虽然的类型可通过和生化检测结果推测，但对于化脓性的诊断与治疗而言…
肝脏的非病毒性感染可分为细菌性、原虫性、真菌/霉菌性或寄生虫性感染等，其中有些可导致占位性脓性腔或脓肿。脓肿形成的始因在于感染因子释放进入无菌区域，而此时宿主防御机制无法清除感染微生物。最常见的是阿米巴、化脓性或混合性。病程可分为急性、亚急性或慢性。宿主对致病因子的免疫反应可影响整个病程和预后。虽然的类型可通过和生化检测结果推测，但对于化脓性的诊断与治疗而言，必须脓液穿刺进行革兰染色或培养。大多数病人在几天至几周内出现症状。开始表现为腹痛、发热和不适。腹痛通常位于右上腹或上腹部。上腹部更常见于肝左叶脓肿。一般均有发热，而出现寒战则提示细菌感染。黄疸的发生要考虑存在肝内梗阻或的可能。触痛性肝肿大是常见体征，而肝脏表面光滑。病史在识别危险因素方面起着重要作用，如胆道感染、恶性肿瘤、腹腔其他器官的细菌感染、全身性疾病、近期到过或来自疫区、腹外伤、同性恋和免疫抑制药物应用时。阿米巴与化脓性的处理有着本质上的区别。药物治疗是阿米巴治疗的基础，而化脓性的治疗原则是迅速采用有创治疗（如细针抽脓、经皮引流或外科探査），同时肠外应用抗生素。第一节阿米巴阿米巴（amoebic lier abscess)是指溶组织内阿米巴通过，门静脉到达肝脏，引起肝细胞溶化坏死，成为脓肿，又称为肝阿米巴病，为肝阿米巴痢疾最多见的并发症。也可在从未有过阿米巴痢疾表现的患者中单独出现。症状主要有长期发热、全身性消耗、肝脏肿大压痛和白细胞增加，并易引起胸部并发症。约半数患者自1周至数年有患阿米巴痢疾或阿米巴结肠炎病史。一、病因和发病机制（1）流行病学现在己经确认有两种内阿米巴属：溶组织内阿米巴（E. histolytico）和不相称内阿米巴（E. dispar)。前者是痢疾、结肠炎、阿米巴肝脓因，而后者还未发现上的相关疾病。这两种病原体在形态学上无法区分，但能通过培养分离物的同工酶分析和其表面抗原的单克隆抗体分型及核糖体RNA加以鉴别。溶组织内阿米巴感染无处不在，但流行率最高的地方通常在贫穷、卫生条件差的社区。大部分感染是原虫的健康携带者（腔阿米巴病）。作为共生体时，溶组织内阿米巴不引起症状或体征。但作为病原体，它引起的侵袭性阿米巴病，流行状况随国家而异。感染类型是典型的地方性流行，目前已知感染发生在温带发达国家和热带发展中国家，尤其那些用未处理的水灌溉农作物或被街头小贩用来清洗蔬菜、水果的地方。最危验的是排放原虫包囊的患者，尤其从事准备和加工食物工作者。(二）发病机制溶组织内阿米巴是引起人体阿米巴病的病原体，它以包囊及滋养体的形式存在于结肠腔及肠壁组织中。溶组织内阿米巴的四核包囊属于感染阶段，当它由宿主经粪便排出而又由人经口进入肠道后，在小肠下段受喊性消化液作用，囊壁变薄，虫体活动，使具有四核的阿米巴脱囊面出，随即分裂为4个小滋养体，并从小肠移行到大肠，以二分裂法进行繁殖。一部分小滋养体随宿主肠内容物向下移动。因肠内环境改变，水分被吸收，小滋养体逐渐停止活动，并排出未消化的食物，使虫卵缩成圆形，并分泌出一层较厚的囊壁形成包囊，最后成为含4个细胞核的成熟包囊。包囊随宿主粪便排出体外污染食物、水源而再感染新宿主。若人体生理功能发生变化如发热、过劳、肠道功能紊乱等，肠腔内的小滋养体可借其伪足的机械作用和溶组织酶的化学作用而侵入肠壁组织，在组织内以二分裂法进行大量繁殖，吞噬红细胞和组织细胞而变成大滋养体，破坏组织，引起肠壁溃疡。肠壁组织内的大滋养体可随肠壁病变的崩溃物又进入肠腔，部分随宿主粪便排出体外并很快死亡。由此可见，引起人体阿米巴病的病原体溶组织阿米巴，其成熟包囊由于对外界环境有较强的抵抗力，且不被胃液破坏，当被人吞服时即可感染阿米巴病。而滋养体既不能抵抗胃酸的破坏，又在排出体外后很快死亡，故一般不起传播疾病的作用，但当它停留在人体内时，即可引起肠道或各脏器的阿米巴病变。居于肠腔的滋养体，不论是否产生阿米巴病的症状，均可借其溶解破坏之能力，随血流进入门静脉系统，首先至肝脏，因肝小叶微静脉有过滤作用而停留在微静脉末端。如果侵入肝脏的原虫数量不多，且人体抵抗力强，可将原虫消灭而不造成损害。若机体抵抗力下降，或肝脏内环境发生改变，侵入肝脏的阿米巴滋养体可引起微静脉及其周围组织的炎性反应。滋养体迅速繁殖，形成微静脉拴塞，导致该处肝组织缺氧、缺血。滋养体从被破坏的血管内逸出，引起肝组织的灶性坏死、液化而成为微小脓肿，相邻之脓肿互相融舍,最后形成上的大脓肿。肠道阿米巴滋养体除主要经门静脉侵入肝脏外，尚可直接透过肠壁或经淋巴道侵入肝脏形成脓肿。实验表明，肝脏仅有阿米巴滋养体的存在，并不能引起脓肿，只有当肝脏由于某些原因，如细菌感染、酒精损害、食物不当、肝脏损伤等时，使局部环境发生改变而适合阿米巴之生存、繁殖时，才逐渐形成脓肿。二、病理阿米巴是肠外阿米巴病中最常见者。国内资料统计，阿米巴痢疾合并阿米巴者为1.8%～10%，而尸检统计则为36.6%，甚至高达60%。阿米巴滋养体系通过侵入肠壁小静脉，经肠系膜静脉、门静脉而到达肝。阿米巴可为单个或多个，但以单个者为多见，且多位于肝右叶（80%)。原因可能是由于肠阿米巴病多位于盲肠及升结肠，其血液流入肠系膜上静脉，经粗短的门静脉时血流快，来不及与肠系膜下静脉流入的血液相混合而大部分进入肝右叶。此外，肝右叶体积远比左叶为大，故受侵犯的机会也较多。肉眼观，脓肿大小不等，大者可达小儿头大，几乎占据整个肝右叶。阿米巴的内容非一般脓液，而为阿米巴溶解组织所致的液化性坏死物质和陈旧性血液混合而成的果酱样物质，炎症反应不明显，但习惯上仍称为脓肿。脓肿壁上附有尚未彻底液化坏死的汇管区结締组织、血管和胆管等，呈破絮状外观，具有一定的特征性。镜下见脓肿壁有不等量尚未彻底液化坏死的组织，有少许炎性细胞浸润，在坏死组织边缘的活组织中可査见阿米巴滋养体。慢性脓肿周围可有肉芽组织及纤维组织包绕。阿米巴性可继续扩大并向周围组织穿破。肝右叶脓肿向上穿破时，可在肝和横膈之间形成膈下脓肿。如果肝和膈肌先有粘连，则常破入胸腔、肺，形成脓胸或肺脓肿。阿米巴肺脓肿继而穿破支气管，造成肝—支气管瘘或胸膜—支气管瘘。肝左叶脓肿如向上穿破，可破入纵隔、左胸腔和心包。向下穿破时，可穿入腹腔及腹腔器官，如胃、肠及胆囊等，引起相应部位的阿米巴性炎症。慢性阿米巴性脓肿常继发细菌感染而与一般细菌引起的脓肿相似，其脓液呈黄色或黄绿色，病情也相应恶化。三、表现1.症状和体征阿米巴者可先有阿米巴痢疾，1～2个月后发生本病。其表现与病程、脓肿大小及部位、有无并发症有关。大多起病缓慢，有不规则发热、盗汗等症状。发热以间歇型或弛张型居多，有并发症时体温常达39°C以上，并可呈双峰热。体温大多午后上升，傍晚达高峰，夜间热退时伴盗汗。常有食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、等症状。肝区痛为本病之重要症状，常为胀满感、沉重感或钝痛，重者可阵痛或剧痛并向左肩、胃区或下腹放射。深吸气及咳嗽时肝区疼痛加剧，夜间疼痛常更明显。右叶顶部脓肿可刺激右侧膈肌，引起右肩痛，或压迫右下肺引起肺炎或胸膜炎征象，如气急、咳嗽、肺底浊音界升高，肺底闻及湿啰音，有胸膜摩擦音等。脓肿位于肝下部时可引起右上腹痛和右腰痛，部分患者右下胸或右上腹饱满，或扪及肿块，伴有压痛。左叶约占10%，患者有中上腹或左上腹部痛，向左肩放射，剑突下、左上腹饱满、压痛，肌肉紧张，肝区叩痛。肝脏往往呈弥漫性肿大，病变所在部位有明显的局限性压痛及叩击痛，肝脏下缘钝圆，有充实感，质坚。部分病人肝区有局限性波动感。黄疸少见且多轻微，多发性脓肿中黄疸的发生率较高。慢性病例呈衰竭状态，消瘦、贫血、营养不良性水肿，发热反而不明显。部分晚期病人肝肿大，质坚，局部隆起，易误诊为。2.并发症阿米巴的主要并发症为继发细菌感染及脓肿向周围组织突破。继发细菌感染时寒战、高热较明显，毒血症加重，血白细胞总数及中性粒细胞均显著增多。脓液呈黄绿色，或有臭味，镜检有大量脓细胞，但细菌培养阳性率不高。阿米巴向周围器官穿破，如穿过膈肌则形成脓胸或肺脓肿，至支气管造成胸膜—肺—支气管瘘，穿破至心包或腹腔引起心包或腹膜炎，穿破至胃、大肠、下腔静脉、总胆管、右侧肾盂等处，造成相应各脏器的阿米巴病。除穿破至胃肠道或形成肝—支气管瘘外，预后大多恶劣。四、诊断和鉴别诊断(一）常用的辅助检查1.血象检查急性期白细胞总数中度增高，中性粒细胞占80%左右，有继发感染时更高。病程较长时白细胞计数大多接近正常或减少，贫血较明显，血沉增快。2.粪便检查少数患者可查溶组织阿米巴。3.肝功能检查碱性磷酸酶增高最常见，胆固醇和白蛋白大多降低，其他各项指标基本正常。4.血清学检查阿米巴抗体阳性率可达90%以上。阴性者基本上可排除本病。但由于抗体阳性持续时间往往很长，故单一抗体的检测不能区分活动性感染或恢复期病例，仅有抗体阳性而无阿米巴脓肿的表现，不是阿米巴持续感染和再治疗的指征。5.B型超声超声波探査无创伤，准确方便，成为诊断的基本方法。脓肿所在部位显示与脓肿大小基本一致的液平段，可做穿刺或手术引流定位，反复探查可观察脓腔的进展情况。B型超声显像敏感性高，但与其他液性病灶鉴别较困难，需做动态观察。6.CT检查CT可检出直径小于1cm的。在CT上的表现主要为圆形或卵圆形的低密度区，病灶经增强后表现为脓腔壁的环形增强。7.X线检查常见右侧膈肌抬高，运动受限，胸膜反应或积液，肺底有云雾状阴影等。左叶时胃肠道钡餐透视可见胃小弯受压或十二指肠移位，侧位片见右肋前内侧隆起致心膈角或前膈角消失。偶尔在平片上见肝区不规则透光液—气影，颇具特征性。8.脓液检查脓腔中抽出液体多呈巧克力色，黏稠且有肝腥气味。从穿刺所得脓液中检出阿米巴滋养体的阳性率不高。在脓液中阿米巴滋养体多附着于脓腔壁上，故若抽脓后稍拨动针头，待针头抵脓腔壁而不能抽出脓液时，再稍加用力抽吸片刻，拔出后将针尖头部之抽取物立即涂片，可望提高阳性率。(二）诊断要点肝脏肿的诊断基本要点为：①右上腹痛、发热、肝脏肿大和压痛；②X线检查右侧膈肌抬高、运动减弱；③超声波检査显示肝区液平面。若肝穿刺获得典型的脓液，或脓液中找到阿米巴滋养体，或对特异性抗阿米巴药物治疗有良好效应，即可确诊为阿米巴性。(三）鉴别诊断国外病理证实的阿米巴生前获确诊的仅40%,国内误诊率为17%～38.5%。本病应与下列疾病鉴别。1.发热、消瘦、右上腹痛、肝肿大等表现酷似阿米巴。但后者常热度较高，肝痛较著，癌肿肝脏的质地较坚硬，并有结节。甲胎蛋白的测定、B型超声波检査、腹部CT、放射性核素肝区扫描、选择性肝动脉造影、核磁共振等检查可明显诊断。肝穿刺及抗阿米巴药物治疗试验有助于鉴别。2.细菌性常先有胆道、阑尾等化脓性疾病史，发病急骤而重，常伴明显脓毒症状，白细胞计数尤其是中性粒细胞显著增高，超声显示不少为多发性脓肿，穿刺所得脓液常呈黄白色、有臭味，涂片或培养有菌，常有转移性脓肿出现，用抗阿米巴治疗无效。但与继发性细菌感染的阿米巴颇难鉴别。3.在流行区，易将肝阿米巴病误诊为急性。两者均有发热、、肝肿大等表现。但后者肝痛较轻，脾肿大较显著，血象中嗜酸性粒细胞显著增加，乙状结肠镜检查、虫卵可溶性抗原检测有助于鉴别。4.胆囊炎起病急，右上腹痛阵发性加剧，且常有反复发作史。黄疸多见且较深，肝肿大不显著，胆囊区压痛明显，可做胆囊造影及十二指肠引流予以鉴别。（4）治疗近年由于有效的药物与必要时加用准确超声导引下抽液，本病的病情已不难控制。阿米巴首先应考虑非手术治疗，以抗阿米巴药物（甲硝唑、吐根碱）治疗和反复穿刺抽脓以及支持疗法为主。多发性小脓肿以非手术疗法治疗为主，较小的阿米巴及未合并继发感染者，一般不予手术治疗。大多数病人可获得良好疗效。1.一般治疗(1)早期感染应及时给予综合治疗，增强机体抵抗力，补充营养及维生素，必要时给予输血。(2)及时治疗胆道感染及其他可能引起该病的各种感染。合并细菌感染者可选用相应的抗菌药物。2.抗阿米巴药物治疗选用组织内杀阿米巴药为主，辅以肠内杀阿米巴药以根治。目前大多首选甲硝唑，剂量1.2g/d，疗程10～30天，治愈率90%以上。无并发症者服药后72小时内肝痛、发热等情况明显改善，体温于6～9天内消退，肝肿大、压痛、白细胞增多等在治疗后2周左右恢复，脓腔吸收则迟至4个月左右。第二代硝基咪唑类药物的抗虫活力、药代动力学特点与甲硝唑相同，但半衰期长，脓肿疗效优于阿米巴肠病。东南亚地区采用短程（1～3天）治疗，并可取代甲硝唑。少数甲硝唑疗效不佳者可换用氯喹或依米丁，但应注意前者有较高的复发率，后者有较多心血管和胃肠道反应。治疗后期常规加用一疗程肠内抗阿米巴药，以根除复发之可能。(1)甲硝唑：又称灭滴灵，是目前治疗阿米巴的首选药物。它对肠内外阿米巴滋养体及肠内之包囊均有杀灭作用，具有使用方便、疗效高、毒性小之优点。文献报道其对阿米巴的治愈率为70%～90%，甚至达100%。它通过耗竭氧化还原反应所需的辅酶I，使病原体的氧链发生断裂，并产生毒物，促使阿米巴死亡。成人每次用量0.4g～0.6g，每日3～4次，10～30天为一疗程。无并发症者服药后72小时内肝痛、发热等症状明显改善，体温于6～9天内消退，肝肿大、压痛、白细胞增多等在治疗后2周左右恢复，脓腔吸收则迟至4个月作用。若一个疗程结束，病情好转但未痊愈，应继续服用1～2个疗程。用药时间太短或剂量不足则可致效果不明显或复发。该药一般无不良反应，偶有恶心、呕吐、皮疹、皮肤瘙痒，或一过性白细胞下降等。服药期间尿液可呈棕红色，妊娠3个月内的孕妇、哺乳期的妇女或有中枢神经系统疾病者忌用。（2）氯喹：本药对阿米巴的疗效较甲硝唑稍差，单独应用治愈率为60%～70%。其杀灭阿米巴的作用机制至今尚未完全阐明。常用21天疗法，第1、2天每日两次，每次0.5g，以后每日两次，每次0.25g，共用21天。该药不良反应较多，除恶心、头昏、皮肤瘙痒外，尚可发生心肌受损、期前收缩等，严重时可致心跳骤停而危及生命。因此该药多用于对甲硝唑治疗无效者。(3)吐根碱：为至今抗阿米巴药物中作用最强、效果最快者。吐根碱是茜草科植物根中所含的生物碱，它对阿米巴滋养体有直接杀灭作用，主要干扰其分裂增殖，使滋养体胞核中的染色质、核仁等颗粒变性，胞浆呈网状，最终使胞体分解消失。吐根碱局部刺激性强，口服后可引起强烈的恶心、呕吐，故只能用于深部皮下或肌内注射。成人一般用0.03g，每日两次肌注，共6天。本药注射后吸收良好，分布于全身组织，以肝脏浓度最高，经肾脏缓慢排出，连续长期给药可致蓄积中毒。吐根碱不良反应大，由于局部剌激可致注射部位疼痛、皮肤瘙痒，还可有恶心、呕吐、、轻度血压下降，有时可因神经肌肉接头的阻断和中毒性肌炎而发生肌痛、肢体软弱无力。最严重的不良反应是心脏毒性，可引起中毒性心肌炎、心律失常，心电图常有异常改变，如T波低平或倒置、P-R间期延长、QRS波群增宽等，严重者可发生Adam-Stocks综合征，孕妇及肾功能不全者也不宜使用。因此应用本药必须住院严密观察。心脏病人禁止应用。(4)抗肠内阿米巴药：阿米巴多源于阿米巴肠病，因此还需清除肠道内的阿米巴原虫，以杜绝脓肿复发。由于吐根碱对包囊无效，灭滴灵虽然能杀灭肠内阿米巴，但在治疗结束时仍有15%左右的患者有包囊存活，故治疗时应配合使用抗肠内阿米巴药物，一般用双碘氯喹，每次0.6g，每日三次。3.经皮肝穿刺抽脓早期选用有效药物治疗，不少已无穿刺的必要。对恰当的药物治疗5～7天、情况无明显改善或肝局部隆起显著、压痛明显，有穿破危险者，采用穿刺引流。穿刺最好于抗阿米巴药物治疗2～4天后进行。穿刺部位多选右腋前线第8或第9肋间，或右腋中线上第9或第10肋间或肝区隆起、压痛最明显处，最好在超声波探查定位下进行。穿剌次数视病情需要而定，每次穿刺应尽量将脓液抽净，脓液量在200mL以上者常需在3～5天后重复抽吸。脓腔大者经抽吸可加速康复。近年出现的介入性治疗，经导针引导做持续闭合引流，可免去反复穿刺、继发性感染之缺点，有条件者采用。4.抗生素治疗有混合感染时，视细菌种类选用适当的抗生素全身应用。5.外科治疗(1)需手术引流者一般小于5%。其适应证为：①抗阿米巴药物治疗及穿刺引流失败者；②脓肿位置特殊，贴近肝门、大血管或位置过深（＞8cm)，穿刺易伤及邻近器官者；③脓肿穿破入腹腔或邻近内脏而引流不畅者；④脓肿中有继发细菌感染，药物治疗不能控制者；⑤多发性脓肿，使穿刺引流困难或失败者；⑥左叶易向心包穿破，穿刺易污染腹腔，也应考虑手术。(2)手术方案：①脓腔太大或合并细菌感染，而穿刺不能有效控制者，可酌用闭式引流，即通过套管针植入大小适中、软硬适度的塑料或硅胶管，但引流后需防治继发性感染。有并发穿入附近体腔者，亦宜行相应引流。②位于边缘的厚壁或局限性脓肿，有条件者可考虑做肝部分切除术。③可穿破至胸腹腔，当有脓胸及腹膜刺激症状者，则按照脓胸和急性腹膜炎处理。(3)术后处理：①苏醒后如无休克，取斜卧位；②根据手术性质及病情确定饮食，并给予维生素B族、维生素C，必要时输血；③保持引流管通畅；④继续使用抗生素治疗；⑤恢复期持续发热时，应进行全面检查以判明腹腔内有无感染。(五）预后的治愈标准尚不一致，一般以症状及体征消失为治愈，的充盈缺损大多在6个月内完全吸收，而10%可持续至1年。少数病灶较大者可残留。血沉也可作为参考指标。预后不良的影响因素有：（1）多发性；②脓肿非局限性；③确诊及抗菌治疗开始晚；④患者有其他内科并发症；⑤黄疽及明显肝功能异常者。第二节细菌性细菌性是指由化脓性细菌侵入肝脏形成的肝内化脓性感染灶。本病可来自胆道疾病（占16%～40%)，门静脉血行感染（占8%～24%），直接感染较少见。经肝动脉血行感染的报道不一，最多者为45%，隐匿性感染占10%～15%。致病菌以革兰阴性菌最多见，其中三分之二为大肠埃希杆菌，粪链球菌和变形杆菌次之；革兰阳性菌以金葡菌最常见，感染常为混合性。细菌性70%～83%发生于肝右叶，这与门静脉分支走向有关。发生于左叶者10%～16%；左右叶均有脓肿者6%～14%。脓肿多为单发且大，多发者较少而小。少数细菌性肝肿病人的肺、肾、脑及脾等亦可有小脓肿。上以寒战、高热、肝区疼痛、肝大和压痛为主要表现。随着影像学的发展和各种综合疗法的开展，对本病的诊断与治疗均有明显的改善。细菌性多为继发病变，其表现受原发疾病的影响，多系在原发病病程中骤起寒战、高热、大汗，肝区或右上腹痛并伴有厌食、乏味和体重减轻等症状，多发性症状最重，单发性者症状较为隐匿。严重时，由于肝脏的广泛性损害，可出现黄疸和腹水。细菌性是一种严重的疾病，必须早期诊断，早期治疗。一、病因和发病机制细菌性是有化脓性细菌侵入肝脏形成的肝内化脓性感染，亦称化脓性。肝脏由于接受肝动脉和门静脉的双重血液供应并通过胆道丰富的血供和单核—巨噬细胞系统强大的吞噬作用可以杀灭入侵的细菌并阻止其生长，因而细菌性并不经常发生。当人体抵抗力弱时，入侵的化脓性细菌会引起肝脏感染而形成脓肿。引起细菌性最常见的致病菌在成人为大肠埃希杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌，在儿童为金黄色葡萄球菌和链球菌，而Friedlnder肺炎杆菌等则次之。病原菌可经由下列途径进入肝脏：1.胆道系统这是患者最重要的感染途径。在有胆道阻塞和继发感染的病例，如胆总管结石、胆道蛔虫或华支睾吸虫病等并发急性化脓性胆总管炎者，细菌可沿胆道上行，感染肝脏而形成。2.门静脉系统腹腔感染（如坏疽性阑尾炎、化脓性盆腔炎等）、肠道感染（如溃疡性肠炎、菌痢等）、痔核感染等可引起门静脉属支的血栓性静脉炎，其脓毒性的栓子脱落后可沿门静脉系统进入肝脏，引起。由于抗生素的广泛应用，此途径的感染已少见。3.淋巴系统肝脏的邻接部位如有化脓性病灶如胆囊炎、膈下脓肿及胃、十二指肠穿孔等，细菌可经淋巴系统侵入肝脏。4.血液感染体内任何部位的化脓性感染，如上呼吸道感染、急性骨髓炎、亚急性心内膜炎、疖和痈等并发菌血症时，病原菌可由肝动脉入肝。5.直接侵入当肝脏有开放性损伤时，细菌可经由创口直接侵入。有时肝脏的闭合性损伤形成肝脏的被膜下血肿后，肝脏内原有的细菌可使血肿转化为脓肿。6.其他原因不明的方式不少并无明显原因，如隐匿性。可能体内存在某种感染性病灶，当机体抵抗力减弱时，偶然的菌血症引起肝脏的炎症和脓肿。隐匿性中25%伴有。由于抗生素广泛而有效的应用及手术治疗的进步，使原属于其他腹腔感染引起的细菌性的病例已少见。北京协和医院比较早年及近10年的细菌性病例，发现胆系结石和肿瘤成为最主要致病原因，患者易并发本病(8.3%)，细菌培养阴性的病例有所增加（52.1%)。胆源性约占半数或更多,合并结石或癌性胆道梗阻者更易发生。至于所谓的不明原因的，是由原发病灶不明显的菌血症所致，轻度的肝损伤或缺血亦有可能为其直接的诱因，也是产生细胞的诱因。有时的细菌培养结果为阴性，不排除由于对厌氧菌的培养技术不适当所致。二、流行病学本病多见于男性，男女比约为2：1。本病可发生于任何年龄，中年以上患者约占70%。本病多继发于急性化脓性阑尾炎和化脓性门静脉炎。年龄多在30～50岁，尤以青壮年男性多发。由于抗生素的普遍应用，外科诊断与治疗技术的进步，门静脉系统感染如急性阑尾炎的早期诊断与治疗，使本病的感染率显著下降。1938年，Ochsoer报道一组575例化脓性，病因来源于阑尾炎者占34.2%。而Frey和Donald总结了年间的885例患者，胆源性感染的约占34%,但源自门静脉系统的感染仅占14%，故胆源性感染已成为细菌性的常见原因。对本病的认识、诊断和治疗方法都有所进步，但因诊断不及时等原因，病死率仍较高。多发性的病死率可达50%～88%，单发性的病死率为12.5%～31.0%。随着影像技术的不断发展及各种综合治疗方法的开展，的死亡率已呈明显下降趋势。三、病理病理改变为三层结构。中心为组织液化坏死区域，充满了由坏死的组织细胞及白细胞形成的半液体残渣。坏死区域周围为中间层，由胶原纤维少的肉芽组织构成。外围为向正常肝组织移形区域，为伴有细胞浸润及新生血管的肉芽层。单发性脓腔有时可以很大，多发性的直径可在数毫米至数厘米，质坚，数个脓肿也可融合成一个大脓肿。四、表现细菌性多无典型表现，急性炎症期常被原发病所掩盖。本病一般起病较急，由于肝脏血运丰富，一旦发生化脓性感染后，大量毒素进入血循环，引起全身脓毒性反应。上常继某种先驱性疾病(如胆道蛔虫病）以后突然寒战、高热和肝区疼痛等。主要表现如下：1.寒战、高热寒战和高热多为最早症状，也是最常见的症状。病人在发病初期骤感寒战，继而高热，发热多呈弛张型，体温在38℃～40℃，最高可达41℃。畏寒、高热往往伴大量出汗，脉率增快，一天数次，反复发作。2.肝区疼痛炎症引起肝脏肿大，导致肝被膜急性膨胀，肝区出现持续性钝痛；出现的时间可在其他症状出现之前或之后，亦可与其他症状同时出现，疼痛剧烈者常提示单发性脓肿；脓肿早期为持续钝痛，后期常为锐利剧痛，随呼吸加重者常提示肝膈顶部脓肿；有时疼痛可向右肩放射，左也可向左肩放射。3.乏力、食欲不振、恶心和呕吐由于伴有全身性毒性反应及持续消耗，乏力、食欲差、恶心和呕吐等消化道症状较为常见。少数病人在短期内表现精神萎靡等较严重病态，也有少数病人出现、腹胀或较顽固性的呃逆等症状。4.体征肝区压痛和肝大最常见；右下胸部和肝区有叩击痛；有时出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液；如脓肿位于肝表面，其相应部位的肋间皮肤呈红肿、饱满、触压痛及凹陷性水肿；如脓肿位于右下部，常见有右季肋部或右上腹部饱满，甚至可见局限性隆起，常能触及肿大的肝脏或波动性肿块，并有明显的触痛和腹肌紧张等；左时，上述体征则局限在剑突下。晚期病人可出现腹水，这可能是由于门静脉炎以及周围脓肿的压迫影响门静脉循环及肝功能受损伤，长期消耗致营养不良和低蛋白所致。继发于胆道梗阻的病人，都伴有黄疸。其他原因的化脓性，一旦出现黄疸，则表示病情严重，预后不良。以上为典型的表现，值得指出的是，由于诊疗技术的进步，抗生素的早期应用，上述典型表现已不多见，而常以腹痛、乏力和夜间盗汗为主要症状。四、诊断在急性胆道感染和肠道炎症病例中，如突然发生脓毒性的寒战和高热，并伴有肝脏肿大和肝区疼痛者，应想到有可能。如患者白细胞数明显增多，X线检查发现肝脏肿大，或有液平面可见，且右侧膈肌活动受限制者，对诊断更有帮助；而B型超声检查作为首选的检查方法，其阳性诊断率可达96%以上。必要时可在B型超声定位引导下或在肝区压痛最剧处，进行穿刺，以确定诊断，并可进行脓液培养和药物敏感试验，作为以后药物治疗依据。1.实验室检查细菌性绝大多数都有白细胞增高现象，总数可达（15～20)×109或更高，中性白细胞多在90%以上，有核左移现象。但在应用抗生素的情况下，白细胞也可不高或增高不明显。病情较重时，谷丙转氨酶、碱性磷酸酶多有升高，甚至血清胆红素也出现增高。病程较长者，可有贫血或低蛋白血症。穿刺液培养，常可培养出致病菌。2.其他辅助检查(1)X线检查：X线检査可发现肝脏阴影增大，如果脓肿位于右肝叶，可观察到膈肌抬高、运动受限、肋膈角模糊或胸腔少量积液、右下肺炎症或肺不张等。有时在脓肿部位可出现气液平面，多提示脓肿由产气细菌感染所致。肝左叶的脓肿可出现胃贲门和胃小弯受压现象。膈肌运动受限、肋膈角消失、胸腔少量积液等情况时，还要考虑到有无膈下脓肿存在。(2)超声检查：可发现脓肿部位有典型的液性回声暗区或脓肿内液平面。该检查除能协助诊断外，还可以帮助了解脓腔的部位、大小及距体表的深度，以便确定脓肿的最佳穿刺点和进针方向与深度，或为手术引流提供入路选择。但超声对小于1cm的多发性，往往难以发现，诊断时应予注意。从超声学的角度，还需要与其他囊性病变鉴别。一般情况下，的囊壁整齐清晰，囊内密度均匀一致。而的腔壁不规则，界限不清楚，腔内常含有多个回声区。(3)CT检查：CT检査可发现脓肿的大小及形态，显示脓肿在肝脏中的确切部位，为医师行脓肿穿刺及手术引流提供清晰、直观的影像资料。主要表现为肝内出现低密度区，CT值略高于，边界多数不太清晰，有时低密度区内可出现块状影。注射造影剂后其外围增强明显，边界更加清楚。增强扫描的典型表现是脓肿壁的环状增强（耙征），出现&耙&征强力提示脓肿已形成。(4)MRI检査：早期因水肿存在，故在MRI检査时具有长T1和T2弛豫时间特点。在T1权重像上表现为边界不清的低信号强度区，而在T2权重像上信号强度增高。当脓肿形成后，则脓肿在T1权重像上为低强度信号区；脓肿壁系炎症肉芽结締组织，其信号强度也较低，但稍高于脓肿部；脓肿壁周围的炎症水肿肝组织形成稍低于脓肿壁环状信号强度灶。在T2权重像上，脓肿和水肿的组织信号强度增高明显，在其间存在稍低信号强度的环状脓肿壁。(5)实验性肝穿刺超声检查，确定脓肿的大小、部位以及距局部皮肤的最近距离，选择最佳穿刺点。细菌性与阿米巴两者的脓液完全不同，由于感染细菌的种类各异，脓液可呈黄色、白色、黄白色、黄绿色等。抽到脓液后，应立即送细菌培养以及厌氧菌培养，并进行药物敏感试验。同时还应将脓液做涂片。五、鉴别诊断细菌性鉴别诊断较困难，因上同有发热、白细胞增多等炎症反应，且肝脏肿大、肝区压痛的病变并不单仅一种。就下列几种常见疾患，分别论述其与肿脓肿的不同点：1.胆囊和胆道疾患胆囊和胆道疾患常有急性发作史。如为单纯胆石症，则全身反应不显著而恶心、呕吐常为突出的表现；而一般多不伴有恶心呕吐。急性胆囊炎常有明显的局部疼痛和压痛，且常能扪得肿大的胆囊；而则主要表现为肝脏的向上肿大，胆囊不能触及。胆总管结石伴有严重胆管炎者，上有时与甚相似，但常伴有恶心呕吐及黄疸，在早期其肝脏的肿大和触痛常不明显，而横膈也无升高和活动受限现象。2.右膈下脓肿与细菌性的鉴别更困难。一般说来，细菌性的全身反应较之膈下脓肿尤为严重；在后者，寒战和间歇型的高热不如显著。相反，胸壁的疼痛在膈下脓肿较为显著，放射到肩部的现象比较经常，且呼吸时疼痛加剧的现象也较明显。膈下脓肿形成前几乎常有先驱病变如急性阑尾炎穿孔及溃疡病穿孔等；然而上述病灶也可以引致。X线检查有时可对上述两种病变作出鉴别。一般单纯的膈下脓肿在前后位片上可见肋膈角模糊，侧位片上可见后侧的肋膈角模糊，而并有膈下脓肿者，在前后位片中可见心膈角模糊，侧位片上可见前面的肋膈角模糊。B型超声检查对诊断帮助更大。当超声和CT扫描不易鉴别时，磁共振冠状面图像可以确诊。3.阿米巴性一般说来，多发性细菌性与单发性细菌性在上也有不同表现，前者多有突然的寒战、高热及出汗，肝脏的肿大和压痛明显，白细胞增加较显著，黄疸也较多见；而单发性细菌性则上述表现均较轻微或缓和。同样，阿米巴性的表现较之多发性细菌性也较缓和，两者之间的鉴别多不困难。但阿米巴性与单发性细菌性的症状则颇多相似之处，两者之鉴别有时非常不易。最重要的鉴别点在阿米巴性常有阿米巴性肠炎和脓血便病史，如在患者粪便中找到阿米巴滋养体，更具有诊断意义。此外，阿米巴性的症状较轻，白细胞增加不显著，且以嗜酸性者为多，病程较长，但贫血较明显；肝大明显，肋间水肿，局部隆起及压痛较明显。确实的诊断往往只有在穿刺抽得脓液以后，根据脓液的性质及细菌检查结果，方能作出最后结论。4.门静脉血栓性静脉炎其他门静脉血栓性静脉炎有时也需与鉴别。单纯的血栓性门静脉炎常因门静脉血回流不畅（主要是因及引起）及门静脉壁有病变，或者血液的成分有所改变（主要是红细胞增多或血小板增加）等原因产生。发病后门静脉内有血栓形成，患者也可有轻度寒战和发热等症状，有时可能与混淆。血栓性门静脉炎有时可有腹水。而肝脏则多无明显肿大，无触痛，亦无黄疸，一般鉴别尚不困难。5.有时与在鉴别上也有困难。虽然患者其肝脏的肿大多是结节性，质较硬，局部疼痛和压痛不明显，全身亦无明显炎症反应，但有时与单发性甚难鉴别。血清甲胎蛋白测定常呈阳性，B型超声检查等有助于鉴别。右下叶肺炎有时也有可能与混淆。后者所表现的寒战发热、右侧胸痛、呼吸急促、咳嗽、肺部啰音、白细胞增高，均可疑为右下叶肺炎的表现。在时肺部一般无实变的症状，横膈有升高现象，肝脏有肿大和压痛，当可作出鉴别。随着医疗设备和诊疗技术的不断进步，为本病的诊断提供了很多有利的条件，重要的是医师要能考虑到本病的存在，因为早期诊断是改善之本。六、治疗细菌性贵在早期治疗。本病系继发性病变，应视为全身性病变并加以治疗，如能早期发现，及时给予有效的抗菌药物，可以避免或减少脓肿的形成，提高治愈率。1.治疗原则(1)结合原发感染灶的分析，选用合适抗菌药物，获细菌培养结果加以调整。(2)重视全身支持疗法。(3)适当配合中药治疗。(4)对巳液化成熟的脓肿，小而多发者宜单纯药物治疗，单个较大或其中有较大的脓肿者，可在超声指引下反复穿刺抽脓，脓腔内注入抗菌药物，或经皮穿刺植入导管做引流。(5)在目前巳有较好的抗菌药物与较准确的超声定位条件下，外科切开引流术已较少用。但对全身毒性症状较重、脓肿较大且有穿破危险者，或邻近多个脓肿而穿刺不能达到充分引流者，或药物治疗未能控制其迅速发展者，可酌情做切开引流。(6)原发化脓灶的相应治疗。2.治疗方法（1)一般治疗：卧床休息，给予高营养易消化饮食。多数患者中毒症状明显，因此，应重视支持疗法，包括加强营养，给予多种维生素，纠正体液和电解质失衡，必要时多次小量输血和血浆以增强机体抵抗力。(2)抗菌治疗：尽早应用大剂量有效抗生素是治疗本病的关键，即使对那些必须进行穿刺抽脓、置管引流或手术治疗者，抗生素也是重要的治疗措施。脓肿穿刺抽脓和涂片可提供革兰阳性球菌抑或阴性杆菌感染的线索。细菌培养和药敏可作为进一步应用抗生素提供依据。细菌性既有单纯需氧菌感染，也有厌氧菌感染，更多的是混合感染。因此治疗本病时用药剂量要充足，疗程要长，一般宜联合应用抗生素以延缓耐药性，获得协同杀菌作用。在未证实病原菌前，可针对大肠杆菌和金黄色葡糖球菌给药，待敏感试验报告后再调整抗菌药物。①金黄色葡糖球菌感染：首选大剂量青霉素治疗，每日800万～2000万单位，静脉滴注。对耐药者可选用苯唑西林或红霉素+庆大霉素。对治疗后高热不退、中毒表现明显者，可选用头孢唑林钠，其对革兰阳性菌有良好抗菌作用，对革兰阴性菌也有较好疗效。头孢噻甲肟(ceftazidime，复达欣）对葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等多种细菌以及绿脓杆菌感染有效，每次0.5～0.2g，每日2～3次肌注或静脉滴注。头孢氧哌唑为第三代半合成头孢菌素，对革兰阴性菌尤其是绿脓杆菌作用较强，对革兰阳性球菌具有一般杀菌作用。常用量2.0～4.0g/d，静脉滴注。②大肠杆菌感染：首选氨苄青霉素8.0～14.0g/d，加用庆大霉素或卡那霉素或丁胺卡那霉素。经上述治疗体温不下降，中毒症状明显者，可选用头孢三嗪。本品为第三代头孢菌素，对革兰阴性菌作用强，对革兰阳性球菌有中等抗菌作用，对耐青霉素金黄色葡萄球菌、耐氨苄青霉素、耐第一代头孢菌素和庆大霉素对革兰阴性菌均有作用。常用剂量2.0～4.0g/d。③厌氧菌感染所致宜加用甲硝唑、氧氟沙星治疗。(3)B超引导下经皮穿刺抽脓或置管引流术：适用于单个较大的脓肿，在B超引导下以粗针行脓腔穿刺，抽净脓液后反复注入甲硝唑溶液冲洗抽吸，直至注入液体清净，拔出穿刺针。也可在反复冲洗吸净脓液后，置入导管，以备术后定时冲洗引流，至脓腔小于1.5cm时拔除。这种方法简便、创伤小，疗效也不错，特别适用于年老体弱及危重病人，穿刺抽脓或置管引流并不能完全代替手术引流，原因是：①如脓腔的脓汁黏稠，将造成引流不畅。②引流管粗则易致组织或脓腔壁出血。③对多分隔脓腔引流不彻底。④不能同时处理等原发病灶。⑤厚壁脓肿经抽脓或引流后，脓肿壁不易塌陷。(4)手术疗法：主要有脓肿切开引流术及肝叶切除术，前者适用于脓肿较大或经上述治疗后全身中毒症状仍较严重或出现并发症，如脓肿穿透胸腔、穿入腹腔引起腹膜炎或穿入胆道等时；后者适用于慢性，因其壁厚难以用非手术疗法治疗且局限于一个肝叶者。1)脓肿切开引流术：在全身应用抗生素的同时，对有手术指征的病人应积极进行脓肿切开引流术，常用的手术方式有以下几种：①经腹腔切开引流术：采用右肋缘下斜切口，进入腹腔后，探明脓肿部位，用湿盐水垫保护手术野以免脓液污染腹腔；先试穿刺抽得脓液后，用直血管钳沿针头方向插入脓腔，吸引器吸尽脓液后，再以手指伸入脓腔，轻轻分离腔内间隔组织，并用生理盐水反复冲洗脓腔，吸净后，脓腔内放置双套管负压吸引；脓腔内及引流管周围填塞或覆盖大网膜；引流管从腹壁切口引出。脓液送细菌培养。经腹脓肿切开引流术的优点是病灶定位准确，能达到充分引流目的、可探查和同时处理原发病灶，是最常用的手术方式。②腹膜外脓肿切开引流术：位于肝右前叶和肝左外叶的，与前腹膜已发生紧密粘连，可采用前侧腹膜外进路引流脓液。方法是做右肋缘下斜切口，在腹膜外间隙（不切开腹膜）用手指推开肌层直达脓肿部位，此处腹膜有明显水肿，穿刺抽到脓液后，处理方法同上。③后侧脓肿切开引流术：适用于肝右叶膈顶部或后侧的脓肿。病人左侧卧位，左侧腰部垫一砂袋；沿右侧第12肋稍偏外侧做一切口，切除一段肋骨，在第1腰椎棘突水平之肋骨床做一横切口，显露膈肌，有时需将膈肌切开到达肾后脂肪囊区；用手指沿肾后脂肪囊向上分离，显露肾上极与肝下面的腹膜后间隙直达脓肿；将穿刺针沿手指方向刺入脓肿腔，抽得脓液后，用长弯止血钳顺穿刺方向插入脓腔，排出脓液。用手指扩大引流口，吸净脓液，冲洗脓腔后，放置双套管或多孔橡皮管引流；切口部分缝合。2)肝叶切除术适用于:①病程长的慢性厚壁脓肿，用切开脓肿引流的方式，难以使脓腔塌陷，长期残留无效腔，创口经久不愈者；②切开引流后，留有窦道长期不愈，流脓不断，不能自愈者；③合并某肝段，肝内因反复感染、组织破坏、萎缩，失去正常生理功能者；④肝左外叶内多发脓肿致使肝组织严重破坏者。肝叶切除治疗应注意术中切勿使炎性感染扩散到术野或腹腔，特别对于肝断面的处理要细致妥善，术野的引流要通畅，一旦局部感染，将导致肝断面的胆瘘、出血等并发症。肝叶切除，有使炎症扩散的危险，应严格掌握手术指征。七、预后及预防细菌性向外穿破是死亡的主要原因。细菌性患者的预后与其年龄、体质、原发病、脓肿数目、治疗开始的早晚、治疗的彻底性和有无并发症等密切相关。年幼及老年患者的预后较青壮年者差，病死率也高。多发性的病死率明显高于单发性。140例多发性中死亡106例（75.7%)，而117例单发性中死亡仅28例（23.9%)。病菌的种类与毒性对的预后也有密切关系。由大肠埃希杆菌、葡萄球菌、链球菌、铜绿假单胞菌等细菌引起的病死率较高，对多种药物不敏感的菌种感染者预后也差。全身情况较差和营养不良及有明显肝功能损害者，如低蛋白质血症和时，病死率更高。有并发症的，如膈下脓肿、脓肿破入腹腔导致弥漫性腹膜炎、胆道出血，或合并脓胸或肺脓肿时，病死率增高。相反，单发性脓肿症状轻微无并发症者，预后良好。因此，对细菌性治疗的要求是早期诊断，早期治疗，及时使用有效的抗生素，有效的排脓，彻底处理原发病灶以及加强全身支持治疗等，可大大降低病死率。细菌性是一种继发性疾病，如能及早重视治疗原发病灶，本病是可以预防的。即使在肝脏感染的早期，如能及时给予大量抗生素治疗，加强全身支持疗法，也可防止的形成。（王凯，范晓鹏.简明肝病学.济南：山东大学出版社，2010）
肝脏的非病毒性感染可分为细菌性、原虫性、真菌/霉菌性或寄生虫性感染等，其中有些可导致占位性脓性腔或脓肿。脓肿形成的始因在于感染因子释放进入无菌区域，而此时宿主防御机制无法清除感染微生物。最常见的是阿米巴、化脓性或混合性。病程可分为急性、亚急性或慢性。宿主对致病因子的免疫反应可影响整个病程和预后。虽然的类型可通过和生化检测结果推测，但对于化脓性的诊断与治疗而言…
【中心特色】,是我院重点发展专科，下辖2个病区，共计床位100张，医师22人,护士36人,其中主任医师2人，副主任医师3人,主治医师5人，博士6人,硕士13人。科室聘请我国“肝脏外科奠基人”、“肝脏外科之父”吴孟超院士为指导教授，拥有先进的一体化手术室，Valleylab FROCETRIADTM能量平台，超声切割止血刀、肝脏…
预约核磁检查
日，因肝硬化导致胃静脉曲张大出血，301医院抢救；11月26日转入302医院住院继续治疗。然后定点302医院检查、治疗至今。
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我是小三阳，宝宝现在1岁2个月了，前段时间小孩检查乙肝三对，乙肝表面抗体呈弱阳性滴度2.7，e抗体0.733，DNA为阴性，肝功能正常，请问此种情况该怎样治疗
建议咨询我院妇产科
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丙肝干扰素治疗
肝硬化早期纤维化，佑安医院治疗半年，干扰素+利巴韦林（派罗欣）治疗5个月病毒量没减反增，从1.27四次方涨到8.67五次方，现医生意见把派罗欣改成佩洛宁，心里觉得没底，基因型2a，干扰素换成2b，问你们有好的方案吗？
建议咨询我院内科
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乙肝 转氨酶高
本人是乙肝病毒携带者，乙肝大三阳。三个月前检查出转氨酶升高，乙肝病毒复制数是10的7次方，现在转氨酶是280.
需要抗病毒治疗，病毒数在10的5次方以上就需要抗病毒。可以怀孕，但是风险较大，可来我院门诊根据您情况给您具体建议。
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胆囊切除后转氨酶转氨酶居高不下
术后形成胆漏，胆漏愈合后生化检查转氨酶300多、转氨酶500多，持续二个多月。
哈医大二院、地市级三甲医院
建议完善相关检查，明确肝内外胆管有无结石
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脂肪肝反反复复胆红素高减不下来现在右边又有时候疼转氨酶高
建议内科咨询
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